Введение
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) представляют собой значительную проблему для современной системы общественного здравоохранения. Причины этих заболеваний до сих пор окончательно не установлены. Ученые предполагают, что они связаны с сочетанием генетических, иммунных и экологических факторов (Dave, 2024). Кроме того, особенности питания и низкая стрессоустойчивость также могут влиять на обострение симптомов при данных заболеваниях (Ananthakrishnan et al., 2022). К двум основным формам ВЗК относят болезнь Крона (БК) и язвенный колит (ЯК). Эти заболевания характеризуются хроническими воспалениями, которые могут затрагивать разные участки пищеварительной трубки (Dave, 2024). При БК поражение может возникнуть в любом отделе пищеварительной трубки — от рта до ануса, тогда как ЯК, как правило, затрагивает только нижние отделы кишечника — толстую и прямую кишку.
Соматические симптомы у данной группы пациентов возникают внезапно, что затрудняет организацию их повседневной жизни. Пациенты часто испытывают страх перед поездкой в общественные места из-за риска появления симптомов болезни. Это приводит к социальной изоляции и отчуждению. Кроме того, пациенты с ВЗК сталкиваются с трудностями контроля над своим состоянием, что требует регулярного приема лекарств, сопровождаемого проблемами, вызванными побочными эффектами или нехваткой информации о лечении (Eckert et al., 2019).
Лечение БК и ЯК включает медикаментозную терапию, направленную на уменьшение воспаления и управление симптомами. В некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство для удаления пораженных участков кишечника (Kuenzig et al., 2023).
Поэтому исследования качества жизни (КЖ) пациентов с ВЗК приобретают особую важность в связи с необходимостью постоянного мониторинга соматического и психологического состояния в период диагностики, лечения и реабилитации пациентов (Lopes et al., 2023). Под КЖ следует рассматривать многомерный показатель, к исследованию которого необходимо подходить комплексно и системно, принимая во внимание биопсихосоциальную модель болезни и лечения.
Уровень активности ВЗК оказывает непосредственное влияние на КЖ: при высокой активности заболевания наблюдается рост инвалидности и снижение трудоспособности, что негативно сказывается на КЖ. Кроме того, наличие таких соматических симптомов, как боль в животе и спонтанные позывы к дефекации, значительно ухудшает КЖ, поскольку эти проявления могут ограничивать повседневную активность и затруднять социальные взаимодействия пациентов (Dibley, Norton, Whitehead, 2018; Mitropoulou et al., 2023).
Исследования показывают, что уровень КЖ лиц, страдающих ВЗК, зависит от множества факторов, включая психологические (личностно-характерологические особенности, эмоционально-аффективные состояния, наличие стресса, а также способы психологического преодоления стресса), социально-психологические, экономические, особенности образа жизни и текущее состояния здоровья (Ananthakrishnan et al., 2022).
У больных БК и ЯК встречаются психические расстройства, которые способны усугублять общие показатели КЖ. (Leone et al., 2019; Schoultz et al., 2020). Психологические факторы могут не только ухудшать здоровье, но и оказывать влияние на восприятие своего заболевания, что часто затрудняет процесс лечения (Black et al., 2022; Eugenicos, Ferreira, 2021).
Исследования личностно-характерологических особенностей пациентов с ВЗК являются малочисленными. Согласно имеющимся данным, такие пациенты часто сосредоточены на своем внутреннем мире, обладают низкой степенью общительности и откровенности, а также проявляют признаки нейротизма и алекситимии (Rada et al., 2021).
У пациентов часто наблюдается дезадаптация, приводящая к снижению КЖ. Социально-психологические факторы значительно влияют на КЖ, и в этом контексте социальная поддержка становится важным элементом, способствующим его улучшению (Dibley, Norton, Whitehead, 2018).
Исследование психологических факторов, в свою очередь, позволит развивать междисциплинарный и системный подход к медицинской помощи.
Такой подход не только минимизирует негативные факторы, но и улучшит КЖ пациентов с ВЗК за счет снижения социальной изоляции и улучшения общего состояния здоровья. Все это подчеркивает актуальность, новизну и практическую значимость настоящего исследования.
Понимание психологических факторов, влияющих на формирование, течение и исход ВЗК, может существенно изменить подход к лечению и реабилитации пациентов. Исследование связи между психологическими факторами и КЖ поможет врачам и психологам глубже осмыслить потенциальные триггеры, влияющие на течение заболевания, что, в свою очередь, позволит разработать более эффективные стратегии лечения.
Целью исследования является обзор и анализ зарубежной научной литературы, посвященной проблеме КЖ пациентов с ВЗК, а также психологическим факторам, влияющим на качество жизни.
Материалы и методы
В настоящей работе проведены обзор и анализ зарубежной научной литературы, опубликованной в период с 2016 по 2024 год. Поиск релевантных научных статей по теме производился с помощью следующих ресурсов: PubMed — National Library of Medicine, National Center for Biotechnology Information (U. S.); SCIRP — Scientific Research Publishing; Springer International Publishing (Springer, U. S.); Oxford Academic; Google Scholar (Академия Google); DOAB — Directory of Open Access Books.
Исследование осуществлялось по ключевым словам (словосочетаниям) на английском языке. Использовались следующие ключевые слова: inflammatory bowel disease; Crohn's disease; ulcerative colitis; patients with IBD; quality of life IBD; psychologic stress patients with IBD; anxiety and depression in patients with IBD; psychological characteristics of patients with IBD; temperament in IBD; coping strategies among individuals with IBD; psychological and social factors in IBD.
Результаты
Многие зарубежные исследования показывают, что уровень КЖ у пациентов с ВЗК значительно снижен. Это связано с хроническим характером течения заболевания и его негативным влиянием на различные аспекты жизни пациентов (Jones et al., 2019; Navas-López et al., 2020; Paulides et al., 2021).
Улучшение КЖ требует комплексного подхода, который включает медицинское лечение, психологическую поддержку и программы реабилитации. Исследования показывают, что пациенты с ВЗК нуждаются в профессиональной психологической помощи, а психологические вмешательства должны положительно влиять на КЖ и купирование симптомов заболевания (Mitropoulou et al., 2022).
Интересно отметить, что Р. Матоси соавторы (2021) указали на то, что, несмотря на негативные последствия заболевания, некоторые пациенты с ВЗК способны выделять позитивные факторы, способствующие улучшению их КЖ. К таким факторам относятся: личностный рост, переосмысление жизненного пути, духовное развитие и улучшение межличностных отношений (Matos et al., 2021).
В лонгитюдном пятилетнем исследовании К. Енгел и соавторов (2021) участники заполняли различные опросники для диагностики КЖ, включая «Опросник КЖ, связанный со здоровьем» (HRQoL). Результаты свидетельствуют, что активность заболевания тесно связана с показателями HRQoL. Удовлетворенность пациентов взаимодействием с врачом также коррелировала с показателями HRQoL и уровнем активности заболевания у пациентов с БК. Исследование подтвердило, что активность заболевания существенно влияет на КЖ пациентов, а внимательное отношение к ним и поддержка на этапе диагностики могут значительно улучшить КЖ в процессе лечения (Engel et al., 2021).
Исследования показывают, что уровень КЖ у пациентов с ВЗК зависит от личностных характеристик, эмоционально-аффективного состояния и наличия стресса, а от также от стратегий преодоления стресса и социально-психологических факторов (Jordi et al., 2022; Navas-López et al., 2020).
Стресс и другие эмоциональные состояния и аффективные расстройства
Дж.Л. Джонс и соавторы (2019) выявили, что ВЗК снижают КЖ пациентов, затрудняя удовлетворение их личных потребностей и вызывая психологический стресс. Эмоциональный стресс связан с такими факторами, как потеря контроля над кишечником, изменение образа тела, страх сексуальной неудачи, социальная изоляция, опасение зависимости, беспокойство о неспособности реализовать свой потенциал и страх стигматизации (Petrik et al., 2021; Jones et al., 2019).
Кроме того, в работе М.А. Митропулуи соавторов (2022) отмечается, что повышенный уровень стресса, связанный со снижением самооценки, негативно влияет на КЖ и социальную активность. Физические симптомы вызывают психологическое напряжение, которое мешает трудовой деятельности и социальной жизни, приводя к изменениям в образе жизни и проблемам в межличностных отношениях пациентов с ВЗК (Mitropoulou et al., 2022). Д.C.Дж. Винтьенс и соавторы (2019) выявили, что острый стресс приводит к изменению в укладе жизни и является причиной рецидива ВЗК (Wintjens et al., 2019).
В перекрестном исследовании Я. Суню и соавторов (2019) было установлено, что 75% пациентов с ВЗК считают, что психологический стресс усугубляет их соматическое состояние. В статье были описаны механизмы, с помощью которых стресс влияет на ВЗК, например через нарушение барьерной функции кишечника, нарушение микробиоты кишечника, нарушение моторики кишечника, а также иммунную и нейроэндокринную дисфункцию (Sun et al., 2019).
П. Ирвинги и соавторы (2021) отметили, что психические расстройства, по сравнению с общей популяцией, гораздо чаще встречаются у пациентов с ВЗК (Irving et al., 2021). Депрессивные расстройства выявляются у 21—25% больных ВЗК, а тревожные расстройства у 19—35% (Bisgaard et al., 2022). В исследовании Б. Барбериои соавторов (2021) совокупная распространенность симптомов тревоги, по данным 58 исследований, составляет 32,1%, а совокупная распространенность симптомов депрессии, по данным 75 исследований, — 25,2% (Barberio et al., 2021).
Частота этих симптомов намного выше в периоды рецидива заболевания, они чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, и чаще наблюдаются при БК, чем при ЯК (Barberio et al., 2021; Fracas et al., 2023). Возраст пациентов также влияет на тревожность, хроническую усталость, уровень стресса и может усугублять проявление специфических симптомов даже в период ремиссии (Martino et al., 2023). Индекс тяжести заболевания значительно выше у пациентов с симптомами стресса средней и тяжелой степени, депрессии, тревоги и со сниженным КЖ (Swaminathan et al., 2022).
В другом исследовании ученые из Китая отметили, что у пациентов с ВЗК, по сравнению с контрольной группой, с большей вероятностью диагностирует биполярное аффективное расстройство, но механизм этой взаимосвязи до сих пор точно не известен (Kao, Lin, Lee, 2019).
В работе Г. Граффигна и соавторов (2021) было выявлено, что проблемы психического здоровья могут быть связаны с постоянными затратами на лечение, направленными на поддержание своего соматического здоровья (Graffigna et al., 2021). Т. Илиас и соавторы (2020) отметили, что пациенты с ВЗК, по сравнению со здоровыми людьми, которые более удовлетворены жизнью, как правило, чаще испытывают негативные эмоции (Ilias et al., 2020).
В другой работе было показано, что психотерапия оказывает положительное влияние на пациентов с ВЗК, способствует снижению тревоги и депрессии и значительно улучшает КЖ. Существует меньше доказательств о влиянии психофармакологических препаратов на психическое здоровье данных пациентов (Paulides et al., 2021).
Также В.М. Навас-Лопес с соавторами (2020) было проведено исследование, показавшее положительный эффект групповой деятельности пациентов с ВЗК на следующие показатели HRQoL: социальное функционирование; принятие симптомов ВЗК; восприятие образа своего тела; улучшение эмоционального функционирования. Обмен опытом и взаимодействие внутри группы способствовали снижению тревоги, связанной с медицинскими вмешательствами (Navas-López et al, 2020).
Стратегии и ресурсы психологического преодоления стресса
Адаптивные стратегии преодоления стресса делятся на три категории: поведенческие, социальные и эмоциональные (Larsson, Lööf, Nordin, 2017). Поведенческие стратегии включают активные действия (изменение рациона, отдых, применение лекарств) и адаптацию (планирование доступности туалетов, забота о наличии гигиенических принадлежностей и запасного белья). Социальные стратегии предполагают обращение за помощью (контакт с медицинскими работниками, поиск информации) и активное информирование о заболевании для получения социальной и эмоциональной поддержки. Эмоциональные стратегии включают переключение внимания и поддержание позитивного настроя (занятия приятными делами, сравнение своего состояния с более серьезными заболеваниями) и принятие болезни как неизбежной части жизни.
Юмор является адаптивной стратегией, помогающей смягчить негативные эмоции, вызванные стигматизацией и социальной изоляцией пациентов с ВЗК. Это, в свою очередь, способствует улучшению психологического состояния и повышению КЖ (Dibley, Norton, Whitehead, 2018).
Исследование Ц.Й. Чао и соавторов (2019) показало, что 55,1% из 207 респондентов использовали дезадаптивные стратегии совладания, что снижало качество жизни и работоспособность пациентов с ВЗК. Из всей выборки 23,3% активно выражали эмоции, 21,4% злоупотребляли психоактивными веществами, 18,8% занимались самообвинением, 17,2% использовали механизм отрицания, а 13,2% избегали трудностей. В то же время 79,1% пациентов принимали свое заболевание, 79,1% использовали адаптивные стратегии, ориентированные на решение проблем, 51,5% старались позитивно переосмыслить ситуацию, 35,3% использовали юмор, 30,4% искали эмоциональную поддержку, и 18,8% обращались к религии (Chao et al., 2019).
Выбор копинг-стратегии предсказывает вероятность развития депрессии у пациентов с ВЗК. Так, предпочтение эмоциональных стратегий имеет положительную корреляцию с депрессией, а предпочтение стратегий, ориентированных на решение проблем, — отрицательную (Ghorbaninia, Monirpour, Modaress, 2019).
Л.А. Петерс и Э.М. Браун (2022) отметили, что восприятие своего заболевания влияет на поведение пациента, его способность к самоконтролю (соблюдение лечения, контроль симптомов) и общее КЖ. По мере того, как закрепляется идентификация с заболеванием, пациенты приобретают новые адаптивные способы преодоления стресса (Peters, Brown, 2022).
Психологические ресурсы, такие как когнитивная гибкость и уверенность в себе, играют ключевую роль в преодолении стресса. Когнитивная гибкость помогает адаптироваться к изменениям и находить новые решения в сложных ситуациях. Исследование Мичиганского университета показало, что пациенты с ВЗК, столкнувшиеся с тяжелым течением заболевания, испытывают трудности в управлении стрессом и эмоциями, а также проявляют меньшую уверенность в себе, что затрудняет контроль над симптомами. Высокий уровень самоэффективности коррелирует с меньшим негативным воздействием болезни на повседневную жизнь. Уверенность в своих силах способствует активному управлению симптомами заболевания и улучшает психоэмоциональное состояние и КЖ (Sheehan et al., 2023).
Личностно-характерологические особенности
В период с 2019 по 2020 год в Бухаресте провели исследование личностных особенностей пациентов с ВЗК, используя «Фрайбургский личностный опросник» (FPI-R), который был стандартизирован на румынской выборке в 2007 году. Авторы выявили, что пациенты с ВЗК отличаются застенчивостью, обеспокоенностью здоровьем, эмоциональной лабильностью, а также интровертированностью. Кроме того, при сопутствующих заболеваниях лица с ВЗК чаще демонстрировали импульсивное, возбужденное и неконтролируемое поведение (Rada et al, 2021).
В другом исследовании Дж.М. Морысь, А. Качувка и М. Ежевская (2016) выявили, что у пациентов с ЯК наблюдается более высокий уровень нейротизма и интроверсии, в то время как пациенты с БК более открыты для общения и нового опыта (Morys, Kaczówka, Jeżewska, 2016).
М. Белиньский и соавторы (2018) выявили значительные различия между темпераментом пациентов с БК и ЯК. У пациентов с БК, по сравнению с пациентами с ЯК, наблюдаются более высокие показатели депрессивного, циклотимического и раздражительного темперамента. У последних уровень раздражительного темперамента значительно ниже, чем у больных с БК и у лиц из контрольной группы. Раздражительный темперамент представляет собой неустойчивую смесь дистимических и гипертимных черт. Это говорит о том, что пациенты с ЯК, по сравнению с контрольной группой и группой БК, могут быть менее дисфоричными и агрессивными, проявлять меньше критики и меньше жаловаться (Bieliński et al., 2018).
Личностный статус «типа D» значительно чаще встречается у пациентов с ВЗК (Jordi et al., 2022). Этот тип личности характеризуется наличием негативной эмоциональности и социальной ингибиции (сдержанность в общении, недостаток уверенности в себе и т. д.). Установлены связь между личностью «типа D» и депрессией, возникающей после постановки диагноза ВЗК, а также влияние этого статуса на восприятие болезни и стратегии межличностного взаимодействия у пациентов (Ghorbaninia, Monirpour, Modaress, 2019). Чем ярче проявляются черты «типа D», тем тяжелее пациент воспринимает свое заболевание и у него выше вероятность развития депрессии.
Д. Феррарезе и соавторы (2022) обнаружили высокую распространенность диссоциативных и травматических аффективных расстройств у пациентов с ВЗК. Посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР) и диссоциативные симптомы чаще встречаются у больных с БК при легкой и среднетяжелой активности заболевания, по сравнению с пациентами в ремиссии. У пациентов с ЯК коморбидные личностные расстройства наблюдаются одинаково часто независимо от уровня активности заболевания (Ferrarese et al., 2022).
М. Бадарнии соавторы (2022) отмечают, что у пациентов с ВЗК наблюдается мотивационная предрасположенность к индивидуально-личностным характеристикам, специфичным для этой группы. Это подразумевает, что лица, страдающие БК и ЯК, склонны к определенным предпочтениям, включая: любовь к рутине; стремление завоевать любовь окружающих; заботу о здоровье; желание действовать в своем темпе, который может противоречить общепринятым нормам; выражение негативных эмоций без учета того, как это может повлиять на других; уверенность в том, что они понимают чувства окружающих (Badarnee et al., 2022).
Д. Ла Барбера и соавторы (2017) отмечают, что различные личностные характеристики пациентов с ВЗК влияют на уровень здоровья и КЖ. Например, установлена корреляция между низкими уровнями физического и психического здоровья, диагнозом алекситимии по «Торонской шкале алекситимии» (TAS-20), высоким уровнем нейротизма по «Личностному опроснику Айзенка» (EPQ-R) и повышенной импульсивностью у пациентов с ВЗК (La Barbera et al., 2017). Алекситимия часто характеризуется «внешним мышлением», когда внутренние конфликты решаются через действия, формируя механизм внешней проекции.
П. Сехгал и соавторы (2021) отметили прямую корреляцию между психологической устойчивостью, низкой активностью заболевания и КЖ у больных ВЗК (Sehgal et al., 2021). Другие исследователи установили, что стиль привязанности влияет на КЖ: пациенты с безопасным стилем сообщают о более высоком уровне физического, психологического и социального КЖ по сравнению с пациентами с зависимым стилем (Matos et al., 2021).
Социально-психологические факторы и межличностное общение
Уровень образования и осведомленности о заболевании играет важную роль в лечении пациентов с ВЗК. Пациенты, которые лучше информированы о механизмах заболевания и методах лечения, обычно имеют более высокий уровень КЖ.
К. Ларссон, Л. Лёоф и К. Нордин (2017) отметили, что пациенты с ВЗК часто стесняются своей болезни и беспокоятся о реакции окружающих на свои симптомы. Это приводит к отказу от участия в социальных мероприятиях или необходимости заблаговременно к ним подготавливаться, что в последствии приводит к социальной изоляции и ухудшению психического здоровья (Larsson, Lööf, Nordin, 2017).
Авторы Л. Дайбли, К. Нортон и Э. Уайтхед(2018) утверждают, что ситуация усугубляется стигматизацией. Именно стигма вызывает у пациентов чувство стыда, смущения и унижения, особенно из-за непредсказуемых и социально неудобных симптомов, таких как неконтролируемый стул или боль в животе. Пациенты сталкиваются как с внешней стигматизацией со стороны общества, так и с внутренней самостигматизацией, которая заставляет пациентов чувствовать себя «грязными» или «ненормальными», что негативно сказывается на их самооценке (Dibley, Norton, Whitehead, 2018).
Социальная поддержка играет ключевую роль в улучшении КЖ пациентов с ВЗК. Поддержка от семьи, друзей и медицинских работников связана с улучшением самооценки здоровья и более высоким уровнем КЖ (Engel et al., 2021). Особое значение имеет поддержка со стороны супругов. Отсутствие социальной поддержки ассоциируется у пациентов со снижением КЖ. При этом значение имеет психологическое здоровье лиц, оказывающих эту поддержку (Reed-Knight et al., 2016).
Важно отметить, что у пациентов с ВЗК наблюдается снижение сексуального КЖ, что отметили в своих работах С.Е. Бизс коллегами (2019). На сексуальное функционирование влияют различные факторы, к которым относятся симптомы заболевания, уровень контроля над состоянием и психосоциальные аспекты, включающие тревожность и депрессию. У пациентов с ВЗК нарушается восприятие своего тела, что способствует снижению КЖ (Beese et al., 2019).
В исследовании Г. Граффигна и соавторов (2021) подчеркивается важность разработки программ поддержки пациентов с ВЗК для улучшения КЖ. Эти программы включают индивидуальную психотерапию, группы поддержки и мероприятия, направленные на психообразование пациентов, и должны помогать справляться с психологическими трудностями и улучшать межличностные отношения, затрагиваемые болезнью. (Graffigna et al., 2021).
Заключение
Результаты проведенного анализа литературы позволили сформулировать ряд заключений. ВЗК — это серьезные хронические заболевания, требующие особого подхода к диагностике, лечению и реабилитации. Особое значение необходимо уделять психологическим факторам, влияющим на КЖ пациентов с ВЗК, так как именно они существенно влияют на развитие, течение и исход этих заболеваний. Учитывая растущую распространенность данных заболеваний, высокие затраты на лечение и отсутствие методических рекомендаций по алгоритму психологической помощи лицам с ВЗК, важно проводить исследования в данной области и разрабатывать эффективные стратегии по оказанию помощи этим пациентам. Это позволит своевременно предоставлять профессиональную психологическую помощь лицам с ВЗК.
Перспективы для дальнейших исследований.
- Проведение комплексного клинико-психологического исследования с учетом клинических, психологических, социально-психологических, социально-экономические факторов и образа жизни пациентов с ВЗК и их влияния на КЖ.
- Исследование эффективности психологического вмешательства, направленного на улучшение психосоциальных аспектов у лиц с ВЗК, с целью улучшения качества жизни (КЖ), психоэмоционального состояния и результатов лечения.
Мы надеемся, что результаты настоящего исследования дают представление о влиянии психологических факторов на развитие и течение ВЗК и необходимости учета этих влияний при создании лечебных и профилактических программ для данной группы пациентов. Только комплексные меры в системе общественного здравоохранения, включающие в себя программы повышения медико-психологической грамотности, могут быть эффективными при оказании своевременной помощи лицам с ВЗК. Необходимо внедрить мероприятия по профилактике рецидивов и создать алгоритмы психологической поддержки для людей с ВЗК как в стационарных, так и в амбулаторных условиях лечения. Это позволит улучшить КЖ пациентов и снизить вероятность обострения такого сложного хронического заболевания.
Ограничения. Настоящий обзор зарубежной литературы по изучаемой проблеме в основном основан на анализе работ, представленных в медицинских изданиях. Психологические работы по проблеме КЖ пациентов с ВЗК и факторов, его определяющих, представлены в современной мировой научной литературе весьма ограничено.
Limitations. The present review of foreign literature on the problem under study is based mainly on the analysis of works presented in medical publications. Psychological works on the problem of quality of life of patients with IBD and factors determining it are presented in the modern world scientific literature extremely limited.