Консультативная психология и психотерапия
2020. Том 28. № 2. С. 170–190
doi:10.17759/cpp.2020280210
ISSN: 2075-3470 / 2311-9446 (online)
Копинг-поведение в системе психосоциальной оценки пациентов, ожидающих трансплантации сердца
Аннотация
Общая информация
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность (ХСН), трансплантация сердца (ТС), копинг-стратегии, копинг-ресурсы
Рубрика издания: Эмпирические исследования
Тип материала: научная статья
DOI: https://doi.org/10.17759/cpp.2020280210
Финансирование. Работа выполнена при поддержке гранта РФФИ № 18-013-00689 А.
Тематический сетевой сборник: Психологические ресурсы личности и вызовы современности
Для цитаты: Шиндриков Р.Ю., Щелкова О.Ю., Демченко Е.А., Миланич Ю.М. Копинг-поведение в системе психосоциальной оценки пациентов, ожидающих трансплантации сердца // Консультативная психология и психотерапия. 2020. Том 28. № 2. С. 170–190. DOI: 10.17759/cpp.2020280210
Полный текст
Несмотря на постоянное развитие медицинских технологий, сердечнососудистые заболевания остаются самой распространенной причиной смертности во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), каждый год от них умирают около 17,5 млн человек[1]. Одно из ведущих мест в системе сердечно-сосудистых заболеваний занимает хроническая сердечная недостаточность (ХСН), которая является наиболее распространенным следствием прогрессирования многих кардиологических болезней. На начальных стадиях патогенеза ХСН поддается медикаментозной терапии, но если речь идет о терминальной стадии, традиционным и зачастую единственным методом лечения остается пересадка (трансплантация) сердца (ТС) [7; 19]. Этот метод имеет высокую клиническую эффективность и хороший прогноз при корректном выборе показаний к оперативному лечению, однако ТС, ввиду отсутствия достаточного количества донорских органов, а также высокой стоимости реабилитации и самой операции, труднодоступна [24].
Международное общество трансплантации сердца и легких (International Society for Heart and Lung Transplantation) в 2013 г. опубликовало основные принципы отбора кандидатов для проведения операции по имплантации механической системы поддержания кровообращения перед ТС (мост к ТС). Эти рекомендации включают ряд психосоциальных исследований: скрининг-оценку факторов психосоциального риска, скрининг-диагностику когнитивных дисфункций, оценку семейной, социальной и эмоциональной поддержки, тщательную психиатрическую и психологическую оценку факторов риска у пациентов с психическими заболеваниями в анамнезе [16]. Основными психосоциальными противопоказаниями к трансплантации являются: 1) низкий уровень приверженности лечению (нон-комплаенс); 2) наркотическая или алкогольная зависимость, диагностированная за последние 6 месяцев; 3) психические заболевания, актуальные неблагоприятные психосоциальные ситуации, мешающие лечению и реабилитации.
Несмотря на наличие четко сформулированных критериев, проблема разработки комплекса специализированных компактных инструментов для психосоциальной оценки больных при включении в лист ожидания трансплантации сердца (ЛОТС) остается не решенной. В настоящее время в кардиологической клинике в России не существует общепринятых методов психосоциальной оценки пациентов перед включением в ЛОТС, также нет общепринятых методов психологического сопровождения в периоды ожидания ТС и послеоперационной реабилитации. Исследования в данной области представляются крайне актуальными не только в научном, но и в практическом плане. Согласно клиническим рекомендациям, при психосоциальной оценке следует учитывать, прежде всего, нарушения когнитивной, а также эмоционально-аффективной сферы [7]. Однако выявление когнитивного снижения и эмоциональных расстройств на этапе включения пациента в ЛОТС не в полной мере позволяет прогнозировать особенности и нарушения психологической адаптации в до- и послеоперационные периоды. В этом контексте изучение механизмов психологической адаптации — способов и личностных ресурсов совладающего поведения в период длительного ожидания ТС — представляется крайне перспективным и релевантным задаче отбора пациентов для выполнения высокотехнологичной операции, подготовка к которой и постоперационное восстановление требуют мобилизации всех психологических возможностей и компетенций пациента. Клинический опыт показывает, что наибольшим прогностическим значением в отношении успешности подготовки к ТС и эффективности реабилитации после ТС обладает приверженность пациента лечению и соблюдение рекомендованного режима. Показана достоверная связь между комплаентностью и способами совла- дающего поведения кардиохирургических больных [15; 17]. Однако исследования механизмов психологической адаптации этой категории пациентов единичны, а в случае больных ХСН полностью отсутствуют.
Актуальность настоящему исследованию придает и то, что в связи с неопределенной продолжительностью ожидания ТС и высокой коморбидностью ХСН у большинства пациентов, средний возраст которых превышает 50 лет, прогнозирование результатов и оценка вероятности достижения целей проводимого лечения является одной из наиболее сложных и малоизученных проблем немедикаментозного сопровождения больных ХСН. Лишь единичные исследования отражают влияние ряда психологических факторов на клинический потенциал пациентов при длительном ожидании операции, а также на прогноз послеоперационного восстановления пациентов [10; 11; 14; 21].
Особо следует отметить, что период ожидания ТС является критической жизненной ситуацией для больного ХСН , он характеризуется постоянным ухудшением не только медицинских, но и социально-психологических характеристик. Ограничения, связанные с состоянием здоровья, порождают ситуацию, в которой больной сталкивается с невозможностью реализации жизненных целей, стремлений и ценностей. Фактор терминальной болезни ведет к развитию ненормативного жизненного кризиса. Данная критическая ситуация обусловлена, во-первых, неготовностью человека к ней и, во- вторых, ощущением невозможности жить в ней [3]. Неопределенно долгое ожидание высокотехнологичной большой операции, постоянно ухудшающееся самочувствие, затянувшаяся госпитализация усугубляют кризис и сопутствующий стресс. В этих условиях особое значение имеют адаптивные способы совладания со стрессом болезни (копинг-стратегии), а также личностные копинг-ресурсы, которые во многом определяют психологическую сохранность личности в кризисных условиях. Одновременно психологическая коррекция дезадаптивных способов совладания со стрессом может способствовать выходу из сложившейся кризисной ситуации [5; 20]. Изучение механизмов совладающего поведения у пациентов, ожидающих ТС, может позволить выделить информативные личностные и поведенческие характеристики, играющие существенную роль в период ожидания ТС и влияющие на сохранение пациента в ЛОТС, а также определить основные направления психологического сопровождения данной группы пациентов.
Следует отметить, что требования доказательности современных медицинских и медико-психологических исследований предполагают комплексное дифференцированное и углубленное изучение как психологических предиспозиций, так и изменений, вызванных заболеванием, а также психологической адаптации пациента к болезни. В этой сложной системе существенную роль играют характеристики актуального эмоционально-аффективного состояния, степень интеллектуальной сохранности или выраженности когнитивного дефицита, характерологические черты, которые выступают как личностные ресурсы преодоления стресса болезни и адаптации к ней. Не меньшее значение имеют внешние, особенно микросоциальные, факторы и межличностные отношения, способные оптимизировать или , напротив, нивелировать эффективность медицинского вмешательства [18; 22; 23]. Настоящее исследование копинг-механизмов больных ХСН в период ожидания трансплантации органа является частью комплексной программы по изучению прогностической информативности совокупности медико-биологических, психологических и социальных факторов при хирургическом лечении ХСН, разработанной совместно сотрудниками ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» и Санкт-Петербургского государственного университета [12]. Целью данного исследования является сравнительный анализ копинг-стратегий и личностных копинг-ресурсов больных ХСН, состоящих и не состоящих в листе ожидания пересадки органа.
Метод
Характеристика выборки. Выборку исследования составили 105 пациентов с терминальной ХСН, направленных на комиссию по включению в ЛОТС в НМИЦ имени В.А. Алмазова в период с 2016 по 2019 г. В исследовании приняли участие 91 (86,7%) мужчина и 14 (13,3%) женщин, средний возраст пациентов — выше 50 лет (M=51,92, SD=0,91). Критериями включения в выборку исследования послужили следующие характеристики: наличие ХСН в стадии не ранее 2, ТС — рекомендованный метод лечения. Критериями исключения из выборки послужили: возраст до 18 лет, диагноз «Острое нарушение мозгового кровообращения», диагностированные психические заболевания в анамнезе, постоянная или продолжительная медикаментозная терапия с помощью наркотических препаратов, алкогольная или наркотическая зависимость.
Разделение на группы сравнения проводилось по критерию нахождения или отсутствия пациента в ЛОТС через 6 месяцев после первого психологического исследования, проведенного перед проведением комиссии по включению больного ХСН в ЛОТС. Все участники были разделены на две группы: 1) пациенты, оставшиеся в ЛОТС по истечении 6 месяцев ожидания операции (55 человек); 2) пациенты, не внесенные в ЛОТС или исключенные из него на момент формирования групп сравнения, т. е. через 6 месяцев (50 человек).
Изученные клинические характеристики отражают тяжелое соматическое состояние участников исследования. У всех пациентов диагностирована ХСН в стадии не ранее 2, с выраженными функциональными ограничениями (функциональный класс выше 2 т. е. наблюдаются выраженные симптомы ХСН даже при незначительных повседневных физических и психоэмоциональных нагрузках), у большинства пациентов основной диагноз осложнен коморбидностью, в частности гипертонической болезнью сердца и/или сахарным диабетом 2-го типа. У большинства пациентов ХСН является следствием прогрессирования тяжелой ишемической болезни сердца. Более подробно медико-биологические характеристики выборки представлены в табл. 1.
Таблица 1
Медико-биологические характеристики выборки
Медико-биологические характеристики |
Вся выборка |
Группа 1 (в ЛОТС) |
Группа 2 (не в ЛОТС) |
Продолжительность хронической сердечной недостаточности(М±8И)_ |
6,27±0,47 |
5,89±0,58 |
6,68±0,76 |
Стадия ХСН (n, %) |
|||
Хроническая сердечная недостаточность в стадии IIa |
2 (1,9%) |
1(1,8%) |
1 (2,0%) |
Хроническая сердечная недостаточность в стадии 11б |
102 (97,1%) |
53 (96,4%) |
49 (98,0%) |
Хроническая сердечная недостаточность в стадии III |
1 (1%) |
1(1,8%) |
0 |
Функциональный класс, согласно классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (n, %) |
|||
2-й Функциональный класс |
5 (4,8%) |
2 (3,6%) |
3 (6,0%) |
3-й Функциональный класс |
79 (75,2%) |
36 (65,5%) |
43 (86,0%) |
4-й Функциональный класс |
21 (20,0%) |
17 (30,9%) |
4 (8,0%) |
Этиология (n, %) |
|||
Ишемическая болезнь сердца |
38 (69,1%) |
33 (66,0%) |
71 (67,6%) |
Дилатационная кардиомиопатия |
17 (30,9%) |
17 (34,0%) |
34 (32,4%) |
Коморбидные заболевания (n, %) |
|||
Сахарный диабет 2-го типа |
50 (47,6%) |
28 (50,9%) |
22 (44,0%) |
Гипертоническая болезнь (третья стадия) |
73 (69,5%) |
39 (70,9%) |
34 (68,0%) |
ХСН в терминальной стадии популяционно чаще встречается у мужчин, что отражено и в настоящем исследовании. Полученные данные позволяют описать приблизительный социально-демографический портрет пациентов данной нозологической группы в России. Анализ социально-демографических характеристик показал, что большинство пациентов (71,5%) относятся к городскому населению, жителей Санкт- Петербурга среди них оказалось менее трети (30,5%), остальные (69,5%) в связи с болезнью были вынуждены уехать из мест постоянного проживания для лечения в Санкт-Петербурге. Большая часть пациентов состоят в браке (88,6%) и до госпитализации проживали вместе со своей семьей, большинство имеют детей (84,8%), преимущественно взрослых. Около половины респондентов имеют постоянную работу, большая их часть не имеют инвалидности. Более подробно социально-демографические характеристики выборки представлены в табл. 2.
Таблица 2
Социально-демографические характеристики выборки
Социально-демографические характеристики |
Вся выборка |
Группа 1 (в ЛОТС) |
Группа 2 (не в ЛОТС) |
Средний возраст (M±SD) |
51,92±0,91 |
50,78±1,27 |
53,18±1,31 |
Пол (n, %) |
|||
Мужской |
91 (86,7%) |
45 (81,8%) |
46 (92,0%) |
Женский |
14 (13,3%) |
10 (18,2%) |
4 (8,0%) |
Образование (n, %) |
|||
Среднее специальное |
26 (24,8%) |
8 (14,5%) |
18 (36,0%) |
Неоконченное высшее |
9 (8,6%) |
9 (16,4%) |
0 |
Высшее |
69 (65,7%) |
37 (67,3%) |
32 (64,0%) |
Ученая степень |
1 (1,0%) |
1 (1,8%) |
0 |
Семейное положение |
(n, %) |
||
Не состоит в браке |
9 (8,6%) |
2 (3,6%) |
7 (14,0%) |
Состоит в браке |
93 (88,6%) |
50 (90,9%) |
43 (86,0%) |
Вдовец (вдова) |
3 (2,9%) |
3 (5,5%) |
0 |
Проживает (n, %) |
|||
Один |
3 (2,9%) |
3 (5,5%) |
0 |
В семье родителей |
9 (8,6%) |
2 (3,6%) |
7 (14,0%) |
В собственной семье |
93 (88,6%) |
50 (90,9%) |
43 (86,0%) |
Город (n, %) |
|||
Местный житель |
32 (30,5%) |
21 (38,2%) |
11 (22,0%) |
Проживает в городе |
43 (41,0%) |
22 (40,0%) |
21 (42,0%) |
Социально-демографические характеристики |
Вся выборка |
Группа 1 (в ЛОТС) |
Группа 2 (не в ЛОТС) |
Проживает за городом или в селе |
30 (28,6%) |
12 (21,8%) |
18 (36,0%) |
Специфика тр; |
удовой деятельности (n, %) |
||
Физический труд |
45 (42,9%) |
26 (47,3%) |
19 (38,0%) |
Интеллектуальный труд |
26 (24,8%) |
10 (18,2%) |
16 (32,0%) |
Общение с людьми |
18 (17,1%) |
9 (16,4%) |
9 (18,0%) |
Руководитель |
16 (15,2%) |
10 (18,2%) |
6 (12,0%) |
Имеет постоянную работу |
54 (51,4%) |
28 (50,9%) |
26 (52,0%) |
Примечание: M — среднее значение; SD — стандартное отклонение, n — частота.
Психодиагностические методы. Изучение социально-демографических показателей проводилось с помощью клинико-психологических методов: сбор анамнеза и работа с медицинской документацией, авторское структурированное интервью для пациентов, анкета для врачей. Для исследования копинг-стратегий использовалась методика «Стратегии совладающего поведения» (ССП) — адаптированный и стандартизованный вариант методики Р. Лазаруса [4]. Для исследования личностных копинг-ресурсов использовалась методика «Тест смысложизненных ориентаций» (СЖО) [6].
Математико-статистическая обработка данных производилась с помощью однофакторного дисперсионного анализа ANOVA, критерия X2 Пирсона, t-критерия Стьюдента. Полученные результаты были обработаны с использованием стандартных методов математической статистики, включенных в статистические пакеты SPSS 22.0.
Результаты
В табл. 3 отражены результаты сравнительного анализа копинг-стра- тегий пациентов двух групп, полученные с помощью методики ССП.
Результаты изучения копинг-стратегий пациентов двух групп показали различия в структуре стресс-преодолевающего поведения и в частоте использования отдельных стратегий совладания. В результате сравнения средних значений шкальных оценок методики ССП получены статистически значимые различия между группами больных ХСН (5 шкал из 8).
В группе пациентов, состоящих в ЛОТС после 6 месяцев ожидания операции (группа 1), максимальное значение имеет показатель шкалы «Конфронтация», который немного выходит за верхнюю границу средних значений (М+SD стандартизованных Т-баллов — 50+10) и отражает то, что именно активное противостояние трудностям является наиболее часто используемой стратегией совладания у пациентов этой группы. Высокие позиции (в пределах нормативного диапазона) в профиле копинг-поведения пациентов первой группы занимают также стратегии «Положительная переоценка» и «Самоконтроль», а самые низкие значения имеют показатели шкал «Дистанцирование», «Принятие ответственности» и «Бегство- избегание». Такое сочетание шкальных оценок указывает на сбалансированный характер копинг-поведения пациентов первой группы, в котором неконструктивные стратегии, направленные на избегание решения проблемы или отстранение от нее, представлены в меньшей степени, чем конструктивные стратегии самоконтроля и поиска положительных черт в сложившейся трудной жизненной ситуации. В соответствии с этим относительное снижение профиля по шкале «Принятие ответственности» может рассматриваться как благоприятный прогностический признак, так как пациенты не склонны обвинять себя в сложившейся ситуации болезни, что вместе с положительной переоценкой ситуации и хорошим самоконтролем может способствовать поддержанию положительного эмоционального фона во время длительного ожидания ТС.
Таблица 3
Способы совладающего поведения больных ХСН, состоящих и не состоящих в ЛОТС (Т-баллы — средние )
Шкалы методики «Способы совладающего поведения» |
М ± SD |
Значимые различия |
|
Группа 1 (в ЛОТС, n=55) |
Группа 2 (не в ЛОТС, n=50) |
||
Конфронтация |
62,05±2,01 |
47,94±2,39 |
p<0,001 |
Дистанцирование |
46,15±1,52 |
62,82 ± 1,98 |
p<0,001 |
Самоконтроль |
54,87±1,36 |
48,44±1,91 |
p<0,05 |
Поиск социальной поддержки |
54,02±1,59 |
52,98±1,56 |
|
Принятие ответственности |
47,27±1,97 |
49,30±2,18 |
|
Бегство |
50,78±2,03 |
59,64±1,93 |
p<0,05 |
Планирование решения |
52,64±1,40 |
46,50±1,60 |
p<0,05 |
Положительная переоценка |
57,53±1,58 |
54,60±1,86 |
|
Примечание: M — среднее значение; SD — стандартное отклонение, n — количество респондентов в группе.
В группе пациентов, не состоящих в ЛОТС (группа 2), выявлена иная структура копинг-поведения. Самый высокий показатель (выходящий за пределы средних значений) имеет шкала «Дистанцирование»; к границе верхних значений нормативного диапазона максимально приближено значение шкалы «Бегство-избегание». Самые низкие показатели имеют шкалы «Планирование решения проблемы» и «Конфронтация». Полученные результаты показывают, что в трудных жизненных ситуациях пациенты второй группы скорее склонны пассивно избегать, отрицать или «вытеснять» проблему, а не активно ей противодействовать или рационально, аналитически подходить к ее решению.
В соответствии с этим, с помощью t-критерия, в сравниваемых группах выявлены статистически значимые различия между показателями отдельных шкал методики ССП. Так, пациенты в группе 1 значимо более склонны к использованию копинг-стратегии «Конфронтация», к поведенческому самоконтролю и планированию решения проблем. В группе 2 преобладают показатели шкал «Дистанцирование» и «Бегство-избегание» (табл. 3).
Таким образом, полученные результаты сравнительного анализа показывают достоверное преобладание в группе пациентов, состоящих в ЛОТС, копинг-стратегий, отражающих активность личности и способ - ность сопротивляться трудностям (конфронтация), контролировать проявления негативных переживаний (самоконтроль), способность и склонность к рациональному анализу ситуации (планирование решения проблемы). В группе пациентов, не включенных или выбывших из ЛОТС, напротив, преобладали неконструктивные стратегии дистанцирования от проблемы и бегство-избегание.
В табл. 4 приведены результаты сравнительного анализа смысложизненных ориентаций пациентов двух групп, полученные с помощью методики СЖО.
Таблица 4
Смысложизненные ориентации больных ХСН, состоящих
и не состоящих в ЛОТС
Шкалы методики «Смысложизненные ориентации» |
М ± SD |
Значимые различия |
|
Группа 1 (в ЛОТС, n=55) |
Группа 2 (не в ЛОТС, n=50) |
||
Общий показатель СЖО |
105,53+1,96 |
95,78+1,71 |
p<0,001 |
Цели |
30,04+0,95 |
23,84+ 0,83 |
p<0,001 |
Процесс жизни или интерес и эмоциональная насыщенность жизни |
28,02+0,51 |
28,52+0,65 |
|
Результативность жизни или удовлетворенность самореализацией |
23,62+0,76 |
24,74+1,06 |
|
Локус контроля — Я |
22,47+0,56 |
18,32+0,56 |
p<0,001 |
Локус контроля — жизнь или управляемость жизни |
29,49+0,46 |
25,94+0,60 |
p<0,001 |
Примечание: M — среднее значение; SD — стандартное отклонение, n — количество респондентов в группе.
При исследовании ценностно-мотивационной направленности личности, которая рассматривается в отечественной психологической литературе как важный личностный ресурс преодоления стресса [1; 2; 8], были получены значимые различия между сравниваемыми группами больных по четырем шкалам методики СЖО. В группе 1 выявлено преобладание общего показателя осмысленности жизни, включенные в нее пациенты характеризуются наличием более выраженных целей и планов на будущее, которые придают жизни осмысленность, направленность и временную перспективу, по сравнению с пациентами, не включенными в ЛОТС. Средние значения показателей шкал каузальной атрибуции «Локус контроля — Я» и «Локус контроля — жизнь» также оказались статистически значимо выше в группе пациентов, состоящих в ЛОТС.
Адаптация методики СЖО на русскоязычной выборке [6] позволила сравнить полученные результаты исследования больных ХСН со средними значениями шкал СЖО, полученными на нормативной выборке[2]. Так, общий показатель СЖО в группе пациентов, находящихся в ЛОТС, оказался выше средненормативного значения (для мужчин М=103,10; SD=15,03; для женщин М=95,76; SD=16,54), в то время как в группе пациентов, не состоящих в ЛОТС, соответствующий показатель оказался ниже средних значений. На основании полученных данных можно заключить, что пациенты первой группы более осознанно относятся к сложившейся критической жизненной ситуации и обладают более устойчивой мотивацией к совладанию с ней.
Показатель по шкале «Цели», характеризующей наличие поставленных целей и планов на будущее, придающих осмысленность, направленность и временную перспективу личности, в группе 1 находится на нижней границе средних значений (для мужчин М=32,9; SD=5,92; для женщин М=29,38; SD=6,24), а в группе 2 существенно ниже средних показателей нормативной выборки, что отражает снижение реалистических ожиданий или отсутствие выраженных планов на будущее у пациентов этой группы. Значения по шкалам «Локус контроля — Я» и «Локус контроля — жизнь» в группе пациентов, включенных в ЛОТС, находятся в пределах средне-нормативных значений (для мужчин М=21,13; SD=3,85 и М=30,14; SD=3,85, соответственно; для женщин М=18,58; SD=4,30 и М=28,70; SD=6,10 соответственно), что указывает на способность брать на себя ответственность, чувствовать себя творцом собственной жизни, стремление собственными силами справиться со сложившейся ситуацией.
Таким образом, исследование особенностей ценностно-мотивационной направленности личности, выступающей в качестве существенного личностного копинг-ресурса, показало статистически значимое преобладание показателей по четырем шкалам методики СЖО в группе пациентов, состоящих в ЛОТС. Причем выявлено преобладание не только по шкале, отражающей собственно смысложизненные ориентации (ориентацию на поставленные цели), но и по шкалам, характеризующим внутренний локус контроля (интернальность личности), с которым осмысленность жизни тесно связана.
Обсуждение результатов
Проведенное исследование копинг-стратегий и личностных копинг- ресурсов больных ХСН, нуждающихся в пересадке органа, позволило выявить ряд благоприятных психологических характеристик в отношении перспектив оперативного лечения. Так, выявлено, что пациенты, оказавшиеся через полгода ожидания ТС включенными в ЛОТС, обладают более конструктивными способами совладания со стрессом и важными личностными копинг-ресурсами. Пациенты, сохранившие свои позиции в ЛОТС, в значительно большей степени, чем пациенты, не включенные или выбывшие из ЛОТС, настроены на конфронтацию в стрессовой ситуации и в то же время более склонны к самоконтролю и планированию решений, демонстрируя таким образом активность и эмоциональную включенность в ситуацию — с одной стороны, а с другой стороны — способность к рефлексии, волевому и интеллектуальному контролю аффективных проявлений и аналитическому подходу к решению проблемы. Негативными в плане прогноза оперативного лечения оказались стратегии совладания, отражающие пассивность личности, склонность к отрицанию или избеганию решения проблемы.
Полученные результаты позволяют сформировать представление об адаптивных (прогностически благоприятных) и неадаптивных (прогностически неблагоприятных) стратегиях психологического преодоления трудностей в период длительного ожидания ТС. Как отмечалось, к прогностически благоприятным относятся копинг-стратегии конфронтации, самоконтроля и планирования решения проблемы. Полученные данные соотносятся с результатами исследования приверженности лечению больных ИБС в период реабилитации после коронарного шунтирования, согласно которым стратегии «самоконтроль» и «положительная переоценка» являются важными факторами формирования приверженного лечению поведения, в то время как для больных с низкой приверженностью характерно более частое использование копинг- стратегии «бегство-избегание», т. е. уклонение, неготовность принять на себя ответственность в проблемной ситуации [12; 13]. Важно отметить, что в случае ХСН приверженность лечению является не только одним из основных критериев клинической и психосоциальной оценки при постановке и сохранении пациента в ЛОТС, но и фактором выживаемости.
Выявленное в настоящем исследовании прогностически неблагоприятное значение копинг-стратегий «дистанцирование» и «бегство-избегание» в отношении сохранения пациента в ЛОТС возрастает, если учесть их роль в возникновении депрессивной симптоматики, повышенной стигматизации, инвалидизации пациентов [15]. Кроме того, отрицание и избегание способствуют возрастанию тревожности, а значит, и увеличению вероятности возникновения невротических расстройств и неврозоподобных состояний. Известно также, что пациент с выраженными неадаптивными стратегиями совладания не настроен на сотрудничество с врачами, не готов к длительным госпитализациям, если они не вызваны острым соматическим состоянием и явной угрозой для жизни.
Как показало исследование личностных копинг-ресурсов, пациенты, включенные в ЛОТС, имеют достоверно более высокие результаты по общему показателю осмысленности жизни. Основным мотивом к совладанию с трудностями для них служит поставленная цель; эти пациенты имеют внутреннюю каузальную атрибуцию, более склонны брать на себя ответственность и чувствуют себя авторами своей жизни [6; 9]. Полученные результаты хорошо соотносятся с экзистенциальной парадигмой в психологии. Высокий уровень внутренней каузальной атрибуции позволяет сделать вывод об ответственной позиции пациента в отношении собственного состояния и процесса лечения. Ответственность в данном случае понимается как авторство, т. е. признание своего вклада в сложившуюся ситуацию и осознание собственных возможностей в ее разрешении. Вместе с тем полученные данные соответствуют результатам эмпирических исследований, показывающим, что приверженность лечению кардиохирургических больных коррелирует с целеустремленностью, наличием цели в будущем, придающим их жизни большую осмысленность и направленность [17].
Выводы
1. Анализ современной медицинской и психологической литературы показывает важность комплексной и дифференцированной психосоциальной оценки больного ХСН на этапе планирования трансплантации органа. Важную роль в этой оценке играет изучение механизмов психологической адаптации больного к длительному периоду ожидания большой операции; эти механизмы — стратегии и личностные ресурсы совладающего поведения — тесно связаны (и, возможно, определяют) комплаентность больного, которая, в свою очередь, является фактором выживаемости на послеоперационном этапе.
2. Сравнительный анализ стратегий совладающего поведения в группах больных ХСН, включенных и сохранивших свои позиции в ЛОТС на протяжение 6 месяцев подготовки к ТС, и больных ХСН, не включенных или исключенных из ЛОТС в течение этого периода, показал существенную разницу в общей структуре копинг-поведения и в частоте использования отдельных копинг-стратегий.
3. Ведущими копинг-стратегиями в группе больных ХСН, состоящих в ЛОТС, являются стратегии, отражающие активную позицию, эмоциональную включенность, сохранение самообладания и рационального подхода к решению проблем — стратегии «конфронтация», «самоконтроль» и «планирование решения проблемы». Ведущими копинг-стратегиями в группе больных ХСН, не состоящих в ЛОТС, являются стратегии, отражающие пассивное избегание трудных жизненных ситуаций на поведенческом и когнитивном уровнях — стратегии «дистанцирование» и «бегство-избегание».
4. Выявлена существенная разница между сравниваемыми группами больных в смысложизненных ориентациях, которые в настоящем исследовании рассматривались как ресурсы личности в преодолении стресса. В группе больных ХСН, состоящих в ЛОТС, по сравнению с группой больных, не состоящих в ЛОТС, выше общий показатель осмысленности жизни и показатели, отражающие наличие целей в жизни, временной перспективы и интернального локуса-контроля.
5. Результаты исследования показывают необходимость изучения стратегий и личностных ресурсов совладания со стрессом болезни при комплексной психосоциальной оценке больных ХСН перед постановкой в лист ожидания трансплантации органа, а также намечают направления психологической помощи пациентам в период длительной госпитализации и подготовки к ТС.
6. В ситуации отсутствия разработанных протоколов психосоциальной оценки пациентов, нуждающихся в трансплантации сердца, использованные в настоящем исследовании компактные стандартизованные методы ССП и СЖО с методической точки зрения являются адекватными цели такой оценки и удобными для использования в клинике ХСН.
Литература
- Абабков В.А., Перре М. Адаптация к стрессу. Основы теории, диагностики, терапии. СПб.: Речь, 2004. 166 с.
- Анцыферова Л.И. Личность в трудных жизненных условиях: переосмысливание, преобразование ситуаций и психологическая защита // Психологический журнал. 1994. Т. 15. № 1. С. 3—19.
- Василюк Ф.Е. Психология переживания (анализ преодоления критических ситуаций). М.: Издательство Московского университета, 1984. 200 с.
- Вассерман Л.И., Абабков В.А., Трифонова Е.А., и др. Психологическая диагностика совладающего со стрессом поведения // Психологическая диагностика расстройств эмоциональной сферы и личности: Коллективная монография / Под ред. Л.И. Вассермана, О.Ю. Щелковой. СПб.: Скифия-принт, 2014. С. 323—345.
- Исаева Е.Р. Копинг-поведение и психологическая защита личности в условиях здоровья и болезни. СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2009. 136 c.
- Леонтьев Д.А. Тест смысложизненных ориентаций (СЖО). 2-е изд. М.: Смысл, 2006. 18 с.
- Мареев В.Ю., Фомин И.В., Агеев Ф.Т., и др. Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) // Сердечная Недостаточность. 2017. Т. 18. № 1. С. 3—40.
- Нартова-Бочавер С.К. «Coping behavior» в системе понятий психологии личности // Психологический журнал. 1997. Т. 18. № 5. С. 20—30.
- Франкл В. Человек в поисках смысла: пер. с англ. и нем. М.: Прогресс, 1990. 368 с.
- Шиндриков Р.Ю., Великанов А.А., Демченко Е.А., и др. Психологические характеристики больных хроническойсердечной недостаточностью в период ожидания трансплантации сердца // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова. 2017. Т. 24. № 2. С. 59—65. doi:10.24884/1607-4181-2017-24-2-59-65
- Шиндриков Р.Ю., Щелкова О.Ю., Демченко Е.А., и др. Психосоциальныйстатус пациентов с хроническойсердечнойнедостаточностью, ожидающих трансплантацию сердца // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Психология и педагогика. 2019. Т. 16. № 2. С. 163—180. doi:10.22363/2313-1683-2019-16-2-163-180
- Щелкова О.Ю., Еремина Д.А., Яковлева М.В., и др. Методология разработки системноймодели прогноза при сердечно-сосудистых заболеваниях // Вестник Санкт-Петербургского университета. Психология и педагогика. 2018. Т. 8. № 3. С. 271—292. doi:10.21638/11701/spbu16.2018.305
- Яковлева М.В. Особенности личности и отношения к болезни пациентов, приверженных и неприверженных к лечению в восстановительном периоде после коронарного шунтирования // Вестник психотерапии. 2016. № 57 (62). С. 49—58.
- Akhter S., Macrangelo M., Valeroso T., et al. Psychosocial risk as a predictor of survival following LVAD implant // Journal of Heart and Lung Transplantation. 2013. Vol. 32 (4S). Р. 132. doi:10.1016/j.healun.2013.01.293
- Burker E.J., Evon D.M., Losielle M.M., et al. Coping predicts depression and disability in heart transplant candidates // Journal of Psychosomatic Research. 2005. Vol. 59 (4). Р. 215—222. doi:10.1016/j.jpsychores.2005.06.055
- Feldman D., Pamboukian S., Teuteberg J., et al. The 2013 International Society for Heart and Lung Transplantation Guidelines for mechanical circulatory support: executive summary // Journal of Heart and Lung Transplantation. 2013. Vol. 32 (2). Р. 157—187. doi:10.1016/j.healun.2012.09.013
- Iakovleva M.V., Shchelkova O.Y., Lubinskaya C.I. Adherence to Treatment in Terms of Coping Behavior in Patients with Coronary Heart Disease after CABG [Электронный ресурс] // Journal of Cardiology & Clinical Research. 2016. Vol. 4 (1). URL: https://www.jscimedcentral.com/Cardiology/cardiology-4-1055. php (дата обращения: 20.01.2020).
- Ketterer M.W., Mahr G., Goldberg A.D. Psychological factors affecting a medical condition: ischemic coronary heart disease // Journal of Psychosomatic Research. 2000. Vol. 48 (4—5) Р. 357—367. doi:10.1016/S0022-3999(00)00099-4
- Korewicki J. Cardiac transplantation is still the method of choice in the treatment of patients with severe heart failure // Cardiology Journal. 2009. Vol. 16 (6). Р. 493— 499.
- Lazarus R.S., Folkman S. Stress, appraisal and coping. New York: Springer, 1984. 456 р.
- Maltby M., Flattery M., Burns B., et al. Psychosocial assessment of candidates and risk classification of patients considered for durable mechanical circulatory support // Journal of Heart and Lung Transplantation. 2014. Vol. 33 (8). Р. 836— 841. doi:10.1016/j.healun.2014.04.007
- Shapiro P.A., Pereira L.F., Taylor K.E., et al. Post-transplant Psychosocial and Mental Health Care of the Cardiac Recipient // Psychosocial Care of End-Stage Organ Disease and Transplant Patients / Y. Sher, J.R. Maldonado (eds.). Cham, Switzerland: Springer, 2019. Р. 237—244. doi:10.1007/978-3-319-94914-7_21
- Sher Y. Mental Health in Chronic and End-Stage Heart Disease // Psychosocial Care of End-Stage Organ Disease and Transplant Patients / Y. Sher, J.R. Maldonado (eds.). Cham, Switzerland: Springer, 2019. Р. 205—214. doi:10.1007/978-3-319- 94914-7_17
- Stewart G.C., Stevenson L.W. Keeping left ventricular assist device acceleration on track // Circulation. 2011. Vol. 123. Р. 1559—1568. doi:10.1161/ CIRCULATIONAHA.110.982512
Информация об авторах
Метрики
Просмотров
Всего: 632
В прошлом месяце: 13
В текущем месяце: 1
Скачиваний
Всего: 238
В прошлом месяце: 5
В текущем месяце: 0