Развитие модели психического у детей школьного возраста с расстройствами аутистического спектра

В современной науке концепция «модель психического», или «theory of mind» (ТоМ) рассматривается как новая парадигма исследований когнитивной психологии и является одним из перспективных направлений 113 в изучении социального познания, она призвана объяснить то, как люди понимают других людей и прогнозируют их социальное поведение [7; 11]. Связь ТоМ, социального поведения и социализации подтверждена во многих исследованиях [2; 4; 8].

В настоящее время предполагается, что недостаточность ТоМ у детей с РАС, обладающих выраженными проблемами социализации, выстраивания коммуникации и символизации, может иметь ключевое значение для понимания механизмов нарушения их развития [2].

Объясняя аутизм с позиций ТоМ, ученые предполагают, что у людей с аутизмом утрачивается способность представлять себе внутренние переживания, что ведет к нарушению способностей к социальному взаимодействию [14; 19; 22]. С. Барон-Коэн (S. Baron-Cohen)с соавторами разделяют определение, данное Д. Премак (D. Premack)и Г. Вудроф (G. Woodruff): «иметь модель психического» означает быть способным воспринимать как собственное переживание, так и переживание другого человека с целью прогнозирования и объяснения поведения [20].

Трудности социализации у аутичных детей проявляются в неспособности следовать нормам и правилам, в недостаточном понимании других людей и их чувств, отсутствии подражания и совместной с другими деятельности, в нарушении способности устанавливать дружеские связи [4]. Вместе с тем существуют исследования, показывающие, что нарушения социального взаимодействия у людей с РАС не носят столь глобального характера [3; 16; 17; 21]. Противоречивость научных фактов стимулирует к поиску и созданию теорий, объясняющих природу и причины нарушений способности к ментализации у аутичных детей.

К сегодняшнему моменту накоплена феноменология, созданы концепции нарушений ТоМ у детей с РАС [2; 22]. Однако нерешенным остается вопрос о природе и роли когнитивных процессов в построении репрезентаций ментальных состояний других людей, нет целостного представления о развитии ТоМ и ее возрастной специфичности.

Отечественные исследования показывают, что дефицит построения ТоМ у детей с РАС возникает из-за трудностей формирования связанных репрезентаций, образующих модель определенного уровня организации. Выделены уровни в развитии ТоМ в дошкольном возрасте в норме и при атипичном развитии [6; 7]; описаны механизмы нарушений ТоМ у аутичных детей в сравнении с детьми с ЗПР [5]; создана 4-уровневая модель факторов, влияющих на развитие ТоМ и его нарушения при атипичном развитии [1; 8; 11]; выделены уровни смысловой переработки эмоциональной информации и механизмы их нарушения у подростков, больных шизофренией [9; 10]. Таким образом, уровневый подход представляется наиболее перспективным и ведущим в объяснении механизмов нарушений ТоМ при атипичном развитии, основы которого были заложены еще в трудах Ж. Пиаже и его последователей [18].

Вместе с тем развитие научных представлений в области ТоМ идет в сторону ее дифференцированного описания и создания функциональных моделей понимания ментальных состояний, так как понимание чувств, мыслей и намерений, ложных ожиданий (false belief), обмана, метафор как продуктов психической деятельности имеет разные генетические источники и когнитивное обеспечение.

Наиболее существенные изменения в формировании ТоМ происходят в период начального школьного возраста как ключевого для социализации ребенка. Этот возрастной период остается наименее исследованным у детей с РАС. ТоМ дошкольника при поступлении в школу проходит существенные испытания и корректировку и является внутренним механизмом, от которого зависят социальная адаптация и личностное развитие ребенка.

Цель настоящего исследования: выявить динамику развития ТоМ в школьный период и понять механизмы нарушения ее развития у детей с РДА при переходе от начального школьного к подростковому возрасту. Для этого предполагалось использовать метод сравнительно-возрастных срезов.

Эмпирическое изучение ТоМ сдерживается дефицитом надежных инструментов диагностики. Очевидно, что методика должна строиться как функциональная проба [12] и схватывать сам процесс понимания ментальных состояний. Наиболее подходящим инструментом исследования представляется методика Ф. Аппе (F. Нарре) «Удивительные истории», которая позволяет исследовать различные грани развития ТоМ и дает возможность представить ТоМ как системное образование.

В связи с этим в исследовании ставилась задача первичной валиди- зации методики, которая была предложена Ф. Аппе, и на этой основе построения уровневой модели психического как целостного системного образования, в совокупности ее разноуровневых механизмов, их соподчинения и координации.

Гипотезы

1.    В силу гетерохронности развития в каждый конкретный момент ТоМ представляет собой динамическое системное образование разноу­ровневых репрезентаций, в котором сосуществуют репрезентации различных генетических уровней и отдельные измерения которых находятся на разных этапах формирования.

2.    В период от начального школьного к подростковому возрасту происходят существенные изменения в ТоМ как системном образовании. Мы предполагаем, что становление понимания ментальных состояний подчиняется общим закономерностям развития и строится в соответ-

ствии с принципом генетической психологии [13], согласно которому развитие идет в сторону повышения дифференцированности, артикули- рованности репрезентаций ментальных состояний и их интеграции.

3.    Ведущий механизм нарушений ТоМ при раннем детском аутизме связан с нарушением процессов дифференциации—интеграции репре­зентаций социального и эмоционального опыта.

Метод

Выборка. В исследовании участвовали дети (N=97) 7—16 лет (43 — дети с РАС, 54 — группа нормы), обучающиеся в общеобразовательных школах: 95 детей (97,9%) — по общей программе, 2 ребенка — в соответствии с индивидуальными планами обучения (2,1%), посещали регулярный класс. Интеллектуальное развитие испытуемых с РАС находилось в границах возрастной нормы, что контролировалось данными теста интеллекта Д. Векслера.

Опираясь на этапы когнитивного развития Ж. Пиаже, испытуемые были разбиты на 2 возрастные подгруппы: в 1-ю подгруппу вошли дети 7—11 лет (29 детей с РАС, 8,6±1,3 лет, 39 — группа нормы, 8,67±1,4 лет), во 2-ю — подростки 12—16 лет (14 с РАС, 13,7±2,3 лет, 15 — группа нормы, 14,3±0,9 лет). Соотношение по половому признаку в группах неравномерно: среди детей с РАС мальчики составили 86% (37 человек), в группе детей с нормативным развитием больше девочек — 60% (31 человек).

Распределение участников клинической выборки в соответствии с положениями МКБ-10 следующее: детский аутизм F 84.0 — N=33; атипичный аутизм F 84.1 — N=5; другое дезинтегративное расстройство детского возраста F 84.3 — N=1; синдром Аспергера F 84.5 — N=4.

Клиническая группа была набрана на базе АНО НППЦ «Туррион», а также на базе ФРЦ МГППУ; нормативная группа — в школах г. Москвы.

Методики. В исследовании использовались 2 методики:

1.    Тест «Удивительные истории» Ф. Аппе, включающий 16 иллюстраций для историй на темы обмана, манипуляции, иронии, символической игры, двойного обмана, а также понимания намерений, метафоры и ложных ожиданий. В тесте используются классические для изучения ТоМ тестовые ситуации (истории «Салли и Энн», «Фургончик с мороженым» и т. д.) и процедуры опроса испытуемых для оценки понимания социальных событий и соответствующих ментальных состояний [14; 22].

2.    Для обеспечения конвергентной валидности использовался тест на понимание физической и ментальной причинности «Построение последовательности событий» С. Барона-Коэна (Picture Sequencing Test, S. Baron- Cohen), включающий 15 изображений различных событий [15]. Ребенку необходимо установить последовательность событий, а также описать причинно-следственные связи в ситуации, назвать мысли и чувства героев. Детям предлагалось 8 карточек на понимание социальных историй.

Первым этапом стандартизации теста Ф. Аппе и теста С. Барона-Ко­эна был качественный семантический анализ полученных данных с выделением уровней оценки ответов и составлением градации баллов по каждому из параметров. Вторым этапом — количественная оценка ответов в соответствии с результатами 1-го этапа.

При обработке ответов по тесту Ф. Аппе была использована уровне­вая модель смысловой переработки информации, содержащей эмоциональные стимулы [9; 10]. Выделены уровни понимания детьми различных историй, включающие аспекты понимания и вербализации смысла социального события, понимания и дифференциации мыслей и чувств. Для каждого уровня предложена оценка в баллах — от 0 до 3 баллов за ответ, где: «0» — ребенок не понимает и не может вербализовать смысл социального события, переживаний, мыслей, с ним связанных, либо дает неправильный ответ; «1» — ребенок понимает смысл события через призму оценки «плохо—хорошо», ограниченно вербализует, т. е. дает слабо­дифференцированное, конкретно-ситуативное описание ситуации, а не социальных событий (например, «Поступила плохо. Она дала яблоко девочке и не дала мальчику», «Они сказали, что уберут игрушки, и не убрали»); «2» — ребенок понимает смысл социального события, может обобщить и вербализовать в виде социальных действий (например, «обещал и не сделал») — на этом уровне ребенок называет отдельные чувства, но есть трудности в дифференциации чувств и мыслей; «3» — ребенок верно понимает смысл социального события, вербализует, используя категориальные понятия, описывающие социальные события («честность», «обман», «манипуляция») — описывает чувства более полно, как ответ на некоторую социальную ситуацию: «Мама разгневана, потому что девочки ее обманули».

Для оценки ответов по тесту С. Барона-Коэна было выделено 3 параметра: (1) понимание смысла социального события, (2) мыслей и (3) чувств героя. Каждый параметр оценивался по шкале от 0 до 2 баллов, где: «0» — ребенок не может объяснить социальный смысл события, мысли или чувства героев, либо дает неправильный ответ; «1» — ребенок ограниченно понимает смысл события, мысли или чувства, т. е. ответ соответствует содержанию картинки частично; «2» — ребенок полностью понимает смысл события, мысли или чувства, т. е. его ответ полностью соответствует изображенной ситуации.

Введена шкала дифференциации репрезентаций мыслей и чувств, направленная на оценку способности испытуемых различать мысли и чувства персонажей историй: например, на вопрос «Что герой думает?» ребенок отвечает: «Злость». И наоборот, другой вариант: на вопрос «Что герой чувствует?» испытуемый отвечает: «Что ему не дали яблоко». Обработка данных строилась на суммировании ошибочных решений, за каждое из которых присваивался 1 балл.

Обработка полученных количественных результатов по тестам производилась с помощью статистической программы IBM SPSS Statistics 21.

Результаты

Ретестовая надежность теста Ф. Аппе проверялась в смешанной группе детей (N=24) в возрасте 7—15 лет (М=9,3), из них 16 мальчиков и 8 девочек (15 детей с РАС, 9 — группа нормы). 96% детей занимаются в общеобразовательных школах по общей программе, 4% — по индивидуальным планам. Время между замерами — 6 месяцев. Выявлено, что между данными 1-го и 2-го срезов присутствуют различия только для двух измерений (p <0,05): № 5 — понимание иронии; № 16 — понимание двойного обмана (Т-критерий Уилкоксона). Для остальных измерений не было выявлено значимых различий и сдвига в значениях.

Ретестовая надежность методики С. Барона-Коэна проверялась в смешанной группе (N=20) в возрасте 7—15 лет (М=9,6), из них 13 мальчиков и 7 девочек (12 детей с РАС, 8 — группа нормы). 90% детей обучаются в общеобразовательных школах по общей программе, 10% — по индивидуальным планам. Время между замерами — 6 месяцев. Между данными 1-го и 2-го срезов не выявлено статистически значимых различий ни по одному из факторов теста (Т-критерий Уилкоксона).

В каждой из групп была проверена согласованность параметров ТоМ по тестам Ф. Аппе и С. Барона-Коэна.

Выявлены значимые связи для ряда параметров у детей с РАС: между общим показателем ТоМ по тесту С. Барона-Коэна и пониманием иронии, ложных ожиданий, намерений, символического замещения в игре и метафоре по тесту Ф. Аппе. Понимание ложных ожиданий также связано с пониманием мыслей и чувств, а понимание намерений — с пониманием социальных событий и чувств. Обнаружена обратная связь между пониманием обмана и пониманием мыслей. Наряду с этим общий показатель ТоМ по тесту Ф. Аппе и понимание иронии значимо связаны со всеми параметрами теста С. Барона-Коэна и обнаруживают обратную связь с отсутствием дифференциации мыслей и чувств. Для группы детей с нормативным развитием значимые связи наблюдаются между показателем ТоМ по тесту С. Барона-Коэна и такими показателями по тесту Ф. Аппе, как модель психического, понимание иронии, ложных ожиданий, метафоры, обмана и двойного обмана (табл. 1).

Таблица 1

Согласованность тестов «Построение последовательности событий» С. Барона-Коэна и «Удивительные истории» Ф. Аппе у детей с РАС (N=43) и детей с нормативным развитием (N=54)

Примечание: «*» — p<0,05; «**» — p<0,01.

Понимание социальных событий значимо связано с общим показателем ТоМ по тесту Ф. Аппе, пониманием иронии, метафоры и обмана.

Показательно, что понимание мыслей и чувств также значимо связано с рядом показателей по тесту Ф. Аппе: понимание мыслей связано с общим показателем ТоМ, пониманием иронии и обмана; понимание чувств — с пониманием иронии, ложных ожиданий и двойного обмана.

Для группы нормы также были обнаружены значимые обратные корреляции между общим показателем ТоМ по тесту Ф. Аппе, пониманием иронии, ложных ожиданий, двойного обмана и отсутствием дифференциации мыслей и чувств.

Проводилась проверка наличия связи параметра «отсутствие дифференциации мыслей и чувств» и параметров теста С. Барона-Коэна: в группе детей с РАС наблюдаются статистически значимые обратные связи между отсутствием дифференциации и общим показателем ТоМ, и пониманием социальных событий; в группе нормы значимые обратные корреляции выявляются по всем параметрам теста С. Барона-Коэна (табл. 2).

Таблица 2

Связь параметров ТоМ с уровнем дифференциации мыслей и чувств у детей с РАС и детей с нормативным развитием.

Тест «Построение последовательности событий» С. Барона-Коэна

Примечание: «*» — p<0,05; «**» — p<0,01.

Проводился сравнительный анализ результатов возрастных подгрупп по параметрам тестов Ф. Аппе и С. Барона-Коэна. Были подсчитаны: среднее значение (М) и стандартное отклонение (SD), рассчитана статистическая значимость различий по критерию Манна—Уитни.

Сравнительный анализ результатов ТоМ по тесту Ф. Аппе группы нормы и детей с РДА показал наличие ряда статистически значимых различий (табл. 3, 4).

Были обнаружены возрастные различия: между группами детей и подростков с РАС по параметрам понимания иронии, намерений, метафоры, а между группами детей и подростков с нормативным развитием — по параметрам понимания иронии и ложных ожиданий. В каждой из групп подростки показали достоверно более высокие результаты по общему показателю ТоМ в сравнении с младшими испытуемыми.

Дети 7—11 лет с нормативным развитием по всем параметрам имеют достоверно лучшие результаты, чем их сверстники с РАС. Однако подростки нормативной группы достоверно опережают своих сверстников с РАС по общему показателю ТоМ и пониманию ложных ожиданий, а 120

Таблица 3

Модель психического у детей с РАС и детей нормативной группы. Тест «Удивительные истории» Ф. Аппе

Примечание: M (SD) — среднее значение (стандартное отклонение).

Различия показателей ТоМ у детей с РАС
и детей нормативной группы

                                                     по тесту «Удивительные истории» Ф. Аппе                                                                                         

Примечание: U-критерий Манна—Уитни; р — уровень значимости.

По всем параметрам не было обнаружено статистически значимых различий между нормативной группой детей 7—11 лет и группой подростков с РАС.

Результаты сравнительного анализа понимания социальных событий, мыслей и чувств, их дифференциации по тесту С. Барона-Коэна показывают, что и подростки с РАС, и их нормативные сверстники по всем параметрам показали более высокие результаты, чем младшие участники (табл. 5, 6).

Однако значимые возрастные различия обнаружены по пониманию социальных событий и уровню дифференциации мыслей и чувств — в нормативной группе; в группе РАС — по общему показателю ТоМ, пониманию социальных событий и чувств.

Дети группы нормы показали достоверно более высокие результаты по параметрам понимания социальных событий и чувств по сравнению с детьми с РАС. Статистически значимые различия между подростками группы нормы и детьми с РАС обнаружены по всем параметрам теста, за исключением параметра «отсутствие дифференциации мыслей и чувств». При этом по последнему параметру не обнаружено также значимых различий между группами — детей 7—11 лет с нормативным развитием и подростков с РАС.

Между подростками нормативной группы и группы с РАС нет значимых различий по параметрам теста С. Барона-Коэна.

Таблица 5

Показатели ТоМ для групп детей с РАС и детей с нормативным развитием. Тест «Построение последовательности событий»

С. Барона-Коэна

Примечание:M (SD) — среднее значение (стандартное отклонение).

Таблица 6

Различия показателей ТоМ для групп детей с РАС
и детей с нормативным развитием.

Тест «Построение последовательности событий»

С. Барона-Коэна

Примечание: U-критерий Манна—Уитни; р — уровень значимости.

Обсуждение результатов

Данные исследования доказывают выдвинутые гипотезы в отношении уровневого строения ТоМ и позволяют выделить их наиболее существенные признаки и ведущие когнитивные механизмы репрезентаций, которые соответствуют уровням балльной оценки.

1-й уровень — эмоционально-образный: дети понимают ситуацию глобально по принципу «плохо—хорошо», репрезентация инвариантов социального события недостаточно дифференцирована и слита с самой конкретной ситуацией. Имеет место слитность образа ситуации с ее переживанием, где ведущими в построении репрезентаций являются аффективные компоненты, через призму которых осмысляется социальный смысл и которым подчиняются мысли и чувства. Таким образом, ведущий механизм — эмоциональная оценка. Часто на этом уровне используется способ репрезентации через вербальное действие, смысл которого в воспроизведении эмоционального опыта.

2-й уровень — перцептивно-образный: на этом уровне происходит выделение инвариантов отношений в понимании социального смысла ситуации и ментальных состояний. Здесь ведущий механизм формирования репрезентаций — абстрагирование инвариантов социальных событий и их дифференциация от перцептивных данных стимульной ситуации, однако дифференцирующий образ ситуации носит конкретно-ситуативный характер и слит с ее переживанием. На этом уровне понимание мыслей и чувств координируются с пониманием социального смысла событий, который становится определяющим. Но репрезентация социальных отношений еще носит образный характер, имеет образное содержание.

В силу слитности репрезентаций инвариантов социальных событий с образом конкретной ситуации на этом уровне недостаточно отражаются причинно-следственные связи репрезентаций социальных событий и ментальных состояний (будь то мысли, эмоции, намерения и т. д.).

3-й уровень — концептуальных репрезентаций: на этом уровне формируются репрезентации, которые отражают причинно-следственные связи между инвариантами социальных событий и ментальными состояниями. Ведущий механизм — категориальное обобщение, который «работает» в отношении различных составляющих ТоМ — категоризации инвариантов социальных событий, эмоций и когнитивной структуры переживаний. Категориальное обобщение предполагает способность вербализации, которая для развития репрезентативной системы этого уровня имеет ключевое значение, так как обеспечивает качественно новый уровень ее дифференциации и интеграции. На данном уровне происходят «отрыв» репрезентаций ментальных состояний и инвариантов социальных событий от конкретной ситуации и их обобщение с опорой на процессы категоризации и вербализации; появляются такие категории, как честность, манипуляция, обман и т. д. При этом репрезентация инвариантов социальных событий выступает как смыслоразличительный и системообразующий механизм понимания ментальных состояний.

Результаты исследования показывают неравномерность в уровне организации репрезентаций в каждом из измерений ТоМ (намерения, ложные ожидания и т. д.). Данная закономерность характерна для всех без исключения обследованных групп детей, включая группы нормы.

Понимание различных ментальных состояний может строиться как на 1-м, так и на 2-м или 3-м уровне, эти уровни могут сочетаться в рамках не только одной группы, но и одного испытуемого, затрагивая различные аспекты ТоМ. Распределение репрезентаций в соответствии с тем или иным уровнем различно и имеет свою специфику для каждой из четырех групп (рис.).

Рис. Соотношение уровней ТоМ

В процессе развития в норме происходит выделение 3-го уровня как ведущего, его дифференциация от 2-го уровня и инволюция примитивного незрелого 1-го уровня. При атипичном развитии мы видим иную пропорцию в представленности уровней. Сближение количественных показателей 3-го и 2-го уровней и отсутствие инволюции 1-го уровня может отражать отставание в динамике развития психологических образований ТоМ и указывать на менее дифференцированный характер их развития, нарушение формирования их иерархии, снижение интегративных процессов. Этот факт свидетельствует о незавершенности в развитии ТоМ при переходе от начального к старшему школьному возрасту при аутизме. Хотя общая тенденция развития у аутичных подростков также связана с формированием концептуальных репрезентаций, это не приводит к выделению ведущего уровня в организации ТоМ. По возрастной динамике ТоМ подростки с РАС занимают промежуточное положение между детской и подростковой группами нормы.

Важным условием дифференциации уровней и построения ТоМ являются процессы категоризации, которые обеспечивают отрыв репрезентативной системы от конкретной ситуации. Причем следует различать категоризацию социальных событий, категоризацию собственно эмоциональных переживаний и категоризацию на уровне знаковых систем. Координация этих процессов имеет существенное значение для формирования иерархической системы репрезентаций и представляет собой слабое место в развитии ТоМ при аутизме.

Наряду с этим результаты исследования достоверно показывают, что еще одним важным фактором развития системы репрезентаций ТоМ в изучаемый период является уровень дифференциации репрезентаций мыслей и чувств. При типичном развитии он имеет ключевое значение для понимания социального смысла событий и различных ментальных состояний, включая понимание мыслей, чувств, ложных ожиданий, иронии и двойного обмана, т. е., тех репрезентаций, в основе которых лежит рассогласование видимого и реального. При аутистическом развитии этот фактор значимо связан с пониманием социального смысла события, иронии и общими показателями ТоМ по обеим методикам. Важно, что с возрастом уровень дифференциации повышается в обеих группах, однако, статистически значимые возрастные изменения наблюдаются только в нормативной группе. При нормальном интеллекте снижение этого фактора у детей с РАС может быть механизмом, сдерживающим развитие концептуальных репрезентаций ТоМ.

Уровневый подход позволяет конкретизировать развитие модели психического по отдельным измерениям: в норме понимание обмана в различных своих проявлениях фактически складывается в начальном школьном возрасте и завершает свое развитие в подростковом. К подростковому возрасту повышается уровень понимания ложных ожидании символического замещения в игре, однако понимание намерений и иронии по уровню концептуальных репрезентаций находится в стадии становления, понимание метафоры — в зоне ближайшего развития.