Психотерапия разрушающихся партнерских отношений и вспомогательные репродуктивные технологии

Один из острых этических вопросов современных семейных отношений — использование вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) для зачатия и вынашивания детей. В России, как и во всем мире, растет количество технологий для лечения бесплодия [Русанова, 2009]. При этом спрос на ставшие классическими ВРТ не увеличивается в последние годы. Исследователи связывают это в том числе с этическими трудностями [Исупова, 2017]. Когда при применении ВРТ остаются неиспользованные эмбрионы, перед людьми стоит выбор: считать ли утилизацию эмбрионов рутинной процедурой с биологическим материалом или рассматривать ее как лишение права на жизнь? Решения, принимаемые состоявшимися или потенциальными родителями в отношении неиспользованных эмбрионов, как и многие другие биоэтические проблемы, находятся на стыке науки, законодательства и представлений о нравственности [Мещерякова, 2011]. Последние во многом связаны с доминирующей сейчас ситуацией так называемого интенсивного родительства [Faircloth, 2014], которая приводит к тому, что люди должны принимать множество жизненно важных решений не только за уже рожденных детей, но еще и на этапе зачатия. Другой кластер проблем порождает понимание того, что замороженные эмбрионы не всегда могут «воплотиться» в жизнь вследствие экономической или иной несостоятельности родителя, что приводит к гореванию не о том, что утеряно, а о том, что только могло бы существовать. Проблемы можно отметить в ситуации развода супругов, вступивших в протокол ВТР, когда между ними есть разногласия относительно статуса и судьбы общих эмбрионов после развода.

Цель настоящей статьи — выявить специфику работы семейного психотерапевта с разводящейся парой, у которой нет единого взгляда на последующую судьбу общих криоконсервированных эмбрионов. С развитием ВРТ психотерапевты все чаще будут сталкиваться с этическими дилеммами, касающимися статуса и восприятия биоматериала и со специфическим для таких ситуаций стрессом. В статье рассматриваются три аспекта психотерапевтической работы: принятие клиентом решения о судьбе и статусе эмбриона как этическая дилемма; процесс горевания, связанный с невозможностью дать жизнь; психоэмоциональная жизнь супружеской пары.

Стрессогенный контекст и принятие решения
о создании и хранении эмбрионов

В классических работах по принятию решения выделяются два типа когнитивных процессов — интуитивные и рациональные [Арутюнова, 2017; Kahneman, 2011]. При решении моральных дилемм люди используют как интуитивное имплицитное, так и рациональное эксплицитное знание, причем по-разному, в зависимости от контекста ситуации, социодемографического статуса, особенностей динамики психофизиологического состояния [Александров, 2017; Арутюнова, 2017]. Интуиция более значима при принятии решений женщинами (по сравнению с мужчинами), людьми более старшего возраста (по сравнению с младшими) и религиозными людьми (по сравнению с нерелигиозными) [Arutyunova, 2016]. Часто принятие решений в контексте ВРТ требует интенсивного вовлечения рационального компонента моральной оценки, поскольку все эти процедуры могут быть контринтуитивными. При этом именно рациональный компонент подвержен наибольшей социокультурной вариабельности, что может приводить к дополнительным трудностям, как на уровне законодательного регулирования ВРТ, так и на уровне личного выбора отдельных людей, для которых технологии могут стать окном в будущее с детьми.

Можно провести аналогию между этическими аспектами принятия решения о судьбе неиспользованных криоконсервированных эмбрионов и моральным выбором в дилемме вагонетки: спасти жизнь одного ценой жизни пятерых других, либо выбрать одного и дать ему жизнь. Теоретически и экспериментально обосновано, что существует три базовых принципа оценки вреда при принятии решения: 1) целенаправленный вред оценивается строже, чем вред как побочный эффект (фактор «цель»); 2) вред, причиненный действием, оценивается строже, чем вред, причиненный бездействием (фактор «действие»); 3) вред, причиненный при непосредственном физическом контакте, оценивается строже, чем опосредованный вред (фактор «контакт») [Cushman, 2006].

При принятии решения об утилизации эмбрионов люди могут оказаться в разных ситуациях: 1) не принимать решение и не продлевать хранение: тогда это будет нецеленаправленный вред, причиненный опосредованно в результате бездействия; 2) принять решение об утилизации: тогда факторы цели и действия будут отягчающими в развитии чувства вины; 3) принять решение о донации (то есть передаче эмбрионов другой бесплодной паре для вынашивания), что порождает новые этические вопросы, требующие вовлечения рационального компонента принятия решения.

Если в договоре с клиникой нет четкого определения, когда и при каких обстоятельствах возможна утилизация, то по умолчанию она происходит в тот момент, когда владельцы эмбрионов перестают оплачивать их хранение. В ситуации развода возможно резкое ухудшение финансового положения одной из сторон и появляется новый аспект горевания: в большом городе кто-то (эмбрион) погибнет просто потому, что человек (родитель) не может заплатить за продолжение его жизни. Здесь аналогия с дилеммой вагонетки особенно иллюстративна: выбрать один лучший эмбрион и утилизировать остальные, потому что нет возможности или смысла платить за их хранение. В случае «по умолчанию» человек будет опираться на фактор бездействия, и тогда, возможно, будет легче переживать непринятое решение, чем принятое.

Ситуация интенсивного родительства является довольно стрессоген­ной: родители постоянно сталкиваются с осуждением и стигматизацией за то, что их дети имеют поведенческие, ментальные и физические особенности, не связанные с их действиями [Francis, 2012]. В ситуации выбора между эмбрионами на родителя возлагается дополнительная ответственность, которой нет при естественном зачатии: принятие решения о дальнейшей судьбе «лишних» замороженных эмбрионов характеризуется как тяжелое и стрессовое [Newton, 2003; White, 2017] — приходится брать ответственность за еще не рожденных детей.

Стрессогенный контекст влияет на принятие решения: повышается вклад интуитивного компонента, человек переходит от размышления к действию, от декларативных знаний к процедурным, от аналитических стратегий к импульсивным; немедленное подкрепление становится субъективно важнее, чем достижение долгосрочных целей [Александров, 2017, с. 59]. В рассматриваемой стрессовой ситуации возникает противоречие: ожидается опора на интуитивный компонент принятия решения, однако сама процедура требует вовлечения рационального компонента, так как это новые технологии и готовых этических ответов в них нет.

Это противоречие зафиксировано в нескольких кросскультурных исследованиях отношения к ВРТ. В исследовании [Collins, 2017] с участием почти пяти тысяч женщин было выявлено, что наибольшие опасения у женщин из разных культур вызывает стимуляция овуляции, интуитивно воспринимаемая как риск многоплодной беременности (и более рациональный аспект — появление «лишних» эмбрионов, о которых придется принимать решение). В то же время рассуждение о более сложных с этической точки зрения методах не было столь же единодушным возможно потому, что требует большего вовлечения рациональных процессов, которые в большей степени подвержены социокультурной вариабельности. Показано, что этически неоднозначным большинство участников считают использование биоматериала третьих лиц, поскольку это также является контринтуитивным и, возможно, даже пугающим [Shreffler, 2010]. И это имеет прямое отношение к донации «лишних» эмбрионов.

В исследовании с участием немецких пар с бесплодием было выявлено, что несмотря на информированность о рисках многоплодной беременности, 99% респондентов (из 265 человек) предпочли рождение двойни, 84% — тройни и 58% — четверни, если вопрос ставился как «остаться бездетными или иметь многоплодную беременность», при этом 92% выступили против выборочной редукции эмбриона при многоплодной беременности, несмотря на риски [Borkenhagen, 2007]. В случае, когда речь идет об эмбрионах не в матке, люди имеют больше неопределенности при принятии решения.

Если добавить отягчающее обстоятельство: развод людей, имеющих общие криоконсервированные эмбрионы, — становится понятно, с какими потенциальными вызовами может столкнуться психотерапевт в работе с такой парой.

Морально-этические аспекты вспомогательных
репродуктивных технологий

У пар, решившихся на создание эмбрионов, моральная дилемма может возникать на уровне ценностей: одни люди поддерживают использование эмбрионов для научных исследований, другие настаивают на том, что эмбрион нуждается в защите собственных человеческих прав, в том числе права на жизнь, третьи считают, что созданные неестественным путем эмбрионы не могут восприниматься наравне с эмбрионами в матке, и тогда они выступают против абортов, но ничего не имеют против утилизации эмбрионов из пробирки [Nachtigall, 2005].

Донация эмбрионов — процедура, также порождающая много этических споров, в том числе об использовании определения «усыновление» по отношению к эмбрионам (embryo adoption), однако она является более дешевой по сравнению с другими ВРТ и позволяет бесплодным парам пережить вынашивание плода и его рождение. Основные аргументы фертильных родителей за донацию эмбрионов: медицинские преимущества (эта технология дешевле и безопаснее, чем некоторые другие), помощь другим людям и обществу в целом, возможность бесплодным парам прожить опыт беременности, возможность не утилизировать эмбрионы; контраргументы: потеря контроля, сомнения по поводу мнения общества и страх за последующее развитие кровного ребенка в чужой семье. Аргументы и контраргументы могут возникать у одного и того же человека [Moore, 2007].

Все это является почвой для морально-этического конфликта между правом иметь кровных детей, правом свободы личного выбора в вопросах семейной жизни (включая отказ быть родителем), право на рождение (если считать эмбрион субъектом права).

Юридические и религиозные аспекты существования
криоконсервированных эмбрионов

Положения об этических принципах, как правило, указывают, что в случае возникновения конфликта между профессиональной этикой и законом специалисту следует опираться на законы и подзаконные акты, имеющие отношение к данному кейсу¹.

Согласно Конституции РФ (гл. 2. ст. 17), человек получает основные права и свободы от рождения, однако за еще не рожденным ребенком могут закрепляться имущественные права. Пункт 1 статьи 1116 Гражданского кодекса Российской Федерации гласит: «К наследованию могут призываться граждане, находящиеся в живых в момент открытия наследства, а также зачатые при жизни наследодателя и родившиеся живыми после открытия наследства» [Гражданский кодекс Российской]. При этом неясно, является ли зачатием создание эмбриона в лабораторных условиях.

В работе с ВРТ основным актом является Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30 августа 2012 г. № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» [Приказ Министерства здравоохранения]. В нем даются определения основным понятиям и процедурам. Специально указывается, что в случае работы с эмбрионами (т. е. с биоматериалом мужчины и женщины) требуется добровольное обоюдное информированное согласие (п. 3). В пункте 25 документа указано: «Решение о дальнейшей тактике (донорство, криоконсервация, утилизация) в отношении лишних половых клеток (эмбрионов) принимает лицо, которому принадлежат данные половые клетки (эмбрионы), с оформлением письменного согласия и договора о донорстве и криоконсервации с указанием срока их хранения» [Приказ Министерства здравоохранения]. Непроясненным остается вопрос о том, кому принадлежат эмбрионы и кто может распоряжаться их судьбой, если согласие не будет обоюдным. Как объект права, эмбрион является общей собственностью мужчины и женщины (если использованы не донорские клетки) и неделимой вещью. Таким образом, принятие решения может быть только обоюдным. В добровольное информированное согласие могут быть внесены пункты о наследовании эмбрионов в случае смерти или потери дееспособности одного или обоих партнеров, а также пункты о судьбе эмбрионов (утилизация, донация в пользу клиники или другого лица/пары, хранение или использование).

Решение о таком «общем имуществе» в случае развода может быть поводом для обращения к психотерапевту. Предположим, один из бывших супругов желает использовать эмбрионы, то есть родить ребенка самостоятельно или с помощью суррогатной матери, а другой не дает на это согласия, поскольку у него новая семья и нет намерения иметь общих детей с бывшим партнером. Предположим также, что других способов родить детей у одного из супругов не осталось (например, из-за проблем со здоровьем) и криоконсервированные эмбрионы — единственный шанс иметь кровных детей. К семейному психотерапевту бывшие супруги могут прийти ради медиации по вопросу принятия решения: утилизировать эмбрионы, передать их другой семье в качестве донорских, выносить их и родить, признавая совместное родительство или не признавая его.

В деле «Эванс против Соединенного Королевства», рассматривавшемся в Европейском суде по правам человека (см. Постановление ЕСПЧ от 10 апреля 2007 года № 6339/05), Натали Эванс и ее партнер обратились в клинику и криоконсервировали эмбрионы [Дело «Эванс против]. Затем женщине удалили яичники, а мужчина отозвал свое согласие на использование эмбрионов. Суд постановил, что он имеет право на свободу выбора в вопросах семейной жизни, и признал законным его желание утилизировать эмбрионы. Далее еще несколько судебных инстанций подтвердили это решение. В данной ситуации эмбрионы выступают не субъектом, а объектом права — юридически. Однако с точки зрения морали статус эмбрионов — это серая зона, и в обществе нет устоявшегося мнения на этот счет. Когда это еще биоматериал, а когда — уже ребенок? Для потенциального родителя, лишенного возможности иметь собственных детей иным способом, утилизация эмбрионов будет представлять собой вариант убийства нерожденных детей, особенно актуальным такое положение может выглядеть для людей с религиозными взглядами.

Главная претензия церкви (как Русской Православной, так и Католической) к ВРТ заключается именно в том, что в результате процедур искусственного оплодотворения остаются неиспользованные эмбрионы, которые затем утилизируются или используются в исследовательских целях [Основы социальной концепции; Shea], т. е. Церковь скорее склонна не одобрять любое использование эмбрионов, кроме их вынашивания кровными родителями. В официальном документе РПЦ — «Основы социальной концепции Русской православной церкви» [Основы социальной концепции], в разделе XII: Проблемы биоэтики — указано, что «... пути к деторождению, не согласные с замыслом Творца жизни, Церковь не может считать нравственно оправданными» [Основы социальной концепции]. РПЦ не одобряет ВРТ, но делает исключение для инсеминации женщины спермой мужа, «поскольку оно не нарушает целостности брачного союза, не отличается принципиальным образом от естественного зачатия и происходит в контексте супружеских отношений» [Основы социальной концепции]. В документе явным образом прописано, что создание эмбрионов нравственно недопустимо, поскольку зачастую их утилизируют и далеко не все эмбрионы в итоге используются. С другой стороны, «на признании человеческого достоинства даже за эмбрионом основана моральная оценка аборта, осуждаемого Церковью» [Основы социальной концепции]. То есть существует противоречие между личным правом и неопределенным статусом эмбрионов: создавать их нравственно недопустимо, но будучи созданными, они попадают под защиту Церкви.

Специалисту необходимо учитывать контекст, в котором восприятие клиентом эмбриона как личности может вести к интенсивному гореванию и чувству вины. Эмбрион может быть вписан в эмоциональные процессы пары как своеобразный «третий». Потеря образа будущего, потеря объекта привязанности, потеря образа себя как родителя делает горевание в связи с утилизацией эмбрионов похожим на классическую перинатальную утрату [Armstrong, 2002]. Для пар наличие эмбрионов может рассматриваться как мост между инфертильностью и фертильностью, и переход через этот мост растянут во времени и пространстве [White, 2017]. Эмбрионы могут наделяться чертами личности, а при отсутствии финансовых возможностей продлевать их хранение это дополнительный аспект горевания, сопровождающийся чувством вины: «Не могу позволить себе жизнь детей».

Психотерапевтическая помощь в поддержке людей
при принятии решения

В исследовании с участием 58 пар из США, имеющих замороженные эмбрионы, было показано, что пары надолго откладывают согласованное решение о судьбе эмбрионов, порядка 70% из них не могут договориться. Анализ интервью 80 пар выявил 4 стадии принятия решения:

1.   Успокоение: получение большого количества эмбрионов в протоколе ВРТ.

2.   Избегание: когда выбор эмбриона для вынашивания произошел, пары предпочитают не думать об оставшихся.

3.   Конфронтация: пара начинает отвергать решение об утилизации, они испытывают дискомфорт и неопределенность, им трудно принять решение.

4.   Разрешение проблемы: пары, достигшие согласия, принимают решение о судьбе эмбрионов. Здесь вполне вероятен ценностный конфликт, который не позволяет достичь согласия. Для одних людей эмбрионы — не более чем биоматериал, другие же воспринимают их как сиблингов своих уже рожденных детей и вписывают их в семейную систему, защищая их права [Nachtigall, 2005].

При работе с разводящимися супругами, имеющими общие эмбрионы, можно столкнуться с тремя типами проблемных ситуаций.

1.   Взгляды супругов на судьбу и статус эмбрионов противоположны (один считает их личностями с пока не осуществленной возможностью рождения, другой — биоматериалом).

2.   Взгляды супругов на судьбу и статус эмбрионов сходны, но один из них желает закончить отношения с партнером и не желает оставлять бывшему партнеру возможность иметь общих детей после развода.

3.   Развод эмоционально не завершен, и возможность иметь общих детей — рычаг воздействия на партнера.

Единое отношение супругов к эмбрионам. Если взгляд на эмбрионы у супругов одинаковый и оба считают, что это нерожденные дети, которым следует родиться, то работа будет идти в направлении классической терапии развода с детьми, когда обсуждается завершение развода, место ребенка в семейной системе, условия его проживания и обеспечения, режим встреч с родителем, не живущим совместно с ребенком и прочее [Будинайте, 2012]. В предложенном контексте важно обсудить место нового ребенка в семейной системе, выстраивание коммуникации вокруг ребенка у разведенных партнеров, мнение членов расширенной семьи, которые также будут взаимодействовать с ребенком, коммуникацию с новыми семьями родителей. Возможно, возникнут вопросы о психологической реальности детей, рожденных в такой ситуации. Это может быть похожим на путь дискурса усыновления в обществе: от семейных тайн до открытого обсуждения того, что дети в семью приходят по- разному, и некровный не значит неродной, а зачатый с помощью ВРТ не значит «не такой, как все».