Постановка проблемы
Первой проблемой выступает самоидентификация метода — проблема формирования его идентичности. В современном мире поощрение, поддержка самоидентификации и формирования идентичности является мейнстримом. В то же время такая идентификация несет в себе целый ряд серьезных проблем. Ядром здесь становится формирование группового фаворитизма, связанное со снижением критики к идеям, появляющимся внутри той группы, к которой относит себя специалист, и снижением лояльности к идеям представителей тех подходов, которые формируются параллельно и рассматриваются как конкурирующие. При снижении критики к своим идеям и предложениям соратников, а также при повышении враждебности по отношению к идеям конкурентов снижается качество теоретического конструирования и исследований. Враждебное отношение к идеям конкурентов, в свою очередь, не дает возможности аккумулировать усилия вместе с представителями других групп, что приводит к снижению качества моделирования и исследований в доказательной психотерапии в целом.
Вторая проблема — это сложности самоопределения молодых специалистов. В сложившихся условиях начинающий специалист, завершающий обучение в вузе, сталкивается с обилием разных методов, направлений и подходов. Выбор между ними может быть мотивирован совершенно разными и порой случайными факторами, такими, например, как большая языковая или финансовая доступность, снижение требований к завершению обучения и признанию компетентности коллегами, отсутствие инструментов для проверки квалификации в форме аккредитации и т. д.
Третьей проблемой выступает не всегда обоснованное расширение поля применения методов. Технология, изначально созданная для решения одного типа задач, со временем без эмпирического или логического обоснования начинает распространяться на более широкое поле проблем. Так, ДБТ (Dialectical Behavior Therapy — диалектическая поведенческая терапия), разработанная изначально для терапии проявлений суицидального поведения, а затем пограничного расстройства личности (Лайнен, 2007), начинает не всегда обоснованно применяться к лечению депрессии, расстройств пищевого поведения или тревожно-фобических расстройств. Другой пример — метод EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing — десенсибилизация и переработка движением глаз), который создавался прежде всего как инструмент помощи при последствиях психотравмы (Шапиро, 2023), а затем начал предлагаться как способ помощи при целом спектре различных проблем и расстройств. Очевидно, что если метод был создан для работы с хроническим суицидальным поведением и пограничным расстройством личности или с посттравматическим расстройством, а специалист начинает применять его к депрессии или работать с обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР), то это может привести к снижению качества терапии.
Идеализация теоретической модели, лежащей в основе метода, и абсолютизация позиции его автора являются четвертой проблемой современной доказательной психотерапии. Каждый метод имеет в той или иной степени развернутую теорию или модель психики, на которую опирается, и, если речь идет об идентификации с методом, то это неизбежно будет требовать от человека защиты и поддержки той теоретической идеи, которая лежит в его основе, даже если она в значительной степени воображена и эмпирически не обоснована. Второе здесь — абсолютизация позиции создателя теории, которая подразумевает принятие единственной (авторской) точки зрения как истинной.
В качестве пятой проблемы можно рассмотреть то, что запертые в границах собственной идентичности методы психотерапии тормозят аккумуляцию знаний, как об общих механизмах, лежащих в основе расстройств, так и о способах их эффективной терапии. Это подтверждает необходимость разработки методологии, которая учитывает в том числе трансдиагностические факторы, что позволит более эффективно подходить к оказанию психологической помощи. Современная наука, как и предсказывал А. Бек в 1992 году, все активнее наращивает теоретические и эмпирические данные о трансдиагностических факторах (Холмогорова, 2021).
Перечисленные последствия — только часть проблем, связанных с методологическим схизисом когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), из которой выросло большинство новых методов доказательной терапии. Схизис — это расщепление, разрыв, множественность, он сопровождается потерей важнейших качеств целого, последнее обедняется и теряет внутреннее единство. КПТ, которая сейчас является в некотором смысле метафорой доказательной психотерапии, пытается в этих условиях восстановить свою идентичность и сохраниться как относительно самодостаточное и единое целое.
Варианты решения проблемы методологического схизиса доказательной психотерапии
Можно выявить несколько подходов к сохранению идентичности КПТ на современном этапе. Первый вариант, наиболее простой, но и наиболее уязвимый — рассмотреть КПТ как наследие Арона Бека. Второй подход — идентифицировать КПТ с психотехническим комплексом, включающим когнитивные и поведенческие психотехники. Третий — определить КПТ как «семью методов». Современная КПТ в рамках этой идентичности — это зонтичный термин, который интегрирует разные методы, имеющие доказательную силу. Четвертый вариант опирается на идею о том, что КПТ развивается эволюционно и движется от первой к третьей волне: чем выше волна, тем эффективнее КПТ. Пятый вариант — КПТ как универсальная концептуализация. Шестой — КПТ как терапия, ориентированная на процесс. Данный взгляд является достаточно популярным, его основоположниками считаются С. Хофман и С. Хейс (Хейс, Хофманн, 2022).
Можно обозначить ряд проблем, которые возникают в рамках каждого из этих вариантов как способов выхода из методологического схизиса (таблица).
Таблица / Table
Проблемы существующих моделей самоидентификации КПТ
Problems with current models of CBT self-identification
|
№ п/п |
Варианты самоидентификации КПТ на современном этапе Versions of CBT self-identification at the present stage |
Проблемы Problems |
|
1 |
КПТ как наследие Арона Бека |
1.1. «Проблема Святого Петра». 1.2. Ограничение интеллектуальных инвестиций в КПТ |
|
2 |
КПТ как когнитивная + поведенческая психотехника
|
2.1. КПТ вышла за пределы когнитивно-поведенческой психотехники. 2.2. Разрыв между когнитивно-поведенческой «родиной» и реальностью современной доказательной терапии будет только нарастать |
|
3 |
КПТ как «семья методов» доказательной психотерапии
|
3.1. Проблема хаоса и случайности выбора метода специалистом. 3.2. Проблема микро-идентификаций, экспансии и внутренней «межклановой» борьбы |
|
4 |
КПТ развивается эволюционно от первой к третьей «волне»
|
4. Необоснованное навязывание позитивистско-эволюционистской логики: претензия на «сверхкачество» более позднего по отношению к более раннему |
|
5 |
КПТ как универсальная концептуализация
|
5.1. Существует несколько «универсальных» концептуализаций в КПТ. 5.2. Отсутствует единое видение устойчивых структур концептуализации |
|
6 |
КПТ как терапия, ориентированная на процесс |
6. Недостаточность одного методологического принципа для определения границ подхода |
Рассмотрим эти варианты.
КПТ как наследие Арона Бека. Первую проблему, сопровождающую этот вариант, мы бы назвали феноменом «Святого Петра», что предполагает передачу своей модели последователям, которые могут развивать ее, выступая в суперпозиции, из которой они оценивают, прав ли рассуждающий о КПТ или нет. При этом последователь может не быть достаточно сильным мыслителем, чтобы понимать, способна ли предлагаемая идея усилить подход или нет. Из таких людей может сформироваться клан, который защищает свои интересы и укрепляет общую идентичность. Это ограничивает интеллектуальные инвестиции в КПТ, так как группа «приближенных» начинает неосознанно сдерживать развитие метода. Если воспринимать КПТ как наследие Бека и его семьи/школы, то мы столкнемся со следующими проблемами: потенциал развития метода сузится до идей представителей близкого ему «помазанного» круга и создаст эффект обеднения, с одной стороны (закрытость круга мыслителей всегда обедняет «коллективный разум»), а также идентификации — с другой, что тянет за собой эффекты ингрупповой интеграции, снижения внутригрупповой критики и аутгрупповую нетерпимость.
КПТ — как когнитивная плюс поведенческая психотехника. Здесь следует отметить, что восприятие КПТ как совокупности когнитивных и поведенческих психотехник базируется на узком моделировании психики, не учитывающем множество других процессов и закономерностей, определяющих ее работу, таких, например, как относительно недавно открытые принципы работы памяти в условиях психотравмы, роль ценностей как фактора усиления оперантных эффектов, открытия в области физиологии высшей нервной деятельности и многое другое (Бек, 2024). Вместе с тем инструментально КПТ давно вышло за пределы когнитивно-поведенческой психотехники: интегрированы инструменты работы с внутренним ребенком, практики осознанности, более глубокая работа с ценностями и т. д. Таким образом, методология, ограничивающая КПТ когнитивными и поведенческими техниками, давно не реализуется и если пытаться за нее держаться, то мы будем продолжать отдаляться от реальности современной психотерапии.
КПТ как «семья методов». Данная идея имеет те же проблемы, что и абсолютизация школ в более крупном масштабе (гештальт-терапия, психодинамические школы, экзистенциальная психотерапия, КПТ и т. д.): внутри семьи происходит внутригрупповая идентификация представителей субметода, тогда как сама доказательная психотерапия приобретает внутреннюю раздробленность и коллажность. Когда молодой специалист приходит в эту «семью методов», проблема выбора наиболее подходящего из них начинает решаться совершенно произвольным образом. Соответственно, второй проблемой становится стремление к доминированию среди методов, что приводит к «внутрисемейной» борьбе за лидерство.
КПТ как совокупность трех «волн» ее развития. Идея «волн» в КПТ грешит навязыванием логики прогрессизма. Возникает заблуждение об априорно большем потенциале новых методов относительно старых. Как будто чисто поведенческих программ (первая волна) уже нет или относительно «свежие» ACT (Acceptance and Commitment Therapy — терапия принятия и ответственности), MBCT (Mindfulness-Based Cognitive Therapy — когнитивная терапия на основе осознанности) или DBT системно эффективнее, чем КПТ или, например, РЭПТ (рационально-эмоционально-поведенческая терапия). Проблема этого варианта кажется менее очевидной, поскольку в технологической сфере поздние версии решений считаются приоритетными. В то же время экспериментальная проверка психологических идей и моделей отлична от проверки технических достижений. В результате приоритетность более поздних моделей в психологии зачастую остается лишь допущением.
КПТ как универсальная концептуализация. Идея с единой концептуализацией проблематизируется тем, что концептуализационных моделей может быть (и фактически есть) больше одной. Как минимум, различаются в этом плане вариант КПТ, идущий от А. Бека, и Оксфордский, изложенный Д. Вестбруком. Есть и другие варианты концептуализаций внутри подхода (например, Clark, Ehlers, 2020; Philippot et al., 2019; Salkovskis, Zivor, 2013; и др.), и далеко не всегда они базируются на единых структурных основаниях.
КПТ как терапия, ориентированная на процесс. Наименее проблемным, на первый взгляд, является переход к процессуальной методологии доказательной терапии (так называемая процессуальная КПТ), который предлагают Хейс и Хофманн (Хейс, Хофманн, 2022). Проблема здесь только одна, но важная: процесс-ориентированность — это лишь один из центральных принципов, которые должны составить остов новой методологии доказательной терапии, минимизирующей вышеописанные «родимые пятна» КПТ. Ограниченность этим принципом оставляет ряд серьезных нерешенных вопросов. Как контролировать эффективность программ психологической помощи, без модели психики, контекстуальную вариабельность которой мы можем отследить? Как контролировать эффекты психотехник, не понимая их внутренней психомеханики? Наконец, самое главное, остаются вопросы, на которые не отвечает ни один из проанализированных выше вариантов преодоления схизиса. Что делать с фрагментацией психотерапии, путем клонирования сущностно подобных методов, под разными «торговыми марками»? Как препятствовать снижению ингрупповой критичности, повышению аутгруппового соперничества и попыткам репрезентации метода за границы его доказанной эффективности (применению CBT, DBT, схематерапии или EMDR к фактически любым психическим расстройствам и проблемам)? Нерешенными остаются проблемы, связанные с акцентированием внимания на одной части психики и аматерством при выборе метода, когда критерием является не эффективность, а легкость освоения, симпатия к методу, отсутствие аккредитации или иные случайные факторы.
От парадигмы методов к парадигме методологии создания программ
Центральной линией, ядерным решением, как нам видится, здесь должен стать переход от логики «терапий» (методов, подходов, направлений) к логике терапевтических программ, разрабатываемых на основе хорошо продуманных методологических принципов (включающих, в том числе, процесс-ориентированность), который и открывает путь формирования новой внутренне непротиворечивой идентичности того, что мы привыкли называть когнитивно-поведенческой терапией, а фактически идентичности внутренне аутентичной доказательной психотерапии. Отказавшись от идентификации себя как носителя метода в пользу идентификации себя как специалиста, реализующего отдельные терапевтические программы, мы получаем возможность избежать крайне негативных эффектов ингруппового фаворитизма и неизбежно связанных с ним эффектов аутгрупповой агрессии и конфронтации. Другими словами, мы сможем лишить логических оснований саму постановку извечного вопроса: «Что лучше/эффективнее/надежнее: КПТ или ДБТ/схематерапия/EMDR и т. д.?». Это позволит аккумулировать интеллектуальные ресурсы представителей разных направлений в пользу развития доказательной психотерапии в целом. Вместе с тем предлагаемая в тексте метаоптика позволяет сделать шаг в сторону парадигмальной революции в психотерапии (в логике Т. Куна, если считать ее применимой к психотерапии (Кун, 2009)), о которой много говорилось, но которая понималась в тупиковом формате создания «суперметода», способного собрать преимущества существующих подходов, оставив «за бортом» их недостатки.
Разработка терапевтических программ в предлагаемом нами решении предполагает ряд структурных и функциональных требований к таким программам, а также методологические принципы, которым они должны соответствовать.
Под терапевтической программой мы понимаем выстроенную по модульному принципу, технически интегративную и эмпирически обоснованную последовательность блоков психологической помощи пациенту с определенным комплексом поддерживающих проблему процессов. Последние могут быть, в случае их закономерного сочетания, объединены под рубрикой психического расстройства, а могут сосуществовать в индивидуальных сочетаниях. В первом случае терапевту следует опираться на уже существующие и доказавшие свою эффективность программы психологической помощи, тогда как в условиях индивидуальных незакономерных сочетаний поддерживающих проблему процессов терапевту следует конструировать эти модели индивидуально. В отличие от терапевтических протоколов, программы конструируются не пошагово, но помодульно (поблочно), они менее чувствительны к требованиям временных рамок и последовательности модулей и могут конструироваться в рамках кейс-стади.
Такие доказавшие свою эффективность программы, как «DBT for BPD» (ДБТ для пограничного расстройства личности), «EMDR for PTSD» (EMDR для посттравматического стрессового расстройства), МВСТ, «СВТ for Depression» (КПТ депрессии) и «CBT for OCD» (КПТ ОКР), «схематерапия расстройств личности» выступили эмпирической базой для метаанализа и поиска методологических оснований, объединяющих эти в целом эффективно работающие программы. Данные программы выстроены интегративно и с опорой на определенные методологические принципы. Последние в этих программах фактически уже имплицитно реализуются, остается лишь эксплицировать их и начать применять для создания новых программ.
Для структурирования методологических принципов нами была выбрана модель методологического структурирования Э.Г. Юдина (Юдин, 1997).
Структура методологического знания
Методологическое знание структурно неоднородно. Методологами, как правило, выделяется от трех до пяти уровней методологии. Одной из самых распространенных является четырехуровневая структурная модель методологического знания, разработанная В.Н. Садовским, Э.Г. Юдиным, В.П. Зинченко и включающая следующие уровни: философский, общенаучный, конкретно-научный, уровень процедур и техник исследования (Юдин, 1997; Дьяков, 2014).
Уровень философской методологии предполагает объем философских знаний, позволяющий опосредовать процесс научного познания, создавая философско-мировоззренческие условия для его рефлексии. Уровень общенаучной методологии включает общенаучные концепции и системы, опосредующие логическую организацию и формализацию научного познания. Уровень конкретно-научной методологии актуален только для вопросов, находящихся в фокусе внимания определенной науки. Уровень процедур и техник связан с конкретными приемами и определяется особенностями предмета исследования и спецификой задач специалиста.
В то же время максимально соответствующей нашим задачам видится более емкая модель уровней методологии, предлагаемая Г.М. Андреевой (Андреева, 1999), включающая три, из описанных Э.Г. Юдиным, уровня: уровень общей (философской) методологии, уровень частной (специальной) методологии и уровень конкретных методических приемов исследования. Этот вариант, если его апплицировать к задачам построения терапевтической практики, позволяет более четко и убедительно проиллюстрировать логику движения от философских принципов к конкретным терапевтическим программам, в основе которых лежат соответствующие принципы.
Для определения методологической структуры, лежащей фактически в основе доказательной психотерапии, мы обратились к перечисленным выше программам с целью определения конкретно-научных оснований, методологически фундирующих их создание и применение. Затем мы вышли на более высокий уровень абстрагирования для определения философской основы методологической структуры этих программ. Уровень методов доказательной психотерапии, в свою очередь, включает описание психотехнического содержания программ, уже созданных фактически на основе конкретно-научных принципов.
Перейдем к описанию уровней методологии конструирования программ психологической помощи.
Для начала ответим на вопрос, почему для нас в принципе важны философские основания методологии разработки программ психотерапии, и зачем выходить на уровень более высокий, нежели конкретно-научный. Согласно Э.Г. Юдину, философия, «…во-первых, осуществляет конструктивную критику научного знания с точки зрения условий и границ его применения, адекватности его методологического фундамента и общих тенденций его развития. Во-вторых, философия дает мировоззренческую интерпретацию результатов науки — в том числе и методологических результатов — с точки зрения той или иной картины мира» (Юдин, 1997, с. 65—66). Философский уровень — это уровень принципов и способов мышления, способов отношения к себе и миру. В то же время эти последние являются явлением временным, культурально и исторически контекстуализированным, что убедительно показал еще Л.С. Выготский (Выготский, 2005). Философские принципы в этом плане становятся зависимыми от меняющихся культурального и исторического контекстов. Однажды определив конкретно-научные принципы и не отследив конституирующие их философские детерминанты, мы отрежем для себя возможность корректировать эти принципы сообразно изменению культурно-исторического контекста, поскольку сами конкретно-научные принципы напрямую нечувствительны к социокультурным и историческим трансформациям.
Итак, обсуждая принципы построения программ психологической помощи, мы будем каждый раз восходить по вертикали от конкретно-научного принципа к философскому.
Начнем с описания конкретно-научного уровня методологии построения программ психологической помощи.
В рамках данного уровня можно выделить следующие методологические принципы построения терапевтических программ: ориентация на адаптивность к культурно-средовым условиям; диалектическое единство модусов принятия и изменений; учет контекста поведения и мышления; рассмотрение языка как фактора патологизации и инструмента психокоррекции; ориентация на процессы, поддерживающие проблему или расстройство; ориентация на интеграцию инструментов, появившихся в рамках разных школ; интеграция когнитивного и метакогнитивного уровней работы с мышлением; ориентация на проверяемость эффективности программы и предсказуемость ее эффектов; нацеливание программы на решение конкретных задач; опора на осознанность; транспарентность эффектов психотехник, используемых в программе; ориентация на овладение собственным поведением и мышлением; клиент-центрированность; ориентация на эмпирически обоснованную модель психики.
Рассмотрим первые пять из них.
Ориентация на адаптивность к культурно-средовым условиям. Значимость этого принципа мы можем наблюдать, обратившись к основным фактическим программам психологической помощи современной доказательной психотерапии. Так, например, в когнитивно-поведенческой терапии этот принцип раскрывается как вариативность, отбор, закрепление и контекст. Терапевты способствуют здоровой функциональной вариативности клиента и снижают излишнюю ригидность, чтобы сохранить вариации, которые соответствуют эффективному отбору поведения и могут быть поддержаны в текущем контексте (Хейс, Хоффман, 2022).
Кит и Дебора Добсоны, как методологи того, что принято рассматривать в качестве классической КПТ, уделяют этому принципу особое внимание: «…мы можем преднамеренно менять формы реагирования на события и сделать свое поведение более функциональным и адаптивным, если разберемся в собственных эмоциональных и поведенческих реакциях. Мы можем научиться систематически применять когнитивные стратегии, помогающие добиваться поставленных перед собой жизненных целей» (Добсон, Добсон, 2022, с. 26).
В терапии принятия и ответственности (ACT) принцип адаптивности играет ключевую роль. Он проявляется здесь через понимание природы человеческого мышления и его влияния на поведение.
Основные аспекты принципа адаптации в ACT.
- Эволюция языка и когниций. Способность к абстрактному мышлению и языку, эволюционно полезная для планирования и решения задач, также может приводить к застреванию в негативных мыслях и самокритике.
- Избегание как механизм адаптации. Эволюционно избегание боли было полезным, но в современном мире оно часто становится неадаптивным. ACT учит принимать неприятные эмоции вместо их избегания.
- Психологическая гибкость как адаптация. Развитие психологической гибкости позволяет адаптироваться к изменениям, оставаясь верным своим ценностям и целям.
- Принятие неизбежности страданий. Страдания — неизбежная часть человеческого существования. Принятие этого факта помогает перестать бороться с тем, что нельзя контролировать, обеспечивая условия для адаптации и благополучия.
Таким образом, ACT-ориентированные программы помогают людям использовать эволюционно сложившиеся механизмы в более адаптивном ключе — через принятие, психологическую гибкость и ориентацию на ценности (Торнеке, 2022; Хэррис, 2022).
Адаптационный принцип в терапии, сфокусированной на сострадании (CFT, Compassion-Focused Therapy), основывается на понимании того, как эмоциональные реакции и поведенческие модели развивались в процессе эволюции и как сострадание может помочь трансформировать эти реакции. CFT акцентирует внимание на интеграции механизмов стыда, страха и самокритики, а также на развитии сострадания к себе и другим. Эти механизмы могли возникнуть как защитные в условиях социально-ориентированной эволюции, где принятие другими было ключом к выживанию. В современных условиях они могут стать разрушительными, приводя к депрессии и тревожным расстройствам. Программы, ориентированные на сострадание, помогают осознать эти эволюционные корни и развивать сострадательное отношение к себе, уменьшая самокритичность и повышая адаптацию (Gilbert, 2014).
Основные аспекты адаптационного принципа в mindfulness-ориентированных программах (MBCT, MORE).
- Адаптация и устойчивость к стрессу. Через осознанность человек учится реагировать на стрессовые ситуации не с позиций страха или тревоги, а с осознанием происходящего и выбором адаптивных реакций.
- Признание постоянного изменения. Одним из ключевых принципов mindfulness является признание того, что все в жизни изменчиво. Этот принцип способствует снижению сопротивления переменам и, как следствие, повышает устойчивость к страданиям.
- Развитие новых привычек и перспектив. Регулярная практика осознанности способствует формированию новых нейронных связей, поддерживающих развитие полезных привычек, что обеспечивает повышение адаптивности и эмоциональной стабильности.
Таким образом, mindfulness-ориентированные программы поддерживают эволюцию сознания и поведения через адаптацию к изменяющимся условиям и развитие устойчивости, что помогает людям более эффективно справляться с жизненными вызовами (Пуговкина, Шильникова, 2014).
Принцип адаптации к социокультурным условиям на философском уровне объективизируется в принципе, который можно назвать эволюционным. Эволюционный принцип воплощается в логике улучшения адаптивных возможностей объекта путем селективного отбора наиболее эффективных форм его проактивного существования. Эволюционный принцип в логике уровневой модели методологии Э.Г. Юдина может быть рассмотрен далее как на уровне общенаучных концепций, так и в рамках принципов иных отдельных наук, таких, например, как биология.
Принцип диалектического единства модусов принятия и изменений в подходах, которые принято относить к «семье» когнитивно-поведенческой терапии, выражен очень ярко и объемно. Данный принцип подразумевает не только валидацию, но и изменение дисфункциональных убеждений, правил жизни, паттернов поведения. Так, в ДБТ диалектическое единство противоположных на первый взгляд векторов является одним из центральных принципов и проявляется следующим образом.
- Единство изменения и принятия. Этот аспект подразумевает соблюдение баланса между необходимостью принимать вещи такими, какие они есть, и стремлением к изменению. Этот баланс позволяет пациентам более гибко реагировать на сложные ситуации, что можно трактовать как своего рода «эволюционный» процесс на уровне личности.
- Процесс изменения через противоположности. Диалектическая парадигма, которую в своих трудах объективизирует М. Линехан, напоминает «эволюцию» психологического состояния, где конфликт между противоположностями (например, между старым и новым поведением) приводит к прогрессу и развитию.
Эти идеи помогают пациентам пройти через «эволюционный процесс» изменений в своей жизни, достигая большей устойчивости и эмоционального благополучия (Лайнен, 2007).
В когнитивно-поведенческой терапии этому принципу также уделяется большое внимание. Так, современная КПТ ориентирована на интеграцию «полюсов» изменения и принятия. Эти же идеи можно вычленить в программах MBCT, MBSR (Mindfulness-Based Stress Reduction — программа снижения стресса, основанная на осознанности) и DBT (Пуговкина, Шильникова, 2014). Конкретно-научный принцип единства принятия и изменений восходит к философскому принципу диалектики. Диалектический принцип определяет деполяризацию отношения к миру и его составляющим как попытку найти возможности единства функционально и качественно противоположных объектов, свойств или форм их существования (Казеннов, 2011).
Язык как фактор патологизации и инструмент психокоррекции. Тенденцией в доказательных программах является работа с языковыми системами и опора на речь, как центральный для доказательной психотерапии психический познавательный процесс. Роль языка в данном случае дихотомична: с одной стороны, в случае с патологией — это формирование неработающих или малоэффективных правил жизни, искажение при восприятии реальности, так как мы воспринимаем реальность частично с опорой на язык, на внутреннюю речь. С другой стороны, язык выполняет психокорректирующую функцию: с его помощью терапевты задают сократические вопросы, используют метод падающей стрелы, выводят человека на определенные осознания, работают с ценностями. В частности, общим местом является ориентация на коррекцию правил жизни. Так, в ACT, CBT, DBT, майндфулнесс-ориентированных программах работа с правилами жизни прямо или косвенно выступает одним из центральных звеньев коррекционных и терапевтических программ. Так, Н. Тернеке отмечает: «Способность реляционного фреймирования делает возможным управляемое правилами поведение. Оно также весьма полезно, но эти двери — не только для новых возможностей, но и для самых разных поведенческих ловушек…Тщетно пытаться следовать подобным правилам, потому что внутренние события по своей природе практически не подвластны контролю и парадоксальным образом сами попытки избежать этих событий увеличивают вероятность их возникновения» (Торнеке, 2022, с. 198). Об этом пишет и Джудит Бек: «Самый быстрый способ помочь клиентам вести себя более адаптивно — выявить и укрепить их позитивные адаптивные убеждения и изменить дисфункциональные» (Бек, 2024, с. 67). Описанный принцип восходит к философскому принципу рефлексивности, который появится на конкретно-научном уровне еще несколько раз. Рефлексивность определяется как ориентированность на прерывание потока активности и выход за пределы позиции актора в позицию наблюдателя с возможностью анализировать не столько актуальную задачу или позицию в хронотопе, сколько ее смысл и более широкие контексты (Карпов, 2003).
Принцип учета контекста поведения и мышления восходит к философскому принципу контекстуализма. Контекстуализм в философском и далее — общенаучном плане воплощается в идее ориентации в процессе повышения адаптивного потенциала и улучшении перспектив селекции на контекст и актуальные условия эффективной адаптации с осознанием и принятием их изменчивости (Порус, 2018).
Принцип ориентации на процессы, поддерживающие проблему или расстройство, является одним из стержневых для различных программ доказательной психотерапии. Этот принцип выражается в переориентации терапевта с синдромального подхода на процессуальный. Это может выражаться в ориентации на поддерживающие проблему процессы, а также на процессы, имеющие универсально-терапевтический характер. Первая логика находит выражение в подходах к переосмыслению когнитивно-поведенческой терапии: в когнитивно-поведенческой терапии все больше внимания уделяется общим процессам, поддерживающим проблемы, вместо фокусировки на конкретных когнитивных моделях психических расстройств (Harvey, Watkins, Mansell, 2004). Примерами трансдиагностических процессов являются: «навязчивые воспоминания», общие для, например, депрессии, беспокойства, ПТСР и расстройств пищевого поведения; «повторяющееся негативное мышление», характерное для генерализованного тревожного расстройства (GAD) и т. д. (Barlow et al., 2011). Вмешательства, направленные на процессы, поддерживающие расстройства, входят во все доказавшие эффективность терапевтические программы. Так, например, лечение ПТСР нацелено на опыт непроизвольной памяти, а лечение паники нацелено на катастрофическое неправильное толкование ощущений тела. Вместе с тем клиницистам необходимо лучше понимать процессы, лежащие в основе дисфункции, и стратегии лечения, нацеленные на эти процессы (Barlow et al., 2011). Вторая логика, предполагающая акцент в большей степени на процессы психотерапии, характерна, например, для ACT: «Шесть основных терапевтических процессов АСТ — это контакт с настоящим, когнитивное разделение, принятие, самонаблюдение, ценности и проактивность. <…> Они подобны шести граням бриллианта, имя которому — психологическая гибкость: способность осознанно действовать, исходя из своих ценностей. Чем больше наша психологическая гибкость, наша способность к осознанности, к открытости опыту и к деятельности, направляемой ценностями, тем выше качество нашей жизни» (Хэррис, 2022, с. 17, 20).
Резюмируя вышесказанное, можно утверждать, что в современной доказательной психотерапии объективизируется ситуация методологического схизиса. Предлагаемые на сегодняшний день решения имеют серьезные недостатки, поэтому мы предлагаем методологически альтернативный подход, состоящий в переходе от парадигмы идентификации с методом к парадигме построения методологически фундированных терапевтических программ. В данной статье начат анализ методологических принципов, которые являются имплицитной основой уже доказавших свою эффективность программ психотерапии и могут быть положены в методологический базис создания новых эффективных программ психологической помощи. Процесс анализа методологических принципов построения терапевтических программ будет продолжен во второй статье.