Роль наследственности и среды в этиологии нарушений пищевого поведения. I. Обзор семейных исследований

Если раньше эти расстройства были характерны в основном для стран с развитой экономикой, то сейчас они стали широко встречаться и в развивающихся странах. Женщины более подвержены нарушениям пищевого поведения, чем мужчины. Принадлежность к женскому полу считается главным фактором риска развития НПП [30]. Наиболее уязвимой возрастной группой являются подростки пубертатного и постпубертатного периода, испытывающие скачок в биологическом и социальном созревании, сопровождающийся большим числом стрессогенных событий. В одном из недавних обзоров, касающихся эпидемиологии НПП [28], отмечается, что, несмотря на относительно постоянные данные о встречаемости нервной анорексии, намечается тенденция к росту ее распространенности именно среди девушек 15-19 лет. В связи с тем, что нарушенное пищевое поведение сопровождается значительным ущербом для физического и психического здоровья и высоким процентом смертности (особенно при нервной анорексии), Всемирная организация здравоохранения включила их в число приоритетных психических расстройств детей и подростков [34].

Для пищевых расстройств характерна выраженная коморбидность: например, приблизительно пятая часть пациентов с диагнозом нервной анорексии имеет симптомы расстройств аутистического спектра и дефицита внимания с гиперактивностью. Для булимии характерна коморбидность с аффективными расстройствами и злоупотреблением алкоголем и другими наркотическими веществами. Для пациентов с НПП и членов их семей характерны также тревожные и обсессивно-компульсивные черты [34].

До сих пор этиология пищевых расстройств остается не изученной до конца. В число факторов риска большинство исследователей включают биологические (в том числе генетические), семейные, психологические, социальные и культурные. Если в предыдущие годы основное внимание было сосредоточено на влиянии социокультурных и психологических факторов, таких как влияние масс-медиа, неодобрительные высказывания окружающих по поводу внешности и фигуры, профессиональные занятия спортом, балетом, негативный аффект, низкая самооценка, перфекционизм, недовольство своим телом и т.п. [23]; [24]; [26], то в последнее десятилетие появилось множество исследований, указывающих на генетические и нейробиологические составляющие расстройств пищевого поведения (см. обзоры [2]; [6]; [7];; [13]; [17]; [21]; [30]). Действительно, если учесть, что в последние годы давление социокультурных факторов на стремление к стройности фигуры достигло колоссальных размеров, можно было бы ожидать резкого увеличения количества клинических случаев НПП, однако встречаемость клинических расстройств хотя и растет, но не так значительно. Это позволяет предположить, что существует природная предрасположенность к НПП, объясняющая уязвимость более подверженных болезни в силу генетических и нейробиологических причин. Учитывая это, чрезвычайно важно исследовать внутренние механизмы предрасположенности к нарушениям пищевого поведения и их взаимодействие с провоцирующими факторами внешней среды.

История исследований относительной роли вклада наследственных и средовых факторов в риск развития НПП насчитывает более двух десятилетий. Для этих исследований характерно использование как традиционных методов генетики поведения, таких как семейный, близнецовый, так и современных подходов, основанных на молекулярно-генетических технологиях. В последние годы возрастает интерес к поиску эпигенетических причин возникновения различных вариантов пищевого поведения и его нарушений [2]; [4]; [25].

Настоящий обзор имеет своей целью познакомить читателя с семейными генетико-популяционными исследованиями.

Нарушения пищевого поведения относятся к числу мультифакториальных комплексных расстройств, возникновение и течение которых определяются действием множества факторов. В одном из фундаментальных упоминается более 30 факторов риска в отношении НА и НБ обзоров [11]. К числу таковых относятся и семейные, включая наследственность, и семейные средовые факторы. Часто семейные исследования являются лишь первой ступенью в постановке вопроса о возможности генетической обусловленности того или иного расстройства. Дело в том, что близкие родственники (родители и дети, братья и сестры), кроме общих генов, разделяют и множество общесемейных средовых факторов, поэтому наличие семейного сходства может быть приписано как присутствию у родственников общих генов, так и факторам общей семейной среды. Стоит также заметить, что в силу генотип-средовой корреляции, существование которой хорошо доказано генетикой поведения (психогенетикой), многие общесемейные средовые условия также формируются под влиянием наследственных особенностей членов семьи, т.е. также зависят от их общих генов и усиливают их генетическое сходство. Окончательный вывод о роли наследственных факторов позволяют сделать лишь близнецовые исследования и изучение семей с приемными детьми. Вместе с тем обычные семейные исследования также достаточно широко представлены в литературе по пищевому поведению.

Практически во всех исследованиях, за исключением двух, обнаруживается семейный характер нервной анорексии и нервной булимии [19]; [29]; [31]; [32]. В последнее время появились также работы, указывающие на семейный характер компульсивного переедания [10]; [12]. Большинство семейных исследований проводится путем непосредственного опроса пациентов (пробандов) и их родственников первой степени родства. Как правило, такие исследования проводятся методом кейс-контроля, т.е. в качестве контрольной группы выбираются похожие по демографическим характеристикам пробанды, не имеющие психических нарушений, и члены их семей (также родственники первой степени родства). Практически во всех исследованиях такого рода обнаруживается, что родственники пробандов с НПП подвержены более высокому риску болезни, чем родственники здоровых людей, которые никогда не имели психиатрических диагнозов. Частота встречаемости НПП среди родственников больных также выше, чем в популяции в целом. Отмечается также, что среди родственников пациентов с конкретным диагнозом НПП (нервной анорексией, например), могут встречаться случаи не только нервной анорексии, но и другие виды расстройств пищевого поведения или парциальная симптоматика [32].

Д. Штайн с соавторами [29] обнаружили, что 43% сестер и 26% матерей пробандов женского пола, страдающих булимией, имели те или иные диагнозы НПП, среди которых наиболее обычными были неуточненные НПП, в то время как среди сестер и матерей контрольных пробандов встречаемость таких расстройств составляла лишь 5%.

Обширное семейное исследование включало 1561 человек, в том числе более 300 пробандов с нервной анорексией (НА) и нервной булимией (НБ) и 181 контрольного пробанда и их ближайших родственников [32]. Все респонденты были женщинами. Было обнаружено, что для родственников больных НА риск постановки того же диагноза в 11,4 раза выше, чем для родственников контрольных пробандов, а риск заболевания НБ для родственников пациентов с НБ в 3,7 раза выше, чем в контрольной группе. Была обнаружена также значительная коагрегация НА и НБ: среди родственников больных нервной анорексией в 3,5 раза чаще встречались случаи булимии, чем в контрольной группе родственников, а риск заболеть анорексией для родственников булимических больных был в 12,1 раз выше, чем для родственников контрольных пробандов. Парциальные синдромы также свидетельствовали о значительной коагрегации НА и НБ. Авторы заключают, что в основе НА и НБ могут лежать общие этиологические факторы и предполагают, что может существовать этиологический континуум между парциальной симптоматикой и выраженным нарушением.

Еще одно семейное исследование, проведенное в Швеции, было выполнено в рамках крупного национального проекта, основанного на когортном исследовании лиц, родившихся в Стокгольме в 1984-95 годах и проживавших там же в 2001-2007 годах [1]. Общий объем выборки составил 158697 человек. Учитывались случаи нарушений пищевого поведения, установленные клиническими специалистами, у родителей и детей 12-24 лет. В результате было достоверно подтверждена ассоциация НПП родителей с НПП ребенка женского пола. Наиболее четко такая ассоциация прослеживается для матерей и дочерей. Выборка отцов и сыновей с диагнозом НПП оказалась недостаточной для получения достоверных результатов, поскольку встречаемость НПП среди женщин более чем в 10 раз превышает таковую у мужчин.

Известно, что для НПП характерна значительная коморбидность с другими психическими расстройствами, такими как униполярная депрессия, тревожное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, алкоголизм, наркотическая и другие химические зависимости. В ряде семейных исследований прослеживалась повышенная встречаемость различных психических расстройств у ближайших родственников пробандов с НПП. Например, была обнаружена коморбидность различных видов НПП с депрессивными расстройствами как среди пробандов, так и у их ближайших родственников [9]; [20]; [35].

В исследовании Л. Лиленфельда с соавторами было показано, что для родственников пробандов с НА и НБ повышен риск субклинических форм не только нарушений пищевого поведения, но и униполярной депрессии, обсессивно­компульсивного расстройства, причем не зависимо от того, какая форма НПП у пробанда (НА или НБ) [19]. У этих родственников также повышен риск других тревожных расстройств, однако характер семейной передачи остается неясным. Риск химических зависимостей выше для родственников пробандов с НБ по сравнению с родственниками пробандов, страдающих НА. Авторы все же считают, что НПП и перечисленные психические расстройства не имеют общих семейных факторов риска. Риск обсессивно-компульсивных расстройств личности выше для родственников пробандов с НА, причем только в отношении этих двух расстройств предполагается, что семейные факторы риска для них являются общими.

В исследовании указывается на коагрегацию нервной анорексии с тревожными расстройствами (генерализованная тревожность, обсессивно­компульсивное расстройство, социальная фобия, паническое расстройство) как у самих пробандов, так и у их родственников первой степени родства, в то время как у родственников здоровых пробандов такого не наблюдается [31]. Авторы считают, что НА может иметь общие семейные факторы риска с различными вариантами тревожных расстройств и, более того, семейная предрасположенность к тревоге может быть ключевой характеристикой предрасположенности к нервной анорексии.

В двух исследованиях, правда выполненных на небольших выборках, авторам не удалось обнаружить семейного характера нарушений и коагрегации с другими психическими расстройствами или расстройствами личности. Одно из них касается нервной булимии [3], а второе - компульсивного переедания [18]. В первой из упомянутых работ авторы делают предположение, что расстройства личности, которые были обнаружены у самих пациентов с НБ, не являются семейными, а скорее являются результатом самой болезни.

Как уже говорилось, в семейном сходстве трудно различить генетические и средовые причины. Существует ряд исследований, в которых анализируются возможные средовые причины НПП, связанные с семейной обстановкой и отношениями между родственниками.

В 2010 году был опубликован доклад Американской академии нарушений пищевого поведения, в котором были обобщены результаты исследований, касающихся семейных факторов риска НПП [17]. Рассматривая роль семейных факторов в патогенезе НА и НБ в исторической перспективе, авторы указывают на постепенное смещение акцента с семьи как основного фактора риска НПП на ее роль в поддержке и лечении пациентов с НПП. Несмотря на такое смещение основной парадигмы, все же поиск семейных факторов риска, которые могут способствовать возникновению НПП, продолжается, хотя до сих пор достоверных доказательств того, что в семейных взаимоотношениях имеются определенные факторы риска, предшествующие заболеванию и являющиеся его причиной, получить не удалось. Рассмотрим кратко некоторые результаты, хотя проблема заслуживает отдельного обсуждения.

Значительное число исследований посвящено изучению стиля семейного воспитания и семейного функционирования в семьях больных НПП. В большинстве исследований используются ретроспективные опросники, чтобы выяснить, какие семейные обстоятельства предшествовали болезни, причем, чтобы дифференцировать НПП от других психических расстройств и нормы, используются соответствующие контрольные группы, подобранные методом кейс-контроля. Было обнаружено, что для семей больных НПП, в отличие от других психических патологий и нормы, специфичным является подавляющий стиль родительского воспитания [8]. Для матерей пациентов с НА, по сравнению с контрольными семьями, характерны гиперопека и повышенное беспокойство в отношении ребенка [17]; [27]. Для семей больных НБ, смешанными формами НА/НБ и депрессией было характерно индифферентное отношение родителей, отсутствие родительской заботы, разлад в семье и большее количество различных неблагоприятных факторов по сравнению с контрольной группой здоровых, тогда как преморбидный профиль развития больных с НА не отличался от здоровых [17].

Ретроспективные исследования женских популяций, выполненные методом кейс-контроля [5]; [36] (цит. по [17]), показывают, что непосредственному началу заболевания НБ часто предшествует изменение структуры семьи: либо один из родителей покидает семью, либо появляется отчим (мачеха). Кроме того началу заболевания НБ, по сравнению с контрольными группами здоровых и больных другими психическими расстройствами, предшествуют завышенные ожидания со стороны родителей, большее количество критических высказываний по поводу фигуры и веса дочери, отсутствие взаимопонимания между родителями. В другом подобном исследовании, включавшем группы больных НА, НБ, а также контрольные группы здоровых и больных с другими психиатрическими диагнозами, отмечается, что в сравнении с контрольной группой здоровых у индивидов с НА наблюдается гораздо больше проблем в отношениях с родителями, в том числе отстраненность, размолвки, порицание, завышенные ожидания, чрезмерная или недостаточная включенность, отсутствие теплых чувств, большее число критических комментариев по поводу фигуры, веса и еды. Однако при сравнении группы больных НА с группами больных НБ и другими психическими расстройствами не удалось выявить каких-либо существенных отличий между группами по перечисленным позициям. Авторы делают вывод, что подобные ретроспективные исследования позволяют лишь констатировать, что указанные семейные факторы вообще повышают риск развития психопатологии и не являются специфичными для НПП, однако может существовать врожденная предрасположенность, которая при взаимодействии с неблагоприятной средой может приводить к развитию конкретного фенотипа болезни [14] (цит. по [17]).

Данные немногочисленных проспективных лонгитюдных исследований, в которых сопоставлялись стили родительского воспитания и особенности семейного функционирования с вероятностью возникновения в дальнейшем НПП, противоречивы, причем ни в одном из них не использовались контрольные группы с психиатрическими диагнозами, чтобы продемонстрировать специфичность факторов риска именно для НПП [22]; [17].

Таким образом, результаты семейных исследований определенно указывают на семейный характер НПП и более широкий спектр патологических фенотипов у родственников, включая не только различные формы НПП, но и другие психические расстройства. Средовые семейные факторы риска, видимо, являются неспецифическими и сопутствуют не только НПП, но и другим расстройствам. Вероятно, имеется наследственная предрасположенность, которая переходит в патологический фенотип при определенном стечении обстоятельств. Более продуктивными в плане поиска наследственных и средовых причин НПП являются близнецовые исследования, обзор которых будет представлен в следующей статье. Исследований НПП с применением метода приемных детей почти не проводилось. Нам известно лишь одно [15], в котором указывается на значительную роль наследственных факторов в формировании популяционной вариативности НПП широкого спектра, включая неклинические формы.