Сравнение эффективности драматерапии у клиентов с наркозасисимостью в лечении

В Центре вторичной профилактики и лечения зависимостей в Военном госпитале в Оломоуце (далее называемом Детокс) и в наркореабилитационном отделении 17Б (общество Мандала, далее — Мандала) в Психиатрической больнице в Кромнержиже более года происходила апробация так называемых паратеатральных подходов к терапии у клиентов с зависимостью от веществ. В данной статье мы обращаемся к драматерапевтической интервенции, осуществленной в рамках грантовой схемы IGA (PdF 2014/005, PdF 2015/004) членами Института специально-педагогических обучений университета в Оломоуце в вышеприведенных центрах, а также рассказываем о компаративном исследовании, проведенном с клиентами в обоих центрах.

Драматерапевтические (ДТ) сессии в обоих центрах происходили (и до сих пор происходят) под руководством терапевта и ко-терапевта в форме групповой терапии: 90 минут еженедельно за исключением каникул. На сессиях в сообществе Мандала Кромнержиж в течение первого полугодия интервенций присутствовал также персонал наркореабилитационного отделения (психолог, аддиктолог и главная медсестра). Мандала является открытым и совместным для женщин и мужчин центром лечения неалкогольных токсикоманией или их комбинаций с алкоголем. Это лечение среднесрочное и проходит в четыре этапа с возможностью последующего лечения или в больнице, или вне больницы. Более подходящий срок госпитализации - 4-6 месяцев - позволяет использовать более глубокое и насыщенное содержание и разные направления драматерапевтической интервенции (затрудняющим фактором здесь является открытость отделения и иногда значительное колебание числа клиентов).

Центр вторичной профилактики и лечения зависимостей в Военном госпитале в Оломоуце осуществляет комплексное лечение зависимостей. В связке с амбулаторными формами лечения здесь происходит детоксикация и инициальное лечение зависимостей от алкоголя, неалкогольных токсикоманий, зависимостей от лекарств и игровых зависимостей. Стандартный срок пребывания клиента — четыре недели.

Хотя драматерапия[1] являестся довольно молодой экспрессивно­терапевтической дисциплиной как в теории, так и на практике, в настоящее время разработаны ряд драматерапевтических методов, теоретико-эмпирических обоснований дисциплины, вариаций понимания или форм терапевтических формативных мероприятий.

Ключами к стратификации целей эволюции драматерапии могут быть или целевая группа клиентов, или терапевтическое намерение интервенции, а также используемые драматерапевтические техники и эффективные факторы, воспитательно-тренировочная ориентация и опыт терапевтов.

Если типологизировать виды драматерапии по контингенту клиентов, то мы придем к двойному пониманию дисциплины, прообраз которой лежит как в теоретически насыщенной специальной педагогике, активно применяющей виды экспрессивной терапии в своей практике (здесь мы имеем в виду дуальное понимание логопедии — клиническое и школьное), так и в давно ставшей популярной музыкотерапии как родственной дисциплине.

Воспитательно-ориентированная драматерапия концентрируется прежде всего на целевых группах в традиционных границах специальной педагогики (т.е. на детях и школьниках с особыми образовательными потребностями или получателях социальных услуг), между тем как клиническая драматерапия находит применение в частной практике, в терапевтических сообществах, больницах или психиатрических клиниках. Что касается клиентов, то помимо людей с психотическим опытом и невротиков, наиболее часто к целевым группам драматерапевтической интервенции относятся именно люди с зависимостью от психоактивных веществ.

Если мы сосредоточим наше внимание на клинически направленной драматерапии и на клиентах с зависимостью от психоактивных веществ в обоих вышеназванных медицинских центрах (Детокс ВГО — Мандала ПБКМ), то сможем типологизировать виды драматерапии по критерию намерений и целей интервенций, которые установлены в соответствии с возможностями (включая временные) в обоих центрах. В случае Детокса (пребывание клиента несколько недель) ДТ надо понимать только как введение, цели которого состоят прежде всего:

•       в возможности расслабиться и отдохнуть;

•       в открытии «чего-то нового, непознанного»;

•       в расширении спектра методов релаксации и имагинации (связанных с драматизацией);

•       в установлении взаимного доверия между клиентами и доверия между клиентами и терапевтами,

•       в установлении терапевтического отношения «клиент — терапевт» и «группа — терапевт»;

•      в активации такого лечебного фактора, каким является групповая динамика (речь идет, прежде всего, о работе над развитием групповой сплоченности, о создании кооперирующих подгрупп, направлении на цели и нормы группы).

В отличие от краткосрочного пребывания в Детоксе, не дающего простора для глубокой драматерапевтической работы с группой и отдельными клиентами, пребывание больных в течение нескольких месяцев в сообществе больницы позволяет организовать более насыщенную драматерапевтическую деятельность, направленную на следующие неспецифические цели и области интервенции:

•       развитие социального взаимодействия и межличностных умений;

•       приобретение умения расслабиться;

•       овладение и контроль над своими эмоциями;

•       изменение неконструктивного поведения;

•       расширение репертуара жизненных ролей и образцов поведения в них;

•       приобретение способности к спонтанному поведению;

•       развитие воображения и концентрации;

•   самоэксплорация (саморефлексия, самооценка, образ самого себя), приобретение способности узнавать о своих возможностях и ограничениях и принимать их, повышение интраперсональных способностей;

•       усиление самодоверия, самоуважения, конгруэнтности;

•     развитие эмоциональной экспрессии (в отношении к таким темам, как, например, семья, чувство вины и стыда, гендерная конформность и т.п.);

•       инактивация чувства ответственности;

•       исправление реальных стремлений.

В обоих вышеприведенных центрах были применены тождественные драматерапевтические методы, прежде всего, - невербальная коммуникация, ролевая игра (с тренировкой образцов желаемого поведения, в случае клиентов в Мандале) и импровизация. Далее использовались работа с рассказами (и с личным рассказом), игра с куклой, замещающим предметом и материалом, маски, визуализация с последующей драматизацией.

Невербальная коммуникация принадлежит не только к средствам терапевтически направленных занятий, но также частично входит в их содержание. Прежде всего, в сообществе Мандала «воркшопы» невербальной и вербально- экстралингвистической коммуникации являются очередной частью самопрезентации, их цель - научить клиентов осознавать, читать и передавать (в симулированных ситуациях) уместные коммуникативные коды экстра- и паралингвистического характера или языка тела.

Ролевая игра является ключевым средством как воспитательной, так и клинической драматерапии. Взрослый индивид окружен неисчислимым количеством ролей, формирующих его ролевой репертуар, который обеспечивает сохранение равновесия между его внутренним и внешним миром [7]. В драматерапевтической группе могут появиться индивиды с проблемами в формировании отношений между их внутренним и внешним миром, у других могут появиться застывшие роли, зафиксированные в ранние периоды жизни, и роли, не соответствующие ситуациям, которые сформировались вследствие патологического социального обучения (моделирования). Поэтому Дженнингс к числу основных целей драматерапии в связи с ролевой игрой относит следующие:

•    коррекция и перемоделирование ролей таким образом, чтобы они стали более естественными и менее осознанными,

•  стимулирование развития ролевого репертуара, т.е. системы ролей, отвечающих различным ситуациям,

•   выявление неприемлемых структур поведения и поиск альтернативного (т.е. более подходящего ситуации) поведения,

•      извлечение опыта из решений нестандартных и непредсказуемых ситуаций,

•      поиск способа соединения внутренних реакций с внешними проявлениями поведения и наоборот [2].

Классик клинической драматерапии Нью-Йоркского университета профессор Ланди различает имитацию и идентификацию (частично также проекцию и перенос) как распространенные уровни погружения в драматическую роль [6].

Имитация, в его понимании, это усваивание внешних признаков роли, когда индивид подражает, прежде всего, движениям и манере общения других лиц, например, дочь таким образом приспосабливается к роли матери. Хотя имитация сначала принимает форму подражания поведению кого-то другого, в следующей фазе она относится также к собственной личности — ребенок имитирует самого себя в определенной ситуации, которая здесь и сейчас нереальна (например, играя утром, ребенок имитирует самого себа обедающим). Такая самоимитация способствует дальнейшему развитию его способностей входить в роли. Человек способен принимать на себя два вида ролей — роль самого себя, которую Ланди называет психодраматической ролью, и роль кого-нибудь другого, названную проекционной ролью.

Более глубоким способом принятия роли является идентификация, когда мы принимаем не только внешние признаки лица, но и его чувства и ценности, например, дочь, позитивно идентифицирующаяся со своей матерью, может проявить свою женскую идентичность. Таким образом, она не играет роль матери, а скорее создает ментальное предсталение о себе как матери.

Противоположностью идентификации, в понимании Ланди, является проекция, которую он понимает в психоаналитическом смысле слова как неосознанный перенос (проецирование) собственных желаний, мотивов и чувств, подавленных или бессознательных содержаний на других лиц, ситуации, вещи или животных. В вышеприведенном примере дочь не видит себя как мать, а видит мать как себя. Проекция понимается как защитный механизм, охраняющий человека от тревоги, вытекающей из внутренних конфликтов (например, то, что я хочу, является для меня морально неприемлемым, значит я проецирую это на кого-нибудь другого, вследствие чего избавлюсь от тревоги) [6].

С точки зрения отношений между ролью и идентификацией клиента с данной ролью, британский драматерапевт Джоунс различает три типа приведенного отношения:

1.   клиент работает с выдуманной идетичностью, которая для него чужда (совсем другое лицо, животное, объект, абстрактное явление),

2.   клиент играет самого себя (здесь и сейчас, в прошлом или в будущем),

3.  клиент выбирает определенные аспекты самого себя и вносит их в характеристику воплощаемого персонажа (отец входит в роль своей дочери, но играя эту роль, вносит в нее характерную для него самого нерешительность) [5].

Уровень идентификации клиента с ролью зависит от многих факторов: мотивации клиента, его низкой или, наоборот, высокой эмоциональной заинтересованности, его предыдушего опыта играния ролей, его знакомства с театральным искусством, формы его психического расстройства или актуального психического состояния, его положения в группе и т.п.

Драматическая импровизация отражает лучше, чем струкрурированная игра внутреннее состояние клиента, его конфликты, свободные ассоциации, позволяет выразить актуальное состояние и чувства, развивает непосредственность, является совсем свободной при экспериментировании с различными ролями, способствует внутреннему пониманию моделированных ситуаций и их динамики, помогает приобретению способности реагировать непосредственно и принимать участие в совместных делах в сообществе и, не в последнюю очередь, — импровизация ближе к действительной жизни, чем какой-либо структурированный метод. В драматерапии зависимостей терапевтом чаще всего используется запланированная и контролируемая импровизация. Рене Эмуна определяет четыре наиболее частых повода для контроля импровизации драматерапевтом:

•     раскрытие с помощью символики роли (терапевт диктует роли и сцены, что помогает ему раскрывать личностную структуру клиента);

•   нахождение альтернатив и моделей нового поведения (контролируемая терапевтом импровизация помогает клиенту найти альтернативу в форме перспектив, эмоциональной реакции или поведения);

•    контроль над эмоциями (контроль терапевта помогает сохранить эмоциональную дистанцию во время импровизации);

•   «внутренний родитель - воспитатель» (если в моменте, когда клиент играет сам себя, появляются болезненные детские воспоминания и травмы, терапевт может вмешаться в роли позитивного, понимающего и заботящегося родителя) [1].

Методология исследования

Данное исследование основано на оценке процесса (и частично продукта) драматерапевтической интервенции у клиентов Психиатрической больницы в Кромнержиже с зависимостью от психоактивных веществ, осуществленной в рамках грантовой схемы IGA (PdF 2014/005, PdF 2015/004), и Университета Палацкого в Оломоуце в 2013 и 2014 гг. Исследование основывалось на обнаружении корреляций между оценками ДТ процесса взаимонезависимыми наблюдателями (терапевт и ко- терапевты) с помощью шкальных позиций, показывающих изменения таких переменных, как, например, эстетическое расстояние, невербальность, уровень принятия роли, эмоциональная экспрессия, положение клиента в группе и т.д. С точки зрения инструмента, исследование было осуществлено как методическое, однако дополнительной целью являлось установление того, произошло ли во время лечения (пребывания в центре) продвижение по отдельным позициям у клиента (входные/выходные данные) по его же оценке, т.е. результат, связанный с эффектом терапии (пребывания)[2].

Подобных исследований, занимающихся ДТ-интервенцией у клиентов с зависимостью от психоактивных веществ, немного - как в нашей стране, так и в мире. Причинами являются пока незаконченный процесс этаблирования экспрессивно-терапевтических паратеатральных систем в области здравоохранения и тот факт, что данные подходы довольно новые. В академических кругах данной проблематикой занимаются, наряду с университетом в Оломоуце,[3] в Университете Масарыка в Брно[4], также изредка появляются в профессиональной печати статьи, происходящие из терапевтических сообществ[5]. В мире можно найти несколько отчетов по исследованию драматерапевтов — психиатров, клинических психологов и специальных педагогов, - таких, как, например, Рене Эмун, Д.Р.Джонсон и Р.Ланди в США или С.Дженнингс и П.Джоунс в Великобритании[6]. Исследованием лечения зависимостей от психоактивных веществ в связи с экспрессивными терапиями занималась Лынн Джонсон [4]. При лечении зависимостей она работала с группой анонимных алкоголиков и посредством творческой стихотерапии, арт-терапии и вхождения в роль в драматической импровизации пробуждала у них экспрессию и проработку чувств стыда. Дэвид Рид Джонсон обратил внимание на позитивный эффект творческих терапий в лечении зависимостей посредством программы двенадцати шагов [3].

Например, первый шаг арт-терапии может помочь преодолеть чувства отвержения и позора вследствие того, что позволяет публичное признание своих подавленных чувств. Шаг 2 дает возможность сосредоточиться на поиске высшей силы, что может оказаться для многих клиентов затруднительным в отношении связей с традиционными религиозными стереотипами. Шаг 3: творческие терапии помогают найти индивидуальный смысл в жизни клиента. В шаге 4 Джонсон идентифицировал расширение морального арсенала посредством представления сильных и слабых сторон клиента в художественной форме. Шаг 12 связан с публичным представлением своего собственного процесса лечения зависимости. В этом шаге драматерапия, а именно театротерапия, особенно полезна.

Цель исследования состояла в определении того, насколько отличаются (и отличаются ли вообще) отношения клиентов к применению драматерапии в терапевтическом плане в зависимости от срока осуществленной ДТ-интервенции. Предпосылкой для формулирования рабочей гипотезы являлось предположение, что клиенты, учавствующие в ДТ-интервенциях с разным сроком, будут относиться к интервенции и её средствам (и оценивать их) по-разному. Респонденты, включенные в исследуемую совокупность, встретились с драматерапевтической интервенцией в первый раз, причем время применения ДТ в каждом из центров отличалось: в Детоксе - всего несколько недель, в Мандале - от четырех до шести месяцев.

Статистические гипотезы (нулевые и альтернативные) для позиций в анкете были сформулированы посредством операционализации рабочей гипотезы, представляющей высказывание о существовании статистически значимых связей между отношениями субъектов из обеих выборочных совокупностей в отдельных категориях позиций в анкете.

Сбор данных для квантитативного исследования происходил посредством сконструированной анкеты (Приложение 1), которая была предъявлена в обоих центрах клиентам, включенным в краткосрочную (Детокс) или среднесрочную (Мандала) ДТ-программу.

Исследуемые совокупности, выбранные из генеральной совокупности посредством намеренного институционального выбора, включали в целом 74 респондента:

•  совокупность Детокс включала 14 женщин и 43 мужчины с зависимостью от алкоголя, а затем первитина, марихуаны, героина, лекарств и комбинациями вышеприведенных психоактивных веществ с алкоголем (модальная категория «алкоголь») в возрасте от 18 до 65 лет с модальным интервалом 31-45 лет;

•    совокупность Мандала - это 4 женщины и 13 мужчин с зависимостью от алкоголя, а затем первитина и марихуаны и комбинациями их с алкоголем (модальная категория «первитин») в возрасте от 18 до 45 лет с модальным интервалом 18-30 лет.

Для обработки и определения статистической значимости собранных данных и для верификации статистических гипотез был использован метод хи-квадрата для таблиц сопряженности (STATISTICA 6.0 Cz) (Приложение 2).

Обработка данных в таблицах производилась посредством простой группировки, причем в нижеприведенном обзоре отражены только первые три выбора по частоте ответов респондентов.

Результаты исследования и их интерпретация

В первой таблице приведены модальная категория и две последующие, самые частотные, категории для каждой из сравниваемых совокупностей, т.е. приведены в нисходящем порядке три наиболее (наилучше) оцененные методы и терапевтические подходы из всех предложенных (на шкале Лайкерта 1-7): фармакотерапия, индивидуальная терапия, групповая терапия, терапия работой, арт-терапия, драматерапия, релаксационные техники.

Драматерапия заняла в обеих совокупностях тождественное третье место. Статистически значимая связь была обнаружена у фармакотерапии (р 0,05), терапии работой (р 0,05) и индивидуальной терапии (р 0,01).

Таблица 1

Позиция 5 - методы, терапевтические подходы приведены в нисходящем порядке по эффективности

Из качественной части исследования, осуществленной в форме наблюдения за клиентами во время лечения, разговоров с клиентами в фазах рефлексии на драматерапевтических встречах, а также из формы исследования, основанного на искусстве (творческие рефлексии в ролевой игре), можно извлечь некоторые интерпретации результатов анкетного опроса. В Детоксе клиенты физически утомленные, страдают от абстинентного синдрома, у них отсутствует «охота и сила» к физической деятельности, которая для драматерапии необходима. Поэтому они считают самыми важными фармакотерапию и релаксацию, а затем уже деятельность, при которой от них «требуется немного». Мы полагаем, что арт- терапия в этом отношении является для клиентов в фазе детоксикации менее трудна. Что касается оценки эффективности драматерапии в Мандале, она воспринимается в качестве допольнительной части лечения, направленной на развлечение и совместное переживание в группе. Она осуществляется посредством внештатных терапевтов, и даже больничный персонал не придает ей в рамках психотерапии большого значения.

Вторая таблица сравнивает оценку эффективности драматерапии субъектами из выборочных совокупностей. В отличие от группы Детокс, где модальной категорией является оценка 5 баллов на шкале (на втором месте - 3 балла и на третьем месте - 6 и 7 баллов), в группе с применением среднесрочной драматерапевтической интервенции модальной категорией является самая высокая оценка (7 баллов). Статистически значимая связь не была обнаружена ни у одной категории позиции.

Таблица 2

Позиция 7 - эффективность драматерапии (баллы на шкале 1 - 7 приведены по частоте ответов) 

Третья таблица показывает модальную категорию и две последующие, самые частые, категории для каждой из сравниваемых совокупностей, т.е. приведены здесь в нисходящем порядке три драматерапевтические техники с наивысшей (наилучшей) оценкой (шкала Лайкерта 1 - 7) из следующих предложенных: импровизация, работа с рассказами, ролевая игра, тренировка образцов желаемого поведения, тренировка невербальной коммуникации, игра с куклой, маски, визуализация и драматизация. Модальная категория и две последующие самые частые показались довольно сбалансированными в обеих совокупностях. Статистически значимая связь была обнаружена только для категории импровизации (р 0,05).

Таблица 3.

Позиция 8 - ДТ-техники приведены с нисходящем порядке по эффективности

Четвёртая таблица показывает сравнение оценок функции драматерапии в процессе лечения, выбор осуществляется из следующих возможностей: функция лечебная, воспитательная, релаксационная, развлекательная, никакая, другая. Результаты сравнения обеих совокупностей оказались опять в значительной степени сбалансированными, модальной категорией в группе Мандала стала, неожиданно для авторов, функция развлекательная, в отличие от краткосрочной интервенции в Детоксе, где драматерапии была приписана функция лечебная.

Последняя категория позиции - другая функция ДТ - являлась открытой («какая»), в анкетах появилась единственная альтернатива: «осознавательная функция» (в группе Детокс).

Статистически значимая связь была обнаружена только у категорий «функция релаксационная» и «функция развлекательная».

Таблица 4

Позиция 9 - функции ДТ приведены в нисходящем порядке по частоте ответов

Заключение

После периода воспитательно-образовательной драматерапии клиническая форма данной паратеатральной системы, относящейся к экспрессивным (художественным) терапиям, постепенно находит применение также в области здравоохранения, включая аддиктологию. Целью нашей статьи являлось ознакомить в общих чертах с драматерапевтической интервенцией и ее методами в двух аддиктологических центрах - в Центре вторичной профилактики и лечения зависимостей в Военном госпитале в Оломоуце (Детокс) и в наркореабилитационном отделении 17Б Психиатрической больницы в Кромнержиже (сообщество Мандала). Второй целью являлось ознакомление с результатами анкетного исследования, направленного на сравнение оценок драматерапии клиентами обоих центров.

Хотя исследование не считается репрезентативным (касательно выборочных совокупностей и способа отбора), его значение заключается в новизне предмета исследования и генерализованных для данной выборки высказываниях, показывающих, что отношения клиентов к применению драматерапии в терапевтической схеме (в зависимости от срока осуществляемой ДТ-интервенции) отличались незначительно (см. сравнительные таблицы 1-4). Статистически значимая связь между наблюдаемыми признаками (категориями позиций в анкете) была обнаружена только у небольшого количества признаков (девяти). Подробнее - в Приложении 2.

Что касается позиций, касающихся восприятия клиентами пользы драматерапии (т.е. позиции 10-13, неприведенные в вышеуказанных таблицах) в области отношений в группе, самым позитивным клиенты считали возможность лучше узнать других членов группы, способность ДТ сплотить группу и предоставление простора для решения конфликтов (позиция 10).

В плане ДТ при осваивании новых ролей (позиция 11), клиенты считали позитивными возможность увидеть, какими бы они могли быть, и предоставление возможности понять свою роль в нынешней жизни.

Следующая позиция (позиция 12), отражающая пользу ДТ в области решения конфликтов, показала, что ДТ создает беспечную и плодотворную среду для решения конфликтов и что она предоставляет возможность учиться решить конфликты в форме игры. У позиции, касающейся рефлексии (позиция 13), были позитивно отмечены возможность увидеть самого себя и возможность увидеть себя глазами других членов группы.

Вышеописанное исследование продолжается, сбор данных происходит и будет происходить параллельно с драматерапевтической интервенцией в обоих центрах, поэтапно будут происходить статистическая обработка, оценка и интерпретация данных. Можно предположить, что с нарастающим количеством данных будут обнаружены статистически значимые и интересные связи и различия между оценками наблюдаемых признаков интервенций клиентами в краткосрочной и среднесрочной ДТ программе.

Приложение 1. Подбор (релевантных тексту) позиций в анкете

5. Какие методы и терапевтические подходы в лечении зависимостей Вы считаете самыми эффективными? (Оцените баллами 1-2-3-4-5-6-7                        1 = наименее

эффективна, 7 = наибольше эффективна)

o фармакотерапия

o индивидуальная терапия

o групповая психотерапия

o терапия работой

o арт-терапия

o драматерапия

o релаксационные техники

7.  Как оцениваете эффективность драматерапии в Вашем лечении? (1-2-3-4-5-6-7 1 = вообще не эффективна, 7 = высоко эффективна)

8.    Какие техники драматерапии Вы считаете самыми эффективными? (1-2-3-4-5-6-7

1 = наименее эффективна, 7 = наибольше эффективна)

o импровизация

o работа с рассказами

o ролевая игра

o тренировка образцов желаемого поведения

o невербальная коммуникация

o игра с куклой

o маски

o визуализация и последующяя драматизация

9.  Какую функцию для Вас исполняет драматерапия?

o лечебную

o воспитательную

o релаксационную

o развлекательную

o никакую

o другую (какую)

10.  Как Вы воспринимаете пользу ДТ относительно развития отношений в группе?

o Дает мне возможность лучше узнать других членов группы.

o Предоставляет простор для решения конфликтов.

o Сплачивает группу.

o Вызывает конфликты между членами группы.

o Я не вижу никакой пользы.

11.   Как Вы воспринимаете пользу ДТ относительно тренировки новых жизненных ролей?

o Дает мне возможность попробовать лучше новые жизненные роли.

o Помогает мне понять мои роли в нынешней жизни.

o Дает мне возможность увидеть, каким/какой бы я мог(могла) быть.

o Я не хочу изменить свои жизненные роли.

o Я не вижу никакой пользы.

12.  Как Вы воспринимаете пользу ДТ в области решения конфликтов?

o Я учусь решать конфликты с холодной головой.

o Я учусь решать конфликты с помощью игры.

o Решение конфликтов в ДТ я считаю беспечным и плодотворным.

o Я могу решать конфликты даже без ДТ.

o Я не вижу никакой пользы.

13.   Как Вы воспринимаете пользу ДТ относительно взгляда на свою зависимость?