Предикторы негативного самоотношения у пациентов, перенесших реконструктивное хирургическое вмешательство

Введение

Приступая к эмпирическому изучению негативного самоотношения, исследователи вынужденно сталкиваются с плюрализмом в определении основного понятия. Наличие большого числа «феноменологически близких» категорий - самооценка, самоценность, самоуважение, чувство собственного достоинства, аутосимпатия, ненависть к себе - часто осложняет выбор объекта и предмета исследования.

Различные теоретические подходы к определению структуры и функций самоотношения в отечественной и зарубежной психологии личности содержат следующие компоненты:

•    характеристика базового чувства в адрес собственной личности (ценность, эффективность, уважение и т.д.);

•    когнитивная операция формирования данного чувства (оценивание, сравнение, осознавание и т.д.);

•    основные функции (саморегуляция, установка, самовыражение и т.д.);

•    социальная детерминация механизма формирования и поддержания самоотношения.

В клинико-психологических исследованиях негативное самоотношение редко рассматривается в качестве самостоятельного психологического феномена. Нами выдвигается предположение об отсутствии актуальной потребности в его концептуализации: и ученые, и практикующие психологи a priori способны квалифицировать проявления негативного самоотношения в виде нескрываемой субъектом ненависти к себе, необъективно заниженной самооценки, негативной аутокоммуникации. Как и в ситуации с дихотомией этических категорий добра и зла, негативное отношение к собственной личности предстает исключительно в качестве оборотной стороны позитивного самоотношения, в иных случаях - вовсе как его отсутствие. На сегодняшний день в контексте доминирующей в методологическом плане концепции В.В. Столина и С.Р. Пантилеева негативное самоотношение определяется как сочетание внутренней конфликтности и самообвинения [2; 3; 7]. Внутриличностные конфликты, самоуничижение, дефицит самопринятия и интереса к себе в большинстве случаев включаются в механизм саморазрушающего поведения и становятся причинами развития депрессивных состояний, аддикций, социальных девиаций [6; 10].

Отклонение в сторону негативного самоотношения является одним из наиболее распространенных и предсказуемых последствий неожиданного и неконтролируемого изменения внешнего облика. Так, пациентам с косметическими дефектами кожи, последствиями лечения онкологических заболеваний или ожоговых повреждений свойственны искажения самовосприятия, неуверенность в себе и чувство неполноценности, утрата самоценности, самопринятия и самоэффективности [1; 9; 11; 16; 19]. Однако к настоящему моменту накоплено недостаточно эмпирических данных, позволяющих описать закономерности формирования негативного отношения к себе у обладателей приобретенных дефектов внешности. Можно обозначить несколько гипотез относительно того, какие переменные опосредуют влияние личностно значимой ситуации изменения внешнего облика на систему компонентов самоотношения.

1.  Субъективная значимость внешности. Если индивид воспринимает свой внешний облик в качестве главного ресурса для развития самоуважения и достижения определенных личных целей, то любая связанная с ним информация способна оказать воздействие и на самооценку внешности, и на интегральное самоотношение [5; 8]. При возникновении физических недостатков преувеличенная значимость внешнего облика выступает фактором, определяющим негативное влияние на чувство собственного достоинства, структуру образа тела, качество жизни, коммуникативную компетентность [4; 18].

2. Социальная установка на стигматизацию обладателей дефектов внешности. Если в конкретном социуме ценность личности ассоциируется, помимо прочего, с физической привлекательностью и возможностями для ее поддержания, и субъект конформно разделяет такое мнение, то стигма, порожденная существованием видимого отличия, закономерно приведет к снижению самооценки, утрате самоценности и самоуважения [15; 17].

3. Проблемы в организации процесса межличностного общения. «Побочным эффектом» ситуации, в которой субъект осознает негативные реакции окружающих людей на наличие у него дефекта внешности, могут стать потеря чувства собственного достоинства и снижение уровня выраженности самоуважения [12; 14]. Дефицит уверенности в себе актуализирует потребность в социальном принятии и одобрении.

Таким образом, рассмотрены три подхода к пониманию механизма влияния переживаний, связанных с приобретенными дефектами внешности, на компоненты Я-концепции и самоотношения. При этом не находится достаточных теоретических оснований и эмпирических предпосылок, чтобы объяснить с помощью этих же допущений динамику самоотношения в дальнейшем - в процессе реконструктивно­восстановительного лечения.

Цели данного эмпирического исследования - изучить изменения в уровне выраженности негативного самоотношения и выявить предикторы, опосредующие влияние изменений внешности на отношение к себе на разных этапах реконструктивно-восстановительного лечения. Понимание того, какие факторы и на каком этапе коррекции внешнего облика воздействуют на самоотношение, позитивно скажется на эффективности психологического сопровождения обладателей приобретенных физических недостатков.

Программа исследования

Процедура проведения. Для проверки предположения о том, что ситуация исправления приобретенных дефектов внешнего облика отражается на уровне выраженности негативного самоотношения, экспериментальное взаимодействие с респондентами строилось в соответствии с планом реконструктивно­восстановительного лечения и подразумевало реализацию трех эмпирических срезов: за 1 неделю до начала коррекции (срез № 1), спустя 2 недели после хирургического вмешательства (срез № 2), спустя 6-10 недель после завершения коррекции внешности (срез № 3). Эмпирическое исследование проводилось на базе хирургического отделения № 2 ГБУ РО «Областная клиническая больница» (г. Рязань). Все респонденты перед участием в эмпирическом исследовании подписали стандартную форму информированного согласия.

Описание выборки. В эмпирическом исследовании приняли участие 58 пациентов с приобретенными физическими недостатками: 48 женщин (средний возраст - 39,7+10,2 лет), 10 мужчин (средний возраст - 34,1+12,4 лет).

Дополнительно респонденты были сгруппированы на основании такого признака, как преимущественная локализация дефекта внешнего облика:

•  27 человек (20 женщин, 7 мужчин) с дефектами на голове и лице (лоб, уши, веки, щеки, губы, подбородок);

•    31 человек (28 женщин, 3 мужчин) с дефектами на теле (спина, грудь, плечи, живот).

К категории приобретенных дефектов внешности здесь относились последствия травматических повреждений (ожоги, переломы, укусы животных); результаты оперативных вмешательств, предпринятых ранее для избавления от доброкачественных новообразований; последствия процедур по «усовершенствованию» внешнего облика (неправильно установленные эндопротезы).

Методы и методики. Для сбора необходимых эмпирических данных применялись методы беседы, опроса и тестирования.

Переменные, описывающие негативное отношение субъекта к собственной личности, оценивались с помощью Методики исследования самоотношения (автор - С.Р. Пантилеев). Данный опросник содержит 110 утверждений, которые касаются когнитивных, эмоциональных и конативных аспектов отношения к себе. От респондента требуется выразить (не)согласие с представленными суждениями. Методика позволяет получить результаты по 9 шкалам: Открытость, Самоуверенность, Саморуководство, Отраженное самоотношение, Самопривязанность, Самоценность, Самопринятие, Внутренняя конфликтность и Самообвинение. Внутренняя конфликтность и Самообвинение составляют фактор Внутренней неустойчивости, определяющий выраженность негативного самоотношения.

Опросник «Ситуативная неудовлетворенность образом тела» (автор - Т.Ф. Кэш, в адаптации Л.Т. Баранской и С.С. Татауровой) использован для измерения негативного отношения к собственному телу при определенных жизненных обстоятельствах («когда встаю на весы», «после плотного обеда», «когда заходит разговор о внешности» и т.п.). Методика включает описание 20 ситуаций, в которых субъект может испытывать неудовлетворенность своим внешним обликом. Респондента просят оценить по шкале от 0 (никогда) до 4 (всегда) то, как часто у него возникают негативные эмоции в отношении собственного тела.

Опросник «Влияние образа тела на качество жизни» (автор - Т.Ф. Кэш, в адаптации Л.Т. Баранской и С.С. Татауровой) применялся для оценки степени и направления влияния телесного образа на удовлетворенность различными сферами жизнедеятельности (отношение к себе, межличностные отношения, физическая активность и т.п.). Всего в методике содержится описание 19 параметров качества жизни. Респондент должен оценить, какое воздействие оказывает его телесный образ на удовлетворенность жизнью, используя шкалу от -3 (негативное воздействие) до +3 (позитивное воздействие).

Для наглядного количественного представления того, как респондент относится к приобретенному дефекту внешности, использовали методический прием, описанный в руководстве A. Clarke и др. [14]. Диагностика проводится с применением следующих идеографических стимулов-вопросов: «субъективная обеспокоенность наличием физического недостатка»; «субъективная оценка заметности физического недостатка для окружающих людей». Предусмотрена оценка с помощью цифровой рейтинговой шкалы от 0 (совсем не обеспокоен / считаю незаметным) до 10 баллов (очень обеспокоен / считаю очень заметным). Представленный диагностический комплекс применялся на каждом эмпирическом срезе.

Математико-статистический анализ эмпирических данных проводился с применением программы Statistica (версия 6.0). Были использованы расчет мер центральной тенденции и мер изменчивости, W-критерий Шапиро-Уилка, U-критерий Манна-Уитни, критерий х2 Фридмана, множественный регрессионный анализ.

Результаты и их интерпретация

Поскольку экспериментальную выборку в целом составили 48 женщин и 10 мужчин с приобретенными дефектами внешности, предварительно требовалось исключить влияние на результаты исследования такого фактора, как биологический пол. Для этого было проведено сравнение групп мужчин и женщин с применением непараметрического U-критерия Манна-Уитни. Установлено, что на каждом из трех проведенных эмпирических срезов между мужчинами и женщинами отсутствуют статистически значимые различия по всем измеренным в исследовании переменным (ситуативная неудовлетворенность образом тела, внутренняя конфликтность, самообвинение, тип влияния образа тела на качество жизни, обеспокоенность наличием дефекта внешности, субъективная оценка заметности дефекта внешности).

Дальнейшее представление результатов строится на сопоставлении эмпирических данных, полученных в группах респондентов с различной локализацией приобретенного дефекта внешности.

Для проверки гипотезы о том, способно ли исправление приобретенных дефектов внешности одновременно оказать влияние на негативное отношение субъекта к себе, проведена оценка динамики соответствующих показателей при переходе от среза к срезу с помощью критерия х2 Фридмана (табл. 1).

Таблица 1

Результаты сравнения характеристик негативного самоотношения,
измеренных на разных этапах реконструктивно-восстановительного лечения

Результаты эмпирического исследования, представленные в табл. 1, позволяют заключить, что обладатели видимых отличий, локализованных на голове и лице, демонстрируют тенденцию к снижению уровня выраженности самообвинения по мере прохождения реконструктивно-восстановительного лечения. Подобную тенденцию логично объяснить следующим образом. В некоторых случаях приобретенные дефекты внешности на лице и голове провоцируют у субъекта чувство вины за некоторые совершенные действия и особенные обстоятельства, которые могли привести к нежелательному изменению физического облика [13]. Следовательно, хирургическая коррекция приобретенных дефектов лица представляет своего рода «инструмент» избавления от стрессогенного фактора. При этом в данной группе не выявлена динамика уровня выраженности внутренней конфликтности, что может быть обусловлено отсутствием каузальных и корреляционных связей между переживаниями о внешнем облике и внутриличностными конфликтами.

В то же время пациенты с дефектами внешности, локализованными на теле, показывают выраженное снижение уровня как самообвинения, так и внутренней конфликтности, что можно интерпретировать в качестве положительного влияния ситуации коррекции внешнего облика на отношение субъекта к собственной личности. Локализация приобретенных физических недостатков на теле облегчает задачу их маскировки и не вызывает сложностей в межличностном общении. Однако такая возможность скрывать видимые отличия провоцирует и рост тревожности в тех ситуациях, которые связаны с необходимостью показывать тело (примерка одежды, походы на пляж и в бассейн, интимная близость), что может стать причиной внутриличностных противоречий, ненависти к своему телу и собственной личности в целом [18].

Таким образом, переход от эмпирического среза № 1 к эмпирическим срезам № 2 и № 3, отражающий процесс физического перевоплощения пациентов

с приобретенными дефектами внешности, сопровождается снижением выраженности негативного самоотношения. При этом было бы весьма самоуверенно связывать такие значительные изменения в системе отношения субъекта к собственной личности только с хирургической коррекцией внешнего облика. В связи с этим был предпринят множественный регрессионный анализ для выявления предикторов, которые способны опосредовать уровень выраженности внутренней конфликтности и самообвинения на каждом этапе восстановления внешнего облика. Применение W-критерия Шапиро-Уилка показало, что распределение некоторых переменных статистически отличается от нормального, в связи с чем соответствующие эмпирические данные были подвергнуты нормализующему логарифмическому преобразованию.

Интересно, что в группе пациентов с дефектами на лице и голове ни одной закономерности не выявлено. Было выдвинуто предположение, что самообвинение и внутренняя конфликтность у них не связаны с различными характеристиками телесного образа и качества жизни, но детерминированы переменными иного порядка.

Закономерности, которые описывают обусловленность негативного самоотношения параметрами самооценки внешнего облика и образа тела в группе пациентов с локализацией приобретенных дефектов внешности на теле, представлены в табл. 2.

Таблица 2

Результаты множественного регрессионного анализа в группе респондентов с дефектами внешности, локализованными на теле (n=31)

Согласно полученным результатам, ситуативная неудовлетворенность образом тела выступает предиктором уровня выраженности как внутренней конфликтности, так и самообвинения. Данный паттерн выступает характеристикой каждого этапа реконструктивно-восстановительного лечения, рассмотренного в рамках эмпирического исследования. Наличие видимого физического недостатка с локализацией на теле может стать причиной ситуативной неудовлетворенности телом и внешностью, что оказывает влияние на формирование суждений о собственной привлекательности и обобщенного негативного отношения субъекта к своей личности. Поскольку выявленная закономерность сохраняется независимо от того, какие манипуляции произведены с внешним обликом, выдвинута гипотеза, что субъективные оценки удовлетворенности актуальным состоянием внешнего облика взаимосвязаны с самоотношением и потенциально - с Я-концепцией, что согласуется с работами других авторов [8; 9].

Выводы

Актуальность данного эмпирического исследования обусловлена практической потребностью в выявлении и осмыслении тех изменений, которые претерпевает самоотношение обладателей приобретенных дефектов внешности в многоэтапном процессе исправления внешнего облика. Отношение субъекта к собственной личности демонстрирует зависимость от субъективной значимости физического облика и удовлетворенности телом; способов организации межличностного общения и установки на стигматизацию людей с видимыми отличиями в конкретном социуме.

На основании полученных в эмпирическом исследовании результатов было показано, что хирургическая коррекция приобретенных дефектов внешности, локализованных на лице, связана со снижением уровня выраженности самообвинения у респондентов. У обладателей приобретенных физических недостатков, локализованных на теле, процесс реконструктивно­восстановительного лечения сопровождается редукцией уровня выраженности внутренней неустойчивости, а также самообвинения и внутренней конфликтности. Если у пациентов с видимыми отличиями на лице влияние изменений внешнего облика на самоотношение не опосредуется переменными, связанными с отношением к собственному телу, то в группе пациентов с дефектами внешности на теле предиктором, обуславливающим психологическое воздействие исправления физических недостатков   на  самоотношение, стала   ситуативная неудовлетворенность образом тела.

Необходимо обозначить ограничения для генерализации полученных в данном эмпирическом исследовании закономерностей. Во-первых, в каждую экспериментальную выборку были включены пациенты с различной этиологией приобретенных дефектов внешности. Во-вторых, каждая экспериментальная группа насчитывала сравнительно небольшое количество респондентов. В-третьих, возрастной диапазон респондентов также был ограничен и составлял в среднем от 22 до 50 лет. В-четвертых, лонгитюдная перспектива здесь была ограничена только тремя эмпирическими срезами, что не позволяет предположить дальнейшее направление движение тренда.

Данное эмпирическое исследование может быть развито по следующим направлениям: (1) увеличение количества эмпирических срезов и выбор оптимальных временных промежутков для понимания того, как меняется отношение к себе после проведенного реконструктивного хирургического вмешательства; (2) увеличение численности выборки; (3) подбор более гомогенных в плане диагноза и этиологии групп респондентов. Поиск других предикторов негативного самоотношения у обладателей приобретенных дефектов внешнего облика подразумевает привлечение других психологических категорий, описывающих субъективный опыт индивида. Например, концепция посттравматического роста, концепция личностного потенциала.