Многообразие подходов к исследованию и коррекции нарушений поведения у детей и подростков (на примере синдрома дефицита внимания с гиперактивностью)

В статье выделены наиболее популярные подходы к пониманию и объяснению феномена СДВГ, обозначенные в зарубежных и отечественных исследованиях в области нарушения поведения детей и подростков. Авторами выделены четыре базовых подхода к диагностике и коррекции СДВГ: биомедицинский, социопсихологический, воспитательный и комплексный медико-психологический. Обозначены взгляды на этиопатогенетические механизмы возникновения нарушений поведения и их коррекцию.

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) является достаточно распространенным нарушением в детской популяции. По данным Н.Н. Заваденко в России таких детей 4-18%, в США - 4-20%, Великобритании - 1-3%, Италии - 3-10%, в Китае - 1-13%, а в Австралии - 7-10% [5]. Американская психиатрическая ассоциация (The American Psychiatric Association) в пятом издании диагностического и статистического пособия по психическим расстройствам (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, fifth edition (DSM-5), опубликовано 05.05.13), представила статистику, показывающую, что 5% детей по всему миру имеют диагноз СДВГ. В Америке процент заболеваемости выше, чем в других странах, и он продолжает расти [25].

Фиксация феноменологических проявлений СДВГ у детей и подростков медицинскими специалистами из разных стран отражена в классификациях, согласно которым СДВГ является вполне определенным синдромом с четко обозначенными проявлениями, структурированными в несколько категорий данного расстройства. Диагностирование СДВГ предполагает сочетание и проявление трех основных признаков - гиперактивности, невнимательности и импульсивности. Гиперактивность связана с неосознанными активизмами поведения, не зависимыми от ситуационных задач и от необходимости вести себя определенным образом; невнимательность связана с трудностями сосредоточения на объекте или процессе деятельности. Импульсивность подразумевает наличие у ребенка дезадаптивного поведения, необдуманность и преждевременность поступков, неоправданную рискованность поведения, сопровождающуюся нежелательными последствиями [27]. У детей синдром дефицита внимания с гиперактивностью в 25-50% случаев коморбиден антисоциальным расстройствам поведения (conduct disorder) [38].

Особенно часто СДВГ обращает на себя внимание родителей и педагогов, когда возраст ребенка достигает 6-7 лет. Именно в этот период у ребенка должна активно формироваться произвольность поведения и деятельности, что в дальнейшем обеспечивает базис школьной успеваемости и благополучной социальной интеграции. СДВГ у мальчиков диагностируется чаще, чем у девочек (за счет выраженности поведенческих проявлений).

Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM-4-TR) определяло СДВГ как первичное расстройство и разграничивало следующие его формы: сочетанная (комбинированная) форма - имеются все три группы симптомов (гиперактивность, импульсивность, нарушение внимания) (50-75% детей); СДВГ с преимущественными нарушениями внимания (20-30% детей); СДВГ с преобладанием гиперактивности и импульсивности (около 15% детей). Диагностическое и статистическое пособие по психическим расстройствам (DSM-5), широко использующееся в США с 2013 года, определяет СДВГ как расстройство развития нервной системы.

Согласно International Classification of Diseases (ICD-10) (русский вариант: Международная классификация болезней X пересмотра (МКБ-10), использующейся, в том числе, и отечественными медиками для постановки диагноза, СДВГ находится в разделе эмоциональных расстройств и расстройств поведения психиатрического регистра, не относится к неврологическим заболеваниям, определяется как «гиперкинетическое расстройство», ему присвоены коды F90 (синдром дефицита внимания с гиперактивностью) и F91 (нарушения поведения).

International Classification of Diseases (ICD-11, МКБ-11), которая была опубликована в июне 2018 года, представлена на утверждение Всемирной ассамблеи здравоохранения в январе 2019 года, на сегодняшний день активно обсуждается специалистами по всему миру и должна предположительно вступить в силу с 1 января 2022 года. В этой классификации предлагается определять СДВГ как психическое и поведенческое расстройство/нарушение психического развития [10].

И если взгляды специалистов из разных стран в медицинской предметной области на критериальные параметры определения внешних проявлений СДВГ и установления диагноза так или иначе находятся в общем парадигмально- исследовательском поле, то мнения представителей разных предметных областей науки (медицина, психология, психофизиология, психогенетика, педагогика и т.д.) об этиопатогенетических механизмах и направлениях коррекции этого нарушения существенно разнятся. Можно выделить как минимум два направления описания механизмов формирования гиперактивности и нарушения внимания у ребенка.

1. Генетическая теория предполагает, что возникновение СДВГ детерминируется мутациями трех генов, регулирующих дофаминовый обмен, - гена D4 рецепторов, гена D2 рецепторов и гена, ответственного за транспорт дофамина. Носителями мутантного гена являются дети с наиболее выраженной гиперактивностью. Главную роль в формировании нейронных связей в процессе обучения играет дофаминергическая иннервация, которая при СДВГ является аномальной, и этот фактор оказывает влияние на развитие функциональных мозговых характеристик [7]. Также речь может идти и о наследовании предрасположенности к возникновению СДВГ по отцовской линии [27].

2. Перинатальная теория возлагает ответственность за возникновение СДВГ на раннее повреждение центральной нервной системы в период беременности и родов (около 84% диагностированных случаев). Кроме того, СДВГ может возникнуть у ребенка вследствие родовых травм, иммунологической несовместимости с матерью или приема матерью токсических веществ и курения во время беременности [4; 5].

По мнению зарубежных исследователей, изучение СДВГ имеет и медицинскую, и социально-психологическую, и воспитательно-педагогическую проблематику. Целесообразно обозначить как минимум три зарубежных подхода в коррекции СДВГ: социально-психологический [20; 34], биомедицинский [31] и воспитательный [34; 37; 41].

Рассмотрим социально-психологический подход на примере французских концепций СДВГ, согласно которым эта проблема является, прежде всего, социальной, а методы коррекции - психологическими и психотерапевтическими, включающими в себя психоанализ, когнитивную психотерапию, а также групповые тренинги и разнообразные виды семейной терапии.

В 2012 году А. Францес (A. Frances), один из авторов критериев DSM-4, в своей статье рассмотрел природу возникновения СДВГ как эвристическую [28]. В соответствии с этой системой взглядов разрабатывалась стратегия коррекции нежелательного поведения детей, которая отмечала семейную психотерапию как наиболее эффективное направление помощи, так как именно «плохие» отношения родителей с детьми выступали в качестве фактора, провоцирующего нарастание симптоматики СДВГ [19].

По мнению ряда французских авторов, поведение, свойственное гиперактивным детям с дефицитом внимания, является для них неким средством самовыражения. Такое поведение указывает на глубину страдания и формулирует бессознательный призыв о помощи, направленный вовне. В данном случае психоаналитические гипотезы определяют СДВГ как нарциссический невроз, перетекающий в более взрослом возрасте без должной психотерапевтической помощи в нарциссическое расстройство личности, или так называемые "border-line" расстройства; как результат действия механизмов психологической защиты при соприкосновении ребенка с психотравмирующими ситуациями и проблемами детско-родительских отношений, формирующими вытесненные травматические переживания; как расстройство, возникающее в следствие субдепрессивного состояния с его псевдокомпенсацией (в виде эмоциональных всплесков, бессодержательных активизмов в деятельности, агрессии к окружающему миру и игнорирования и/или неприятия социальных норм и правил) и недостаточности витальной силы, а также неспособности переживать жизнь как что-то хорошее [21].

В терапевтических наблюдениях отмечается ослабление привязанности между родителем и ребенком при обнаружении у последнего СДВГ. На основании социально-психологической концепции психотерапевтическое воздействие производится с обязательным присутствием на сеансах терапии детей совместно с родителями. Необходимым звеном помощи в коррекции СДВГ является проработка внутрисемейных отношений, конфликтов, моделей поведения и семейных сценариев. Медикаментозное лечение детям назначается только в крайних случаях, когда психотерапия является нерезультативной [29].

В русле биомедицинской концепции СДВГ рассматривается как результат нарушения работы префронтальной коры головного мозга (срединной, заднебоковой и орбитофронтальной зон) и является результатом резидуально­органического поражения центральной нервной системы в перинатальный период. Это находит свое отражение в специфических нейрофизиологических и нейропсихологических коррелятах синдрома гиперактивности. Например, Ф. Даффи (F. Duffy) с соавторами отмечает семь когерентных факторов-отличий в анализе электрической активности мозга, которые представляют СДВ-специфичный паттерн для отграничения детей с СДВГ от нормотипичных детей. Значительное количество МРТ-исследований головного мозга пациентов с СДВГ выявили снижение объема белого вещества в правой лобной доле, снижение размеров хвостатого ядра, скорлупы, мозжечка и мозолистого тела по сравнению с показателями здоровых детей [25]. По мнению сторонников биомедицинского направления, для коррекции СДВГ требуется медикаментозная поддержка с помощью психостимуляторов, схожих по своей структуре с амфетаминами (данные химические соединения запрещены к использованию на территории Российской Федерации) [31]. По сведениям Национального института здравоохранения и клинического совершенствования США, психостимуляторы используются для улучшения поведения гиперактивных детей на протяжении 70 лет (с 1937 года), после первых опытов, проведенных психиатром Ч. Брэдли (C. Bradley) [40] в Великобритании. Во Франции препараты получили широкое распространение с 1998 года после того, как прошли клинические испытания. По мнению специалистов, прием психостимуляторов улучшает поведение ребенка в классе, ведет к повышению его успеваемости [18], а также пролонгированный курс приема способствует лучшей интеграции ребенка в школьную жизнь [36].

Исследования, результаты которых были представлены в широко известном журнале The Lancet Psychiatry [23], наиболее популярной помощью детям с СДВГ в США называют именно медикаментозную терапию. Исследователи рассматривали эффективность различных препаратов и указывали, что ранее для лечения СДВГ в клинической практике использовались антидепрессанты и антипсихотики (нейролептики), однако они показали низкую эффективность по сравнению с психостимуляторами.

Психотерапевтическое воздействие применяется в США в качестве дополнения к медикаментозной терапии СДВГ. Используются различные виды терапии и психокоррекции. Особое внимание уделено бихевиорально-ориентированным и когнитивно-поведенческим направлениям помощи, с лежащим в их основе концептом возникновения нарушений поведения через выработку и закрепление «случайных» условных рефлексов и реакций на события окружающей действительности, для устранения которых требуется выработка «контррефлексов» под руководством терапевта. В основе выработки «контррефлексов» лежат метод положительных и отрицательных подкреплений и необходимость научиться переработке информации в соответствующем реальности ключе. Всему этому ребенок и подросток могут научиться не только в процессе тренировки социально желательных видов поведения, но и через развитие способности сознательного контроля поведения, основанного на получении новых знаний о себе как субъекте, способном целеполагать, планировать и придерживаться сознательно заданного направления в поведении.

Исследования южнокорейских ученых показали, что в этой стране дети с СДВГ демонстрируют схожие паттерны поведения с детьми из других стран. Также отмечен рост количества детей с данным синдромом при анализе эпидемиологии (с 5,9% до 8,5%) [34]. В Корее для достоверной постановки диагноза используется специально разработанная шкала выявления СДВГ - K-ARS.

Южнокорейский подход к коррекции СДВГ коренным образом отличается от европейского, американского и отечественного. Он основан на строгом воспитании и передаче традиций. И основным фактором коррекции нарушения поведения рассматривает именно воспитание ребенка с учетом жестких рамок, требований и норм. Немалую роль в формировании воспитательного подхода играет этно- культуральный фактор и традиции страны. По мнению У.Х. Батчелдер (W.H Batchelder) [39], социокультурные факторы являются ключевыми для понимания тенденций диагностики и лечения СДВГ в Корее. С точки зрения Дж. Норвилитис (J. Norvillitis) [37], люди в западных странах ценят автономность и независимость, в то время как для людей из Восточной Азии приоритетом являются моральные обязательства, связанные с обучением и передачей традиций. Интересно отметить, что в Корее, в отличие от западных стран, сформировано негативное отношение к медикаментозному вмешательству для коррекции поведения, так как есть мнение, что лекарства не помогают улучшить школьные достижения детей [32].

Традиционная культура конфуцианства оказывает существенное влияние на организацию взаимодействия в контексте детско-родительских отношений и семейного воспитания в Южной Корее, где подчинение старшим и смирение перед авторитетом являются безусловными ценностями, традиционно сохраняемыми и передаваемыми из поколения в поколение. Для осуществления образовательного и воспитательного процесса от ребенка требуется послушание, самоконтроль и волевое поведение [41]. Родители имеют абсолютную власть над детьми и учат их социально одобряемым и социально желательным формам поведения. Данные Корейской Академии детской и взрослой психиатрии, опубликованные в журнале Korea Biomedical Review, указывают, что родители более чем половины детей и подростков с проявлениями СДВГ не обращаются за квалифицированной медицинской и психологической помощью. Это связано с социальной неприемлемостью такого расстройства. У родителей также возникает чувство вины и стыда в связи поведенческими проявлениями ребенка с СДВГ, что еще больше блокирует их интенцию к социальной интеграции такого ребенка, общественному взаимодействию и обращению за помощью к специалистам. Гиперактивность ребенка в понимании родителей не является медицинской или психологической проблемой, а обусловлена «трудновоспитуемостью» и является исключительно проблемой ребенка, не затрагивающей родителей и семейную систему в целом. Ребенок является неким слабым, несовершенным и проблемным звеном семейной системы. Такая установка в свою очередь рождает иллюзию относительно родительской способности самостоятельно, без квалифицированной помощи со стороны справиться с существующей проблемой с помощью традиционных воспитательных методов [35].

В отечественной науке феномен СДВГ освещен с разных исследовательских позиций, что делает понимание этой проблемы в большей степени комплексным, чем в других странах, но не метапредметным, целостным и мудьтидисциплинарным. Одни исследователи отмечают высокий уровень неопределенности в решениях задач, связанных с верификацией данного расстройства в отсутствие единой критериально-диагностической основы по оценке проявлений СДВГ [3]. Другие говорят о том, что в настоящее время не сформирован «золотой стандарт» диагностики СДВГ и отсутствуют лабораторные (инструментальные) тесты, позволяющие диагностировать данное расстройство [7]. В то же время современные исследования говорят о том, что своевременное выявление СДВГ у дошкольников позволяет значительно снизить вероятность возникновения трудностей обучения и воспитания в школьном возрасте [11].

Затруднена дифференциальная диагностика СДВГ от сходных состояний и расстройств, в симптомокоплексы которых входят неусидчивость, импульсивность, гиперактивность, в связи с тем, что отсутствуют четкие медико- психолого-педагогические критерии постановки данного диагноза. Это провоцирует популяризацию диагноза «СДВГ», что зачастую приводит к гипердиагностике этой проблемы со стороны разных специалистов в области медицины, психологии, педагогики. В настоящее время СДВГ становится неким «ярлыком» для многих детей с когнитивными и психическими нарушениями и детей, имеющих определенные особенности характера и условия воспитания [11]. Это затрудняет своевременную и адекватную диагностику и коррекцию синдрома.

В медицинском плане СДВГ описывается с психоневрологических позиций [4; 5; 15]. В данном подходе СДВГ представляет собой расстройство со сложной этиологией и патогенезом, сопровождающееся структурными, метаболическими, нейрохимическими, нейрофизиологическими изменениями в ЦНС, а также нейропсихологическими нарушениями со стороны процессов обработки информации и управляющих функций [5].

Существенное значение в исследованиях этиологии и патогенеза данного заболевания приобретают результаты современных методов нейровизуализации и методов регистрации активности мозга, которые позволяют выявить анатомические особенности данной патологии и раскрыть связи подкорковых структур и коры головного мозга. Многочисленные исследования, проведенные в течение последних двух десятилетий, подтверждают нейробиологическую природу СДВГ. При проведении нейровизуализационных исследований отмечается, что объем практически всех отделов коры головного мозга, а также общий объем мозга у детей с СДВГ не достигает показателей здоровых сверстников. Выявляется снижение размеров префронтальных областей мозга, обширное уменьшение размеров коры головного мозга, наиболее выраженное в префронтальных и предцентральных отделах головного мозга, дефицит серого вещества, снижение объема белого вещества (особенно в правой лобной доле), снижение размеров хвостатого ядра, скорлупы, мозжечка и мозолистого тела [7]. При исследовании мозгового кровотока у детей с СДВГ выявляется значительное нарушение венозного оттока головного мозга, в первую очередь в вертебро-базилярном бассейне. Результаты нейрофизиологических исследований показывают, что общая картина ЭЭГ детей с СДВГ соответствует нормативным показателям ЭЭГ здоровых детей более младшего возраста, при этом отмечается недостаточный уровень сформированности взаимосвязей коры и глубинных структур мозга, снижение количества межструктурных мозговых связей, незрелость фронто-таламических структур и дефицит неспецифической активации. Для медикаментозной коррекции нарушения внимания и гиперактивности в России не применяются психостимуляторы ввиду их принадлежности к наркотическим веществам и наличия высокого потенциала злоупотребления. Лекарственная терапия СДВГ применяется в особо сложных случаях по назначению врача. Традиционно используются препараты, не являющиеся наркотическими средствами и обладающие низким потенциалом злоупотребления.

Основной вектор помощи ребенку с СДВГ направлен на комбинирование психолого-поведенческих, психофизиологических и нейропсихологических мер коррекции. Такие авторы как Б.А. Архипов, Ж.М. Глозман, А.В. Семенович, А.Л. Сиротюк, Ю.С. Шевченко рассматривают проблематику СДВГ с точки зрения нейропсихологического подхода.

Нейропсихологическую специфику формирования нарушений при СДВГ метафорически можно представить в контексте сравнения истории развития мозга в индивидуальном созревании ребенка со строящимся зданием. Причем каждый раз новый построенный этаж выполняет функции всего мозга [16]. Для детей с СДВГ характерен дефицит неспецифической активации, обеспечиваемый стволовыми структурами мозга и ретикулярной формацией, плюс незрелость фронто­таламической регуляторной системы, в которой лобные доли, получив активационные влияния от ствола, регулируют уровень активации всего мозга в целом. Также отмечается снижение уровня межполушарных связей между лобными и височными, теменными долями [14].

Практическая нейропсихологическая коррекция учитывает основополагающие принципы, изложенные в работах ведущих нейропсихологов (А.Р. Лурии, А.В. Семенович, Л.С. Сиротюк и др.), о закономерностях развития и иерархического строения мозговой организации высших психических функций в онтогенезе, о возможности нейропсихологической реабилитации и формирующего обучения, о возможностях «замещающего онтогенеза» [8; 12].

Нейропсихологический подход предлагает ряд упражнений и техник, направленных на формирование базовых предпосылок к овладению навыками саморегуляции, планированием деятельности, целеполаганием, а также направленных на активацию внимания как процесса, обеспечивающего сукцессивность и симультанность функционирования психических функций и не имеющего собственного продукта. В контексте нейропсихокоррекции для детей с СДВГ необходимы телесно-ориентированные практики. Например, растяжки и дыхательные упражнения, массаж и самомассаж, глазодвигательные упражнения, техники мышечной релаксации, упражнения на выработку позы сосредоточения, упражнения на реципрокную координацию движений, организующие процессы межполушарного взаимодействия, работа с общей, мелкой, артикуляционной моторикой. Кроме того, необходимы когнитивные упражнения, направленные на концентрацию, переключение, распределение внимания, на свободное ориентирование в пространстве (внешней среде, в пространстве собственного тела, в пространстве тетради), на совершенствование процессов памяти, развитие эмоционально-волевой сферы, актуализацию и/или сглаживание темпоральных характеристик ребенка [13].

В психофизиологическом сопровождении детей с СДВГ широко используется метод биологической обратной связи (БОС) и транскраниальной микрополяризации (ТКМП). БОС позволяет активировать и направлять внимание с помощью специально организованных наборов стимулов, желательная реакция на которые со стороны ребенка фиксируется с помощью инструментальных методов и специального программного обеспечения, затем положительно подкрепляется, формируя определенные нейронные связи и пути прохождения импульсов, поступающих как в кору головного мозга, так и из коры на периферию. Метод показан детям с 8-9 лет (лучше всего он помогает при СДВГ с преобладанием невнимательности). Метод ТКМП, разработанный в НИИ экспериментальной медицины РАМН, основан на воздействии постоянного гальванического электротока небольшой силы на ткани головного мозга [15].

Психолого-педагогический подход является логическим продолжением нейропсихологического, однако основной фокус внимания специалистов концентрируется на специально организованных формах, принципах и психологических условиях обучения, подходящих для детей с СДВГ. Этот подход находит отражение и в методических рекомендациях для педагогов и воспитателей по работе с детьми с СДВГ, и в популяризации знаний об этом синдроме в книгах для родителей, и в разнообразных авторских программах психологической помощи и педагогической коррекции (Ю.Е. Гусева, Е.К. Лютова, Г.Н. Монина, Е.В. Мурашова, Л.А. Ясюкова).

Не вызывает сомнений важность интеграции детей с СДВГ в коллектив сверстников, их адекватной социализации, развития способности к конструктивному взаимодействию, общению и совместному творчеству. В этом хорошо помогают различные виды немедицинской психотерапии: разнообразные направления арт-терапии (сказкотерапия, музыкотерапия, библиотерапия, танцедвигательная терапия), песочная терапия, телесно-ориентированная терапия, поведенческая терапия. Отдельного внимания заслуживает использование педагогических, психокоррекционных и логопедических приемов и методов, позволяющих выявлять у детей с СДВГ сопутствующие этому нарушению частные феноменологические признаки: дискалькулию, дисграфию, иные логопедические и коммуникативные проблемы.

Таким образом, вышеизложенное позволяет сделать ряд теоретических обобщений.

1.                         Несмотря на широкое изучение феномена СДВГ специалистами разных областей и отраслей науки, не существует единого взгляда на этиопатогенетические механизмы возникновения этого нарушения, эпидемиологию, терапию, допустимые и эффективные способы коррекции. Последние данные инструментальных медицинских и психофизиологических исследований в большей степени подтверждают тезис о функционально-органической природе СДВГ и необходимости медикаментозного лечения детей, не опровергая при этом эффективность психологических и педагогических воздействий, когда снижение гиперактивности и повышение концентрации внимания у детей достигается без медицинского вмешательства.

2.                        Перед исследователями встает вопрос: имеем ли мы дело с несколькими формами СДВГ различного генеза (при внешне идентичных феноменологических проявлениях) или имеет место недостаточная разработанность критериев дифференциальной диагностики намедицинском, психологическом, педагогическом уровнях и отсутствие «золотого стандарта» СДВГ? Ответом на данный вопрос может служить организация междисциплинарных комплексных исследований, в которых многокомпонентность нарушений при СДВГ будет освещена с разных исследовательских позиций на материале идентичных выборок

3.                        Информирование населения о комплексной проблематике поведенческих расстройств (в частности, СДВГ) должно фокусировать внимание взрослых на поведенческих трудностях ребенка не как на результате неверного воспитания, а как на расстройстве, включающем в себя медицинский, социопсихологический, нейропсихологический, педагогический, психотерапевтический аспекты и требующем обращения за профессиональной помощью, основанной на содружественной работе специалистов медицинского,  психологического и педагогического направлений.