Социальная фобия и избегающее расстройство личности: коморбидность и клинико-диагностические проблемы (аналитический обзор)

Введение

За последние два десятилетия изучения социальной фобии (СФ) представления о данном расстройстве претерпели ряд изменений, имеющих важные концептуальные и клинические последствия. Обозначены новые аспекты изучения, связанные с оценкой гендерных различий выраженности тревожной реакции, ее соразмерности в социокультурном контексте [22; 32]. Описаны некоторые клинико­психологические модели, объясняющие механизмы возникновения и поддержания социальной тревоги: многофакторная и метакогнитивная концепции, а также двойная модель - социальной аффилиации и социального поражения [3; 6; 19].

Несмотря на широкую распространенность СФ, отмечается противоречивость эпидемиологических данных, представленных разными авторами. Так, разброс показателей распространенности СФ в течение года составляет от 2% до 10%, а распространенность в течение жизни - от 5% до 15% [15; 47]. Установлено, что обращение к врачу и диагностика СФ связаны с выраженностью коморбидных психопатологических проявлений и их динамикой. По данным E. Weiller и соавторов, только 5% пациентов с «неосложненными» СФ обращаются за помощью [57]. С другой стороны, лица с выраженными социальным избеганием и изоляцией не получают лечение и не включены в эпидемиологические исследования [49].

Указанные эпидемиологические особенности можно объяснить гетерогенностью проявлений СФ, различиями в интенсивности аффективного компонента, влияющего на обращение за лечением. Данные исследований указывают на то, что клиническая картина у пациентов с СФ в сочетании с избегающим расстройством личности (ИРЛ) показывает проявления более высокого уровня тревожности и снижения социального функционирования по сравнению с пациентами с СФ без коморбидной патологии [16; 26;    30].

В исследованиях пациентов с СФ отмечается, что уровни тревоги и ее избегания, оцененные в баллах по шкале Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS) [21], выше у пациентов с СФ, имеющих ИРЛ, чем у пациентов с СФ без ИРЛ [18]. В исследовании L. Lampe было показано, что частота депрессии, суицидальных мыслей и суицидальных попыток были выше в группе людей с СФ и ИРЛ по сравнению с группой людей, страдающих СФ без ИРЛ [31]. Таким образом, личностные черты, входящие в круг тревожных расстройств личности, также могут оказывать существенное влияние на клинико-динамические проявления социальной фобии. Однако взгляды ученых на коморбидные взаимоотношения в психиатрии остаются противоречивыми [1]. Одной из центральных является проблема взаимоотношения патохарактерологических (аномально-личностных) и психопатологических проявлений, связанных с социальным избеганием и страхом оценки. Возможна ли стабилизация клинической картины и сглаживание поведенческих проявлений СФ при компенсации ИРЛ? Или фобическая симптоматика является непосредственным проявлением ИРЛ и не может существовать вне личностного контекста? Существуют ли маркеры различий в проявлениях СФ и ИРЛ, или они взаимно перекрывают друг друга? Решение указанных проблем способствовало бы уточнению клинико-диагностических границ между двумя расстройствами и пониманию патогенетической общности.

В этой связи целью настоящего исследования явились проведение анализа литературных источников по проблеме взаимоотношения СФ и ИРЛ, а также попытка их систематизации и определения направлений дальнейшего изучения коморбидных взаимоотношений и взаимовлияний невротических и патохарактерологических проявлений тревожных и личностных расстройств.

Континуальный подход и гетерогенность
нозологической принадлежности социальной фобии

Как отмечается в DSM-5 [9], существующий спектр расстройств, при которых социальная тревожность является ключевым признаком, включает в себя СФ и ряд расстройств личности. Проявления СФ наиболее часто связаны с расстройствами личности кластера C (избегающее, зависимое, обсессивно-компульсивное расстройства), хотя и встречаются их сочетания с другими типами личностных расстройств [2]. По мнению T. Millon [36], коморбидность СФ с личностными расстройствами составляет 94%, при этом с ИРЛ - 67%, с шизоидным расстройством личности - 35%, а с зависимым - 23%. Меньшую частотность имеют сочетания СФ с обсессивно-компульсивным (7,3%) и шизотипическим (8,5%) личностными расстройствами. I. Marteinsdottir и коллеги отмечают, что ИРЛ коморбидно СФ в 46% случаев [34]. С момента появления ИРЛ и СФ в структуре DSM-III в рамках многоосевой диагностики они рассматривались как раздельные диагностические категории, границы между которыми строго не определены.

Одна из наиболее распространенных концепций, объясняющих подобные взаимоотношения, - континуальная. В ней определен единый спектр симптоматики, связанной с социальной тревогой, представляющий собой континуум в виде проявлений нормальной социальной тревожности в виде застенчивости как непатологической черты [23], негенерализованной СФ, генерализованной СФ и ИРЛ. При этом наиболее тяжелый вариант клинических проявлений социальной тревожности в виде ИРЛ характеризуется гомогенным межличностным профилем социального избегания в рамках circumplex модели [27; 50].

Однако существует множество доказательств того, что СФ представляет собой гетерогенную категорию, вступающую в сложные и нелинейные взаимоотношения с личностными чертами, что может быть связано со значительной гетерогенностью уровней социальной тревожности, нарушений социальных навыков, степени избегания и выраженности психовегетативного возбуждения, сопровождающего эти проявления [39; 44]. Неспособность некоторых исследований показать более выраженный дистресс и нарушения социального функционирования в выборке пациентов с ИРЛ без коморбидной СФ говорит о том, что ИРЛ не является более тяжелым проявлением СФ.

В исследовании Д.В. Ястребова обнаружено, что симптоматика СФ регистрируется при широком круге коморбидной психической патологии: личностных расстройствах, хроническом бредовом и шизоаффективном расстройствах, а также шизофрении [8]. СФ, коморбидная ИРЛ, характеризуется относительно благоприятной динамикой, поскольку СФ выступает в виде психопатологического образования, вторичного по отношению к личностному расстройству, и формируется по механизму трансформации из пато- характерологических проявлений в психопатологические. Таким образом, основную роль в динамике состояния играет расстройство личности, полностью определяющее особенности течения СФ [4]. В этой связи ведущую роль в стабилизации симптоматики играет избегающее стереотипное поведение, предупреждающее манифестацию СФ, а возникновение социальной тревоги возможно при сочетании СФ с другими тревожно-фобическими проявлениями.

В работе Д.А. Чугунова показано, что пациенты с фобиями, в т.ч. СФ, госпитализируются в психиатрический стационар преимущественно по клиническим мотивам, с тенденцией к генерализации фобий, с множественностью фобической симптоматики и наличием коморбидных им психических расстройств [7]. Преморбидные личностные особенности пациентов характеризовались преобладанием шизоидных и сенситивных черт (по 45,4%), реже отмечались психастенические черты (27,3%). При этом на начальных этапах развития СФ, начиная с подростково-юношеского периода, коморбидная патология либо не была представлена, либо не достигала клинически значимого уровня. В дальнейшем на фоне увеличения интенсивности клинических проявлений страха присоединялась и коморбидная симптоматика, которая не была представлена личностными расстройствами.

Заслуживает внимания исследование E. Ralevski и коллег [40]. Из общей выборки (668 пациентов с РЛ по DSM-IV) были отобраны две группы лиц, самостоятельно обратившиеся за медицинской помощью: 224 человека только с ИРЛ и 101 человек с ИРЛ и СФ. В результате сравнительного анализа через 6 месяцев, проведенного с помощью интервью (The Longitudinal Interval Follow-Up Evaluation [28]), было установлено следующее. Обе группы не отличались по половозрастным признакам, уровню образования, трудовой занятости, а также по уровню коморбидности с другими психическими расстройствами. Однако были выявлены различия по количеству присутствующих признаков и выраженности симптомов социального избегания, которое было менее интенсивно у лиц с ИРЛ без СФ. Тем не менее, значимых клинических различий и различий, определяемых по шкале Global Assessment of Functioning Scale (GAFS) между двумя группами не отмечалось. Дальнейший сравнительный анализ через 12 и 24 месяца показал, что относительная компенсация состояния (в виде коротких и длительных по времени периодов компенсации) преобладала у пациентов с ИРЛ без СФ. В среднем уровень функционирования по шкале GAFS у участников обеих групп был невысоким и примерно одинаковым. Авторы констатировали, что клинические различия между двумя группами отсутствуют. Однако отсутствие различий в данном случае можно объяснить крайней выраженностью психопатологической симптоматики у пациентов, самостоятельно обратившихся по поводу лечения.

Как указывает D. Rettew, пациенты с СФ и ИРЛ могут иметь сходные этиологические факторы, клинические проявления и течение, а также лежащие в их основе характерологические черты, проявляющиеся в виде стеснительности (застенчивости) [42]. Поскольку для описания течения и проявлений расстройств используются сходные параметры, то в ряде случаев характеристики этих двух расстройств могут перекрывать друг друга и затруднять дифференциальную диагностику.

Категориальный и дименсиональный анализ коморбидных взаимоотношений

По мнению A. Pelissolo, при изучении проблемы коморбидности СФ и ИРЛ возможно использование сочетания двух подходов: категориального анализа СФ и ИРЛ и дименсионального анализа с оценкой фиксируемых показателей, таких как уровень нейротизма, избегающего поведения, выраженности тревоги, особенности когнитивных процессов, протекающих у лиц с ИРЛ и СФ [38].

Так, в исследовании M.G. Savoia и др. с использованием Опросника темперамента и характера К. Клонингера (TCI [13]) были изучены психопатологические характеристики 108 пациентов с СФ [46]. В сравнении с нормативными показателями у пациентов с СФ отмечались низкие значения по шкалам Поиска новизны, Настойчивости, Само-направленности, Личностного потенциала и высокий показатель по шкале Избегания вреда. Указанные особенности позволили авторам исследования высказать предположение о том, что СФ нельзя рассматривать только как расстройство тревожного спектра, поскольку различия по TCI могут говорить о вкладе личностных черт в развитие СФ, проявления которых имеют аномальный характер. Данные I. Marteinsdottir и коллег о взаимосвязях между проявлениями СФ и отклоняющимися от нормативных значений параметрами шкал TCI говорят о характерологической незрелости обследованных [35]. В соответствии с теорией К. Клонингера Избегание вреда является врожденным качеством темперамента, связанным с высокой активностью серотонинэргической системы, что говорит о наличии у лиц с СФ биологически детерминированного поведенческого торможения, пессимистичного беспокойства и пассивного избегающего поведения, такого как страх неопределенности и застенчивость [14].

Пациенты с СФ имеют более высокий уровень по шкале GAFS и более низкие уровни общего симптоматического дистресса и межличностных проблем, чем пациенты с ИРЛ [25]. По мнению исследователей, эти две группы схожи по областям, которые относятся к социальной тревожности и интроверсии, но ИРЛ связано с более широким спектром симптомов и межличностных проблем, носящих эго- синтонический характер. При этом динамика ИРЛ была связана с другими психопатологическими проявлениями, например, с расстройствами пищевого поведения, а динамика СФ - с паническим расстройством.

Ряд исследований были посвящены изучению самооценки пациентов с ИРЛ и СФ. Например, в исследовании D.L. Chambless и др. [11] была выявлена более низкая самооценка у пациентов с диагнозом ИРЛ независимо от тяжести коморбидной СФ. Низкий уровень самооценки является опосредующей переменной, связанной с неблагоприятным исходом терапии ИРЛ коморбидного СФ [17]. В качестве наиболее стабильных признаков ИРЛ отмечается низкая самооценка с чувством личной неадекватности и социальной некомпетентности, недостаточности доминирования и аффилиации, а выявление паттернов соответствия/несоответствия между личностными проявлениями и патологией тревожного кластера позволяет рассматривать их как дифференцирующие признаки различий между СФ и ИРЛ [48].

Исследование личностных черт, в рамках личностной модели Большой пятерки [20] у пациентов с СФ, а также изучение посредством близнецового метода связей этих черт с генетическими и средовыми факторами показали различия между ИРЛ и СФ [58]. В выборке людей с ИРЛ отрицательная связь была найдена между степенью влияния генетических факторов и Экстраверсией и Открытостью. У людей с СФ была обнаружена положительная корреляция между степенью влияния генетических факторов и Нейротизмом. При оценке влияния средовых факторов на ИРЛ была выявлена их позитивная корреляция с Нейротизмом, в то время как негативные корреляции были обнаружены с четырьмя другими чертами. Подобные корреляции средовых факторов и черт Большой пятерки были обнаружены и для СФ. Указанные выше и проведенные ранее аналогичные исследования [29] говорят о том, что ИРЛ и СФ дифференцировано взаимосвязаны с некоторыми личностными чертами, рассматриваемыми в рамках концепции Большой пятерки, что наблюдается не только на уровне фенотипических проявлений, но и тогда, когда исследуются лежащие в их основе генетические и средовые влияния. Предполагается, что этиологические факторы, лежащие в основе черт Большой пятерки, могут быть использованы для объяснения генетических и средовых влияний, оказываемых на формирование ИРЛ и СФ.

Представленные данные подтверждают обнаруженную генетическую взаимосвязь между ИРЛ и СФ в виде более широкой представленности родственников (первой степени родства) пациентов с СФ коморбидной ИРЛ, имеющих генерализованные СФ [53].

T. Reichborn-Kjennerud и коллеги исследовали 1427 близнецовых пар женского пола и обнаружили, что развитие ИРЛ и СФ было подвержено влиянию равных по силе генетических факторов, в то время как средовые факторы, влияющие на развитие этих двух расстройств, оказались некоррелированными [41]. После проведения обследования тех же пар близнецов через 10 лет был сделан вывод о том, что взаимоотношения между ИРЛ и СФ лучше всего объясняются с помощью модели различий, в которой вклад определенных личностных черт играет ведущую роль в дифференциации ИРЛ и СФ, хотя и с высокой корреляцией наследственной связи (r=0,66 для СФ и r=0,71 для ИРЛ). Коэффициент корреляции генетических и средовых компонентов составил r=0,84 и r=0,59 соответственно. Таким образом, обнаружение частично различающихся факторов риска может указывать на качественные различия в этиологии расстройств, при этом генетические факторы представляют собой влияния, не зависящие от времени развития расстройства, в то время как средовые (внешние) факторы были значимы в определенные моменты времени [55].

Существуют также и другие потенциальные направления изучения коморбидных взаимоотношений между СФ и ИРЛ. Одним из таких является анализ дисфункциональных убеждений, схем структурирования и интерпретации информации пациентами с СФ и ИРЛ в рамках конструкта Когнитивной уязвимости [24; 52]. Данные обзоров говорят о сложности выделения специфических паттернов когнитивных искажений, типичных для СФ или ИРЛ, поскольку механизмы реагирования на социальные ситуации предполагают преломление их через индивидуально-типологический профиль личности. Факторы, составляющие основу когнитивной модели СФ, структурно и функционально могут быть связаны с аналогичными искажениями когнитивной сферы, наблюдаемыми при ИРЛ, что подтверждается эффективностью проводимой когнитивно-поведенческой психотерапии [45]. К числу факторов риска развития когнитивных искажений у лиц с СФ можно отнести следующие:

-     наличие социального тревожного расстройства, других тревожных расстройств, аффективных нарушений и зависимости от алкоголя у родителя (родителей) [12];

-     изоляция детей от социального опыта, чрезмерная опека родителей [10];

-     негативный опыт социальных отношений, пережитых в детско- подростковом возрасте, связанный с изоляцией, запугиванием, игнорированием [54];

-     влияние травматических событий: вынужденное отделение от родителей, смерть, развод, изнасилование и/или растление со стороны родственника, вербальная и физическая агрессия [33].

Выявляемые особенности когнитивной сферы лиц с СФ представлены в виде следующих феноменов:

-     искажение внимания - бдительность к угрозе в окружающем мире, избирательность внимания, направленная на социальную угрозу [59];

-     бдительность-избегание - повышенная бдительность к потенциальным угрозам в своей среде и мотивация к избеганию угрозы, уменьшению ее воздействия или отрицанию ее существования; повышенная чувствительность к эмоциональным реакциям окружающих любого типа (положительным и отрицательным), искажения и избегание при восприятии выражений лица, взгляда [56];

-     искажение запоминания информации - избегание воспроизведения содержания, носящего угрожающий характер, восприимчивость к информации релевантной социальной угрозе [43];

-     искажения суждений и интерпретации поступающей информации: интерпретация социальных событий, окрашенная страхом и тоской; доминирование чувственного компонента познания с переживанием одиночества, приводящее к формулировке ложных выводов о представлении себя в глазах окружающих [51].

Однако выделяемые параметры когнитивных искажений находят свое отражение в исследованиях преимущественно СФ, но не ИРЛ, а тем более коморбидных расстройств. До настоящего времени отмечаются лишь единичные исследования, в которых бы сравнивали ИРЛ и СФ. Тем не менее, существующие некоторые обобщения о коморбидности СФ и ИРЛ, описываемые в рамках модели когнитивных искажений, можно представить в виде двух основных тезисов:

1.    ИРЛ и СФ - единое психическое расстройство с общей симптоматикой, поскольку выявляются схожие проявления когнитивных искажений [2];

2.    существуют значимые фиксируемые различия, связанные с когнитивными процессами, сопровождающими СФ и ИРЛ (например, способность к снижению тревоги через когнитивную переработку событий), на основании которых их можно дифференцировать [37], однако выявляемые различия минимальны или даже отсутствуют при анализе генерализованной СФ и ИРЛ, а также при наличии других сопутствующих психических расстройств.

Заключение

Таким образом, представленный анализ проблемы коморбидности СФ и ИРЛ позволяет отметить, что в клиническом плане существует весьма тесная, но дифференцированная связь между СФ и проявлениями ИРЛ. Однако на настоящем этапе изучения проблемы наличие сходных клинических проявлений пока не дает оснований говорить о существовании единого этиопатогенеза, или формирования единого психического расстройства, или альтернативной концептуализации одного и того же, либо подобных состояний. В этой связи континуум тяжести социальной тревоги и избегания как объяснительная модель взаимосвязи между субклиническими проявлениями избегающего поведения и социальной тревоги с СФ и ИРЛ не может обладать специфичностью для объяснения сходства и различия между этими расстройствами. С другой стороны, анализ проявлений СФ в рамках динамики личностных расстройств ставит исследователей в потенциально­уязвимую позицию, связанную с возможным расширением границ личностной патологии при отсутствии четких дифференциально-диагностических критериев [5]. Поэтому необходим поиск маркеров различий, рассматриваемых в широком контексте и учитывающих не только биологическую (генетическую) заинтересованность в развитии СФ и ИРЛ как коморбидной патологии, но и личностный подход, ассоциированный с анализом  Я-концепции, оценкой выраженности аномальных личностных черт, анализом специфики зависимого и избегающего поведения, влияния средовых, социокультурных факторов, а также вклада уязвимости когнитивной сферы  (когнитивных искажений), определяющих сходство и различие между СФ и ИРЛ. Перспективным направлением будет динамическое изучение указанных выше параметров, проведенное на отдельных группах пациентов с СФ, ИРЛ и их сочетанием. В этой связи динамический подход позволит уточнить границы ИРЛ, указать возможные механизмы динамики (выявить условия перекрывания патохарактерологических и психопатологических проявлений). С другой стороны, он позволит определить проявления коморбидной патологии за счет выявления общих и специфических маркеров (например, когнитивных и личностных). Применение интегративных стратегий терапии СФ и ИРЛ, направленных на различные мишени (например, когнитивные искажения, неприятие чувства стыда и избегающее поведение, нестабильность аффективной сферы), представляется эффективным и научно обоснованным.