Введение
Исследования самоповреждающего поведения (СП) привлекают все больше внимания специалистов в области психического здоровья, что объясняется его широкой распространенностью в разных странах [Зинчук, 2019; Польская, 2022; Brunner, 2014; Quarshie, 2020], особенно среди девушек и молодых женщин [McManus, 2019]. Согласно данным, полученным на английской выборке, примерно каждая пятая женщина в возрасте от 16 до 24 лет сообщала о несуицидальном самоповреждении, причем распространенность СП среди женщин этого возраста выросла с 6,5% в 2000 году до 19,7% в 2014 году [McManus, 2019]. Понятие СП охватывает действия, направленные на намеренное физическое повреждение собственного тела [Польская, 2017]. Выделяют несуицидальные самоповреждения, не представляющие прямой угрозы для жизни — порезы кожи, ожоги, удары кулаком по телу или твердым поверхностям, расчесывание кожи и т.п. [Польская, 2017; Польская, 2022; American Psychiatric Association, 2013]. Не менее распространен другой термин — преднамеренное самоповреждение [Brown, 2007; Rossi, 2019; Shahbaz, 2019], под которым подразумевается более широкий диапазон действий, направленных на причинение себе физического вреда, включающий, помимо поверхностных самоповреждений, намеренное самоотравление. Некоторые исследователи рассматривают самоповреждения в структуре саморазрушительного поведения, наряду с нарушениями пищевого поведения и употреблением психоактивных веществ [Turner, 2016]. Авторы систематического обзора, основанного на 64 исследованиях, приходят к выводу о более высоком уровне неприятия своего тела и проблемах с оценкой телесных ощущений у молодых людей с СП, по сравнению с контрольными группами, не причиняющими себе вред [Hielscher, 2019].
Одной из причин несуицидальных и преднамеренных самоповреждений называют стремление прекратить чувство онемения, отключения, или диссоциацию [Польская, 2020]. Диссоциативные симптомы часто отмечаются у девушек подросткового и юношеского возрастов, наносящих себе повреждения [Franzke, 2015]. Связи самоповреждения и диссоциации обнаружены в ряде исследований [12; 25; 32–34], особенно выражены эти связи среди уязвимых слоев населения — социально неблагополучных или пострадавших от сексуального насилия подростков [Chaplo, 2015; Hoyos, 2019]. Самоповреждения могут быть направлены как на прекращение диссоциативного состояния (антидиссоциативная функция), так и на погружение в него с целью избегания непереносимых эмоций [Польская, 2020]. Диссоциация не только тесно связана с СП, но и выступает в качестве фактора, опосредующего его связь с травмой [Польская, 2020; Dorahy, 2019; Rossi, 2019].
Существенную роль в возникновении СП играет межличностный контекст, включая ожидания и установки в отношении других людей, а переживание межличностных трудностей непосредственно перед самоповреждением рассматривается в DSM-5 в качестве одного из критериев оценки несуицидального самоповреждения [American Psychiatric Association, 2013]. С одной стороны, межличностные трудности связаны с чрезмерной самокритикой и психологическим дистрессом, а с другой — важную роль играют внутриличностные установки по отношению к другим. Травматический опыт — один из серьезных факторов риска последующих самоповреждений [Польская, 2020; Разваляева, 2021]. На основе результатов ежедневного заполнения молодыми людьми в течение 21 дня онлайн-дневника был сделан вывод о связи межличностной травмы с такой функцией несуицидальных самоповреждений, как «межличностные границы», когда самоповреждение оказывается формой установления границ с другими [Horowitz, 2018].
Одним из понятий, позволяющих описать специфику межличностных трудностей, является межличностная чувствительность — повышенная восприимчивость в отношениях с другими людьми, связанная с ожиданиями критики и отвержения [Boyce, 1989].
В данной статье представлены результаты исследования, направленного на оценку связи СП с диссоциацией и факторами межличностной чувствительности.
Самоповреждающее поведение
Клиницисты и исследователи рассматривают несуицидальные самоповреждения как существенный фактор риска суицидального поведения, особенно в случае использования разных способов причинения себе вреда и их сочетания с другими формами саморазрушительного поведения [Turner, 2013; Whitlock, 2008]. СП связано с серьезными проблемами психического здоровья [Cipriano, 2017]. У женщин с депрессией и самоповреждениями снижено ощущение ценности собственного тела, игнорируется необходимость его защиты [Медведева, 2020]. Повторяющиеся несуицидальные самоповреждения могут оказывать десенсибилизирующий эффект, снижая страх боли и смерти и усиливая таким образом приобретенную способность к совершению самоубийства [Willoughby, 2015]. Даже нечастые подростковые самоповреждения связаны с неблагоприятными последствиями в молодом и взрослом возрастах, включая злоупотребление психоактивными веществами, депрессию, тревогу, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) [Bentley, 2014; Daukantaitė, 2021].
При изучении СП оцениваются способы, которые при этом используются, а также уделяется внимание давности и функциям самоповреждения [Польская, 2017; Польская, 2022]. В качестве основного и наиболее распространенного способа самоповреждения называют порезы [Польская, 2020а]. Однако диапазон несуицидальных самоповреждений гораздо шире. В зависимости от того, каким образом они наносятся, можно выделить:
а) инструментальный тип самоповреждения, который предполагает использование с целью самоповреждения инструментов/предметов (порезы, проколы кожи, ожоги, удары по твердым поверхностям);
б) соматический тип самоповреждения (выдергивание волос, обкусывание губ, расчесывание или расцарапывание кожи, сковыривание болячек) [Польская, 2017].
Несуицидальные самоповреждения чаще всего обусловлены эмоциональной дисрегуляцией и межличностными проблемами и представляют собой сознательные, целенаправленные действия с целью снижения интенсивности эмоциональной боли [Польская, 2017; Польская, 2022]. Выделяют разные модели формирования СП: аддикции [Buser, 2013], избегания [Chapman, 2006], аутоагрессии [Абрамова, 2018; Menninger, 1935], нарушения эмоциональной регуляции [Gratz, 2008]. Обобщение причин, которые обусловливают намерение причинить себе физический вред, позволило выделить внутриличностные и межличностные функции СП [Агарков, 2002; Klonsky, 2009]. Их рассматривают в качестве путей, ведущих к повторению самоповреждений и суицидальных попыток [Gardner, 2021].
В рамках наших исследований были определены четыре основные стратегии самоповреждения: восстановление контроля над эмоциями, избавление от напряжения, воздействие на других, изменение себя/поиск нового опыта [Польская, 2017]. Первые две стратегии могут быть соотнесены с внутриличностными функциями самоповреждения, а две другие — с межличностными. Внутриличностные функции заключаются в восстановлении контроля над собственными эмоциями и избавлении от болезненных переживаний или снижении их интенсивности. Межличностные функции характерны для несуицидальных самоповреждений, направленных на поиск помощи у окружающих, когда самоповреждение оказывается аутодеструктивным способом наладить отношение с другими, обратить внимание, получить любовь и прощение или же продемонстрировать свои чувства, свою боль [Польская, 2017]. Внутриличностные и межличностные функции могут сочетаться между собой.
Немаловажным является давность последнего самоповреждения. По этому признаку выделяют самоповреждения, которые были совершены в определенный период времени. Например, за последние 6 или 12 месяцев [Brown, 2007]. Отмечается, что недавние самоповреждения положительно связаны c трудностями регуляции эмоций и депрессией и отрицательно — с осознанностью, внимательностью и экстраверсией [Anupansupsai, 2019]. Чем более свежие самоповреждения, тем более выражена эмоциональная дисрегуляция. Лицам с несуицидальными самоповреждениями свойственен более высокий уровень негативных эмоций вне зависимости от давности последнего самоповреждения по сравнению с теми, кто никогда не причинял себе намеренный физический вред [Brown, 2007].
Диссоциация
Диссоциация — сложная клинико-психологическая категория, объединяющая ряд феноменов, связанных с «нарушением и/или разрывом в нормальной интеграции сознания, памяти, идентичности, эмоций, восприятия, репрезентации тела, моторного контроля и поведения» [American Psychiatric Association, 2013, с. 291]. Диапазон диссоциативных явлений широк: от относительно обычных переживаний (глубокая поглощенность каким-то делом) до тяжелых состояний самоотчуждения [Lyssenko, 2018]. К диссоциативным проявлениям относят деперсонализацию и дереализацию (переживание отчужденности от своего тела, мыслей или эмоций, измененное восприятие окружающего), диссоциативную амнезию (неспособность вспомнить автобиографическую информацию), диссоциативную фугу и др. [American Psychiatric Association, 2013; Holmes, 2005; Lyssenko, 2018; Putnam, 1989].
В рамках психиатрической диагностики диссоциация трактуется как симптом ряда психических расстройств [Международная классификация болезней, 1994]. Согласно результатам метаанализа, выполненного на основе 216 исследований и посвященного оценке выраженности диссоциации, измеряемой одноименной шкалой (Dissociative Experiences Scale) при разных психических расстройствах, наиболее высокий уровень диссоциации был обнаружен при диссоциативных расстройствах, за которыми следовали ПТСР, пограничное расстройство личности и конверсионное расстройство [Lyssenko, 2018].
В клинической психологии диссоциация понимается не только как психопатологический симптом, но и как защитный механизм, сопровождающийся специфическими переживаниями нереальности происходящего, измененным восприятием тела и времени [Агарков, 2002]. С позиций действия мозговых механизмов диссоциацию при ПТСР рассматривают как стратегию регуляции сверхсильных эмоциональных реакций, что сопровождается подавлением активации лимбической системы префронтальными отделами коры головного мозга [Падун, 2016].
Диссоциативные феномены можно классифицировать по двум параметрам — уровню их проявления и временному критерию. В зависимости от времени выделяют перитравматическую (или ситуативную) диссоциацию, т.е. состояние в момент травматизации или непосредственно после нее, и трансситуативную диссоциацию, проявляющуюся вне контекста травматизации [Агарков, 2002; Ван дер Харт, 2013]. По уровню проявлений диссоциативных симптомов выделяют соматоформную (телесную) и психоформную (ментальную) диссоциацию. Психоформные и соматоформные симптомы тесно связаны между собой [Ван дер Харт, 2013].
Авторы теории структурной диссоциации исходят из позиции, что диссоциация — это разделение личности на несколько частей, обладающих разным объемом доступа к воспоминаниям и переживаниям. Эта разница в доступе находит свое отражение в негативных и позитивных диссоциативных симптомах. Негативные психоформные/соматоформные диссоциативные симптомы связаны с недоступностью некоторых психических/физических явлений одной или нескольким частям личности, т.е. речь идет о выпадении функций. Например, негативные психоформные симптомы — амнезия, снижение эмоциональной экспрессии, утрата способности к последовательным суждениям; негативные соматоформные симптомы — утрата моторных функций, житейских/бытовых навыков, телесной чувствительности. Позитивные психоформные/соматоформные диссоциативные симптомы связывают с вторжением в одну из частей личности либо с прерыванием ее активности содержанием, которое относится к другой диссоциированной части личности. Например, позитивные психоформные симптомы — фантазии и грезы наяву, голоса, перемены настроения; позитивные соматоформные симптомы — переживание телесного воздействия, повторное переживание травмы [Ван дер Харт, 2013].
Межличностная чувствительность
Межличностные проблемы нередко выступают в качестве причины СП. С риском самоповреждения связаны повышенный уровень межличностного стресса, бóльшая частота межличностных конфликтов и виктимизация со стороны сверстников [Victor, 2019]. Для эпизодов самоповреждения характерны переживания отвержения, бесполезности, обиды, а также гнева в отношении других [Turner, 2016]. В исследовании М. Нока с соавторами методом экологической моментальной оценки было обнаружено, что суицидальному поведению и несуицидальным самоповреждениям подростков и молодых людей предшествовали конфликты, отвержение или критика со стороны других [Nock, 2009].
Переживание межличностного отвержения может стать причиной эмоционального онемения и отстранения, что характерно для диссоциативных состояний, а люди, склонные к диссоциации, чаще чувствуют себя отвергаемыми. Так, в исследовании, направленном на измерение реляционной самооценки при диссоциации, было показано, что испытуемые с более выраженными диссоциативными симптомами реагировали быстрее, когда ассоциировали себя со словами, относящимися к отвержению, чем к принятию [Chiu, 2021]. Такая дисфункциональная самооценка может искажать восприятие межличностных отношений и вызывать неадаптивное поведение, которое препятствует развитию и поддержанию здоровых отношений. Ситуации межличностного отвержения связываются с повышенной агрессивностью [Leary, 2006]. Сочетание повышенной агрессивности с диссоциативными состояниями может приводить, как было описано еще К. Меннингером, к обращению агрессии против себя в актах самоповреждения [Menninger, 1935].
Опыт отвержения связан с высоким уровнем межличностной чувствительности, что выражается в чрезмерной восприимчивости к поведению, эмоциям и оценкам других людей, включая ожидание критики и межличностного отвержения [Разваляева, 2021; Boyce, 1989]. Для людей с высокой межличностной чувствительностью характерно стремление соответствовать ожиданиям окружающих, они зависимы от других, а чувство незащищенности и уязвимость к социальному неодобрению может стать причиной избегания и подавления эмоций, в том числе через причинение себе намеренного физического вреда [Разваляева, 2021]. На русскоязычной выборке при адаптации опросника межличностной чувствительности были эмпирически подтверждены три ее компонента: беспокойство в межличностных отношениях, страх отвержения и зависимость от оценок окружающих. Чем более выражена зависимость от оценок окружающих, тем в большей степени человек страшится подвергнуться критической оценке; он ищет принятия и пристально следит за впечатлением, которое производит на других. Страх отвержения характеризует опасения быть непринятым, раскрыть свое истинное Я, а беспокойство в межличностных отношениях отражает тревогу разрыва этих отношений и боязнь через свои слова или действия стать причиной этого разрыва [Разваляева, 2021].
Несмотря на то, что во многих работах говорится о влиянии межличностного отвержения на СП (особенно наиболее агрессивных его форм, таких как травля или высмеивание), публикаций, в которых обсуждалась бы чувствительность к межличностному отвержению с точки зрения рисков самоповреждения, немного. Кроме того, нами не было обнаружено публикаций, в которых бы изучалась роль параметров межличностной чувствительности как факторов, опосредующих связь между диссоциацией и СП.
Целью исследования стало определение частоты, давности и функций самоповреждения у молодых женщин в связи с диссоциативной симптоматикой и факторами межличностной чувствительности. Проверялись следующие гипотезы:
- выраженность частоты самоповреждений у молодых женщин связана с усилением диссоциации;
- давность самоповреждений (на примере самопорезов) связана с выраженностью диссоциации и межличностной чувствительности. Чем меньше срок от последнего самоповреждения, тем значимо выше показатели перитравматической, соматоформной диссоциации и страха отвержения;
- в более старшем возрасте СП в большей мере используется для регуляции внутреннего состояния, т.е. выполняет внутриличностные функции, тогда в более юном возрасте СП чаще используется для поиска помощи у других, оказания воздействия на них, т.е. выполняет межличностные функции;
- соматоформная и перитравматическая диссоциация, а также параметры межличностной чувствительности — страх отвержения и беспокойство в межличностных отношениях — выступают в качестве предикторов СП. Страх отвержения опосредует связи диссоциации и частоты СП у молодых женщин.
Выборка и методики исследования
Процедура. Исследование проводилось онлайн на основе платформы Google Forms в ноябре–декабре 2020 года. Приглашение к участию размещалось в социальных сетях: в группах психологической самопомощи при психических расстройствах. Выбор формата онлайн-исследования был обусловлен, во-первых, пандемическими ограничениями COVID-19 (это был период самоизоляции); во-вторых, онлайн-сообщества воспринимаются пользователями как безопасное место, где они могут искренне высказываться и говорить о своих проблемах. Учитывая, что несуицидальные самоповреждения относятся к социально неодобряемому поведению, многие люди при личном контакте скрывают подобные факты, а высокая степень анонимности онлайн-опросов позволяет чувствовать себя в относительной безопасности и отвечать на вопросы искренне. В приглашении содержалась информация о целях исследования, конфиденциальности и добровольности участия, возрастных ограничениях. Заполнение методик предварялось информированным согласием. Участники исследования имели возможность задать вопрос по процедуре и содержанию исследования, а также получить обратную связь.
Выборка. Поскольку приглашение к участию рассылалось в онлайн-сообщества психологической самопомощи при нарушениях психического здоровья, мы ожидали, что откликнутся люди, имеющие диагностированные психические расстройства, их близкие, заинтересованные в информации по этим расстройствам, а также те, кто переживает психологические трудности и предполагает наличие у себя психиатрических проблем. Критериями включения в выборку стали: а) женский пол; б) возраст от 18 до 45 лет; в) наличие как минимум среднего образования; г) отсутствие психиатрического диагноза или наличие установленного врачом-психиатром диагноза, относящегося к нарушениям психического здоровья, без снижения интеллекта и нарушений мышления. Критерии исключения: а) мужской пол; б) возраст младше 18 лет и старше 45 лет; г) указанный диагноз относится к группам расстройств шизофренического спектра.
Таким образом, в выборку были включены 968 женщин в возрасте от 18 до 45 лет (Мвозр=21,29, SDвозр=4,3). Из них 387 — отметили наличие установленного психиатрического диагноза (чаще всего депрессивное, тревожное или тревожно-депрессивное расстройство, биполярное аффективное расстройство, пограничное расстройство личности, ПТСР, расстройство адаптации, анорексия, булимия).
Выборка была разделена на три возрастные группы: 18–19 лет (n=419), 20–21 год (n=249), старше 21 года (n=300) — в эту подгруппу были включены респондентки от 22 до 45 лет, однако большинство участниц оказались в возрасте от 22 до 30 лет (n=261). По уровню образования 40,3% (n=390) указали среднее специальное или среднее техническое образование; 38,7% (n=375) — незаконченное высшее; 21% (n=203) — высшее.
Методики. Для оценки СП использовалась шкала «Причины самоповреждающего поведения» [Польская, 2017], направленная на изучение частоты и способов самоповреждений, их давности и стратегий СП. Шкала включает три части: первая часть состоит из 12 пунктов, относящихся к способам самоповреждения с выбором ответов от «никогда» до «часто». На основании ответов можно выделить два типа самоповреждений: инструментальные и соматические, а также показатель частоты СП — сумму всех ответов на 12 пунктов. Коэффициент согласованности пунктов (здесь и далее α — альфа Кронбаха) в шкалах на данной выборке: Инструментальные самоповреждения — α=0,60, Соматические самоповреждения — α=0,60. Общий показатель частоты СП — α=0,70. Несмотря на то, что показатель согласованности пунктов невысокий, мы использовали эту шкалу, так как альтернативной и пригодной для использования русскоязычной методики, позволяющей систематизировать разные формы самоповреждения, нет. Вторая и третья части методики заполняются в том случае, если в первой части был подтверждено (хотя бы единожды) самоповреждение из предложенного списка. Во второй части необходимо указать, когда последний раз было самоповреждение: несколько дней назад, неделю назад, месяц, назад, полгода, год назад, более года назад. В третьей части, состоящей из 26 пунктов, приведены причины СП, степень согласия с которыми варьируется от «совершенного не согласен» до «совершенно согласен». На основании полученных ответов можно выделить четыре стратегии СП: восстановление контроля над эмоциями, избавление от напряжения, воздействие на других и изменение себя/поиск нового опыта, которые могут быть объединены в две более общих шкалы — Самоконтроля (α=0,74) — самоповреждения осуществляются с целью внутреннего контроля над эмоциями; и Межличностного контроля (α=0,78) — самоповреждения осуществляются с целью оказания воздействия на окружающих, получения поддержки и внимания. В данной статье мы используем показатели по этим двум общим шкалам.
Для оценки диссоциации использовались две методики. Опросник перитравматической диссоциации [Агарков, 1998] включает 9 пунктов, степень согласия с которыми оценивается от «совершенно неверно» до «совершенно верно». Он позволяет определить уровень перитравматической диссоциации — от низкого до высокого. Внутренняя надежность опросника в данном исследовании составила α= 0,79.
Опросник соматоформной диссоциации (Somatoform Dissociation Questionnaire, SDQ-20) [Nijenhuis, 1996] использовался впервые в рамках его адаптации на русскоязычной выборке. Разрешение на адаптацию получено от автора методики E.R.S. Nijenhuis. Опросник состоит из 20 вопросов, касающихся переживания негативных и позитивных соматоформных диссоциативных симптомов. Приводится перечень этих симптомов, и в каждом пункте нужно отметить, в какой степени эти переживания проявлялись за последний год, выбрав ответ от «вообще ко мне не относится» до «очень сильно ко мне относится». При выборе ответа от «умеренно» до «очень сильно относится» необходимо указать возможную физическую причину (например, нарушения кровоснабжения и т.п.) этого состояния, если она известна респонденту. При выборе ответа «вообще не относится» указывать причину не надо. Примеры пунктов опросника: «Я испытываю трудности при мочеиспускании»; «Люди и предметы кажутся мне больше, чем они есть»; «Мое тело или его часть нечувствительны к боли». В русскоязычной версии опросника (так же, как и в оригинальной) подсчитывается общий показатель соматоформной диссоциации, представляющий собой сумму по всем пунктам.
На начальном этапе анализа данных все ответы были проверены на связь симптомов с возможными соматическими нарушениями. Там, где выраженность симптомов объяснялась соматической болезнью (например, цистит и т.п.), эти данные исключались из анализа. Далее была проведена проверка однофакторной модели конфирматорным факторным анализом, подтвердившая оригинальное однофакторное решение. Использовался подсчет устойчивых (robust) статистик. В модель вводились дополнительные корреляции между остаточными членами пунктов «трудности мочеиспускания», «боль при мочеиспускании» и «боль в области гениталий», а также «паралич» — «оцепенение» и «изменение вкуса» — «изменение запаха». Показатели пригодности модели: χ2=263,62, p<0,001, df=165, χ2/df<2; CFI=0,927 (>0,9); RMSEA=0,048 (<0,08), 95% доверительный интервал для RMSEA — [0,037–0,058], SRMR=0,051 (<0,08). Был получен достаточно высокий показатель согласованности пунктов в текущем исследовании — α=0,86. Проверка на тест-ретестовую надежность (повторное тестирование спустя 10–14 дней) показала высокую связь между показателями соматоформной диссоциации первичного и повторного тестирования (r=0,83, p<0,001). Таким образом, результаты первичной психометрической проверки позволили использовать данный опросник в качестве вспомогательной методики оценки диссоциативной симптоматики.
Оценка межличностной чувствительности проводилась с помощью Опросника межличностной чувствительности, включающего 22 пункта, оцениваемых по шкале от «частично не соответствует» до «полностью соответствует» [Разваляева, 2021]. Русскоязычная версия опросника включает три шкалы:
- Зависимость от оценок окружающих — боязнь подвергнуться критике и желание принятия и восхищения со стороны окружающих, пристальное внимание к их мнению и производимому на них впечатлению (α=0,88 в текущем исследовании);
- Страх отвержения — опасения быть непонятым, осужденным и непринятым, страх раскрыть свое действительное Я, убеждение в собственной антипатичности в межличностных отношениях (α=0,78);
- Беспокойство в межличностных отношениях — тревога из-за любой угрозы отношениям, включая расставания и ссоры, боязнь инициировать разрыв в отношениях своими действиями или эмоциями (α=0,77).
Также был подсчитан общий показатель межличностной чувствительности, представляющий собой сумму всех шкал (α=0,89).
Анализ данных. Статистический анализ (частотное распределение, описательные статистики, однофакторный дисперсионный анализ ANOVA, линейная регрессия методом принудительного включения) проводился в программе SPSS v. 23.0. Для анализа медиаторов использовался макрос PROCESS v. 4 (Hayes, 2021). Пропущенные значения отсутствовали. Значения асимметрии и эксцесса по шкалам оказались в пределах от -1 до 1, что соответствует нормальности распределения переменных.
Результаты
Частота самоповреждений в выборке. В совокупной выборке был выявлен высокий процент респонденток, часто совершающих инструментальные самоповреждения: более 35,5% отметили высокую частоту самопорезов, а 28,3% — ударов о твердые поверхности. Частота соматических самоповреждений (т.е. самоповреждений, которые обычно наносятся без использования каких-либо вспомогательных предметов) еще выше, например, намеренное обкусывание губ — 65,3%, сковыривание болячек — 45,2% (Приложение 1).
При сравнении (ANOVA) разных возрастных групп по общей частоте СП была выявлена тенденция по снижению этого показателя с увеличением возраста (F(2, 965)=25,01, р<0,001): в группе респонденток 18–19 лет — M=3,39±1,00; 20–21 года — M=3,15±0,96; старше 21 года — M=2,85±1,10. Аналогичные результаты получились по соматическим (F(2, 965)=20,18, р=0,000) и инструментальным (F(2, 965)=13,83, р=0,000) самоповреждениям — по мере взросления их частота снижается. По уровню образования наиболее высокая частота СП оказалась у лиц со средним специальным/техническим образованием (F(2, 965)=20,98, р=0,000).
Давность последнего самоповреждения. Согласно распределению выборки по времени последнего самоповреждения, 397 (41%) случаев порезов приходится на период от «нескольких дней назад» до «месяца». За тот же период было совершено 195 (20,1%) проколов кожи острыми предметами, 101 (10,5%) намеренных ожогов, 488 (42,4%) ударов по твердым поверхностям (Приложение 2).
По соматическим самоповреждениям частота еще выше. Например, обкусывание губ — 792 (81,9%) человек. Причем здесь мы видим очень неравномерное распределение по времени.
При оценке выраженности диссоциации и межличностной чувствительности в подгруппах с разной давностью порезов (как наиболее распространенным способом самоповреждения) было выявлено, что они более выражены у лиц с недавними порезами (Приложение 3).
Значимые различия (ANOVA) в зависимости от давности порезов были получены по перитравматической диссоциации (F(5, 962)=8,38, р<0,01), соматоформной диссоциации (F(5, 962)=10,40, р<0,01), страху отвержения (F(5, 385)=6,96, р<0,01) и общему баллу межличностной чувствительности (F(5, 385)=5,00, р<0,01). Чем меньше срок от последнего самоповреждения, тем значимо выше показатели по этим шкалам.
Функции самоповреждающего поведения. У 20–21-летних респонденток преобладающими оказались внутриличностные функции самоповреждения — показатели по шкале Самоконтроля (обобщенная шкала, объединяющая две стратегии СП — восстановление контроля над эмоциями и избавление от напряжения). В подгруппе 18–19-летних участниц исследования преобладали межличностные функции самоповреждения — показатели по шкале Межличностного контроля (обобщенная шкала, объединяющая такие стратегии СП, как изменение себя/поиск нового опыта и воздействие на других) (табл. 1).
Таблица 1
Средние баллы и результаты ANOVA по функциям самоповреждения в возрастных подгруппах (N=968)
|
|
Группы по возрасту (M±SD) |
F(df) |
p |
||
|
Шкалы |
18–19 лет |
20–21 год |
Старше 21 года |
||
|
Самоконтроль (внутриличностные функции) |
7,53±1,62 |
7,63±1,48 |
7,30±1,66 |
3,23 (2, 965) |
0,040 |
|
Межличностный контроль (межличностные функции) |
3,95±1,23 |
3,85±1,16 |
3,60±1,19 |
7,51(2, 965) |
0,001 |
Перитравматическая и соматоформная типы диссоциации. Значимые возрастные различия по диссоциативной симптоматике были получены только по соматоформной диссоциации (наиболее высокие значения наблюдались в группе респонденток 18–19 лет) (табл. 2).
Таблица 2
Средние показатели и результаты ANOVA по перитравматической и соматоформной диссоциации в возрастных подгруппах (N=968)
|
Вид диссоциации |
Группы по возрасту (M±SD) |
F(df) |
р |
||
|
18–19 лет |
20–21 год |
Старше 21 года |
|||
|
Перитравматическая диссоциация |
48,91±23,43 |
48,28±22,39 |
46,32±24,48 |
1,09 (2, 965) |
0,340 |
|
Соматоформная диссоциация |
39,19±12,76 |
38,02±12,03 |
36,12±11,58 |
5,53 (2, 965) |
0,004 |
При оценке различий в зависимости от частоты самоповреждения (предварительно выборка квартильным образом была разделена на подгруппы с низкой, средней и высокой частотой инструментальных и соматических самоповреждений) было выявлено, что наиболее высокие показатели соматоформной и перитравматической диссоциации наблюдаются в группах с высокой частотой самоповреждения, вне зависимости от способа — соматического или инструментального (рис. 1).
Рис. 1. Выраженность диссоциации при разной частоте инструментальных и соматических самоповреждений (N=968).
Примечания: 1 — отсутствие/единичные самоповреждения; 2 — низкая частота самоповреждений; 3 — средняя частота; 4 — высокая частота.
Значимые различия между подгруппами в зависимости от наличия/отсутствия психиатрического диагноза. При проверке различий между подгруппами женщин, указавших наличие или отсутствие диагноза, установленного врачом-психиатром, были выявлены значимые различия по некоторым шкалам. Так, у женщин, отметивших, что имеют диагностированное психическое расстройство, значимо выше оказались:
а) частота самоповреждений (F(1, 966)=3,73, р<0,05), причем преобладают инструментальные самоповреждения (F(1, 966)=6,58, р<0,05);
б) использование самоповреждений с целью самоконтроля, т.е. они чаще обращаются к самоповреждению как способу регуляции своего эмоционального состояния (F1, 966)=8,13, р<0,05);
в) уровни соматоформной диссоциации (F1, 966)=5,59, р=0,018) и страха отвержения (F1, 389)=5,59, р<0,05).
Диссоциация и межличностная чувствительность как предикторы частоты самоповреждающего поведения. Регрессионный анализ (линейная регрессия, метод принудительного включения) показал, что соматоформная и перитравматическая диссоциации, а также два из трех параметров межличностной чувствительности выступают предикторами частоты самоповреждения (табл. 3).
Таблица 3
Диссоциация и факторы межличностной чувствительности как предикторы частоты СП (N=968)
|
Модели |
Предикторы |
b |
SE |
ß |
р |
R2adj |
F (df) |
|
Модель 1 |
Перитравматическая диссоциация |
0,180 |
0,001 |
0,410 |
0,000 |
0,16 |
190,33 (1, 966), p<0,001 |
|
Модель 2 |
Соматоформная диссоциация |
0,430 |
0,002 |
0,50 |
0,000 |
0,25 |
326,33 (1, 966), p<0,001 |
|
Модель 3 |
Зависимость от оценок окружающих |
-0,012 |
0,011 |
-0,067 |
0,264 |
0,12 |
19,14 (3, 387), p<0,001 |
|
Страх отвержения |
0,077 |
0,013 |
0,311 |
0,000 |
|||
|
Беспокойство в межличностных отношениях |
0,037 |
0,013 |
0,159 |
0,006 |
Примечание: b — нестандартизированный регрессионный коэффициент; ß — стандартизированный регрессионный коэффициент; SE — стандартная ошибка; p — уровень значимости; R2adj — скорректированный коэффициент множественной детерминации; F — F-тест; df — степени свободы.
Страх отвержения как медиатор связи диссоциации и самоповреждающего поведения. Для оценки опосредующей роли межличностной чувствительности в связи между диссоциацией и СП был проведен анализ медиаторов с использованием макроса PROCESS v. 4 для SPSS. Значимость непрямых эффектов проверялась с использованием бутстрепа (n=5000) для расчета 95% доверительного интервала. Непрямые эффекты считаются значимыми, если доверительный интервал не включает ноль.
Было проверено две модели, в которые в качестве медиаторов связи соматоформной диссоциации и частоты самоповреждения (модель 1) и перитравматической диссоциации и частоты самоповреждения (модель 2) были введены шкалы межличностной чувствительности — Страх отвержения, Зависимость от оценок окружающих и Беспокойство в межличностных отношениях. В обеих моделях значимым медиатором выступила одна шкала — Страх отвержения (рис. 2).
Рис. 2. Страх отвержения как медиатор связи соматоформной и перитравматической диссоциаций и частоты СП
Примечание: указаны стандартизированные коэффициенты. В скобках — прямой эффект, перед скобками — полный эффект воздействия диссоциации на частоту СП; *** — p<0,001.
В таблице 4 представлены основные характеристики моделей, включены только значимые показатели.
Таблица 4
Две модели опосредующего влияния страха отвержения на связь диссоциации и частоты самоповреждения (N=391)
|
Переменные |
B |
95% CI |
SE |
p |
|
Модель 1. Страх отвержения как медиатор связи соматоформной диссоциации и частоты самоповреждения |
||||
|
Зависимая переменная — страх отвержения: R2=0,06; F(1; 389)=23,85, p<0,001 |
||||
|
СД |
0,08 |
[0,05; 0,12] |
0,02 |
<0,001 |
|
Зависимая переменная — СП: R2=0,26; F(2; 388)=67,30, p<0,001 |
||||
|
СД |
0,04 |
[0,03; 0,04] |
0,004 |
<0,001 |
|
СО |
0,06 |
[0,04; 0,08] |
0,01 |
<0,001 |
|
Непрямой эффект: СД —> СО —> СП |
0,06 |
[0,03; 0,09]* |
0,02 |
|
|
Модель 2. Страх отвержения как медиатор связи перитравматической диссоциации и частоты самоповреждения |
||||
|
Зависимая переменная — страх отвержения: R2=0,08; F(1; 389)=32,08, p<0,001 |
||||
|
ПД |
0,05 |
[0,03; 0,07] |
0,01 |
<0,001 |
|
Зависимая переменная — СП: R2=0,22; F(2; 388)=56,05, p<0,001 |
||||
|
ПД |
0,02 |
[0,01; 0,02] |
0,002 |
<0,001 |
|
СО |
0,06 |
[0,04; 0,08] |
0,01 |
<0,001 |
|
Непрямой эффект: ПД —> СО —> СП |
0,07 |
[0,04; 0,10]* |
0,02 |
|
Примечание: * — бутстреппинг на основе 5000 симуляций; ПД — перитравматическая диссоциация; СО — страх отвержения; СП — самоповреждающее поведение; в таблице представлены нестандартизованные коэффициенты.
Обсуждение результатов
В данном исследовании наибольшая частота самоповреждений была обнаружена среди 18–19-летних девушек, т.е. у самой юной части данной выборки, что согласуется с результатами, полученными ранее в наших и других исследованиях [Польская, 2017; Morey, 2008]. Со взрослением частота самоповреждений снижается. Такая тенденция может быть связана с укреплением личностной и социальной идентичности взрослеющих девушек и повышением уровня эмоциональной саморегуляции.
По времени последнего самоповреждения в данной выборке был обнаружен высокий процент недавних случаев: например, 41% порезов совершен в последние шесть месяцев. Именно у лиц со свежими порезами оказались наиболее высокие показатели страха отвержения, перитравматической и соматоформной диссоциации. Возможно, что эти результаты отражают специфику данной выборки, так как большинство девушек и молодых женщин пришли в исследование из групп психологической самопомощи для людей с нарушениями психического здоровья. Нельзя исключить, что косвенное влияние оказали социальные ограничения пандемии COVID-19, усилившие психопатологические риски в целом [Петриков, 2020; Тхостов, 2020; Харламенкова, 2020], особенно в психологически уязвимых группах [Польская, 2020а].
Обращает внимание очень неравномерное распределение по времени некоторых соматических самоповреждений (например, обкусывание губ или прикусывание щек, языка): высокий процент случаев за последние несколько дней или неделю и совсем небольшой процент случаев, более отдаленных во времени. Это можно объяснить тем, что соматические самоповреждения, в отличие от инструментальных, могут совершаться автоматически, они меньше контролируются и неотчетливо осознаются. По всей видимости, подобные способы самоповреждения развиваются на фоне общего психологического дистресса, совершаются автоматически (по типу привычных патологических действий [Антропов, 2000]) и не имеют такой связи с осознаваемыми эмоциями и намерениями, как, например, порезы, которые совершаются с более ясной целью — изменить текущее психологическое состояние. Поэтому порезы запоминаются в связи с сильными, эмоционально значимыми ситуациями, надолго оставаясь в памяти. Тогда как соматические самоповреждения по большей части отражают текущее психологическое неблагополучие (например, тревогу или дистимию), они слиты с этим общим неблагополучием и не запоминаются как отдельные события.
В целом по выборке и в возрастной подгруппе 20–21-летних преобладающими оказались внутриличностные функции СП, т.е. самоповреждение в этом случае представляет собой попытку регуляции эмоций и поведения. Тогда как у 18–19-летних более выражены межличностные функции, что указывает на межличностную значимость самоповреждения и его социальную ориентированность. Чем в более юном возрасте совершаются самоповреждения, тем в большей мере они социально направлены и ориентированы на поиск помощи, общение или установление связей с другими — все то, что поддерживает чувство принадлежности и близости.
Наиболее высокие показатели соматоформной и перитравматической диссоциаций оказались у женщин с высокой частотой самоповреждения. В систематическом обзоре, основанном на анализе 19 исследований, в 17 из них также указывалось на положительную корреляцию между тяжестью диссоциации и частотой преднамеренных самоповреждений [Černis, 2019].
У женщин, отметивших наличие психиатрического диагноза, значимо выше частота самоповреждений, и они значимо чаще выбирают внутриличностные функции СП, т.е. самоповреждение для них — это прежде всего способ совладания с субъективно переживаемым состоянием душевной боли. В некоторых исследованиях внутриличностные функции связывают с более высоким риском повторных самоповреждений и суицидальным риском [Gardner, 2021]. Также более высокими у них оказались значения по соматоформной диссоциации и страху отвержения.
На основе регрессионного анализа мы установили, что диссоциация выступает в качестве предиктора частоты самоповреждения. Кроме того, предикторами выступили два из трех параметра межличностной чувствительности — страх отвержения и беспокойство в межличностных отношениях. Страх отвержения также опосредовал связи между диссоциацией и частотой самоповреждения, однако эффект медиатора был меньше, чем у диссоциации, что может говорить о большей значимости соматоформной и перитравматической диссоциации как предикторов СП. То, что диссоциация хорошо объясняет СП, может служить подтверждением их общей, психотравматической природы [Польская, 2020]. Эффект детерминации страха отвержения слабее, но он присутствует, из чего следует, что поглощенность переживаниями, связанными с ожиданием отвержения со стороны других людей, может быть обусловлена механизмом диссоциации. Также переживание диссоциативных состояний само по себе может вызывать стресс и тревогу утраты контроля над своим поведением, что усиливает тревожное ожидание отвержения, что в свою очередь может усиливать риск самоповреждения. Страх отвержения таким образом представляет возможный путь, который приводит от диссоциативных симптомов к причинению себе намеренного вреда.
Полученные результаты требуют специального исследования для проверки гипотезы об общем психологическом механизме, стоящим за болезненной, аутодеструктивной сфокусированностью на теле, которая наблюдается как при СП, так и при диссоциативной симптоматике. Не исключено, что этот механизм имеет прямое отношение к регуляции негативных эмоций и состояний (например, снижению уровня тревоги или избавлению от душевной боли) как на внутриличностном уровне (совладание с подавляющим внутренним опытом — воспоминаниями и мыслями), так и в межличностном контексте (призыв о помощи, поиск защиты, путей сближения с другими).
К ограничениям данного исследования следует отнести: 1) онлайн-формат сбора данных; 2) анализ проводился только на женской выборке; 3) в исследовании приняли участие девушки и молодые женщины из наиболее уязвимых к аутодеструкции онлайн-сообществ, что служит препятствием для распространения полученных данных на общую популяцию девушек и женщин соответствующего возраста; 4) для сбора данных использовались методики самоотчета, поэтому нельзя полностью исключить неточности и ошибки в интерпретации вопросов респондентами; 5) кросс-секционный характер исследования не позволяет проследить причинно-следственные связи между исследуемыми факторами во времени.
Выводы
Таким образом, полученные в ходе исследования результаты могут служить подтверждением связи между диссоциативной симптоматикой и СП у молодых женщин — участниц онлайн-сообществ психологической самопомощи при нарушениях психического здоровья. Впервые в нашем исследовании связь СП рассматривалась с двумя формами диссоциации — перитравматической и соматоформной.
Было обнаружено, что частота самоповреждений у молодых женщин связана с усилением диссоциации. Чем меньше срок от последнего самоповреждения, тем значимо выше показатели по перитравматической, соматоформной диссоциации и по страху отвержения.
У более юных девушек самоповреждения чаще выполняют межличностную функцию с целью привлечь внимание, попросить о помощи, показать другим силу переживаемой эмоциональной боли и отчаяния. Тогда как по мере взросления самоповреждения оказываются все более включены в процессы личностной и эмоциональной саморегуляции.
Соматоформная и перитравматическая формы диссоциации, а также параметры межличностной чувствительности — страх отвержения и беспокойство в межличностных отношениях — выступают в качестве предикторов СП. Страх отвержения представляет собой один из путей, приводящих девушек и молодых женщин с диссоциативными симптомами (и в несколько большей мере это относится к соматоформной диссоциации) к СП.
Полученные в этом исследовании данные могут служить основанием для разработки профилактических и коррекционных мер, направленных на преодоление дисфункциональных межличностных установок и укрепление межличностных связей у молодых женщин с СП. Направление будущих исследований — изучение эффектов взаимовлияния диссоциативной симптоматики и СП в более развернутом контексте отношений с другими людьми.