Медико-биологические факторы речеязыкового развития ребенка (часть 1)

Речь и язык являются важнейшими факторами когнитивного и личностного развития ребенка. Речеязыковое развитие происходит при тесном взаимодействии природных предпосылок и социокультурных факторов. Целью данной работы является анализ современного состояния исследований медицинских и биологических факторов становления у ребенка речи и усвоения им языка.

В рамках медико-биологического направления изучается роль в становлении речеязыковых способностей ребенка различных факторов пре-, пери- и нео­натального развития. Исследования в основном проводятся на детях младенческого и раннего возраста, однако, поскольку некоторые заболевания пролонгировано обусловливают психическое развитие ребенка, в ряде работ рассматриваются влияния биологических факторов развития и заболеваний на становление речеязыковой сферы в долгосрочной перспективе. В исследованиях используются в основном, опросники коммуникативного развития ребенка для родителей, метод наблюдения за коммуникативным поведением ребенка и матери в клинике, домашних условиях или условиях посещения ребенком яслей/детско- го сада, а также экспериментальный метод. Исследования проводятся лонги­тюдно и/или при помощи метода поперечных срезов.

Среди тератогенных факторов, которые оказывают долговременное влияние на речеязыковое развитие ребенка, в настоящее время активно изучается фактор употребления матерью во время беременности наркотических веществ. Например, употребление кокаина во время беременности приводит к уменьшению кровотока в матке, что может приводить к гипоксии плода. Кроме того, этот наркотик разрушает моноаминергические нейромедиаторы (дофаминовая, норад­реналиновая и серотониновая системы), что негативно влияет, в первую очередь, на развитие областей головного мозга, обеспечивающих исполнительные функции, внимание и память [3]. Дети, матери которых принимали наркотик во время беременности, в младенческом- дошкольном возрасте отстают в развитии рецептивного и экспрессивного словаря от сверстников, не подвергшихся внутриутробно воздействию данного тератогенного фактора, причем показатели продуктивности языкового развития с возрастом снижаются [5]. Отставание от сверстников в сфере синтаксиса, семантики и фонологических способностей наблюдается вплоть до 10 лет, что, при возрастании академических требований к ребенку, негативно сказывается на развитии навыков чтения и письма [28]. Хотя фактор употребления наркотиков матерью во время беременности оказывает относительно самостоятельное влияние на последующее развитие речеязыковых навыков ребенка, необходимо отметить, что ему сопутствуют другие тератогенные (табакокурение, прием алкоголя) и постнатальные (подверженность матери, чаще всего, продолжающей употреблять наркотики после рождения ребенка, стрессу; сниженный уровень вербальных способностей матери; обедненная развивающая домашняя среда ребенка) средовые факторы. Обнаружено, что матери, употреблявшие в течение беременности кокаин, ведут себя пассивно и враждебно по отношению к ребенку, обладают меньшей гибкостью, сензитивностью, слабо вовлечены во взаимодействие с ним; они не склоны положительно подкреплять поведение ребенка, взаимодействие с ним носит навязчивый характер. Обнаруженные особенности проявляются в ситуациях кормления, игрового взаимодействия, обучения, начиная с младенческого и вплоть до дошкольного возраста [17]. На значение домашней развивающей среды для речеязыкового развития детей, рожденных матерями, употреблявшими во время беременности наркотические вещества, указывают следующие факты. Б. Левис с соавторами обнаружили, что раннее усыновление детей, внутриутроб­но подвергшихся воздействию наркотиков, в приемные семьи, обеспечивает детей развивающей домашней средой, которая способствует достижению детьми значительных успехов: в лексическом развитии в дошкольном возрасте; в развитии синтаксиса, семантики и фонологических навыков в старшем школьном возрасте [28]. Исследуя уровень сформи- рованности различных когнитивных функций, в том числе и языковых, у детей в возрасте 11—12 лет, пренатально подвергшихся воздействию кокаина, Х. Харт с соавторами не обнаружили у них отличий от сверстников. Со степенью сформированности когнитивных функций коррелировали лишь возраст и оценки степени упорядоченности и насыщенности физической и временной среды в доме, качественно-количественные характеристики вовлеченности родителей в воспитание ребенка [3].

Среди неблагоприятных для когнитивного развития экологических факторов в последнее время рассматривается фактор повышенного содержания в крови ребенка некоторых химических соединений. Исследования показывают, что повышенное содержание в крови свинца, который присутствует, например, в выхлопных газах и промышленных выбросах предприятий, оказывает значительное, но в большей мере постнатальное, чем пренатальное, влияние на формирование центральной нервной системы ребенка; при этом страдают интеллектуальные и языковые функции [33]. Обнаружен долговременный эффект влияния высокого содержания в крови ребенка свинца в 2—10 лет на развитие речеязыковых навыков (синтаксис, семантика, фонологическая обработка информации); однако его влияние может быть в некоторой степени скомпенсировано средовыми прижизненными влияниями [28].

Важнейшим, традиционно рассматриваемым фактором раннего физического и психического развития ребенка являются, как правило, связанные друг с другом явления: недоношенность и малый вес при рождении. Преждевременными считаются роды на сроке геста­ции < 37 недель, рождение на сроке гес­тации < 32 недель считаются крайне преждевременными родами, а на сроке гестации < 28 недель — экстремально преждевременными родами. Вес при рождении < 2500 г. считается малым, крайне малым — вес < 1500 г., экстремально малым считается вес при рождении < 1000 г. [1].

Уже задержка внутриутробного развития плода в долгосрочной перспективе становится фактором отставания ребенка в речеязыковом развитии: до старшего дошкольного возраста включительно дети с асимметричной задержкой внутриутробного развития плода отстают от нормативной выборки детей по объему словаря, его структуре и содержанию в сферах его понимания и активного использования. Статистически значимые корреляции результатов тестирования языковых способностей найдены с отношением «окружность головы на момент исследования/окружность головы при рождении». Недоношенные дети с малым весом при рождении в 1 год отстают от детей, родившихся в срок, по частоте использования в общении с матерью коммуникативных жестов. В возрасте 1,5—2 года они используют при коммуникации меньше сочетаний «жест+слово», чем рожденные в срок дети, что, в свою очередь, обусловливает отставание от сверстников в развитии морфосинтаксических способностей в 2 года [27]. Понимание первых десяти осмысленных слов у недоношенных детей возникает в 11 месяцев, 50 слов — в 14 месяцев, а первых 100 осмысленных слов — в 17 месяцев [21]. Данные, полученные на нормативной выборке Э. Бейтс с соавторами, позволяют оценить степень отставания недоношенных детей в понимании словаря: медиана для детей в возрасте 10 месяцев составляет 41 слово, в возрасте 16 месяцев — 169 слов [1]. Отставание в объеме словаря, морфосинтаксическая бедность речи в 1—3,5 года обратно пропорционально связаны с гестационным возрастом, весом при рождении и оценкой состояния новорожденного по шкале Апгар. К 2,5 годам задержка в языковом развитии составляет 3—5 месяцев. Риск возникновения языковых нарушений у недоношенных детей в 2 года составляет 26%, в 2,5 года — 16,1—24,1% (у детей, родившихся в срок, — 9,1—13,6%) и в возрасте 3,5 года оценивается в 34,4% (у детей, рожденных в срок, — 7,5%) [6]. Отставание от родившихся в срок детей увеличивается с возрастом и наблюдается вплоть до 12-ти лет, причем фактор преждевременного рождения действует независимо от фактора социоэкономи - ческого статуса семьи [31].

Аналогичные данные получены при исследовании сильно недоношенных детей с очень малым весом при рождении. В 1 год они хуже, чем доношенные дети с нормальным весом при рождении, понимают обращенные к ним вопросы и реже выполняют действия по словесным указаниям взрослого, хуже узнают называемые предметы и части тела, реже инициируют игровое взаимодействие с родителями с использованием конструкций «жест+слово». В возрасте 2—3-х лет они имеют низкие оценки понимания языка и активной речи; размер рецептивного словаря примерно в 1,8 раза меньше, чем у доношенных с нормальным весом детей; они используют в речи короткие и морфосинтаксиче­ски незрелые предложения с малой средней длиной высказывания [14]. Структурный состав речи 2-летних недоношенных детей относительно беден: по сравнению с рожденными в срок детьми в их речи фиксируется малый удельный вес существительных, предикатов и слов, выполняющих грамматическую функцию. При этом в их речи много звукоподражательных выражений, имен людей и простых слов, относящихся к бытовым ситуациям, которые в норме составляют основу лексикона ребенка на более раннем этапе речевого онтогенеза [25]. В возрасте 4-х лет отставания от нормативной выборки наблюдаются, помимо указанных выше сфер, при выполнении заданий на наименование картинок и на слуховую обработку информации (по данным измерения сенсорных вызванных потенциалов). Отставания, обнаруженные в 2 года, вносят негативный вклад в процессы слуховой обработки информации в 4 года. Трудности в слуховой обработке информации могут обусловливать развитие навыков понимания речи, что впоследствии начинает негативно влиять на количественно-качественный состав активной речи. Метаанализ исследований, проведенный Н. Барр с соавторами, показывает, что устойчивые отставания в речеязыковом развитии у детей с крайней недоношенностью и очень малым весом при рождении стабильно фиксируются вплоть до школьного возраста, обусловливая проблемы в сфере грамотности. По уровню развития экспрессивного словаря экстремально недоношенные дети с экстремально низким весом при рождении отстают от сильно недоношенных детей с очень малым весом при рождении вплоть до среднего школьного возраста [14].

Отставания в понимании языка и затруднения в слуховой обработке информации у детей с задержкой внутриутробного развития плода, преждевременно рожденных детей и с малым весом при рождении позволяют предложить биологические объяснения этой связи. Обнаружено, что при задержке внутриутробного развития плода нарушен процесс синапсогенеза. Последствия для психического, в том числе и языкового, развития будут серьезнее именно в старшем возрасте, когда для реализации физиологических предпосылок речеязыковых способностей необходимы адекватные средовые условия [11]. В основе отставания в речеязыковом развитии могут лежать пренатальные нарушения уже функционирующей слуховой системы плода. Это приводит к тому, что звуковые стимулы (например, сердцебиение матери, стимулы вне материнского тела — шумы, голоса, музыка) начинают оказывать сниженное влияние на активность плода. При задержке внутриутробного развития плода замедляется процесс миелинизации и нарушается проводимость нервных волокон, происходит повышение нейросенсорных порогов, что обусловлено пониженным уровнем кислородонасыщения из-за хронической гипоксии [13].

Преждевременные роды сопряжены с различными дополнительными нарушениями развития младенца (травмы головного мозга, гидроцефалия, потеря слуха, кровоизлияние в желудочках головного мозга, церебральный паралич и др.). Они также могут обусловливать трудности в речеязыковом развитии детей. Обнаружено, что дети, которые имели односторонние поражения головного мозга, либо при рождении, либо получили травму в возрасте < 6-ти месяцев, отставали по оценкам развития лексики и грамматики в 3 года от здоровых детей [15]. Травма головного мозга является одним из отягчающих факторов языкового развития сильно недоношенных детей с очень малым весом при рождении в дошкольном и школьном возрасте [30]. Трудности в коммуникативном развитии таких детей в возрасте одного года обратно пропорционально связаны с тяжестью кровоизлияния в желудочках головного мозга и бронхолегочной дисплазии [16]. Поэтому вряд ли целесообразно рассматривать нарушения в слуховой системе в качестве единственного, хотя и важного фактора отставания недоношенного ребенка в речеязыковом развитии. Кроме того, метаанализ исследований, касающихся отставания крайне недоношенных детей с очень малым весом при рождении в речеязыковом развитии, показал, что задержка стабильно наблюдается во всех сферах овладения языком даже при контроле сопутствующих биологических факторов: нейросенсорных нарушений, врожденных пороков развития, случаев возникновения церебрального паралича [14]. Поэтому в качестве негативно влияющих на речеязыковое развитие недоношенных детей с низким весом при рождении имеет смысл рассматривать также прижизненные средовые факторы.

Очевидно, что коммуникативное и речеязыковое развитие ребенка с рождения происходит во взаимодействии с близкими взрослыми, в первую очередь, с матерью. Недоношенность ребенка и малый вес при рождении, а также различные сопутствующие отягчающие факторы пери- и неонатального развития вызывают определенное отношение к ребенку со стороны ближайшего окружения. Матери преждевременно рожденных младенцев чаще выражают негативные или противоречивые эмоции по поводу их рождения, и эти эмоции усиливаются с тяжестью неонатальных нарушений [18]. В свою очередь, большая обеспокоенность матери состоянием недоношенного ребенка прямо коррелирует с уровнем детской раздражительности [4]. Это может сказываться на количественно-качественных характеристиках детско -родительского взаимодействия: показано, что негативные эмоции и раздражительность ребенка обусловливают сниженную сензитивность матери и негативный навязчивый характер вовле­ченности матери во взаимодействие с младенцем. Последнее, в свою очередь, связано с достижениями ребенка в овладении языком [10].

Продолжительное пребывание матери и ребенка в стационаре после рождения, коррелирующее со степенью преждевременности родов, малым весом ребенка и сопутствующими осложнениями в развитии, повышает степень негативного и противоречивого отношения матери к ребенку по мере увеличения продолжительности пребывания в стационаре [18]. Это усложняет установление взаимоотношений матери с младенцем, что негативно сказывается на коммуникативном и речеязыковом развитии ребенка в 1—2 года [16]. В ситуации кормления недоношенного ребенка в возрасте одного месяца — одного года матери склонны меньше откликаться в ответ на активность ребенка, чем матери детей, рожденных в срок; они с трудом начинают и поддерживают взаимодействия с детьми. В свою очередь, ответные реакции детей являются менее эмоционально положительными по сравнению с доношенными сверстниками: младенцы меньше вока­лизуют, улыбаются, реагируют в ответ на действия матери [9]. Частота активных невербальных реакций в различных ситуациях взаимодействия с взрослым (привлечения внимания взрослого, следования взглядом за предметом в ситуации опосредованного взаимодействия, запросов на помощь или обращений к взрослому с целью получить объект) в возрасте 6-ти месяцев — 1-го года ниже у недоношенных детей, чем у родившихся в срок [23]. Взаимодействия матерей с 4-месячными недоношенными детьми с задержкой внутриутробного развития отличаются низкой реципрокностью, навязчивым характером вовлеченности матери в отношения. Для семей, в которых рождается недоношенный ребенок, характерна низкая сплоченность семейной системы [10]. Последний фактор обусловливает низкую откликаемость годовалого ребенка на внешние воздействия [32]. В некоторых исследованиях получены прямо противоположные результаты. Так, Н. Райслад с соавторами обнаружили, что в ситуациях свободной игры, смены подгузников и кормления, матери недоношенных детей чаще, чем матери доношенных детей, отвечают направленными на ребенка высказываниями в ответ на частые по сравнению с доношенными детьми, детские вокализации [24]. Некоторая несогласованность результатов исследований побуждает рассмотреть вопрос о факторах, компенсирующих в целом незрелый характер взаимодействия матери с недоношенным ребенком в раннем онтогенезе.

Во-первых, определено, что уменьшение частоты использования отрицательных стратегий в воспитании ребенка, большая положительная эмоциональная вовлеченность матери во взаимодействие с ребенком (стремление к диалогу, обучению) способствуют лучшим результатам познавательного развития преждевременно рожденных младенцев [22]. Диад, для которых характерен подобный стиль отношения матери к ребенку, не так мало. Например, М. Форкада-Гуекс с соавторами выделили два стиля взаимодействия матери с младенцем. При кооперативном стиле мать чувствительна к потребностям и изменениям в поведении ребенка, а последнего отличает стремление к совместному взаимодействию. При контролирующем стиле мать стремится контролировать поведение компульсивно-уступчивого ребенка. В целом 68% всех диад «мать-недоношенный ребенок» описываются как «кооперативные» и только 12% — как «контролирующие». При измерении различных показателей развития ребенка (в том числе и языкового), было обнаружено, что недоношенные дети из диад с контролирующим стилем детско -родительских взаимоотношений в 1,5 года имеют худшие результаты по сравнению, с недоношенными детьми из диад с кооперативным стилем отношений матери и ребенка, так и с рожденными в срок детьми из диад с контролирующим стилем детско-материнских взаимоотношений. Отличия наблюдались и по уровню слухоречевого развития. Таким образом, кооперативная модель детско-материнских взаимоотношений оказывает позитивное компенсирующее влияние на психосоциальное и языковое развитие недоношенного ребенка, а контролирующая модель является фактором риска для его психического развития [7]. Определено, что до 29—37% индивидуальных различий в когнитивной и языковой компетенции, а также компетенции в решении проблемных ситуаций у детей объясняется материнской сензитивностью к потребностям ребенка и изменениям его поведения, вовлечен­ностью во взаимодействие с ним и степенью контроля за его поведением [19].

Во-вторых, высокий перинатальный риск для развития младенца, наличие в пери- и неонатальный период хронических заболеваний, как для недоношенного, так и для родившегося в срок ребенка, вызывают повышение чувствительности матери, большую вовлеченность во взаимодействие с ребенком и приемлемый уровень контроля над его поведением в младенческом-дошкольном возрасте [4; 20; 19]. Напротив, матери недоношенных детей без хронических заболеваний и осложнений в развитии склонны меньше времени взаимодействовать с младенцем, они чаще занимают отстраненную позицию, реже осуществляют зрительные и тактильные контакты с детьми, реже используют во взаимодействии жесты, обращенные к ребенку [20]. Таким образом, более частое и зрелое взаимодействие матерей с детьми, имеющими хронические заболевания, отражает компенсаторный характер материнской вовлеченности в отношения с ребенком.

В-третьих, многие негативные эффекты взаимоотношений в диадах «мать-недоношенный ребенок/ребенок с малым весом при рождении/ребенок с осложнениями в пери- и неонатальный период жизни» обусловлены дистрес­сом, тревожностью и послеродовой депрессией матери, которые испытывают и матери здоровых рожденных в срок детей. Определено, что 14% матерей и 10% отцов испытывают депрессию в течение 9 месяцев после рождения ребенка. Материнская депрессия приводит к низкому качеству ухода за младенцем; депрессивные родители позже, чем родители без признаков депрессии начинают практиковать чтение ребенку книг. Низкая степень вербального участия матери, испытывающей депрессию/дистресс во взаимодействии с ребенком, общий негативный фон взаимодействия, низкая сензитивность к потребностям ребенка обусловливают отставание детей в рече­языковом развитии в 1—3 года [8; 29]. Степень отставания ребенка в речеязы­ковом развитии напрямую связана с длительностью материнской депрессии. При этом послеродовая депрессия отца может иметь даже больший негативный эффект для становления экспрессивного языка ребенка, чем депрессия матери [8]. Наиболее тяжелые последствия для когнитивного и языкового развития ребенка имеет хроническая депрессия матери, поскольку она пролонгировано ведет к низкому качеству развивающей домашней среды [26].

Матери преждевременно рожденных детей испытывают большую степень дистресса, чем матери детей, рожденных в срок [9]. Высокая степень материнской тревожности и послеродовой депрессии обусловливает негативное и противоречивое эмоциональное восприятие матерью недоношенного ребенка с малым весом при рождении [18]. Эмоциональная подавленность и дистресс матери нарушают реципрокность взаимоотношений с ребенком, приводят к меньшей сензитивности матери к детским потребностям, что ведет к отставанию ребенка в коммуникативном и познавательном развитии [9; 10].

Значительную роль в снижении уровня послеродовой депрессии, дисстресса, тревожности матери играет поддерживающее поведение отца. Отцы детей с наличием перинатальных проблем спустя один месяц после рождения ребенка демонстрируют большую готовность к ро­дительству и вовлеченность в уход за ребенком, чем отцы здоровых детей, однако различия исчезают уже в 3-месячном возрасте ребенка [2]. Тем не менее, взаимодействие отцов с недоношенным ребенком в возрасте 3-х месяцев оценивается как более благоприятное для психического развития ребенка, чем взаимодействие отцов с ребенком, рожденным в срок, причем эти различия не объясняются какими-либо дополнительными переменными (возраст, образование, социоэко- номический статус отца, частота случаев участия отца в уходе за ребенком) [12]. Включенность отцов в триадическое взаимодействие с 4-месячным ребенком ведет к снижению уровня материнского дистресса и повышению субъективного восприятия ею качества жизни, обусловливает возрастание уровня сплоченности семьи [10; 32]. Высокий уровень вовле­ченности отцов в каждодневные игры с преждевременно рожденным ребенком вплоть до 3-х лет положительно коррелирует с темпами когнитивного развития ребенка [34]. В случае минимизации участия отца в уходе за ребенком матери склонны к эмоционально негативному контролю за поведением преждевременно рожденного младенца в 6 месяцев — 1,5 года [4].

Анализ исследований позволяет утверждать, что для родителей, особенно недоношенных детей, с пери- и неона­тальным риском при рождении, родившихся с малым весом, необходимы кор­рекционно-профилактические мероприятия по снижению материнского (и отцовского) стресса, тревожности, депрессии, повышению самооценки матери, более активному привлечению отцов к воспитанию детей и, тем самым, — повышению сплоченности семьи, созданию адекватной для развития ребенка модели детско -родительских взаимоотношений. Эти комплексные мероприятия должны привести к повышению качества развивающей домашней среды, что окажет долгосрочное влияние на когнитивное и речеязыковое развитие ребенка.

В следующей части работы будет проанализировано современное состояние исследований, в которых сделаны попытки расширения контекста изучения медико-биологических факторов за счет учета социокультурных факторов и пси- боты с детьми, имеющими проблемы в холого-педагогического обеспечения ра- речеязыковом развитии.

Работа выполнена при финансовой поддержке Российского гуманитарного научного фонда РГНФ (проект №12-06-00237а «Модель социокультурной обусловленности речевого развития в онтогенезе»).