Психологические и психосоматические факторы риска суицидального поведения подростков

Самоубийство является одной из ведущих причин смертности подростков во всем мире, и разработка эффективных методов своевременного прогнозирования суицидального поведения, более точное описание основных факторов и причинно-следственных механизмов формирования суицидогенности имеет решающее значение при оказании психологической и психотерапевтической помощи как самим подросткам, так и членам их семей [1; 10; 17; 19; 20]. Появляются новые исследования по изучению факторов риска самоубийства, которые пытаются определить наиболее перспективные предикторы, в частности, те или иные эмоциональные расстройства, социальные-психологические проблемы (например, виктимизацию, отвержение со стороны родителей), нарушения сна и соматические дисфункции [17; 22].

Целью исследования, представленного в настоящей статье, является проведение аналитического обзора современных зарубежных работ, направленных на изучение психологических, соматических и психосоматических риск-факторов суицидогенности у подростков, а также, представление, в качестве эмпирической иллюстрации, результатов исследования психосоматических коррелятов подростковой депрессии и суицидальности.

Вопрос о взаимосвязи упомянутых факторах с суицидальным поведением остается открытым, несмотря на достаточно большой массив данных зарубежных и отечественных исследований.

Так, результаты исследования Б.П. Лиу (и др.), полученные на большой выборке китайских подростков, свидетельствуют о прямой связи стрессовых жизненных событий и бессонницы с суицидальными мыслями, намерениями и попытками самоубийства [18]. Эмоциональная сфера подростков характеризовалась наличием депрессии, выраженной тревоги, раздражительности, эмоциональной ранимости и нестабильности. Американские исследователи Д. Берона (и др.) в своих работах приводят данные о том, что личностные профили остросуицидальных подростков характеризуются присутствием выраженной тревожности и депрессии, переживанием чувства безысходности, неадап­тивным поведением [14]. К факторам риска суицидальных попыток у лиц с хронической депрессией немецкие исследователи [21] также отнесли сексуальное насилие, межличностные проблемы, самоповреж- дающее поведение, тяжесть депрессии.

Аналогичные результаты были получены при обследовании подростков средних школ в Гане [23]. Для изучения распространенности риска самоубийств были использованы данные общенационального глобального обследования здоровья старшеклассников. Было показано, что такое состояние как выраженная тревога и переживание тотального одиночества увеличивают шансы суицидального поведения. С другой стороны, родительское уважение к частной жизни подростка выступало значимым фактором защиты от попыток самоубийства. О роли семейных взаимоотношений в этиологии подростковой депрессии свидетельствуют результаты исследования, проведенного в Китае [11]. Выборка составила более 900 подростков. Была обнаружена положительная корреляция между наличием нарушения семейного функционирования, высокой тревожностью и развитием депрессии у подростков из данных семей. Эти же подростки отличались переживанием чувства одиночества и более низкой самооценкой по сравнению с подростками из благополучных семей. Вероятно, приступы безысходности усиливались безразличием к подростку со стороны членов семьи (родителей), отсутствием друзей, социальной изолированностью. Суицидогенность ситуации определялась глубиной и тотальностью негативных переживаний, осознанием тупиковости ситуации.

Как было показано в работах другого китайского исследователя Ц.Ц. Лиу (и др.), важными факторами риска суицидальных попыток являются несуицидаль­ные самоповреждения, которые достаточно распространены среди подростков [13]. На большой выборке (более 11 тысяч) студентов, средний возраст которых составил 15 лет, были получены следующие результаты: подростки, склонные к суициду и самоповреждениям, имели значительно более высокий уровень тревожности, эмоциональной импульсивности, периодические приступы чувства безнадежности, заниженную самооценку с тенденцией к самообвинению. На намеренные самоповреждения как предрасположенность к суицидальным мыслям и попыткам указывают результаты другого исследования [16].

В настоящее время в зарубежных и отечественных исследованиях, направленных на изучение причин и факторов суицидального поведения подростков, все чаще обращаются к интегративному подходу при интерпретации механизмов суицидогенности. Суицидальные попытки предопределяются множеством психосоциальных, поведенческих, биологических и генетических факторов [13]. Данный подход позволяет учитывать не только психологические и социально-психологические, но и психосоматические, и соматопсихические взаимовлияния при оценке особенностей поведения. В настоящее время при изучении поведения в стрессовых (в том числе, суицидоген­ных) ситуациях приоритет чаще всего отдается анализу социально-психологических и личностных факторов, учет же влияния особенностей соматотипа (свойств нервной системы, гормонального статуса, физиологических характеристик человека в целом) на поведение зачастую остается в тени. В то же время, «получены ... данные о достоверных различиях психологического профиля» [3, с. 125] индивидов, относящихся к различным соматотипам.

Ряд зарубежных исследователей также указывают на взаимосвязь физического здоровья и риска самоубийства, подчеркивая наличие при психосоматозах тех или иных аффективных нарушений, способствующих развитию депрессивных состояний [4; 8; 16; 18].

Таким образом, вопрос о соматических и физиологических факторах риска суицидальности у подростков остается открытым и дискуссионным. Например, была выдвинута гипотеза о связи дефицита кортикального торможения и суицидального поведения [12]. Исследовалась группа подростков, проходивших фармакологическое лечение от депрессии. Результаты показали, что с течением времени, по мере изменения тяжести депрессии и повышения коркового торможения, снижаются и суицидальные намерения, то есть связь между суицидальными склонностями и дефицитом кортикального торможения опосредовалась депрессией. Однако, это всего лишь предварительные выводы, требующие дальнейшей экспериментальной проверки.

Связь между хроническими соматическоми заболеваниями и депрессией у детей и подростков была выявлена группой немецких исследователей [4]. Изучаемая выборка составила более 13 тысяч человек. Полученные результаты свидетельствуют о значимой корреляции депрессии с нервной анорексией, хроническим синуситом, низкорослостью вследствие эндокринного расстройства, ожирением, нарушениями функции щитовидной железы и некоторыми нарушениями иммунитета.

Весьма интересные данные были представлены в работе группы китайских исследователей [22]. Изучалась связь триады: суицидальные мысли — соматические дисфункции — депрессия. Выборка составила более 2 тысяч пациентов с депрессивным синдромом. Результаты показали, что пациенты с соматическими нарушениями имели более высокий риск суицида. В перечень соматических отклонений входили: различные болевые ощущения, жалобы на плохое физическое самочувствие в целом, бессонница ночью и сонливость днем, потеря веса различной этиологии. Вся соматическая (психосоматическая) симптоматика имела высокие корреляции с депрессией. Авторами исследования были сделаны следующие выводы: соматические нарушения преобладают у пациентов с выраженным депрессивным расстройством и значимо связаны с высоким риском суицида. Однако, как отмечают исследователи, какие именно соматические симптомы проявляются в качестве наиболее значимых факторов суицидального поведения, остается неясным. Аналитический обзор результатов исследований, посвященных так называемым биомаркерам суицидального поведения, представили итальянские исследователи [7]. В частности, обнаружено, что суицидальный риск может быть повышен нарушениями функционирования нейробиологических механизмов: серотонин эргической системы, гипаталамо-гипофизарно- надпочечниковой системы, липидного обмена, иммунной системы и нейрональной пластичности. Значимую корреляцию между суицидальностью, депрессией, высокой тревожностью и наличием синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) у подростков обнаружили авторы исследования, проведенного в Тайване [20]. Аналогичные результаты были получены группой исследователей из Франции, Китая и Америки, изучивших и проанализировавших данные 57 исследовательских работ [6]: была обнаружена значимая статистическая связь между синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) и поведением суицидального спектра (мыслями, намерениями, попытками и завершенными суицидами).

В последнее время в зарубежной психологии появляется все больше эмпирических исследований, свидетельствующих о связи частоты суицидальных мыслей с факторами нарушения сна различной этиологии. Например, подобное исследование было проведено на подростках, переживших землетрясения в Китае [24]. Целью исследования являлось изучение дефицита сна как предиктора суицидальных намерений вследствие воздействия экстремальной ситуации. Согласно полученным результатам, многочисленные проблемы со сном, включая трудности с засыпанием, короткую продолжительность ночного сна, частые пробуждения и, наоборот, сонливость днем, показали высокую корреляцию с суицидальными мыслями. Анализ результатов также показал, что именно депрессия, тревога и посттравматическое стрессовое расстройство, как результат экстремальных потрясений, в основном опосредуют связь дефицита сна с суицидальными мыслями.

С 2010 по 2015 годы в США было проведено исследование 550 подростков, госпитализированных в психиатрическую больницу с депрессией после сексуального насилия [8]. Последствия детской психотравмы проявили высокую корреляцию с суицидальными намерениями. Выраженность суицидальных мыслей оказалась прямо пропорционально связана с тяжестью депрессивного состояния.

Результаты большинства зарубежных исследований свидетельствуют, что полученные подростками психо­травмы, посттравматические стрессовые расстройства, сформировавшиеся в результате сексуального и иного насилия, катастроф (в частности, землетрясений) и виктимизации [19] (в частности, кибербуллинга), сопряжены не только с депрессией, но и с суицидаль­ностью.

Весьма показательным можно рассматривать комплексное исследование, проведенное в США [15]. Целью являлось изучение связи между киберзапугива­нием, употреблением психоактивных веществ, депрессией, суицидальными мыслями и попытками самоубийства у подростков. Результаты показали, что кибер­запугивание связано с повышением вероятности суицидальных попыток, данная связь опосредована депрессией и злоупотреблением психоактивных веществ. Обнаружена, также, связь виктимизации и суицидальных попыток без участия депрессии и суицидальных намерений, что позволяет предположить наличие спонтанных, незапланированных подростковых самоубийств. Было, также, зафиксировано, что по мере взросления подростков депрессия и злоупотребление психоактивными веществами имели тенденцию к росту, в то время как суицидальные мысли имели тенденцию к снижению.

С другой стороны, можно свидетельствовать о наличии в зарубежной литературе работ, нацеленных на изучение факторов, снижающих риск суицидальных мыслей у подростков, столкнувшихся с киберза­пугиванием [25]. Исследование было проведено в Бельгии в 2014—2015 годах, объем выборки составил более одной тысячи человек в возрасте 12—18 лет. Были изучены факторы здорового образа жизни, то есть, те факторы, которые могут быть актуализированы самими подростками и которые могут снизить (по замыслу исследователей) их риск суицидальных мыслей. В перечень факторов здорового образа жизни включили: физические нагрузки, участие в занятиях спортом на открытом воздухе, здоровое питание, продолжительный сон, сведение к минимуму курения и потребление алкоголя. Был проведен анализ влияния перечисленных факторов на выраженность суицидальных мыслей в результате киберзапугивания. Результаты показали, что реализация здорового образа жизни способствует снижению проявления суицидальных мыслей и намерений.

Описание исследования, нацеленного на выяснение корреляции между недостаточным сном и суицидальными мыслями у подростков, приводит Ф. Байден (и др.) [5]. Выборка из более чем 13 тысяч молодых людей в возрасте от 14 до 18 лет была проанализирована на предмет взаимосвязи суицидальных намерений и дефицита сна. Как указывают авторы, вероятность возникновения суицидальных мыслей была в 1,35 раза выше у подростков, имевших недостаточный сон, по сравнению с теми, у кого продолжительность сна была в рамках нормы. К тому же, подростки с суицидальными склонностями, на фоне дефицита сна, характеризовались наличием депрессии и переживанием чувства безысходности.

Таким образом, при обзоре зарубежных источников мы попытались проанализировать, в первую очередь, те работы, которые описывают взаимосвязь всех трех уровней факторов риска суицидального поведения подростков (соматических или психосоматических, интрапсихологических и социально-психологических). Особое внимание акцентировалось на выборе и анализе тех источников, в которых изучались влияния соматических (психосоматических) факторов на развитие депрессии и склонности к суициду подростков. Исходя из анализа содержания представленной выборки зарубежных работ, посвященных исследованию причин суицидального поведения подростков, описанные факторы риска можно свести к 4 классам:

1.    Соматические (психосоматические): дефицит кортикального торможения [12], ряд хронических соматических и психосоматических заболеваний [4], нарушения сна [5; 22; 24], нарушения функционирования нейробиологических систем [7], синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) [6, 20].

2.    Интрапсихологические: острое состояние депрессии (в том числе, вследствие психотравм и переживания экстремального дистресса различной этиологии) [4; 8; 12], чувство безысходности и безнадежности, высокий уровень тревожности, низкая самооценка [11; 13; 14].

3.    Социально-психологические: конфликты со сверстниками и родителями, сексуальное насилие, киберзапугивание [8; 15; 19; 21];чувство одиночества и «никомуненужности» (в том числе родителям), социальная изоляция [11; 23].

4.    Поведенческие: склонность к самоповреждениям, употребление психоактивных веществ, агрессивность, отклоняющееся поведение [13; 16].

Результаты эмпирического исследования были получены на этапе подготовки к оказанию психокоррекци­онной помощи подросткам-суицидентам, которые и явились объектом изучения[2]. Предметом исследования выступили психологические и психосоматические корреляты суицидального поведения. Цель исследования заключалась в выявлении взаимосвязи показателей психического и соматического статуса подростков с их суицидальными проявлениями. Достижение поставленной цели осуществлялось посредством решения следующих задач:

1.    Организация психодиагностического исследования исходя из принципов построения патопсихологического эксперимента.

2.    Сбор психологического анамнеза подростков.

3.    Использование биопсихосоциального подхода при интерпретации полученных психодиагностических (включая психосоматическую симптоматику) данных.

В качестве гипотезы исследования было сформулировано предположение о взаимосвязи особенностей эмоционально-личностной сферы подростков, выраженности психосоматических нарушений и склонности к суицидальному поведению.

Объем выборки составил 24 чел. в возрасте 12—16 лет с равной представленностью полов. Психодиагностическое исследование проводилось по инициативе и в присутствии кого-либо из родителей. Каждый из подростков данной выборки имел направление на патопсихологическое обследование от психиатра с предварительным диагнозом «депрессия» и проставлением ранга степени выраженности риска реальных суицидальных попыток (первичных или вторичных). При корреляционном анализе исследовалась связь показателей ранжирования риска суицида (РС) с выявленными психологическими и психосоматическими риск-факторами суицидогенности. Исследование было проведено на базе одного из медицинских Центров г. Москвы.

В качестве основных методов использовались:

1.    Клиническая беседа, направленная на выяснение преморбидных особенностей обследуемого.

2.    Метод сбора психологического анамнеза: объективного — со слов кого-либо из родителей (чаще — матери), и субъективного — в ходе клинической беседы с самим подростком.

Дополнительными методами были:

3.    Методика «10 слов», используемая для объективной оценки степени астенизации и особенностей динамики психических процессов.

4.    Методика самооценки по Дембо-Рубинштейн с включением дополнительных шкал: «семейное счастье», «отношения с родителями», «отношения с одноклассниками», «отношения с учителями», «физическое самочувствие».

5.    Шкала депрессии А. Бека.

По результатам клинической беседы, интерпретации психологического анамнеза и по итогам обсуждения шкал методики самооценки по Дембо-Рубинштейн можно констатировать, что подростковая депрессия, сопряженная с таким показателем, как плохое «физическое самочувствие», оказалась положительно связана с риском суицидальных проявлений (РС) (r=0,82; р=0,01).

Приступы крайне негативных переживаний с последующим состоянием «опустошенности» вызывались также отрицательным прогнозом своего будущего и осознанием своей беспомощности перед непонятными и пугающими жизненными проблемами. Негативный прогноз будущего оказался статистически сопряженным с РС (r=0,70; р=0,01).

Потеря смысла жизни, бессмысленность своего существования, жизненная пустота — мотивировки суицидального поведения, наиболее осознаваемые и часто формулируемые большинством подростков выборки. В статусе доминирующих причин суицидального поведения они были зафиксированы нами у 14 обследуемых. Так называемая, ноогенная невротизация, сопровождаемая апатией, депрессией, утратой интереса к жизни, особенно обострялась в выходные дни и в периоды свободного времени. Потеря смысла жизни оказалась статистически связана с РС (r=70; р=0,01).

По результатам клинической беседы с подростками и их родителями, на основании составления психологического анамнеза и изучения их истории жизни были выделены следующие психосоматические дисфункции, характерные для 73 % подростков данной выборки. Связь РС с психосоматической симптоматикой в целом: r=0,69 ^^=0,01.

Основные психосоматические нарушения у подростков изучаемой выборки можно свести к 5 видам:

1.    Нарушения пищеварения (абдоминальные дисфункции): ощущения подташнивания по утрам; отсутствие аппетита по утрам и повышенный аппетит вечером или ночью; психогенные запоры (снижение перистальтики кишечника) и другие проблемы с пищеварением; на пике депрессии симптоматика усиливалась. Статистическая связь абдоминальных нарушений с РС: r=0,60 приp=0,05.

2.    Вегето-сосудистая дистония (официальный диагноз наличествовал у 9 подростков, симптомы вегетативной лабильности имели место у 13 чел.): ощущалась общая слабость, повышенная утомляемость, метеоза­висимость самочувствия; «беспричинные» приступы сердцебиения и одышки; мигрирующие боли в руках, ногах, спине (связь с РС: r=0,87 приp=0,01).

3.    Нарушения дыхания: периодические ощущения нехватки воздуха; чувство стягивания грудной клетки; поверхностное, скованное дыхание; неудовлетворенность вдохом, затрудненность «полного» вдоха, частая одышка (коэффициент корреляции с РС: r=0,61 приp=0,05).

4.    Нарушения сна: проблемы с засыпанием, наплывы тягостных мыслей по ночам, хроническая бессонница, тревожный поверхностный и прерывистый сон, проблемы с пробуждением, сонливость днем (корреляция с РС: r=0,72 приp=0.01). Данные, полученные по описываемой дисфункции во-многом перекликаются с результатами зарубежных исследований последних лет [5; 17; 18; 24].

5.    Психогенные головные боли и головокружение: болевые ощущения возникали при обострении депрессии, нарастали в стрессовой ситуациии при приступах «немотивированной» тревоги(корреляция с РС: r=0,69 при p=0,01).

Применительно к результатам эмпирического исследования и обзора зарубежной литературы можно свидетельствовать, что депрессивное состояние явилось «общим знаменателем» эмоциональной сферы каждого подростка изучаемой выборки [4; 11; 12; 15; 24]. По шкале депрессии А. Бека показатель варьировал от 19 до 25 баллов.

При изучении данных психологического анамнеза обнаружено: субдепрессивная симптоматика проявлялась у 51% обследуемых уже в детские годы, что согласуется с результатами зарубежных исследований [17]. Было также установлено, что, воспоминания подростков о прошлых периодах своей жизни характеризовались определенной селективностью содержания, на первый план выступали припоминания негативных событий, конфликтов, неудач и игнорировались позитивные факты жизнедеятельности, достижения, удачи. Негативный образ прошлого, воспринимаемый подростком как сплошная цепь неприятностей и проблем, проецировался на будущее, которое также воспринималось безрадостным, бесперспективным, безнадежным [13]. Пребывая в депрессивном состоянии, подростки были уверены, что ничего хорошего в будущем их не ждет, что будущее — лишь нагромождение проблем, трудностей, неприятностей. На фоне депрессивного состояния и заниженной, неустойчивой самооценки [19] свое будущее подростки переживали как утрату жизненной перспективы. С утратой перспективы будущего настоящее также теряло для них смысл. При усилении депрессии возникали суицидальные мысли.

В ходе исследования достоверно выявлено: данные психосоматические нарушения у 54 % подростков сопровождались выраженной или умеренно выраженной астенией, которая воспринималась и переживалась как значимая личностная проблема, препятствующая полноценной жизни. Астеническая симптоматика была подтверждена результатами проведения методики «10 слов» и изучением истории жизни подростков. В данном случае, экзистенциальные, личностно­смысловые мотивировки суицидальных намерений уходили на второй план.

По результатам проведенного обзора современных зарубежных исследований психологических и соматических факторов риска суицидального поведения подростков, а также, на основании результатов эмпирического исследования психосоматических коррелятов подростковой суицидальности можно сделать следующие выводы.

1.    На интрапсихологическом уровне при исследовании подростков на первый план выступили: состояния депрессии и агрессивности, переживание смыслового вакуума и бесперспективности будущего, наличие в прошлом детских психотравм, повышенная ранимость эмоциональной сферы, неуверенность в себе, обостренное чувство собственного достоинства, чрезмерная вспыльчивость, обидчивость и замкнутость.

2.    Нарушение социально — психологической адаптации и социализации, зачастую отягощенное тяжелой обстановкой в семье, потеря доверительных отношений с родителями усугубляют подростковый кризис и способствуют развитию депрессивных состояний.

3.    Астенические состояния при психосоматических дисфункциях усугубляют общее негативное самочувствие подростков, имеют превалирующее значение в структуре депрессивных переживаний и могут, таким образом, рассматриваться в качестве одного из факторов (при взаимодействии с эмоционально-личностными и социально-психологическими факторами), способствующих суицидальному поведению подростков.

4.    Результаты исследования позволяют говорить о том, что факторы, принадлежащие трем (био-, психо-, социальный) уровням, имеют различную весовую представленность в структуре депрессии и создают индивидуально-неповторимую картину взаимовлияния при формировании склонности к суицидальному поведению каждого из подростков, что необходимо учитывать при разработке психокоррекционных программ, в том числе, сомато-ориентированных. Использование интегративного (биопсихосоциального) подхода при психодиагностическом исследовании суицидального поведения подростков может способствовать пониманию факторов, ведущих к формированию депрессивного состояния, которое является общим и центральным звеном суицидальных склонностей.

5.    Результаты исследования свидетельствуют о том, что описанные психосоматические дисфункции не только способствуют развитию астено-депрессивного состояния, но и могут рассматриваться в качестве факторов риска формирования суицидальных намерений у подростков.