Медико-психолого-социальное сопровождение детей с пограничными психическими расстройствами в условиях образовательного учреждения компенсирующего вида

семьях, в детских сообществах обусловило рост числа детей с пограничными психическими расстройствами. При этом группа психических расстройств у детей с проблемами развития и поведения, исключая детей с дефектами интеллекта, речи, составляет от 15% до 40%, что сопровождается высоким уровнем школьной дезадаптации. Низкий уровень психического здоровья школьников ограничивает их возможности получения полноценного общего образования [2-5, 9, 10]. Высокий и постоянно растущий уровень психических отклонений в детском и подростковом возрасте требует, чтобы мы учитывали следующие обстоятельства:

•   во-первых, психические расстройства детского возраста включают не только психические расстройства, обусловленные нарушениями возрастного психического развития (задержанный, дисгармоничный, «поврежденный» типы), но и всевозрастающую группу психических и поведенческих расстройств, которые носят функционально-динамичный характер и обусловлены стрессовыми, психосоциаль­ными и соматическими состояниями;

•   во-вторых, психические расстройства, а также отклонения в поведении и развитии в детском возрасте, связанные с ними нарушения социального функционирования, коммуникативности и уровня сре­довой адаптации, их динамика и прогноз чрезвычайно многофакторны, взаимно влияют друг на друга и должны учитываться во всем указанном многообразии при формировании тактики диагностики, коррекции и реабилитации;

•   в-третьих, имеющий место полиморфизм психических и поведенческих расстройств в детском возрасте, несомненно, требует внедрения многоосевой диагностики. Это требование реализуется сегодня через адаптацию МКБ-10 (1992), однако введение в клиническую практику детской и подростковой психиатрии многомерного подхода для описания и классификации диагностических категорий находится в противоречии с «атеоретичнос- тью» МКБ-10 (М. Раттер, 2003), так как она носит сугубо статистический и прагматический характер, и «взрослостью», так как данные в ней диагностические категории фактически представлены через изложение признаков, типичных для «взрослых» 74”

симптомокомплексов, игнорируя плодотворную концепцию «возрастной предпочтительности синдромов», разработанную в отечественной детской психиатрии [6-8].

Следовательно, в ответ на растущий уровень психических расстройств функционально-динамического характера в детском возрасте крайне необходимой становится разработка оригинальных психиатрических классификаций, значимых для детского возраста и имеющих свое значение в практической деятельности и в научных исследованиях. Апробация новых классификационных подходов позволяет под новым углом строить отечественные клинико-психопатологические и коррекци­онно-реабилитационные исследования и программы в детской психиатрии и детской коррекционной педагогике.

Данное направление соответствует сформированной в Министерстве здравоохранения и социального развития России концепции охраны здоровья детей РФ, в которой определена современная стратегия национальной политики в интересах детей на период до 2010 года. Основными целями здесь является сохранение и улучшение их здоровья, повышение уровня оптимальной социальной интеграции детей, включая уровень социальной помощи и дифференциации образования.

В рамках концепции дифференцированного образования детей с проблемами обучения и развития выявился существенный разрыв между констатируемым накоплением психических расстройств пограничного характера, включая отклонения поведения и возрастного психического развития, и разработкой методологических основ кор­рекционно-развивающего обучения. Существующая концепция специального образовательного и психолого-коррекционного подхода к детям со стойкими дефектами и психическими недостатками развития неадекватна по отношению к детям с пограничным уровнем психических расстройств функционально-динамического характера.

В настоящее время практически отсутствует дифференциация образовательного и психолого-коррекционного подхода к детям с пограничными психическими расстройствами (ППР). Специфичность этого подхода должна определяться, в первую очередь, организацией психотерапевтической среды в образовательном учреждении, насыщении дифференцированных образовательных программ с психотерапевтическими и психокоррекционными компонентами, апробацией и использованием специфических психотерапевтических подходов к детям с ППР, позволяющих оптимизировать у них уровень обучения. Существенным аспектом нового подхода с использованием инновационных психотерапевтических и инновационных технологий является включение в него подготовки специалистов образовательной среды (педагог-психолог, педагог-логопед, педагог-дефектолог, школьный психолог и специалист нового профиля - психолог-реа- билитолог в образовательной среде).

Клинико-психопатологические особенности пограничных психических расстройств в детском возрасте характеризуются рядом признаков, отражающих возрастную психопатологическую предпочтительность симптомообразования, а именно:

•   отсутствие психических расстройств психотического уровня;

•   преобладание психических расстройств функционально-динамического типа, включая реакции дезадаптации, астенические и аффективные расстройства;

•   сочетание расстройств функционально-динамического типа с расстройствами, связанными с нарушениями возрастного психического развития в виде задержанного личностного (личностная незрелость, инфантилизм) или собственно психического развития, включая легкие когнитивные расстройства;

•   органические эмоционально-лабильные астенические расстройства в сочетании с парциальными формами задержанного развития высших корковых функций и легкими когнитивными нарушениями, исключая органические расстройства личности, постэнцефалопатический, постконту­зионный синдромы;

•   отсутствие в силу личностной незрелости ребенка устойчивых форм критического отношения к особенностям своего состояния и поведения.

Типологическая оценка ППР предполагает выделение нозологически-синдромальных и психосоциальных аспектов динамики и учет особенностей их взаимоотношения с дизонтогенетическим созреванием психических процессов и социализацией детей. Наиболее неоднозначно решение этих вопросов при сочетании психических расстройств пограничного уровня с нарушениями возрастного психологического развития. Нередко дизонтогенетиче- ские формы психического развития, сопровождающиеся снижением интеллекта в сочетании с расстройствами речи, школьных навыков и нарушениями поведения, рассматриваются в рамках выраженных форм «Органических психических расстройств» или «Умственной отсталости».

Решение проблемы классификации ППР определяет выбор типа дифференцированного обучения для детей с пограничными психическими расстройствами и характер организационно-методического взаимодействия специалистов различного профиля при оказании им социальной, коррекционной и терапевтической помощи. Неадекватная тактика подхода к детям этой группы затрудняет клинико-диагностическую оценку психических расстройств, снижает эффективность лечебной помощи и социальной работы, прежде всего для учащихся общеобразовательных учреждений.

Настоящее исследование проводилось в ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского на базе государственного образовательного учреждения компенсирующего вида «Начальная школа-дет- ский сад» для детей с «задержкой психического развития» (ЗПР) и «общим недоразвитием речи» (ОНР) Юго-Восточного окружного управления образования города Москвы. На протяжении пяти лет (2000­2005) под клинико-динамическим наблюдением находилось 340 детей в возрасте 6­11 лет. Возрастной и половой состав обследованных детей был следующим:

•   6-7 лет - 206 детей (134 мальчика и 72 девочки);

•   8-9 лет - 85 детей (50 мальчиков и 35 девочек);

•   10-11 лет - 49 детей (28 мальчиков и 21 девочка).

Применялся комплекс основных методов - клинико-психопатологический, нейропсихологический и нейрофизиологический. Он дополнялся результатами неврологического, соматического, патопсихологического, возрастно-психологического, логопедического, дефектологического обследований. Прицельно изучались специфика индивидуальной социализации и межличностного взаимодействия детей со сверстниками и взрослыми, особенности интеллектуально-когнитивного, волевого, аффективного компонентов. Для проведения нейропсихологической диагностики использовалась схема нейропсихологического исследования, разработанная А.Р. Лу­рией и его сотрудниками. Инструкция и процедура предъявления заданий были адаптированы к изучаемому контингенту. С учетом требований качественно-количественной оценки состояния высших корковых функций разработаны номенклатура дифференциально-диагностических нейропсихологических признаков психических расстройств пограничного уровня и шкала балльных оценок. Нейропсихологическое обследование позволяло квалифицировать симптомы незрелости и повреждения мозговых структур, оценить функционально-динамический характер нарушений, проследить связь между состоянием высших корковых функций и сформированно- стью произвольной организации психической деятельности. Нейрофизиологическое обследование осуществлялось с помощью ЭЭГ-исследования. Регистрация биоэлектрической активности головного мозга проводилась по стандартной методике c помощью электроэнцефалографа «Энце- фалан 131-01» (Таганрог, Россия). Статистическая обработка полученных данных проводилась методами параметрической и непараметрической статистики.

При опоре на клинико-психопатологический и клинико-статистический анализ ведущих психопатологических симптомо- комплексов, патобиологических и психосо­циальных факторов развития пограничных психических расстройств были выделены типы ППР у детей младшего школьного возраста, посещающих образовательное учреждение компенсирующего вида:

•   дизонтогенетический, обусловленный задержанным темпом возрастного развития (173 чел., 51%);

•   тип церебральной альтерации, обусловленный ранним органическим поражением головного мозга (65 чел., 19%);

•   депривационный, связанный с семейным, школьным и социальным стрессом (102 чел., 30%).

Установлены следующие отличия:

•   между первым и вторым типами - F=74, p<0,01, 0=8,91, p<0,01;

•   между первым и третьим типами - F=29,91, p<0,01,0=5,6, p<0,05;

•   между вторым и третьим типами - F=10,29, p<0,01.

Подавляющее большинство обследуемых детей были включены в группу с пограничными психическими расстройствами дизонтогенетического типа, с преимущественным представительством мальчиков (F=59,93, p<=0,01; 0=8,1, p<0,01).

Для системного анализа пограничных психических расстройств у детей младшего школьного возраста был предложен много­осевой принцип диагностики, включающий:

•   оценку уровня возрастного психического развития ребенка;

•   психопатологический синдромный анализ по ведущим психопатологическим расстройствам;

•   оценку динамики психопатологических симптомов и возрастного психического развития ребенка;

•   анализ соотношения симптомов повреждения (нарушения структуры психического процесса), недоразвития (снижение возрастного уровня протекания психического процесса) и функционально-динамических сдвигов.

С учетом социальной ситуации развития ребенка, ведущего психического расстройства, признаков нарушений возрастного психического развития и сформированности/несформированности высших корковых функций был проведен клинико­статистический анализ данных комплексного психопатологического, нейропсихологического и нейрофизиологического исследований, который позволил выделить в структуре каждого типа ППР варианты психопатологических синдромов (подтипов):

• при дизонтогенетическом типе нарушений:

парциальный инфантилизм в виде эмоционально-волевой и личностной незрелости (12%);

парциальная несформированность высших корковых функций (60%);

пограничная интеллектуальная недостаточность (28%);

•   при ППР по типу церебральной альтерации - неосложненное и осложненное це- ребрастеническое расстройство (68% и 32%, соответственно);

•   при депривационном типе нарушений: острая или пролонгированная реакция на стресс (38%) и ретардированный вариант семейной депривации с легкими когнитивными нарушениями (62%).

С учетом проведенного системного анализа пограничных психических расстройств разработаны следующие требования к модели медико-социальной помощи детям младшего школьного возраста в условиях образовательного учреждения компенсирующего вида.

1.   Первичная квалификация психического расстройства пограничного уровня в соответствии с разработанной типологией, осуществляемая детским психиатром.

2.   Включение врача-психиатра в кон­сультативно-диагностический и коррекци­онно-реабилитационный процесс в течение периода пребывания детей в образовательном учреждении.

3.   Психопатологический анализ структуры ППР с привлечением результатов нейропсихологического и нейрофизиологического исследований, ориентированный на выделение дифференцированных вариантов (подтипов) ППР.

4.   Модульный принцип дифференцированных социо-терапевтических программ с учетом выделенных типов ППР. Модули соответствуют ведущему типу ППР, определяют вектор медико-социальной помощи:

1)   формирующий - для дизонтогенети- ческого типа ППР;

2)   коррекционный - для ППР по типу церебральной альтерации;

3)   психотерапевтический - для депри­вационного типа ППР.

В каждом модуле выделяются специфические объекты («мишени») коррекци­онно-реабилитационной работы и социо- терапевтического воздействия; определяется план системного междисциплинарного взаимодействия психиатра и специалистов образовательного учреждения.

5.   Ориентация модели на оптимальную интеграцию детей в нормативную образовательную среду.

Организационно-методическое обеспечение медико-социального сопровождения детей с ППР осуществляет межведомственная координационная служба (Координационный совет), в состав которой наряду со специалистами образовательного учреждения входят врач-педиатр районной поликлиники (или образовательного учреждения) и участковый детский психиатр. Непосредственное включение профессиональной деятельности участкового детского психиатра в диагностическую, лечебно-профилактическую и коррекционно-реабилитационную работу образовательного учреждения компенсирующего вида создает возможность:

•   раннего выявления дифференцированных типов ППР;

•   осуществления лечебно-профилактических мероприятий с учетом динамического наблюдения за детьми в образовательном процессе;

•   координированного взаимодействия медицинских мероприятий с различными видами коррекционно-реабилитационных занятий, осуществляемых специалистами образовательного учреждения.

На первом этапе (в течение первых трех месяцев) осуществляются:

•        междисциплинарное обследование;

•   многоосевой анализ результатов обследования;

•   формирование коррекционно-реабилитационных групп в соответствии с предложенной типологией ППР.

Второй этап (в течение первого года) включает:

•   реализацию полипрофессиональных дифференцированных медико-социальных программ;

•   мониторинг результатов коррекцион­но-реабилитационной работы, социо-терапевтического воздействия и реализации образовательных программ.

На третьем этапе (в течение второго и третьего года) осуществляется корректировка плана медико-социального сопровождения в соответствии с результатами мониторинга.

На четвертом этапе (четвертый год) проводится оценка эффективности образовательно-воспитательной, кор­рекционно-реабилитационной и социо-терапевтической работы, осуществляется выбор оптимальной модели социального функционирования ребенка на следующей ступени обучения.

Модуль неспецифической медико-социальной помощи ориентирован на все типы ППР и включает:

•   лечебно-профилактические мероприятия;

•        социо-терапевтическое воздействие;

•   социо-реабилитационное воздействие в виде социализирующего влияния семьи и специалистов;

•   методическое обеспечение педагогического состава и родителей.

В зависимости от типа ППР разработаны модули специфической медико-социальной помощи. Объектом («мишенями») целенаправленного воздействия при дизонтогенети- ческом типе ППР являются несформирован- ные по возрасту психические процессы и личностная незрелость детей. Комплекс специальных мероприятий направлен на формирование задержанных по возрасту психических процессов, произвольной организации общего поведения и коммуникативных навыков, готовности ребенка к школьному обучению.

Обязательными компонентами такого воздействия являются:

•   развитие интеллектуальных возможностей ребенка с опорой на знаково-символическую функцию, овладение операциями наглядно-образного мышления с опорой на схемы и условные обозначения, формирование пространственных и квази- пространственных функций;

•   формирование мотивов, ориентированных на обобщенные социально-заданные нормы (учебные, социальные, нравственные);

•   развитие устойчивых эмоциональных представлений («обобщение переживаний»), в частности, обобщенного положительного отношения к задачам учебного типа.

Стратегией формирующих программ является создание зоны ближайшего развития личности и деятельности ребенка и состоит в «выращивании слабого звена» в процессе специально организованного социального взаимодействия ребенка со взрослым [1]. В образовательном процессе используются приемы произвольного программированного обучения; помогающие специалисты формируют у ребенка «позицию школьника» и поведение, направленное на реально достижимую цель успешного обучения.

Лечебно-профилактические мероприятия включают динамическое наблюдение детского психиатра, общеукрепляющую и стимулирующую терапию с использованием витаминов группы «В» и ноотропных препаратов.

Объектом («мишенями») целенаправленного воздействия при ППР по типу церебральной альтерации являются поврежденные звенья в структуре психических процессов и нейродинамические нарушения. Комплекс корректирующих приемов направлен на:

•   стимуляцию развития отстающих от возрастных показателей функций («прямые» методы);

•   размыкание образовавшихся в ходе искаженного развития аномальных связей, базирующихся на стихийно сложившихся компенсаторных механизмах;

•   формирование новых комплексов внутри- и межсистемных взаимодействий с использованием методов замещающей аф- ферентации из фонда нарушенной функциональной системы и создания новых функциональных систем («обходные» пути).

«Прямые» методы строятся по законам дидактики и используются в педагогике и общей психологии. «Обходные» приемы включают в работу новые звенья, не принимавшие прежде прямого участия в реализации нарушенной функции. Разработка плана коррекционной помощи опирается на нейропсихологический анализ состояния высших корковых функций.

Лечебно-терапевтическая помощь осуществляется в виде сочетания комплекса оздоровительных мероприятий, психотерапевтического лечения, общеукрепляющей терапии и средств специального терапевтического воздействия (дегидратационная терапия, терапия ноотропами, препаратами неспецифического седативного действия - фенибут, глицин, когитум). Конкретные фармакологические препараты применялись с учетом механизма действия, принципа дифференцированного назначения в зависимости от степени выраженности дефекта и его локализации, возрастной нервно-психической реактивности, «информированного согласия родителей».

Динамическое наблюдение детского психиатра, дифференцированное медикаментозное и психотерапевтическое лечение являлось одним из обязательных компонентов медико-социальной помощи детям с данным типом ППР. Для эффективного проведения коррекционного обучения, психотерапевтической и медикаментозной коррекции целесообразно временное (от 3 до 6 месяцев) изменение учебной нагрузки и согласование графика образовательного процесса с детским психиатром, который в зависимости от состояния ребенка вносит изменения в коррекцион­но-реабилитационную программу.

Объектом («мишенями») целенаправленного воздействия при депривационном типе ППР являются аффективно-тревожные расстройства, дефицитарные когнитивные процессы, нарушенные социальные навыки общения. Комплекс специфических мероприятий включает формирующее обучение с акцентом на развитие общей организации поведения и коммуникативных навыков; коррекционное обучение, направленное на компенсацию имеющихся когнитивных нарушений; адаптацию режима учебных занятий и структуры образовательных программ к особенностям психического состояния детей с опорой на компоненты лечебной педагогики с седативно-релаксационным содержанием.

Лечебно-терапевтическое воздействие осуществлялось в виде сочетания комплекса оздоровительных мероприятий, общеукрепляющей и седативной терапии, средств специального терапевтического воздействия с использованием методов рефлек- сопрофилактики и психотерапии, включая аутогенную тренировку, тренинги общения, формирования социальных и школьных навыков. С учетом возрастной реакции организма ребенка на стрессорное влияние и «информированного согласия родителей» дополнительно применялись многокомпонентные лекарственные средства (инсте- нон, актовегин). Динамическое наблюдение детского психиатра являлось обязательным компонентом медико-социальной помощи детям с данным типом ППР.

Эффективность медико-социальной помощи детям с пограничными психическими расстройствами оценивалась по следующим критериям:

1)   положительная динамика дизонтоге- нетических симптомокомплексов (форми- рование/восстановление высших психических функций в соответствии с возрастными нормативами, формирование произвольных форм регуляции) и сглаживание психопатологической симптоматики (уменьшение выраженности невротических расстройств, церебрастенических проявлений, личностной и психической незрелости);

2)   повышение уровня адаптивного функционирования (улучшение познавательной деятельности и коммуникации в социально значимых для ребенка сферах жизнедеятельности - в школе и семье);

3)гармонизация эмоционально-волевой сферы.

Использовалась четырехбалльная шкала количественной оценки: 0 баллов - отсутствие динамики;1 балл - незначительная положительная динамика; 2 балла - выраженное улучшение; 3 балла - полная редукция симптома.

При эмоционально-волевой и личностной незрелости, парциальной несформиро- ванности высших корковых функций прослеживалась положительная динамика эффективности социо-терапевтического и коррекционно-реабилитационного воздействия, достигая в ряде случаев полной редукции симптомокомплекса. Медико-социальная помощь для указанных подтипов достоверно эффективна на всем протяжении динамического наблюдения (p<0,0001).

При пограничной интеллектуальной недостаточности проводимые мероприятия оказались эффективны на первых этапах пребывания детей в условиях апробируе­мой модели (в интервалах 2003-2004 гг. и 2004-2005 гг., p<0,0001), но отличались от результатов работы с детьми первых двух подтипов (2004-2006 гг., на каждом из временных отрезков, p<0,001). В целом у детей с пограничной интеллектуальной недостаточностью отмечается слабая положительная динамика эффективности оказываемой помощи. Для них требуются более длительные сроки коррекционно-реабилитационного воздействия.

При простом церебрастеническом расстройстве прослеживалась положительная динамика эффективности медико-социальной помощи, достигая в ряде случаев выраженных улучшений (проводимые мероприятия достоверно эффективны на всем протяжении динамического наблюдения, p<0,0001). В то же время слабая положительная динамика отмечалась в группе детей с осложненным церебрастеническим расстройством. Лишь по окончании социо- терапевтических и коррекционно-реабилитационных воздействий выявлялась эффективность проведенных работ, т. е. по сравнению с 2003 г. (p<0,0001). Для детей с осложненным церебрастеническим расстройством требуется более продолжительная лечебно-терапевтическая помощь детского психиатра и внесение изменений в коррекционно-реабилитационную программу, обеспечивающую оптимальную форму адаптивного функционирования ребенка.

При невротических расстройствах в структуре ППР депривационного типа прослеживается положительная динамика эффективности медико-социальной помощи, достигая в ряде случаев полной редукции симптомокомплекса. Достоверность эффективности проводимых мероприятий наблюдалась на всем протяжении динамического наблюдения (p<0,0001). Эффективность проводимой терапии в группе лиц с ретарди- рованным вариантом семейной депривации также была значимой на каждом из интервалов времени (p<0,0001), но ниже по сравнению с группой детей с невротическим расстройством (2004-2006 гг., p<0,0001).

В результате внедрения разработанной модели медико-социальной помощи детям с пограничными психическими расстройствами, находящимся в условиях образовательного учреждения компенсирующего вида, число детей, адаптированных к нормативной образовательной среде с полной редукцией расстройств и восстановлением оптимального варианта психосоциального функционирования в школе,увеличилось с 44% до 73% (p<0,01). Уменьшилась доля детей, которым рекомендовано обучение в учреждениях компенсирующего вида (p<0,01) и в специальных (коррекционных) образовательных учреждениях (p<0,01). У детей, продолжающих обучение в образовательных учреждениях компенсирующего вида, отмечалось выраженное улучшение с позитивной динамикой функционально­динамических расстройств.

Выводы

1.   Пограничные психические расстройства (ППР) у детей младшего школьного возраста характеризуются возрастной специфичностью и полисиндромальностью.

Последняя определяется включением в их структуру следующих нарушений:

•   клинически выраженные функционально-динамические психические расстройства;

•   клинико-психологические признаки нарушений темпа психического развития;

•   клинические и нейропсихологические признаки нарушений формирования высших корковых функций.

2.   Для оптимизации коррекционно-реабилитационного процесса, ориентированного на возвращение ребенка с пограничными психическими расстройствами в нормативную образовательную среду, разработана и апробирована типология пограничных психических расстройств у детей младшего школьного возраста, включающая следующие типы ППР: дизонтогенети- ческий, церебральной альтерации и депри­вационный.

3.   Клинико-статистический анализ данных комплексного психопатологического, нейропсихологического и нейрофизиологического исследования с учетом социальной ситуации развития ребенка, ведущего психического расстройства, клинико-психологических признаков нарушений возрастного развития и сформированности / не- сформированности высших корковых функций показывает качественную специфичность каждого типа ППР.

4.   Разработанная модель медико-социальной помощи детям младшего школьного возраста с пограничными психическими расстройствами в образовательных учреждениях компенсирующего вида является наиболее адекватной формой психолого-медико­педагогического сопровождения. Ее основными структурными элементами являются этиопатогенетическая типология ППР с выделением базовых механизмов психического расстройства; модульный принцип организации дифференцированных коррекционно-ре- абилитационнных программ; системный принцип организации междисциплинарного и межведомственного взаимодействия специалистов различных социальных практик. Предлагаемая модель характеризуется включением комплексной помощи, в том числе специализированной, в образовательную среду компенсирующего вида, что позволяет оптимизировать уровень психосоциального функционирования ребенка в сфере обучения.