Оценка риска агрессивного поведения у психически больных женщин с криминальным анамнезом

Практика осуществления судебно-психиатрической профилактики свидетельствует о том, что агрессивное поведение больных обусловлено не только недочетами диагностического и терапевтического плана, но и отсутствием надлежащего надзора и недооценкой мер безопасности во время пребывания больного на лечении.

Частота физической агрессии пациентов, с которой сталкиваются медицинские работники психиатрического стационара, составляет 45,1 %, частота нападений на персонал - от 5 до 61 случаев в год; из них без телесных повреждений - в среднем 71 % инцидентов [Голенков, 2012]. По данным зарубежной литературы, частота инцидентов насилия за 100 дней госпитализации с проявлением физической агрессии составляет 0,6 % и 1,83 % для других проявлений агрессивного поведения, включая вербальную агрессию. Причем 38 % инцидентов происходят в первые семь дней госпитализации [Киприн, 2001].

Вместе с тем имеются указания на то, что лишь малая часть агрессивного поведения непосредственно связана с психопатологическими симптомами. Большую часть совершаемых лицами с психическими расстройствами агрессивных поступков можно объяснить психологическими мотивами, когда психические нарушения оказывают лишь неспецифический растормаживающий эффект. Кроме того, влияние психопатологической симптоматики и психосоциальных факторов риска на агрессивное поведение у мужчин и женщин различно. Это обусловлено гендерной нагрузкой, биологическими и психологическими особенностями лиц женского пола. Практика и исследования последних лет продемонстрировали, что инциденты или нарушения режимных требований во время принудительного лечения (ПЛ) не могут быть спрогнозированы на основании тех же самых критериев, которые используются для прогноза повторных случаев антисоциального поведения уже после прекращения ПЛ [Булыгина, 2011; Булыгина, 2010; Принудительное лечение в, 2010; Шостаковича, 2004; Odgers C, Moretti, 2002].

Постановка проблемы

Изучение предикторов противоправных действий у психически больных занимает особое место в психолого-психиатрических исследованиях [Берсенева, 2013; Дмитриева, 2003; Кондратьев, 1986; Сафуанов, 2003;  Шостакович, 2005; Carcach, 1998;  Fox, 1999; Webster, 1997]. Были выделены клинико-психопатологические и социально-психологические факторы риска общественной опасности лиц с психическими расстройствами [Принудительное лечение в, 2010].

Среди клинических переменных - психопатоподобный синдром с повышенной поведенческой активностью и патологией влечений, бредовые идеи определенного содержания, периодические и пароксизмальные психотические состояния, сопровождающиеся агрессивностью и имеющие тенденцию к частому возникновению и др. Среди социально-психологических факторов - проявления социальной дезадаптации, склонность к систематическому употреблению ПАВ, антисоциальный преморбид, повторность совершения общественно опасных деяний (как до, так и после начала психического расстройства), нарушения больничного режима при прежних госпитализациях в психиатрические стационары. Следует добавить, что психопатологическая симптоматика и психосоциальные факторы риска по-разному влияют на агрессивное поведение у мужчин и женщин [Дмитриева, 2003; Харитонова, 2004; Moffitt, 2001].

Преступность женщин отличается от преступности мужчин количеством, характером преступлений и их последствиями, способами совершения противоправных действий, ролью женщин в социуме, категорией потерпевших (из круга лиц ближайшего окружения), влиянием на правонарушения семейно-бытовых обстоятельств. Указанные закономерности обусловлены гендерной нагрузкой, биологическими и психологическими особенностями лиц женского пола [Дмитриева, 2003; Зейгарник, 1980; Харитонова, 2004; Цанева, 2011;  Banks, 2004; Laishes, 2002].

Также было установлено, что женская преступность характеризуется определенной спецификой. Это позволяет рассматривать ее как самостоятельную категорию преступлений [Дмитриева, 2003; Зейгарник, 1980; Цанева, 2011; Teplin, 1994]. Для лиц женского пола, совершивших агрессивные действия, характерен более высокий уровень психических расстройств. Во многих странах значительно большее число обвиняемых женщин, чем мужчин, являются объектом судебно­психиатрического освидетельствования. При этом если для мужчин, направляемых на экспертизу, более характерен криминальный анамнез, то для женщин наиболее вероятен психиатрический [Дмитриева, 2003; Харитонова, 2004; Vries, 2011].

В связи с этим большинство авторов указывают на необходимость учета гендерной специфики в исследовании криминального поведения [Березанцев, 2009; Булыгина, 2012а; Дмитриева, 2003; Русина, 2009;  Хамитов, 2003; Archer, 1995; Carcach, 1998;  Fox, 1999; Krakowski, 2004; Laishes, 2002; Nedopil, 2005; Teplin, 1994].

Между тем, количество работ, посвященных сравнительному анализу предикторов совершения общественно опасных деяний (ООД) психически больными в зависимости от половой принадлежности, немногочисленны. Чаще всего научные исследования выполнялись на выборках, состоявших только из мужчин или только из женщин. Лица противоположного пола изучались либо в качестве дополнения к основной группе, либо в неизмеримо меньшем процентном соотношении, не позволяющем получить статистически достоверные данные. А изучение проблемы внутрибольничной агрессии психически больных проводилось отечественными авторами либо в стационарах общего типа [Берсенева, 2013], либо во время проведения СПЭК [Русина, 2009].

Однако повышение прогностической ценности оценок риска внутрибольничной агрессии возможно за счет не только профилизации применяемых методов, но и большей дифференциации тех факторов, которые принимаются во внимание.

Целью проведенного нами исследования было выделение клинико-социальных и патопсихологических факторов агрессивного поведения психически больных женщин, включая внутрибольничную агрессию, для совершенствования оценки их общественной опасности.

Мы обследовали 69 женщин с психическим расстройством, находящихся на принудительном лечении специализированного типа в МПБ № 5: 73,9 % женщин страдали шизофренией, 26,1 % - органическим психическим расстройством (ОПР).

Данные собирались с помощью батареи методик, которые впоследствии обрабатывались различными статистическими методами. Основным методом исследования эмпирического материала стал клинико-психологический герменевтический анализ [Зейгарник, 1980; Сафуанов, 1998] - изучение объективизированных источников информации: материалов уголовного дела, медицинской документации, результатов клинико-психологического обследования (беседа, наблюдение, данные патопсихологических методик, опросников, проективных методов и пр.), заключений экспертных комиссий. Для сбора объективных сведений о пациенте использовалась формализованная карта обследования, включающая в себя социально­демографические, криминологические, клинические, психологические переменные. Помимо стандартного патопсихологического обследования познавательных процессов [Зейгарник, 1980; Рубинштейн] и психологического анализа материалов уголовного дела применялись специфические методики: методика «Проверочный лист отношения к лечению и пребыванию в стационаре» [Булыгина, 2012], предназначенная для определения субъективных оценок больных, находящихся на ПЛ, и их установок в отношении лечения; самоотчет «Самооценка имеющихся проблем» для оценки риска, который представляет правонарушитель, и идентификации факторов, которые влияют на совершение ООД (методика разработана совместно Тюремной Службой и Службой Пробации США); «Методика самоконтроля»; «Восприятие социальной поддержки»; «Методика саморегуляции поведения» [Моросанова, 1989]; Опросник копинг-стратегий «СОРЕ» [Carver, 1989]; «Методика диагностики агрессии и враждебности»; «Методика определения деструктивных установок в межличностных отношениях» [Бойко, 2001].

Статистическая обработка результатов включила в себя следующие методы исследования: 1) описательные статистики и частотный анализ для выделения социально­демографических и клинико-психологических характеристик изучаемых групп; 2) однофакторный дисперсионный анализ; 3) непараметрический метод сравнения групп U Манна-Уитни; 4) кластерный анализ по методу К-средних; 5) корреляционный анализ (коэффициент корреляции Спирмена) для выявления взаимосвязей между субъективными оценками, патопсихологическими, криминологическими и клинико-социальными переменными. Анализ производился с помощью статистического пакета SPSS 21.0.

Анализ результатов исследования

Изучение полученных данных мы начали с анализа клинико-психопатологических и социально-психологических характеристик женщин, находящихся на принудительном лечении. Женщины, страдающие шизофренией, составили большую часть выборки - 57,1 %, число пациенток с диагнозом органического психического расстройства составило 28,6 %, 14,3 % женщин имели диагноз «расстройства личности». Экзогенные вредности в анамнезе полностью отсутствовали у 42,9 % пациенток. В таком же проценте случаев отмечалось злоупотребление алкоголем, в 14,3 % случаев - черепно-мозговые травмы. Около 16 % больных ранее совершали неоднократные суицидальные попытки.

Среди особенностей социальных отношений в детстве выявлено, что 71,4% обследованных были не общительны, 14,3 % - конфликтовали со сверстниками. В 57,1 % случаев женщины не работали. По причине психического заболевания не работали 14,3 % женщин; 28,6 % пациенток были заняты на низко квалифицированных работах. Среди преморбидных индивидуально-психологических особенностей в 57,1 % случаев была отмечена возбудимость, тревожность, мнительность и истероидность были представлены в равной степени наблюдений и составили 14,3 %.

Однократно к уголовной ответственности были привлечены 42,9 % женщин, три и более раз привлекались 14,3 % пациенток. Направленность агрессии на родственников была отмечена у 71,4 %, на знакомых - у 28,6 % пациенток.

Преступление было совершено в состоянии трезвости в 71,4 % случаев, в 28,6 % - в состоянии алкогольного опьянения. В 85,7 % случаев преступление было совершено в одиночку, 14,3 % женщин являлись инициаторами в группе.

В 57,1 % случаев пациентки госпитализировались в психиатрический стационар пять и более раз. Чаще причиной госпитализации служило неадекватное поведение с гетероагрессеий.

В условиях нового режима 71 % больных проявляли вербальную агрессию. 28,6 % пациенток нарушали режимные требования в первые шесть месяцев, 14,3 % продолжали нарушать режимные требования весь срок пребывания в стационаре.

Результаты патопсихологического исследования выявили, что у 71 % женщин снижен объем непосредственного и опосредованного запоминания, отмечены колебания внимания и замедленный темп работоспособности. В ассоциативной сфере у 57,1 % пациенток отмечена неадекватность, в 28,6 % - конкретность, а у 14,3 % - субъективность. Операциональный аспект мышления характеризовался снижением уровня обобщения в 85,7 % наблюдений. У 28,6 % больных отмечалась оценочность суждений, у 14,3 % - явления соскальзывания. Нарушение критичности к болезни было выявлено у 42,9 % пациенток, у 57,1 % - нарушение критичности к ситуации и к своему правонарушению.

При изучении оценки риска и потребностей правонарушителей женщины отметили ряд проблемных аспектов их функционирования. Более чем в трети наблюдений это - контакты с представителями властей, неспособность понимать чувства других людей и следовать своим планам, повторение тех же самых ошибок, совершение поступков под влиянием момента. Среди переменных социального функционирования в качестве проблем больными были отмечены: устройство на работу и ее сохранение, получение квалификации. О таких проблемах в семейной сфере, как неспособность иметь стабильные отношения с интимным партнером, заботиться о своих детях, заявила четверть опрошенных. Обращает на себя внимание тот факт, что около 20 % женщин указали на высокую вероятность совершения ими повторных правонарушений в будущем.

Значимый вклад в отнесение больных к группе с диагнозом ОПР сделали следующие переменные:  выраженность гнева в структуре агрессии, недостаточная дифференцированность восприятия своего заболевания, субъективная оценка в качестве проблем скуки, одиночества, трудностей контроля над собой, посещение мест, где могут возникнуть проблемы, проявление агрессии при раздражении, чувство депрессии. В группе больных с диагнозом «шизофрения» вышеуказанные переменные имели минимальную выраженность.

Результаты корреляционного анализа по всей выборке выявили, что общий низкий уровень саморегуляции значимо связан с враждебностью, гневом, проблемой потери контроля над собой, проявлением агрессии при раздражении, а также с использованием стратегии избегания в стрессогенных ситуациях, неспособностью планировать, моделировать, программировать, оценивать результаты своей деятельности в сочетании с завуалированной жестокостью по отношению к людям, с обоснованным негативизмом в суждениях о людях.

При исследовании профилей саморегуляции всех обследованных с помощью процедуры К-минз кластеризации были выявлены две гомогенные группы.

Женщины первого кластера на фоне высоких показателей гибкости не способны к перспективному целеполаганию, не замечают изменений в ситуации, что часто приводит к неудачам, склонны к фантазированию, редко достигают поставленных целей, предпочитают действовать импульсивно, не способны самостоятельно сформировать программу действий, более зависимы от ситуации и мнения окружающих людей (рис. 1). Анлиз таблиц сопряженности выявил, что для этой группы характерны негативные коммуникативные установки в виде завуалированной жестокости по отношению к людям, негативизма в суждениях о людях.

Женщины, вошедшие во второй кластер, также не способны к планированию и выстраиванию программы действий, адекватных текущей ситуации, склонны действовать импульсивно, субъективные критерии успешности деятельности у них неустойчивы, что приводит к ухудшению качества результатов при увеличении объема работы. Однако в этом кластере выше показатели планирования и самостоятельности, последний показатель отражает несвязанность между собой этапов осознанной регуляции. Гибкость, как и у женщин, вошедших в первый кластер, развита лучше остальных показателей.

Анализ таблиц сопряженности выявил, что для второй группы характерны низкий уровень познавательной сферы, низкая способность ориентироваться в практических и житейских ситуациях, низкая обучаемость. Испытуемых, вошедших в данный кластер, отличает высокий уровень гнева, некритичность, они не довольны своим лечением, потому что считают себя психически здоровыми. В большинстве случаев агрессия появляется, когда у них плохое самочувствие, и выражается в провокативном поведении. В данной группе женщины считают для себя проблемой потерю контроля над собой.

При проведении процедуры K-минз по всей выборке по переменным профиля самоконтроля были выделены две гомогенные группы (рис. 2).

Первый кластер по общему профилю характеризуется значительно более низкими показателями по всем шкалам самоконтроля по сравнению со вторым кластером. Тенденция к предпочтению простых задач выражена максимально, а склонность к импульсивным поступкам - минимально.

Анализ таблиц сопряженности выявил, что для испытуемых, вошедших в первый кластер, отличительными являются артикулирование одиночества в качестве проблемы, низкий уровень воспринимаемой социальной поддержки, но при этом высоко развитый уровень самостоятельности при саморегуляции поведения. Для женщин этой группы характерно возникновение агрессии при плохом самочувствии. Причины конфликтов с медицинским персоналом эти больные объясняют волнением перед комиссией, а с соседями по палате - «трудным характером». Испытуемых из данного кластера отличал высокий индекс внутрибольничной агрессии.

Общий профиль самоконтроля у лиц из второго кластера характеризуется значимо более высокими показателями по всем шкалам по сравнению с первым кластером. Внутри группы предпочтение простых задач имеет максимальное значение, эгоцентризма и импульсивности - минимальное.

Анализ таблиц сопряженности выявил, что для второй группы характерен низкий уровень общего профиля саморегуляции поведения, отсутствует связанность отдельных ее этапов. У женщин данной группы выявлен высокий уровень общего профиля воспринимаемой социальной поддержки, в анамнезе их отличало гармоничное воспитание в семье, они не заявляли в качестве проблемы одиночество, а также считали трудный характер причиной плохих отношений с соседями по палате. Данный кластер отличают низкие показатели внутрибольничной агрессии, причины конфликтов с соседями по палате пациентки связывают с особенностями своего характера.

Заключение

Анализ результатов показал, что женщины, находящиеся на принудительном лечении, отмечают для себя проблемы в общественной и семейной сфере, в принятии решений, употреблении наркотиков и алкоголя, их отличает боязнь повторения ошибок.

Для больных органическим психическим расстройством, которые нарушают режим отделения, характерно наличие неоднократных правонарушений в анамнезе. Им свойственны проявления гнева и враждебности, потеря контроля над собой, наличие проблем с принятием конструктивных решений, употребление психоактивных веществ. Дефектным звеном саморегуляции является планирование. Больные склонны действовать импульсивно, оценочные функции у них развиты недостаточно.

Высокие показатели гибкости специфичны для обобщенной выборки обеих нозологических групп.

Анализ профилей нарушений саморегуляции в общей выборке выявил два варианта ее нарушений. В первом варианте отмечался низкий уровень развития всех регуляторных функций. При относительно развитой способности изменять свое поведение в соответствии с динамикой внешних условий ситуации отмечались неспособность к планированию, импульсивность, неспособность составлять программы действий по достижению целей, некритичность к своим действиям и допускаемым ошибкам, зависимость от ситуационных факторов и мнения окружающих людей. Среди лиц, отнесенных к данному профилю саморегуляции, доля больных, совершивших повторные ООД, составила 30 %. Во втором варианте нарушения процесса саморегуляции, характеризующемся несколько большей развитостью всех этапов осознанной регуляции поведения, больные в два раза меньше имели в анамнезе повторные ООД, и в таком же соотношении меньше нарушали режимные требования в отделении. Максимальные в обследованной выборке показатели гибкости отражают скорее не развитость коррекционных функций, а полезависимость поведения.

Кластеризация обследованных по профилю самоконтроля выявила максимально различающиеся по данной предиспозиции группы больных. Первый кластер по общему профилю характеризуется значительно более низкими показателями по всем шкалам самоконтроля по сравнению со вторым кластером. Тенденция к предпочтению простых задач выражена максимально, а склонность к импульсивным поступкам - минимально.

Неожиданными оказались выявленные закономерности. Несмотря на большую способность к самоконтролю испытуемых из данного кластера отличал высокий индекс внутрибольничной агрессии и низкий уровень воспринимаемой социальной поддержки, несвязанность этапов саморегуляции. Больных с более выраженными трудностями самоконтроля отличают низкие показатели внутрибольничной агрессии. Однако их характеризовал высокий уровень общего профиля воспринимаемой социальной поддержки, в анамнезе - гармоничное воспитание в семье.

Выявленные индивидные и индивидуально-психологические особенности психически больных женщин с криминальным анамнезом расширяют возможности улучшения прогноза их агрессивного поведения в стационаре и за его пределами, а также могут позволить дифференцированно выстраивать систему профилактики в отношении исследованных категорий пациенток.