Введение
Усиление мотивации пациентов с синдромом зависимости от психоактивных веществ к достижению трезвости и формирование устойчивой ремиссии является приоритетной задачей психофармакотерапии наркологических расстройств [Агибалова, 2022; Брюн, 2019]. Клинические исследования указывают на тот факт, что помимо недостаточной мотивации и отсутствие целеполагания, на срыв и рецидив наркологического расстройства влияет ряд причин, наиболее существенной из которых является обострение патологического влечения к возобновлению потребления психоактивных веществ [Агибалова, 2022; Брюн, 2019]. Купирование патологического влечения средствами фармакотерапии обеспечивает возможность реализации мер по психологическим и психотерапевтическим вмешательствам на этапе медицинской реабилитации или стабилизирующем этапе лечебно-реабилитационного процесса (ЛРП) [Альтшулер, 2012]. Ряд зарубежных и российских исследователей утверждают, что патологическое влечение к психоактивным веществам, или «аддиктивное влечение», является формой искаженных поведенческих паттернов [Минков, 2015].
Большинство нейробиологических моделей наркозависимости определяют подкрепляющие эффекты наркотиков в качестве центральных мотивационных стимулов к их употреблению [Блохина, 2021; Климанова, 2022; Everitt, 2013], однако в последние годы поведенческие теории указывают на наличие следующего феномена — несмотря на снижение подкрепляющих аддиктивное поведение свойств психоактивных веществ и усиление негативных последствий в ходе длительного злоупотребления наркотиками, происходит сдвиг от мотивированного целенаправленного поведения к более автоматическому и привычному поведению, т.е. лишенному целенаправленности [Bouton, 2021; Sjoerds, 2014]. Подобный подход к объяснению причин стойко сохраняющихся паттернов поведения, связанных с продолжающимся потреблением алкоголя и наркотиков, требует клинического подтверждения эффективности не только фармакотерапии, но и различных методов психотерапии, в частности когнитивно-поведенческой и мотивационной психотерапии, подкрепленных использованием психометрии для оценки динамики изучаемых индивидуально-психологических характеристик.
Материал и методы
Целью настоящего исследования являлся анализ динамических изменений мотивационной сферы личности и психоэмоциональных особенностей пациентов с наркологическими расстройствами на различных этапах лечебно-реабилитационного процесса. Настоящая публикация является второй частью исследования. В перовой части были представлены результаты, полученные на раннем и восстановительном этапах лечебно-реабилитационного процесса [Фадеева, 2024], в данном материале представлены особенности мотивации и психоэмоциональные нарушения, выявленные у пациентов с алкогольной и наркотической зависимостью на стабилизирующем этапе ЛРП (на этапе медицинской реабилитации).
Характеристика выборки. В течение всех трех этапов исследования было обследовано 226 пациентов с наркологическими расстройствами, из них 163 мужчины (72,1%) и 63 женщины (27,9%); 140 пациентов (61,9%; 104 мужчины и 36 женщин) имели диагноз алкогольная зависимость (F10.х; МКБ-10); 86 пациентов (38,1%; 59 мужчин и 27 женщин) — наркотическая зависимость. Средний возраст пациентов составил 39,9 ± 9,8 года. Полное высшее профессиональное образование было у 48,6% пациентов, среднее профессиональное образование — у 32,4%, общее среднее образование — у 11,1%. По профессиональному и семейному статусу пациентов были получены следующие данные: 36,5% — не работали, для 57,5% была характерна полная занятость, 3,5% — занимались ведением домашнего хозяйства или работой на дому, 2,5% — были учащимися; 42,4% пациентов на момент госпитализации не состояли в супружеских отношениях, 57,6% — находились в официальном браке или проживали совместно с партнером.
Оценка продолжительности лечения показала, что достаточно большая доля пациентов (11,7%) выписалась досрочно, как по собственной инициативе, так и за нарушение режима Количество пациентов, прошедших полный курс лечения, суммарно составило 68,6%. В эту группу вошли как пациенты, прошедшие курс лечения от 14 до 21 дня (35,0% от общей выборки), так и пациенты, прошедшие курс лечения от 22 до 39 дней (33,6% от общей выборки). Прохождение полного курса психофармакотерапии при синдроме зависимости от психоактивных веществ является недостаточным для формирования устойчивых установок на трезвость и воздержания от приема алкоголя и наркотиков в дальнейшем. Поэтому в соответствии с клиническими рекомендациями, отечественными и зарубежными клиническими исследованиями, а также с Международными стандартами по лечению наркотической зависимости [International Standards for; Volkow, 2023] всем пациентам была рекомендована дальнейшая медицинская и социально-психологическая реабилитация с целью стабилизации ремиссии. Как правило, рекомендуемая продолжительность медицинской реабилитации составляет от 45 до 90 дней [Кулаков, 2020]. Количество пациентов, продолживших лечение в отделении медицинской реабилитации, составило 19,4%, а соотношение мужчин к женщинам — 1,9:1.
Исследование проводились на базе ННЦ наркологии — филиала ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России в рамках выполнения темы Государственного задания «Разработка персонализированных программ лечения и медицинской реабилитации больных с синдромом зависимости от психоактивных веществ с учетом их клинического, нейрофизиологического и генетического профиля в стационарных условиях с определением влияния мозгового нейротрофического фактора (BDNF) на формирование ремиссии».
Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России (выписка из протокола заседания № 38/3 от 07 июня 2022 г.).
В соответствии с протоколом клинического исследования оценка особенностей мотивационной и личностной сфер, влияющих на приверженность к лечению, а также наблюдение за динамикой изменения психоэмоционального состояния участников исследования на различных этапах лечебно-реабилитационного процесса проводились с использованием психометрии. Набор стандартизированных психометрических инструментов оставался неизменным на всех трех этапах стационарной терапии: 1) на раннем этапе лечебно-реабилитационного процесса (сокр. ЛРП), 2) на восстановительном этапе и 3) на стабилизирующем этапе при прохождении курса медицинской реабилитации (рис. 1).
Рис. 1. Дизайн исследования по изучению изменения мотивации
к сохранению трезвости у пациентов с наркологическими заболеваниями
к сохранению трезвости у пациентов с наркологическими заболеваниями
Дизайн исследования был представлен в отдельной публикации [Фадеева, 2023]. Критериями включения в исследование являлись: установленный диагноз «Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ» (F10-F19; МКБ-10). Критериями исключения являлись сопутствующие психические заболевания (F20-F29, F30-F39, G40; МКБ-10), а также тяжелые, декомпенсированные или нестабильные соматоневрологические заболевания.
На трех этапах ЛРП применялись следующие адаптированные и валидизированные инструменты: шкала стадий готовности к изменению и стремления к лечению (Stages of Change Readiness and Treatment Eagerness Scale, Socrates) [8, 19]; шкала депрессии, тревоги и стресса (Depression Anxiety and Stress Scale-21, DASS-21) [Золотарева, 2020; Руженкова, 2019; Lovibond, 1995] и шкала общей самоэффективности (General Self-Efficacy Scale, GSE) [26].
Анализ данных проводился при помощи изучения распределения частот и таблиц сопряженности с использованием критерия χ², позволяющего выявлять значимые различия в частоте встречаемости наблюдений среди пациентов, принявших участие в исследовании. Применялся критерий Манна—Уитни для выявления различий для несвязных выборок и критерий Уилкоксона для исследования изменений у пациентов на протяжении лечебно-реабилитационного процесса. Корреляционный анализ проводился при помощи критерия ранговой корреляции Спирмена. Нулевая гипотеза отвергалась на уровне значимости p > 0,05. Обработку данных осуществляли в статистическом программном пакете IBM SPSS Statistics 26.
Результаты
Оценка мотивационной сферы личности и психоэмоциональных особенностей пациентов с наркологическими расстройствами на стабилизирующем этапе лечебно-реабилитационного процесса.
Целью мотивационного консультирования на данном этапе являлось формирование мотивации на поддержание стойкой ремиссии и восстановление социального функционирования пациентов с наркологическими расстройствами. Клиническое интервью на стабилизирующем этапе проводилось в отделении медицинской реабилитации, в которое пациент поступал после завершения основного курса психофармакотерапии в «остром» и «линейном» отделениях. Клиническое интервью включало краткое обсуждение физического и психического состояния пациента, анализ персонального отношения пациентов к положительным и отрицательным сторонам потребления психоактивных веществ с более глубокой, чем на предыдущих этапах, проработкой тех негативных эффектов, с которыми пациент предполагает столкнуться после выписки в условиях отказа от потребления психоактивных веществ. Сессии мотивационных консультаций (от 1 до 3-х) на данном этапе были направлены на укрепление целеполагания в отношении трезвости и моделирование поведенческих изменений в условиях стационара.
Изучение мотивации пациентов на стабилизирующем этапе лечебно-реабилитационного процесса с использованием шкалы Socrates выявило: 1) высокий уровень готовности к изменениям (84,3 ± 7,9 балла), 2) средний уровень осознанности (32,5 ± 3,9 балла), 3) средний уровень амбивалентности (15,3 ± 4,3 балла) и 4) высокий уровень готовности действовать в отношении изменения поведения, связанного с употреблением психоактивных веществ (36,5 ± 3,4 балла). Полученные результаты по шкале Socrates выявили различия в зависимости от пола: среди женщин отмечались достоверно более высокие показатели по общему баллу (p ≤ 0,001), субшкале «Амбивалентность» (p ≤ 0,001) и субшкале «Действие» (p ≤ 0,05). Статистически значимых различий по наркологическому диагнозу выявлено не было (таблица 1).
Таблица 1
Результаты оценки готовности к изменениям (Socrates) с учетом гендерных различий
и вида наркологического расстройства на стабилизирующем этапе ЛРП (n=44)
и вида наркологического расстройства на стабилизирующем этапе ЛРП (n=44)
|
Оценка готовности |
Общий балл |
Субшкалы |
|||
|
Осознание |
Амбивалент-ность |
Действие |
|||
|
Среднее значение по шкалам в баллах (M±SD) |
84,3±7,9 высокий |
32,5±3,9 средний |
15,3±4,3 средний уровень амбивалент-ности |
36,5±3,4 высокий |
|
|
Распределение результатов |
мужчины, (M±SD) |
81,5±7,6 высокий уровень*** |
32,1±4,2 средний уровень |
13,8±4,2 низкий уровень*** |
35,5±3,7 высокий уровень* |
|
женщины, n=15 (M±SD) |
90,1±4,9 очень высокий |
33,4±3,6 средний уровень |
18,2±2,6 очень высокий уровень*** |
38,5±1,5 очень высокий уровень* |
|
|
Распределение по нарколо-гическому |
алкогольная зависимость, n=16 (M±SD) |
83,4±9,1 высокий уровень |
32,3±4,3 средний уровень |
15,3±4,8 средний уровень |
35,9±4,3 высокий уровень |
|
наркотическая зависимость, n=28 (M±SD) |
84,9±7,1 высокий уровень |
32,7±3,8 средний уровень |
15,2±3,9 средний уровень |
36,8 ±2,7 высокий уровень |
|
Примечание: * — уровень значимости p ≤ 0,05; ** — уровень значимости p ≤ 0,01; *** — уровень значимости p ≤ 0,001; полужирным шрифтом выделены значимые различия.
Результаты по шкале общей самоэффективности (GSE), полученные на данном этапе лечебно-реабилитационного процесса, выявили средний балл по изученной выборке — 33,7 (SD = 4,4 балла), соответствующий среднему уровню самоэффективности. Для мужчин средний балл составил 32,2 (SD = 4,5 балла), для женщин — 34,6 (SD = 3,7 балла), для пациентов с алкогольной зависимостью — 33,3 (SD = 2,9 балла), для пациентов с наркотической — 33,3 (SD = 4,9 балла), что также соответствовало среднему уровню самоэффективности для всех изученных групп выборки.
Использование шкалы DASS-21 позволило выявить на стабилизирующем этапе лечебно-реабилитационного процесса отсутствие признаков: 1) депрессии (6,3 ± 6,7 балла), 2) тревоги (7,1 ± 6,9 балла) и 3) стресса (9,8 ± 8,5 балла) (таблица 2).
Только у пациентов мужского пола в отличие от остальных изучаемых групп выборки продолжал сохраняться умеренный уровень тревоги (8,3 ± 7,8 балла), однако различия не достигали уровня статистической значимости на данном этапе (таблица 2).
Таблица 2
Результаты оценки депрессии, тревоги и стресса (DASS-21)
с учетом гендерных различий и вида наркологического расстройства
на стабилизирующем этапе ЛРП (n=43)
с учетом гендерных различий и вида наркологического расстройства
на стабилизирующем этапе ЛРП (n=43)
|
Шкала депрессии, тревоги и стресса (DASS-21) |
Субшкалы |
|||
|
Депрессия |
Тревога |
Стресс |
||
|
Среднее значение по субшкалам в баллах (M±SD) |
6,3±6,7 отсутствие |
7,1±6,9 отсутствие |
9,8±8,5 отсутствие |
|
|
Распределение результатов |
мужчины, |
7,5±7,1 отсутствие |
8,3±7,8 умеренная |
10,9±8,6 отсутствие |
|
женщины, |
4,0±5,3 отсутствие |
4,7±3,9 отсутствие |
7,5±8,1 отсутствие |
|
|
Распределение |
алкогольная зависимость, n=15 (M±SD) |
6,1±4,8 отсутствие |
7,9±7,7 отсутствие |
10,9±9,1 отсутствие |
|
наркотическая зависимость, n=28 (M±SD) |
6,5±7,9 отсутствие |
7,1±6,9 отсутствие |
8,9±8,2 отсутствие |
|
На стабилизирующем этапе лечебно-реабилитационного процесса (таблица 3) наблюдалась иная картина взаимосвязей между изучаемыми показателями. Несмотря на то, что вновь была выявлена корреляция между показателем «Действие» по шкале Socrates и оценкой самоэффективности по шкале GSE (r = 0,305, p ≤ 0,05) [Фадеева, 2024], сила данной связи становилась слабее ко второй и третьей встречам с пациентами, что может говорить о постепенном осознании недостаточности совершаемых действий в отношении выздоровления для ощущения собственной эффективности. Обратная тенденция отмечалась при выявлении взаимосвязей между показателем «Действие» по шкале Socrates и признаками депрессии (r = -0,350, p ≤ 0,05), тревоги (r = -0,452, p ≤ 0,01) и стресса (r = -0410, p ≤ 0,01) по шкале DASS-21: сила связи и уровень значимости на третьей встрече проведения мотивационного консультирования были выше, чем на раннем и восстановительном этапах.
Таблица 3
Корреляции между результатами по шкалам Socrates,
шкалам GSE и DASS-21 на стабилизирующем этапе ЛРП
шкалам GSE и DASS-21 на стабилизирующем этапе ЛРП
|
|
Общий балл (Socrates) |
Осознание (Socrates) |
Амбивалентность (Socrates) |
Действие (Socrates) |
|
Оценка самоэффективности (GSE) |
0,194 |
0,097 |
0,087 |
0,305* |
|
Депрессия (DASS-21) |
-0,241 |
-0,067 |
-0,195 |
-0,350* |
|
Тревога (DASS-21) |
-0,417** |
-0,252 |
-0,301* |
-0,452** |
|
Стресс (DASS-21) |
-0,436** |
-0,142 |
-0,328* |
-0,410** |
Примечание: * — уровень значимости p ≤ 0,05; ** — уровень значимости p ≤ 0,01.
Обсуждение полученных результатов
Преодоление поведенческих паттернов, обуславливающих продолжающееся употребление алкоголя и наркотиков, несмотря на связанные с потреблением неблагоприятные последствия, играет центральную роль на стабилизирующем этапе ЛРП и в последующей социально-психологической реабилитации. Последние мета-анализы и систематические обзоры [McNally, 2023; Volkow, 2023] представляют доказательства того, что существует как минимум три направления психологической и психотерапевтической работы, обладающих результативностью в отношении болезней зависимости: 1) когнитивный подход, направленный на распознавание предикторов, триггеров и неблагоприятных последствий потребления, который использовался в нашей работе при анализе факторов риска и защиты в процессе клинического интервью; 2) мотивационный подход, заключающийся в усилении или снижении амбивалентности в отношении необходимости менять аддиктивные установки, который был нами реализован в сессиях мотивационного консультирования; и непосредственно 3) поведенческий подход, позволяющий реализовывать иные способы преодолевать трудности, менять привычки и способы взаимодействия с окружающими, который позволял отрабатывать навыки конструктивного реагирования и функционирования в индивидуальной и групповой работе.
Тем не менее уровень стресса у пациентов на стабилизирующем этапе ЛРП был одним из самых высоких в изученной выборке, что может свидетельствовать: 1) как об индивидуально-личностных особенностях пациентов, решивших пройти полный курс психо-фармакотерапии; 2) так о выраженном психоэмоциональном напряжении, характерном при вовлеченности пациентов в сессии когнитивно-поведенческой и мотивационной психотерапии (таблица 4).
Таблица 4
Психоэмоциональное состояние пациентов
с разной продолжительностью пребывания в клинике (n=173)
с разной продолжительностью пребывания в клинике (n=173)
|
|
Проходили |
Проходили лечение от 14 до 21 дня — полный курс лечения (n=61) |
Проходили курс |
p |
|
Признаки стресса n, доля, в % |
14 (43,8%) |
18 (29,5%) |
42 (52,5%) |
0,024 |
|
Отсутствие признаков стресса n, доля, в % |
18 (56,2%) |
43 (70,5%) |
38 (47,5%) |
Таблица 5
Сравнение результатов по субшкалам Socrates, GSE и DASS-21
на начальном и стабилизирующем этапах ЛРП
на начальном и стабилизирующем этапах ЛРП
|
Шкалы |
Общий балл/субшкалы |
МИ-1 M±SD |
МК-3 M±SD |
p |
|
Socrates |
Общий балл |
82,5±9 |
84,1±8 |
0,348 |
|
Осознание |
32,6±4,4 |
32,5±4 |
0,291 |
|
|
Амбивалентность |
15,8±4,1 |
15,2±4,2 |
0,649 |
|
|
Действие*** |
34,5±5 |
36,3±3,6 |
0,001 |
|
|
GSE |
Оценка самоэффективности |
31,7±5,5 |
33±4,3 |
0,115 |
|
DASS-21 |
Депрессия*** |
13,2±11,9 |
6,5±6,8 |
0,000 |
|
Тревога*** |
11,9±10,3 |
7,9±7,7 |
0,001 |
|
|
Стресс*** |
14,3±11,5 |
10,1±8,6 |
0,000 |
Примечание: *** — уровень значимости p ≤ 0,001, полужирным шрифтом выделены значимые различия.
При сравнении показателей использованных психометрических методик на начальном и стабилизирующем этапах ЛРП (таблица 5) отмечалась статистически значимая динамика изменения изучаемых показателей: повышение баллов по показателю «Действие» (шкала Socrates) и снижение показателей по субшкалам «Депрессия», «Тревога» и «Стресс» шкалы DASS-21. Уровень достоверности различий был значительно выше (p ≤ 0,001), чем при схожем изменении показателей между ранним и восстановительным этапами ЛРП [Фадеева, 2024], что может свидетельствовать о том, что более продолжительное пребывание в условиях наркологического стационара оказывает положительное влияние на психоэмоциональное состояние пациентов и на их готовность предпринимать действия на пути к выздоровлению.
Отдельные исследования указывают на тесную связь мотивационной сферы личности, в частности мотивации к употреблению алкоголя, с симптомами депрессии и тревоги. Так употребление алкоголя в качестве привычного паттерна поведения было значимо взаимосвязано с выраженностью симптомов депрессии (r = 0,265, p = 0,036), тревоги (r = 0,313, p = 0,014) и с силой торможения поведения (r = -0,389, p = 0,002). Тогда как употребление алкоголя с целью облегчения состояния положительно коррелировало с выраженностью симптомов депрессии (r = 0,335, p = 0,007) [Климанова, 2022]. Подобное перекрестное воздействие мотивации и психоэмоционального состояния на причины возобновления потребления психоактивных веществ может оказывать потенциально негативное влияние на срыв или рецидив наркологического расстройства, что должно учитываться при последующих этапах лечебно-реабилитационного процесса — амбулаторной реабилитации, социально-психологической реабилитации или участия пациента в терапевтических группах.
Выводы
Изучение оценки готовности к изменениям поведения в отношении употребления алкоголя/ психоактивных веществ, самоэффективности и психоэмоционального состояния пациентов на разных этапах лечебно-реабилитационного процесса позволило отметить следующее.
- На стабилизирующем этапе лечебно-реабилитационного процесса у пациентов сохранялся высокий уровень готовности к изменениям и к действиям, средний уровень осознанности и амбивалентности (шкала Socrates). Значимые различия были выделены среди групп по полу: среди женщин отмечались более высокие баллы по общему показателю шкалы Socrates, по показателям амбивалентности и готовности к действиям. При исследовании психоэмоционального состояния общие показатели свидетельствовали об отсутствии признаков депрессии, тревоги и стресса (шкала DASS-21). Тем не менее, среди мужчин отмечались более высокие баллы по показателю тревоги. Корреляционный анализ на стабилизирующем этапе позволил отметить постепенное осознание недостаточности совершаемых действий в отношении выздоровления для ощущения собственной эффективности, а также усиление прямой взаимосвязи между готовностью к изменениям и показателями депрессии, тревоги и стресса, в сравнении с данными раннего и восстановительного этапов.
- При сравнении показателей раннего и стабилизирующего этапов лечебно-реабилитационного процесса (шкалы Socrates, GSE и DASS-21) отмечалось, что пациенты с признаками стресса достоверно чаще проходили курс медицинской реабилитации, а более продолжительное пребывание в условиях наркологического стационара оказывало положительное влияние на психоэмоциональное состояние пациентов и на их готовность предпринимать действия на пути к выздоровлению.
Заключение
Анализ динамических изменений мотивационной сферы личности и психоэмоциональных особенностей пациентов с наркологическими расстройствами на различных этапах лечебно-реабилитационного процесса, включая стабилизирующий этап или этап медицинской реабилитации, позволил обнаружить ряд статистически значимых различий по изучаемым показателям при сравнении групп по полу, виду наркологического расстройства и продолжительности терапевтических вмешательств. Результаты, полученные на стабилизирующем этапе ЛРП, указывают на наличие особых потребностей в разрешении психоэмоциональных проблем и необходимость усиления целеполагания в отношении изменения поведения, связанного с потреблением алкоголя и наркотиков, с использованием различных подходов психотерапии — когнитивно-поведенческого и мотивационного, как в краткосрочной перспективе, так и в среднесрочной (3–6 месяцев) и долгосрочной (более 12 месяцев).
Дальнейшее изучение динамических изменений мотивационной сферы личности предполагает проведение оценки эффективности влияния психотерапевтических вмешательств на устойчивость ремиссии с учетом гендерных различий и наркологического диагноза в среднесрочной и долгосрочной перспективах. Полученные и проанализированные катамнестические данные будут способствовать разработке таргетных персонализированных программ реабилитации лиц с наркологическими расстройствами.