Введение
Изучение детерминант вероятности совершения общественно опасного деяния (ООД) у лиц с психическими расстройствами, признанных судом невменяемыми на момент совершения ООД (далее — лица, признанные невменяемыми), традиционно фокусировалось преимущественно на исследовании клинических драйверов (Мальцева, Котов, 1995). Несмотря на то, что в генезе общественно опасного поведения ведущая роль отводится клинико-психопатологическим факторам, исследователями и практиками также учитываются индивидуально-психологические и социальные характеристики, что соответствует логике биопсихосоциальной модели. В настоящей статье оценка психологических драйверов рассматривается нами как дополняющая клиническое обследование процедура, а не заменяющая ее. При этом важно отметить, что по данным зарубежных исследований лишь около 10% актов насилия, совершаемых людьми с психическими расстройствами, непосредственно связаны с симптоматикой и динамикой заболевания, что показывает значимость комплексной оценки (Skeem, Manchak, Peterson, 2011). Также практический смысл комплексной оценки в условиях принудительных мер медицинского характера (ПММХ) состоит, в частности, в обосновании изменения вида принудительного лечения при снижении степени общественной опасности, уточнении мер управления риском, планировании реабилитационных мероприятий и подготовке к отмене ПММХ при достижении устойчивой ремиссии психического расстройства и редукции риска совершения повторных ООД.
Результаты проведенного нами теоретического анализа свидетельствуют о тенденции увеличения в последние годы исследований психологических аспектов указанного феномена (Коноплева и др., 2022; Макушкина, Леурда, 2023; Сургутский, Вартанян, 2024), к таким исследованиям относится и настоящая работа. С нашей точки зрения, рост числа психологических исследований соотносится с переходом от рассмотрения общественно опасного поведения людей с психическим расстройством через его призму к принципу биопсихосоциальной целостности человеческих проявлений. Накопление эмпирических материалов психологических исследований представляется важной задачей для отечественной науки с целью уменьшения разрыва с достижениями зарубежной научной отрасли, в которой психологические особенности дисрегуляции поведения являются более изученными (Chakhssi, Bernstein, De Ruiter, 2014; Dunne et al., 2018; Skeem, Manchak, Peterson, 2010).
Отметим, что в отечественной научной и экспертной практике используется несколько близких по содержанию понятий: «степень общественной опасности», «потенциальная общественная опасность», «риск совершения ООД». В зарубежной литературе используется термин «риск насилия» (risk of violence), концептуально сопоставимый с указанными выше категориями (Булыгина, 2011). В настоящей статье эти обозначения рассматриваются как функционально эквивалентные в рамках задачи количественной оценки вероятности повторного общественно опасного поведения. Под общественной опасностью мы понимаем такое состояние, при котором психопатологические проявления и связанные с ними факторы повышают вероятность поведения, способного причинить вред окружающим или самому пациенту, и которое выражается в нарушении правовых и социальных норм. Такое понимание согласуется с отечественными методическими подходами к оценке общественной опасности, а также к выбору вида и отмены ПММХ (Макушкина, Дмитриев, Винникова, 2019).
Как мы уже отмечали в ранее опубликованной работе (Сургутский, Вартанян, 2024), возникает вопрос о предмете исследований и валидном психологическом инструментарии. Известно, что методики, использующиеся в процессе стандартного патопсихологического обследования, например MMPI, не являются информативными в рамках оценки риска насилия (De Apodaca, Blake, Stevens, 2015). Альтернативным дополнением могут стать методы психологической диагностики из доказательных психотерапевтических подходов. Одним из таких может быть схема-терапия (СТ), согласно которой в структуре личности имеются ранние дезадаптивные схемы (РДС), формирующиеся, как правило, в детстве и включающие в себя воспоминания, когниции, эмоции и телесные переживания. При чрезмерной их выраженности они приводят к снижающим адаптацию реактивным эмоциональным, поведенческим и когнитивным реакциям — дисфункциональным режимам функционирования схем (РФС). Эмпирические исследования на выборке осужденных без психических расстройств (Dunne et al., 2018; Ohlsson, Ireland, 2020) и выборке невменяемых лиц (Chakhssi, Bernstein, De Ruiter, 2014; Lewis et al., 2021) подтверждают наличие взаимосвязей определенных РДС и РФС с различными формами агрессии и риском насилия. Также подтверждена эффективность судебной адаптации СТ в условиях принудительного психиатрического лечения (Bernstein et al., 2023).
Важным аспектом является то, что выборка женщин, признанных невменяемыми, является малочисленной и труднодоступной относительно выборки мужчин, что, безусловно, осложняет проведение эмпирических исследований. Как в отечественной, так и в зарубежной науке большее количество выводов относительно механизмов риска насилия сформулировано по результатам изучения мужчин. При этом профиль общественной опасности и его механизмы характеризуются гендерными различиями, что осложняет перенос результатов, полученных на мужских выборках, на женскую популяцию (Лысенко, Белякова, 2022; Shorey, Anderson, Stuart, 2012). Исследование выраженности РДС и частоты активации РФС и их взаимосвязи со степенью общественной опасности остаются единичными, а настоящая работа, судя по результатам теоретического анализа, является первым сравнительным исследованием гендерных различий указанных феноменов на русскоязычной выборке.
Цель исследования: выявить гендерные особенности выраженности ранних дезадаптивных схем и частоты активации режимов функционирования схем, а также проанализировать их взаимосвязь со степенью общественной опасности в выборке лиц, признанных невменяемыми.
Гипотезы исследования. 1. Мужчины и женщины, признанные невменяемыми, различаются по уровню выраженности ранних дезадаптивных схем и частоте активации режимов функционирования схем. 2. Характер взаимосвязей между ранними дезадаптивными схемами и режимами функционирования схем со степенью общественной опасности обладает гендерной спецификой.
Материалы и методы
Выборка и база исследования
Включение респондентов в выборку осуществлялось по следующим критериям: а) подписание пациентом добровольного информированного согласия; б) наличие у пациента диагностированного хронического психического расстройства, временного психического расстройства, умственной отсталости легкой степени, либо иного болезненного состояния психики; в) постановление суда о признании пациента невменяемым в момент совершения им ООД вследствие диагностированного расстройства; г) постановление суда о назначении пациенту принудительного лечения в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях специализированного типа или специализированного типа с интенсивным наблюдением; д) отсутствие продуктивной симптоматики, признаков деменции и умственной отсталости умеренной, тяжелой и глубокой степеней выраженности; е) наличие способности верно ориентироваться в пространстве, времени, собственной личности; ж) наличие способности понимать устные и письменные инструкции.
Пациенты не включались в выборку при несоответствии одному из критериев включения.
Критериями исключения являлись: а) отказ пациента участвовать в исследовании до, во время или после прохождения исследовании; б) актуализация продуктивной симптоматики во время прохождения исследования; в) обнаружение исследователями во время обследования неспособности респондента верно ориентироваться в пространстве, времени, собственной личности; г) обнаружение исследователями во время обследования неспособности понимать устные и письменные инструкции, а также неспособности читать или заполнять методики по иным причинам.
В исследовании приняли участие 211 пациентов трех медицинских организаций Санкт-Петербурга, оказывающих принудительную психиатрическую помощь в стационарных условиях, в возрасте от 18 до 69 лет; из них: 171 — мужчины в возрасте от 18 до 62 лет (M = 37,2; SD = 9,6); 40 — женщины в возрасте от 20 до 69 лет (M = 38,9; SD = 12,8).
58 пациентов-мужчин (27% общей выборки; 34% мужской выборки) получали принудительное лечение в медицинской организации специализированного типа с интенсивным наблюдением, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях (Санкт-Петербургская психиатрическая больница специализированного типа с интенсивным наблюдением). 113 пациентов-мужчин (53% общей выборки; 66% мужской выборки) и 40 пациентов-женщин (19% общей выборки) получали принудительное лечение в медицинской организации специализированного типа, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях (психиатрическая больница Святого Николая Чудотворца г. Санкт-Петербурга; Санкт-Петербургская городская психиатрическая больница № 1 имени П.П. Кащенко). В выборке отсутствуют как пациенты-мужчины, так и пациенты-женщины, получающие принудительное лечение в медицинской организации общего типа, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях.
Сравнение групп по признаку типа стационарных условий не входило в задачи настоящего лечения. По этой причине пациенты-мужчины, получавшие психиатрическую помощь в стационарных условиях, специализированного типа с интенсивным наблюдением, и стационарных условиях, специализированного типа, были объединены в группу, которая сравнивалась с пациентами-женщинами.
Социально-демографические, юридические и клинические характеристики респондентов, включенных в выборку исследования, представлены в табл. 1.
Таблица 1 / Table 1
Социально-демографические, юридические и клинические характеристики респондентов
Socio-demographic, legal, and clinical characteristics of the respondents
|
Критерий / Criterion |
Описание критерия / |
Общая выборка, |
Выборка мужчин, |
Выборка женщин, |
|
Уровень образования / Education level |
Без образования / |
2% (5) |
2% (5) |
0% (0) |
|
Начальное образование / |
6% (13) |
7% (12) |
3% (1) |
|
|
Общее образование / |
45% (94) |
46% (78) |
40% (16) |
|
|
Среднее профессиональное образование / |
29% (62) |
29% (49) |
33% (13) |
|
|
Неоконченное высшее образование / |
7% (15) |
6% (11) |
10% (4) |
|
|
Высшее образование / |
10% (22) |
9% (16) |
15% (6) |
|
|
Трудоустройство / Employment status |
Были трудоустроены до госпитализации / Were employed before hospitalization |
37% (78) |
32% (54) |
60% (24) |
|
Не были трудоустроены до госпитализации / Were not employed before hospitalization |
63% (133) |
68% (117) |
40% (16) |
|
|
Семейное положение / |
Никогда не состояли в браке / |
60% (126) |
63% (107) |
48% (19) |
|
Разведены, не состоят в повторном браке / |
24% (51) |
25% (42) |
23% (9) |
|
|
Вдовец/вдова / Widower/widow |
1% (2) |
0% (0) |
5% (2) |
|
|
Состоят в гражданском браке / |
5% (11) |
6% (11) |
0% (0) |
|
|
Состоят в первом браке / |
8% (16) |
4% (7) |
23% (9) |
|
|
Состоят в повторном браке / |
2% (4) |
2% (3) |
3% (1) |
|
|
Дети / Children |
Есть / Have children |
29% (61) |
21% (36) |
63% (25) |
|
Бездетны / Have no children |
71% (150) |
79% (135) |
38% (15) |
|
|
Основной диагноз / The main diagnosis |
Расстройство шизофренического спектра / |
82% (174) |
84% (144) |
75% (30) |
|
Органическое психическое расстройство / |
9% (19) |
8% (13) |
15% (6) |
|
|
Умственная отсталость / |
8% (17) |
8% (13) |
10% (4) |
|
|
Аффективное расстройство / Affective disorder |
0% (1) |
1% (1) |
0% (0) |
|
|
Критичность к состоянию здоровья на момент обследования / Criticality to the state of health at the time of examination |
Есть / There is a criticality |
6% (13) |
4% (7) |
15% (6) |
|
Формальная / Formal criticality |
59% (124) |
60% (102) |
55% (22) |
|
|
Отсутствует / Criticality is missing |
35% (74) |
36% (62) |
30% (12) |
|
|
Вид совершенного ООД / |
Против личности / |
48% (102) |
50% (85) |
43% (17) |
|
В сфере экономики / |
33% (70) |
32% (55) |
38% (15) |
|
|
Против общественной безопасности / |
13% (28) |
13% (23) |
13% (5) |
|
|
Против государственной власти / Against State power |
4% (9) |
4% (6) |
8% (3) |
|
|
Против военной службы / |
1% (2) |
1% (2) |
0% (0) |
|
|
Против мира / Against the world |
0% (0) |
0% (0) |
0% (0) |
|
|
Привлекались ранее к уголовной ответственности / Has the respondent been criminally responsible before |
Привлекались / |
33% (70) |
37% (64) |
15% (6) |
|
Не привлекались / |
67% (141) |
63% (107) |
85% (34) |
Большинство респондентов в обеих группах получили общее образование (45%; N = 94), никогда не состояли в браке (60%; N = 126), совершили ООД против личности (48%; N = 102), ранее не привлекались к уголовной ответственности (67%; N = 141). Также у большинства респондентов обеих групп диагностированы расстройства шизофренического спектра (82%; N = 174). При этом в выборке женщин преобладают респондентки с детьми (63% (N = 25) против 38% (N = 15) бездетных) и те, кто был трудоустроен до госпитализации (60% (N = 24) против 40% (N = 16) нетрудоустроенных), тогда как в выборке мужчин относительно большая часть респондентов бездетны (79% (N = 135) против 21% (N = 36) с детьми) и не были трудоустроены до госпитализации (68% (N = 117) против 32% трудоустроенных (N = 54)). Отметим, что проверка значимости приведенных различий не входила в задачи текущего исследования и включена для полноты описания выборки и побуждения интереса к дальнейшим исследованиям.
Эмпирические методы
- Авторская карта обследуемого: сбор социально-демографических, клинических и юридические показателей.
- Краткая третья версия «Опросника схем Янга»: Young Schema Questionnaire — Short Form Revised (YSQ-S3R); J. Young (2005), в пер. П.М. Касьяника, Е.В. Романовой (2016); находится в свободном доступе в Интернете. Опросник обладает высокой внутренней согласованностью и устойчивой факторной структурой, подходит как для неклинических, так и клинических выборок (Галимзянова, Касьяник, Романова, 2016; Phillips et al., 2017).
- «ОпросникрежимовЯнга»: Schema Mode Inventory (SMI); J. Young (2007), в пер. П.М. Касьяника, Е.В. Романовой (2013); находится в свободном доступе в Интернете. Шкалы демонстрируют надежную внутреннюю согласованность, психометрические свойства подтверждены на выборках психиатрических пациентов и подтверждаются на русскоязычной неклинической выборке (Галимзянова, Касьяник, Романова, 2016; Lobbestael et al., 2010).
- Вторая версия руководства по оценке риска насилия HCR-20: HistoricalClinicalRisk Management Scales-20; К. Вебстер и другие (1997), в адаптации В.В. Ручкина и М.В. Леонтьевой (2008). HCR-20 — актуарный метод, обладающий высокой прогностической валидностью, эффективность которого подтверждена рядом исследований, включая метаанализы (Булыгина и др., 2016). Методика не размещена в свободном доступе.
Процедура исследования
Каждому участнику исследования присваивался уникальный идентификационный код, а по итогам работы они могли получить обратную связь. Опросники «YSQ-S3R» и «SMI» участники заполняли самостоятельно: либо индивидуально, либо в мини-группах (до пяти человек). Актуарный метод «HCR-20 V2» заполняла полипрофессиональная команда, а сведения для авторской карты обследования извлекались из медицинской документации. Специалисты учреждений высоко оценили прикладную ценность опросников, позволяющих дополнить выводы классических патопсихологических проб новой информацией, а также актуарного метода, позволяющего занять метапозицию при оценке общественной опасности.
Математико-статистические методы
- Первичные описательные статистики (среднее значение, стандартное отклонение, разница средних значений).
- Методы статистической обработки данных (критерий Шапиро—Уилка, ранговый коэффициент корреляции Спирмена, t-критерий Стьюдента, U-критерий Манна—Уитни, коэффициент корреляции Пирсона (размер эффекта), z-преобразование Фишера).
- Вычисление 95% доверительных интервалов (бутстрэп с возвращением и с использованием метода перцентилей с 10.000 повторениями при сравнении средних и 1000 повторениями при сравнении корреляций).
- Контроль ошибок первого рода (поправка Бенджамини—Хохберга с уровнем контроля FDR = 0,05 (p-корр.)).
Анализ данных проводился с использованием языка программирования Python (версия 3.10) в среде Jupyter Notebook.
Результаты и их обсуждение
Изучение общественной опасности
Результаты сравнительного анализа средних значений степени общественной опасности между мужчинами и женщинами представлены в табл. 2.
Мужчины достоверно чаще получали более высокие баллы по «Анамнестической» шкале руководства HCR-20 (M = 11,6; MD = 2,1; Max = 20). Несмотря на малый размер эффекта (r = 0,138), результаты являются устойчивыми (95% ДИ [0,64; 3,7]).
Женщины достоверно чаще получали более высокие баллы по «Клинической» шкале (M = 5,1; MD = 1,1; Max = 10) и шкале «Управление риском» (M = 6,7; MD = 0,9; Max = 10). Устойчивость результатов подтверждается для клинической шкалы (95% ДИ [–2,04;
–0,2]), для которой также характерен наибольший относительно прочих шкал размер эффекта (r = 0,201). Устойчивость результатов для шкалы управления риском же не подтверждается (95% ДИ [–1,78; 0,07]).
–0,2]), для которой также характерен наибольший относительно прочих шкал размер эффекта (r = 0,201). Устойчивость результатов для шкалы управления риском же не подтверждается (95% ДИ [–1,78; 0,07]).
Не обнаружены достоверные различия по общему баллу руководства, отражающему совокупность значений всех его шкал. Доверительный интервал включает широкий диапазон средних значений (95% ДИ [–2,89; 2,97]), что указывает на схожесть общего уровня риска у мужчин и женщин, несмотря на наличие различий его профиля.
Таблица 2 / Table 2
Сравнительный анализ средних значений степени общественной опасности в выборке
Comparative analysis of mean violence risk scores in the sample
|
Шкалы HCR-20 / |
M ± SD (Мужчины) / M ± SD |
M ± SD (Женщины) / M ± SD (women) |
MD |
95% ДИ / 95% CI |
Размер эффекта / Effect size |
|
|
Нижняя граница / The lower limit |
Верхняя граница / The upper limit |
|||||
|
Общий балл / |
21,4 ± 7,4 |
21,2 ± 8,6 |
0,1 |
–2,89 |
2,97 |
0,006 |
|
Анамнестические факторы / |
11,6 ± 3,7 |
9,4 ± 4,6 |
2,2* |
0,64 |
3,70 |
0,138 |
|
Клинические факторы / |
3,9 ± 2,6 |
5,1 ± 2,8 |
1,1* |
–2,04 |
–0,20 |
0,201 |
|
Факторы управления риском / |
5,8 ± 2,5 |
6,7 ± 2,7 |
0,9* |
–1,78 |
0,07 |
0,154 |
Примечание: «*» — различия достоверны на уровне p-корр. < 0,05.
Note: «*» — indicates statistically significant differences at the level of p-corr. < 0,05.
Однако представляется важным проанализировать полученные различия по шкалам в профилях мужчин и женщин. Мы предполагаем, что в сравнении с женщинами в профиль общественной опасности мужчин с учетом факторов психопатологии в большей степени вносит вклад отягощенное прошлое (нарушения надзора, злоупотребление психоактивными веществами, трудности с трудоустройством, проблемы адаптации в раннем возрасте и т. д.). Профиль женской степени общественной опасности в большей степени обусловлен актуальной симптоматикой психического расстройства (недостаточно критичное отношение к себе, негативные установки, импульсивность и т. д.) и контекстуальными факторами, с которыми пациентки могут столкнуться после выписки (недостаток личной поддержки, несоблюдение врачебных рекомендаций, недостаточная осуществимость планов и т. д.).
Наш вывод согласуется с данными литературы о том, что в рамках методики HCR-20 клиническая шкала демонстрирует наибольшую прогностическую ценность (Gunenc, Fitton, Beazley, 2024). При этом мы подчеркиваем, что речь идет о сравнении трех шкал внутри самой методики, а не о сопоставлении HCR-20 с другими инструментами оценки риска насилия. В цитируемой работе рассматривались исследования, проведенные преимущественно с использованием третьей версии руководства (HCR-20 (V3)), однако мы опирались на эти данные как на релевантное подтверждение закономерности, сохраняющейся при использовании второй версии методики.
Также известно, что в выборке мужчин, которым назначено принудительное психиатрическое лечение вследствие совершенного домашнего насилия, более распространено криминальное прошлое, злоупотребление ПАВ и наличие друзей, совершающих преступления, в то время как в женской популяции более распространены факторы риска, связанные с условиями жизни (Bijlsma et al., 2022). С нашей точки зрения, руководство HCR-20 в его текущем виде может в недостаточной степени учитывать специфические факторы риска, характерные для женщин. Это указывает на необходимость адаптации инструмента с опорой на эмпирические данные, однако сбор таких данных затруднен в связи с малочисленностью и труднодоступностью данной выборки.
Изучение выраженности РДС
Результаты сравнительного анализа средних значений выраженности РДС между мужчинами и женщинами представлены в табл. 3.
Таблица 3 / Table 3
Сравнительный анализ средних значений выраженности
ранних дезадаптивных схем в выборке
ранних дезадаптивных схем в выборке
Comparative analysis of mean severity scores of early maladaptive schemas in the sample
|
Ранняя дезадаптивная схема / Early maladaptive schema |
M ± SD (Мужчины) / M ± SD (men) |
M ± SD (Женщины) / M ± SD (women) |
MD |
95% ДИ / 95% CI |
Размер эффекта / Effect size |
|
|
Нижняя граница / The lower limit |
Верхняя граница / The upper limit |
|||||
|
Эмоциональная депривация / |
11,5 ± 5,4 |
14,3 ± 6,4 |
2,8* |
–4,83 |
–0,72 |
0,171 |
|
Покинутость / Нестабильность / Abandonment / Instability |
14,9 ± 5,7 |
17,3 ± 6 |
2,3 |
–4,49 |
–0,4 |
0,138 |
|
Недоверие / Ожидание жестокого обращения / |
12,9 ± 5,4 |
15,7 ± 5,6 |
2,9* |
–4,88 |
–0,79 |
0,201 |
|
Социальная отчужденность / Social Isolation / Alienation |
12 ± 5,2 |
14,3 ± 5,8 |
2,3* |
–4,23 |
–0,39 |
0,154 |
|
Дефективность / Стыд / |
10,4 ± 4,9 |
11,9 ± 6,2 |
1,5 |
–3,53 |
0,46 |
0,084 |
|
Неуспешность / Failure |
12,6 ± 5,3 |
13,5 ± 5,5 |
0,9 |
–2,86 |
0,83 |
0,048 |
|
Зависимость / Беспомощность / Dependence / Incompetence |
9,8 ± 4,4 |
11,8 ± 5,3 |
2* |
–3,66 |
–0,36 |
0,154 |
|
Уязвимость / Vulnerability to Harm or Illness |
10,6 ± 5,2 |
11,9 ± 5,7 |
1,3 |
–3,18 |
0,6 |
0,092 |
|
Спутанность / Неразвитая идентичность / Enmeshment / Undeveloped Self |
12,1 ± 5 |
13,1 ± 5,7 |
1 |
–2,96 |
0,85 |
0,06 |
|
Покорность / Subjugation |
13,4 ± 5 |
15,5 ± 5,2 |
2,1* |
–3,92 |
–0,37 |
0,163 |
|
Самопожертвование / Self-Sacrifice |
14,9 ± 5,4 |
18,5 ± 4,5 |
3,6** |
–5,18 |
–1,97 |
0,281 |
|
Подавление эмоций / Emotional Inhibition |
13 ± 5,8 |
15,4 ± 5,5 |
2,3* |
–4,05 |
–0,35 |
0,167 |
|
Жесткие стандарты / Придирчивость / Unrelenting Standarts / Hypercriticalness |
17,2 ± 5,4 |
19,1 ± 5,1 |
2 |
–3,72 |
–0,33 |
0,142 |
|
Привилегированность / Грандиозность / Entitlement / Grandiosity |
13,2 ± 5,4 |
15,4 ± 4,5 |
2,2* |
–3,85 |
–0,67 |
0,184 |
|
Недостаточность самоконтроля / Insufficient Self-Control and / or Self-Discipline |
12,3 ± 5 |
13,8 ± 4,8 |
1,5 |
–3,1 |
0,14 |
0,125 |
|
Поиск одобрения / Approval-Seeking / Recognition-Seeking |
16,6 ± 5,8 |
19,3 ± 4,9 |
2,6* |
–4,23 |
–1 |
0,18 |
|
Негативизм / Пессимизм / |
14,3 ± 5,6 |
16,1 ± 5,8 |
1,8 |
–3,75 |
0,12 |
0,11 |
|
Пунитивность / Punitiveness |
14,4 ± 5,2 |
15,8 ± 4,6 |
1,4 |
–3,12 |
0,21 |
0,103 |
|
Общий балл опросника схем Янга / The total score of the Young Schema Questionnaire |
236,1 ± 65,9 |
272,5 ± 66,9 |
36,3* |
–60,31 |
–15,01 |
0,193 |
Примечание: «*» — различия достоверны на уровне p-корр. ≤ 0,05; «**» — различия достоверны на уровне p-корр. ≤ 0,001.
Note: «*» — indicates statistically significant differences at the level of p-corr. < 0,05; «**» — indicates statistically significant differences at the level of p-corr. < 0,001.
Установлено, что проверяемые РДС в среднем не обладают повышенной и высокой выраженностью ни в выборке мужчин, ни в выборке женщин (согласно нормативным данным по методике «YSQ-S3R»). Наиболее выражены в обеих группах РДС «Жесткие стандарты», «Поиск одобрения», «Покинутость/Нестабильность», «Самопожертвование», «Пунитивность», «Негативизм», обладающие средней выраженностью. Профиль РДС характеризуется склонностью респондентов к постановке завышенных требований к себе и окружающим, стремлению к получению признания и одобрения, внутреннему ожиданию нестабильности в значимых отношениях, пренебрежению собственными потребностями, а также жесткой внутренней позицией по отношению к ошибкам и восприятием жизни через призму негативных ожиданий.
В женской группе достоверно более выражены 9 из 18 оцениваемых РДС и общий показатель по методике, являющийся суммой баллов по всем ее шкалам, что подтверждается соответствующими доверительными интервалами, не включающими нулевое значение. Наибольшие различия выявлены по РДС «Самопожертвование» (MD = 3,6; p-корр. ≤ 0,001; r = 0,281), «Недоверие / Ожидание жестокого обращения» (MD = 2,9; p-корр. ≤ 0.05; r = 0,201), «Поиск одобрения» (MD = 2,6; p-корр. ≤ 0,05; r = 0,18) и по общему баллу методики (MD = 36,3; p-корр. ≤ 0,05; r = 0,193). В совокупности с тем, что перечисленные РДС в среднем являются одними из наиболее выраженными в женской группе, справедлив вывод, что женщины склонны видеть мир опасным и ненадежным, не ощущать право отстаивать свои нужды, стремиться заслужить принятие окружающих и подавлять ради этого собственные желания. Также достоверные различия выявлены по РДС «Поиск одобрения», «Эмоциональная депривация», «Социальная отчужденность», «Зависимость/беспомощность», «Покорность», «Подавление эмоций» и «Привилегированность/грандиозность». Хотя размеры эффектов обнаруженных различий невелики, доверительные интервалы подтверждают их устойчивость. Полученный профиль указывает на то, что респондентки чаще переживают нехватку принятия и поддержки, стремятся компенсировать это одобрением окружающих, ограничивая выражение собственных чувств, а также более склонны считать, что они обладают особыми правами и предъявлять необоснованные требования к окружающим.
Описанные результаты соотносятся с выводами о большей выраженности РДС у женщин в клинических выборках (Shorey, Anderson, Stuart, 2012). Мы связываем их с имеющимися данными о том, что женщины изучаемой популяции чаще мужчин являются объектом всех видов насилия в детском возрасте (Streb at al., 2022), что приводит к большей фрустрации эмоциональных потребностей и формированию более выраженных РДС (Сургутский, Вартанян, 2024). Также результат может быть связан с особенностями социокультурной социализации женщин, предполагающей более высокие требования к эмоциональной чувствительности, конформности и самоотверженности, что способствует большей степени интернализации РДС, т. е. большей степени их осознания как части собственного Я и опознавания их влияния на самочувствие и поведение по сравнению с мужчинами (Delcea, Gyorgy, Pescaru, 2023).
Не выявлены статистически значимые различия по РДС «Покинутость/Нестабильность», «Дефективность», «Неуспешность», «Уязвимость», «Спутанность/Неразвитая идентичность», «Жесткие стандарты/Придирчивость» «Недостаточность самоконтроля», «Негативизм» и «Пунитивность». Однако доверительные интервалы, полученные по РДС «Покинутость/Нестабильность» (MD = 2,3; r = 0,138) и «Жесткие стандарты/Придирчивость» (MD = 2; r = 0,142) (95% ДИ [–4,49l; –0,4] и [–3,72; –0,33] соответственно), не включают нулевое значение, что указывает на устойчивость более высоких значений выраженности по данным РДС в женской выборке и требует дальнейшей проверки.
Изучение частоты активации РФС
Установлено, что проверяемые РФС в среднем не обладают повышенной и высокой частотой активации в обоих группах и находятся в средних диапазонах значений (согласно нормативным данным по методике «SMI»). Наиболее часто активирующимися в сравнении со всеми РФС являются функциональные РФС «Здоровый взрослый» (мужчины: M = 4,5 ± 0,8; женщины: M = 4,4 ± 0,7) и «Счастливый ребенок» (м.: M = 4,1 ± 0,8; ж.: M = 4,2 ± 0,9), характеризующие респондентов как способных адаптивно регулировать эмоции и поведение, удовлетворять эмоциональные потребности и обладающие внутренней согласованностью и отсутствием выраженных внутриличностных и межличностных конфликтов, что не согласуется с информацией о пациентах от специалистов. Схожий результат был получен в исследовании взаимосвязи РФС с внутрибольничной агрессией принудительно госпитализированных пациентов психиатрического профиля (Lewis et al., 2021). Мы связываем данное расхождение с социальной желательностью у респондентов, поскольку демонстрация своих «хороших сторон» может способствовать более скорой выписке. Данный эффект может сохраняться даже при условии конфиденциального участия пациента в исследовании, отраженного в его информированном согласии, и объясняться привычностью данного поведения.
Привлекает внимание, что дисфункциональный копинговый РФС «Агрессор» (м.: M = 2,5 ± 0,8; ж.: M = 2,6 ± 0,8) и дисфункциональные детские РФС «Сердитый ребенок» (м.: M = 2,3 ± 0,8; ж.: M = 2,3 ± 0,8) и «Разъяренный ребенок» (м.: M = 1,7 ± 0,9; ж.: M = 1,6 ± 0,6), связанные с проявлением различных форм агрессии, являются одними из наименее проявляющихся РФС. Мы связываем описанное противоречие, а также относительно низкую частоту активации агрессивных РФС, связанных с агрессией, с ограничениями исследования, описанными в соответствующем разделе.
Также относительно наибольшей частотой активации в обоих группах обладают:
- Дисфункциональные детские РФС «Недисциплинированный ребенок» (м.: M = 2,9 ± 0,9; ж.: M = 3,2 ± 0,7) и «Импульсивный ребенок» (м.: M = 2,4 ± 0,9; ж.: M = 2,6 ± 0,8), что характеризует респондентов обоих групп как не в полной мере способных к саморегуляции, что может выражаться в преобладании импульсивных и деструктивных форм поведения, трудностях в соблюдении социальных норм и ограничений, что в большей степени соотносится с информацией о пациентах от специалистов.
- Дисфункциональные копинговые РФС «Самовозвеличивание» (м.: M = 2,9 ± 0,9; ж.: M = 3,1 ± 0,8) и «Отстраненный самоуспокоитель» (м.: M = 2,9 ± 1,1; ж.: M = 2 ± 1,1), что характеризует респондентов как склонных снижать эмоциональное напряжение, связанное с активацией РДС, благодаря демонстративному поведению, обесцениванию значимости других или через отвлекающие, поверхностные занятия.
- Дисфункциональный критикующий РФС «Требовательный критик» (м.: M = 3,3 ± 0,8; ж.: M = 3,5 ± 0,8), из чего следует, что респонденты могут характеризоваться установкой на чрезмерно высокие стандарты и связанными с ней жесткой самокритикой и постоянным чувством неудовлетворенности собой.
По итогам сравнительного анализа после применения поправки Бенджамини—Хохберга не выявлены достоверные различия в частоте активации всех РФС между группами. При этом до поправки достоверное различие по частоте активации дисфункционального детского РФС «Уязвимый ребенок» (MD = 0,3; r = 0,143) более часто проявляется у женщин (M = 2,2 ± 0,9), чем у мужчин (M = 1,9 ± 0,8), и является ложноположительным результатом. Однако доверительный интервал по данному РФС не включает нулевое значение (95% ДИ [–0,59; –0,02]), что указывает на потенциальную устойчивость наблюдаемого различия и требует дальнейшей проверки. Доверительные интервалы всех остальных РФС включают нулевое значение, а размеры эффекта варьируют в пределах от –0,02 до –0,1, что указывает на примерно равнозначную частоту активации РФС в обеих группах.
Потенциальная практическая значимость представленных результатов изучения частоты активации РФС заключается в том, что мишени-РФС СТ для представителей изучаемой популяции вне зависимости от гендера могут быть во многом общими.
Изучение взаимосвязей выраженности РДС и частоты активации РФС со степенью общественной опасности
В группе мужчин обнаружены следующие достоверные положительные взаимосвязи выраженности 11 РДС со степенью общественной опасности (общий балл по HCR-20): «Неуспешность» (rs = 0,31; p-корр. ≤ 0,001), «Дефективность / Стыдливость» (rs = 0,29; p-корр. ≤ 0,01), «Негативизм / Пессимизм» (rs = 0,28; p-корр. ≤ 0,01), «Недостаточность самоконтроля» (rs = 0,28; p-корр. ≤ 0,01), «Социальная отчужденность» (rs = 0,27; p-корр. ≤ 0,01), «Покорность» (rs = 0,25; p-корр. ≤ 0,01), «Недоверие/ожидание жестокого отношения» (rs = 0,24; p-корр. ≤ 0,01), «Эмоциональная депривация» (rs = 0,23; p-корр. ≤ 0,01), «Зависимость/Беспомощность» (rs = 0,23; p-корр. ≤ 0,01), «Уязвимость» (rs = 0,21; p-корр. ≤ 0,05), «Подавление эмоций» (rs = 0,2; p-корр. ≤ 0,05), а также обнаружена надежная положительная взаимосвязь общего балла по методике «YSQ-S3R» со степенью общественной опасности (rs = 0,29; p-корр. ≤ 0,01). Взаимосвязи других РДС не обладали достаточным уровнем значимости или обладали слишком слабой силой для интерпретации.
Также в группе мужчин обнаружены достоверные положительная взаимосвязь дисфункционального РФС «Карающий критик» (rs = 0,21; p-корр. ≤ 0,05) и отрицательная взаимосвязь функционального РФС «Счастливый ребенок» (rs = –0,2; p-корр. ≤ 0,05) со степенью общественной опасности. Взаимосвязи других режимов обладали недостаточным уровнем значимости или слишком слабой силой для интерпретации.
Таким образом, мы предполагаем, что у мужчин указанный перечень РДС и РФС может вносить определенный вклад в увеличение вероятности совершения ООД, что позволяет рассматривать их в качестве потенциальных психологических драйверов общественной опасности, т. е. внутриличностных процессов, приводящих к агрессивным действиям, что подтверждается в ряде исследований на клинической, пенитенциарной и здоровой выборках мужчин (Chakhssi, Bernstein, De Ruiter, 2014; Dunne et al., 2018). Например, при выраженной РДС «Недоверие/Ожидание жестокого обращения» человек может интерпретировать нейтральное поведение другого как угрозу и действовать из РФС «Разъяренный ребенок» для ее устранения, вступая в драку (Shorey et al., 2015).
Протективная функция «Счастливого ребенка» (переживание радости из-за удовлетворения эмоциональных потребностей, уместная спонтанность) не представляется противоречивой, а его развитие является одной из целей СТ, в том числе ее судебной адаптации, основной акцент в которой поставлен на работе с РФС, а не РДС (Сургутский, Вартанян, 2024; Bernstein et al., 2023; Sousa et al., 2024).
При этом слабые коэффициенты корреляции говорят о низкой прогностической ценности соответствующих шкал методик «YSQ-S3R» и «SMI» в рамках оценки степени общественной опасности на индивидуальном уровне и более высокой — на групповом. На практике это означает допустимость использования шкал при проведении скрининга, позволяющего сузить круг лиц, которым может быть предложен курс прохождения СТ, релевантной снижению степени общественной опасности.
В женской группе после поправки применения Бенджамини—Хохберга не обнаружено достоверных взаимосвязей выраженности всех РДС и общего балла по методике «YSQ-S3R», а также частоты активации всех РФС со степенью общественной опасности. При этом до поправки была выявлена статистически значимая корреляция частоты активации РФС «Требовательный критик» со степенью общественной опасности (rs = 0,35; p ≤ 0,05; p-корр. > 0,05), являющаяся ложноположительным результатом, и близкая к статистической значимости корреляция РДС «Привилегированность/Грандиозность» (rs = 0,3; p = 0,054; p-корр. = 0,4).
На данный момент у нас нет оснований полагать, что приемлемые для мужчин выводы применимы к женщинам, по крайней мере вошедшим в выборку исследования. С нашей точки зрения, допустим предварительный вывод о том, что степень общественной опасности женщин, признанных невменяемыми, преимущественно обусловлена третьими переменными, нежели выраженностью РДС и частотой активации РФС. В качестве таких переменных могут рассматриваться, в первую очередь, клинические факторы (тяжесть, характер и динамика психического расстройства, гормональные изменения и т. д.), а также контекстуальные-ситуационные факторы (особенности взаимоотношений с актором агрессии, внешние стрессоры, наличие поддержки и т. д.). Вывод соотносится с результатами сравнительного анализа средних значений степени общественной опасности, описанными выше, и информацией о том, что объективная виктимизация, семейные конфликты, материальные трудности и стресс, связанный с материнством, обладают большим значением при оценке риска насилия в популяции женщин (Salisbury, Boppre, Kelly, 2016). Вероятно, именно эти факторы вносят больший вклад в формирование общественно опасного поведения женщин, а не устойчивые личностные особенности и способы эмоционального и поведенческого реагирования.
Также нельзя исключать, что отсутствие достоверных корреляций обусловлено небольшим размером женской группы, снижающим статистическую мощность и чувствительность анализа и, как следствие, приводящим к скрытию некоторых достоверных взаимосвязей. Например, упомянутые корреляции РДС «Привилегированность/Грандиозность» и РФС «Требовательный критик» потенциально могли бы достичь значимости при большем количестве респонденток. Возможно, что у части женщин степень общественной опасности может повышаться при сочетании симптомов основного психического расстройства с преморбидной убежденностью в праве делать или иметь все что угодно, независимо от реалистичности своих планов и мнения других людей об этом, и ощущении необходимости соответствовать высочайшим стандартам и жестким правилам. Проверка этой гипотезы требует проведения дополнительных исследований.
По итогам сравнительного анализа коэффициентов корреляции с использованием Z-преобразования Фишера не выявлено достоверных различий во взаимосвязях выраженности РДС и частоты активации РФС со степенью общественной опасности между сравниваемыми группами. Отсутствие достоверных различий между группами при наличии выраженных ассоциаций в мужской группе и их отсутствии в женской может быть обусловлено, с одной стороны, ограниченным размером женской выборки, снижающим статистическую мощность тестов и увеличивающим вероятность ошибки второго рода. С другой стороны, близкие по величине, но недостаточно устойчивые коэффициенты корреляции в женской группе могут маскировать реальные различия, особенно в условиях применения строгих поправок на множественные сравнения.
При этом до поправки были выявлены статистически значимые различия по силе взаимосвязи выраженности РДС «Неуспешность» (p ≤ 0,05; p-корр. = 0,3) и «Дефективность/Стыдливость» (p ≤ 0,05; p-корр. = 0,3), а также частоты активации функционального РФС «Счастливый ребенок» (p ≤ 0,05; p-корр. = 0,3) со степенью общественной опасности, оказавшиеся сильнее в мужской группе, являющиеся ложноположительным результатом. Однако доверительные интервалы, рассчитанные для взаимосвязей указанных РДС и РФС со степенью общественной опасности, не включают нулевые значения (95% ДИ [0,01; 0.72], [0,10; 0,74] и [–0,66; –0,05] соответственно), что указывает на потенциальную устойчивость наблюдаемых различий и требует дальнейшей проверки.
Наш предварительный вывод заключается в том, что внутренняя динамика формирования общественно опасного поведения у мужчин и женщин различается, как по структуре психологических драйверов и барьеров риска, так и по степени их выраженности, при этом под барьерами понимаются внутриличностные механизмы, сдерживающие или препятствующие реализации агрессивных импульсов. Дальнейшие исследования должны быть направлены на проверку устойчивости выявленных эффектов, а также на уточнение роли пола как модератора взаимосвязи выраженности РДС и частоты активации РФС со степенью общественной опасности.
Заключение
Настоящее исследование было направлено на выявление гендерных особенностей выраженности РДС и частоты активации РФС, а также на анализ их взаимосвязи со степенью общественной опасности у лиц, признанных невменяемыми.
Сопоставление полученных результатов с выдвинутыми гипотезами позволило сформулировать следующие выводы: 1) степень общественной опасности обладает гендерной спецификой, что требует учета при прогнозировании риска; 2) женщины демонстрируют более высокую выраженность ряда РДС по сравнению с мужчинами; 3) частота активации РФС не обладает гендерной спецификой; 4) в группе мужчин степень общественной опасности взаимосвязана с индивидуально-психологическими особенностями пациентов, а именно с выраженностью ряда РДС и частотой активации РФС, в группе женщин больший вклад могут вносить третьи переменные.
Результаты подчеркивают важность дифференцированного подхода в оценке риска и необходимость гендерной адаптации профилактических и терапевтических вмешательств, релевантных снижению степени общественной опасности.
Перспективными направлениями исследований представляются: 1) проведение репликационных исследований на более крупных и репрезентативных выборках для проверки устойчивости обнаруженных эффектов; 2) изучение динамики изменений РДС и РФС в процессе схема-терапевтических вмешательств с фокусом на гендерных различиях; 3) разработка прогностических моделей рецидива, основанных на профиле РДС и РФС отдельно для мужчин и женщин; 4) углубленный анализ взаимодействия клинических факторов с РДС и РФС при формировании общественной опасности.
Ограничения
В данном разделе мы перечисляем ограничения исследования и предлагаем стратегии снижения их вклада в результаты будущих исследований.
-
Женская группа в выборке относительно невелика, что снижает статистическую мощность анализа и ограничивает возможности экстраполяции полученных результатов. Кроме того, в рамках настоящего исследования не осуществлялось разделение респондентов по нозологическому признаку, что представляет собой дополнительное ограничение при интерпретации данных. Для получения более валидных и обобщаемых результатов необходимы масштабные многоцентровые исследования с пропорциональным представлением представителей обоих полов, а также учетом клинической структуры выборки. Отдельного внимания заслуживает и возрастной состав выборки. Несмотря на отсутствие возрастных ограничений в применяемых методиках, представляется обоснованным выравнивание групп по возрасту в будущих исследованиях.
-
Оценка выраженности РДС и частоты активации РФС производилась благодаря самоотчетным методикам, не содержащим шкал лжи и искренности. Некоторые утверждения опросника режимов Янга носят провокативный характер, что может усиливать социальную желательность. Кроме того, специфика принудительного лечения, предполагающая запрет на агрессивное поведение и санкции за его проявление, может способствовать снижению откровенности респондентов. Также не исключается влияние психофармакотерапии на когнитивно-эмоциональное состояние пациентов, что, в свою очередь, могло влиять на точность оценки. В будущих исследованиях представляется целесообразным применение дополнительных обсервационных методов сбора данных.
-
Кросс-секционный характер исследования. Корреляции не позволяют установить причинно-следственные связи; РДС и РФС могли как предшествовать общественно опасному поведению, так и подкрепляться им. Для проверки каузальности требуются лонгитюдные исследования.