"Какой-то человек в моей голове..."

Динамика проективной и интроективной идентификации в ходе диагностико-терапевтического интервью с психотическим пациентом. Статья посвящена психоаналитически-ориентрованному исследованию идентичности и идентификационных процессов в ситуации диагностического и терапевтического контакта с пациентами с психозами и тяжелыми личностными нарушениями. На основе метода конфигурационного анализа авторы предлагают детальный анализ динамики процессов проективной и интроективной идентификации в ходе четырех интервью с пациентом с параноидной шизофренией. Демонстрируется, как анализ спутанных, многоуровневых коммуникаций психотического пациента позволяет реконструировать структуру и динамику различным образом организованных и мотивированных проективных и интроективных процессов идентификации. Эти механизмы могут быть мотивированы защитным стремлением избавиться от нежелательных аспектов собственного Я или непереносимого эмоционального опыта, желанием контролировать другого человека, стремлением к «паразитической» жизни внутри объекта или обретению желанных атрибутов последнего. Однако в основе этих идентификационных процессов может лежать и нормальная потребность в коммуникации интервьюеру глубокого довербального опыта. Такой опыт коммуницируется пациентом не только в целях разрушения или опустошения «другого», но и в надежде выжить внутри него, быть принятым и понятым. В работе с тяжело нарушенными пациентами дифференциация, определение места, функции и удельного веса как патологических, так и относительно здоровых механизмов формирования и функционирования идентичности может составлять специальную исследовательскую и терапевтическую задачу.

Ниже мы приводим описание содержания и динамики четырех интервью с пациентом, следующих друг за другом с недельным интервалом, сопровождая эти описания результатами конфигурационного анализа.

Первое интервью

Свое первое интервью пациент начал с того, что поведал о мучительных переживаниях, связанных с ощущением присутствия другого человека в своей голове. Он сообщил, что проникновение «другого» в голову приводит к тому, что он начинает чувствовать внутри себя чужие мысли, совершать чужие поступки и ему становится очень плохо. Периодически пациентом овладевает состояние, когда он ощущает присутствие самого себя в голове у другого человека. Он рассказал, что взаимопроникновение может быть враждебным и насильственным, а может осуществляться более спокойно через рукопожатие и прикосновение. Чтобы избавиться от другого человека внутри себя, необходимо найти его и вернуть ему его содержимое. Он также сообщил, что если у него нет возможности найти адресата, то ему приходится искать замену, обращаться за помощью к неодушевленным предметам. Никто не смог помочь пациенту справиться с его болезненными состояниями, включая врачей и «магов», к которым Л. обращался по настоянию матери. Контакт с потенциальными спасителями быстро трансформировался в угрожающий и разрушительный. Пациент также признался в своей обиде на врачей, которые не проявляли должного внимания к нему, отказывали ему в сочувствии, что усиливало болезненные проявления. Из интервью следовало, что отвержение и внутренняя паника привели к усугублению состояния спутанности и беспомощности, что заставило пациента совершить суицидальную попытку. Хотя молодой человек искал сочувствия и понимания со стороны интервьюера, вмешательство психолога — нового, незнакомого человека, актуализировало пережитый пациентом опыт насилия и отвержения со стороны значимых для Л. людей. К концу первого интервью паранойяльная тревога пациента усилилась, возросло ощущение надвигающейся опасности, что привело к усилению агрессивных тенденций. В рассказе пациента возникла тема того, как он конфликтует с окружающими людьми. Пиковой точкой интервью, когда напряжение достигло максимума, стал момент, когда Л. заговорил о том, как он бывает разрушителен по отношению к внешнему миру, и насколько, в то же время, психологически травматичным может быть для него контакт с окружающими. Жажда мести и ужас от нанесенного ущерба другому, казалось, в равной мере причиняли пациенту страдание. Он затронул тему одиночества, которое и мучило его и оберегало от вредоносных контактов с другими людьми.

Схемы 1-4 иллюстрируют результаты КА каждого интервью в отдельности. Последняя схема интегрирует результаты, полученные по всем четырем интервью. Стрелки, соединяющие в схемах эпизоды взаимодействия, отличаются по толщине, что отражает частоту и структурно­динамическую роль перехода в рамках интервью. Толщина стрелок маркирует виды внутренних стратегий, а также переходы межу ними и различными уровнями функционирования пациента внутри интервью. Стрелки графически объединены в психодинамические циклы. Особенно наглядно это видно на схеме 1 — первого интервью, которое делится на три смысловых психодинамических блока. Крупный шрифт соответствует эпизодам с высокой частотой, мелкий — с более низкой. Жирный шрифт, курсив и разреженный курсив — выделяют смысловые психоди­намические блоки, о которых говорилось выше.

В начале первого интервью пациент погружен в свои психотические переживания, в которых контакт с внешней реальностью носит бруталь­ный, искаженный характер. Границы его внутреннего мира абсолютно проницаемы. Взаимодействие с объектом переживается как последовательное проникновение объекта внутрь психики субъекта, его пребывание внутри и/или избавление от него. Обмен болезненными психическими переживаниями уравнивается с насилием и разрушением, что ведет то к идентификации с отщепленной агрессивной частью личности (атакующую роль занимает субъект), то к отказу от этой идентификации, что приводит к принятию роли жертвы.

Попытка установить конструктивный контакт с объектом оказывается безуспешной, так как объект несет в себе то невыносимое психическое содержание, от которого субъект пытается избавиться (болезнь, уродство, «преступление»). Неудачная коммуникация ведет к усугублению состояния и влечет за собой более массивное взаимное вторжение и разрушение, приобретающее для самого субъекта качество психической болезни. Пациент, таким образом, мечется между несколькими частичными идентификациями, каждая из которых является мучительной и не ведет к снижению психического напряжения, а, напротив, усиливает его.

По ходу интервью картина этой брутальной психотической динамики трансформируется. Переход на другой уровень психического функционирования возникает в ходе интервью в тот момент, когда в материале пациента появляется новая диспозиция: больной — врач. На сцену выходит качественно новый объект, представляющий собой оппозицию тем безумным объектам, с которыми субъекту приходится иметь дело в рамках бредовой конструкции «внедрение-уничтожение». Объект не внедряется и не разрушает, а отстраняется и отвергает, в то время как субъект ищет помощи и понимания. Хотя объект этот не воспринимается позитивно, он переживается как находящийся вовне, а не в голове у субъекта, и, таким образом, устанавливается хотя бы хрупкая граница между Я- и объект-репрезентацией. Этот переход знаменует собой вхождение в иное психическое измерение, где отношения могут переживаться депрессивным образом. Субъект предстает как одинокий, но находящийся в поиске заботящегося о нем объекта. Невозможность установления удовлетворяющего контакта невыносима, отвержение травмирует и приводит к «откату» в бредовое состояние в более массированной форме. Нарастает спутанность и самодеструктивность. Однако фрагментация сочетается с повторными попытками найти и установить контакт с облегчающим состояние «контейнирующим» объектом. Повторные неудачи усиливают психическую боль, приводят к истощению ресурсов и отказу от борьбы. Происходит возвращение к первоначальной стратегии. Отвергающий недоступный объект постепенно трансформируется в деформированный объект, разрушенный безудержными атаками субъекта, а субъект из беспомощного превращается в покалеченного.

Третий динамический блок первого интервью свидетельствует о том, что для пациента характерен еще один путь переработки психического опыта, отраженного в ведущем эпизоде отношений данного интервью: «Внедрение». Этот путь можно рассматривать как компромиссный между двумя предыдущими, как попытку справиться с хаосом и спутанностью за счет установления связи с всемогущим родительским объектом, который должен спасти от безумия магическим способом. Попытка удержаться в рамках этой коммуникации также является неустойчивой, так как способность к расщеплению и поддержанию идеализированного образа объекта представлена лишь в зачаточной форме. Самоизоляция возникает как ответная реакция на ужас, вызываемый всемогущим объектом, который из спасителя трансформируется в угрожающего разрушителя. По ходу трансформации объекта меняется репрезентация субъекта. С нарастанием ужаса набирает силу «криминальная» ипостась, когда агрессия начинает носить бесконтрольный, неуправляемый характер. У пациента как бы появляется «криминальный» двойник. Все обвинения, направленные на субъекта со стороны объекта, расцениваются как ложные, но не отрицаются полностью. Пациент ощущает, что другой человек видит в нем преступника, которым на самом деле он не является. Л. находит третий объект, который становится носителем его собственных «криминальных» импульсов. Удивительно, что попытка отщепления также не является устойчивой, а сменяется противоположной тенденцией: пациент не только признает себя деструктивным и способен к осознанию некоторых причин своей ярости, но и раскаивается в том, что нанес вред объекту. Переход из одного состояния в другое в этом динамическом круге носит непоследовательный, хаотичный характер. Тем не менее, функционирование в его рамках отличается гораздо большей структурированностью, чем в первом круге, где степень диффузии была максимально высокой, границы между объектом и субъектом практически отсутствовали, их характеристики были почти тождественны. Объект и субъект являлись зеркальной версией друг друга, а коммуникация уравнивалась с обменом недифференцированным психическим содержанием, где ведущая роль отводилась бесцельному и бесконтрольному уничтожению. По контрасту, в третьем динамическом круге намечается более дифференцированное ролевое взаимодействие субъекта и объекта. У них обнаруживаются как негативные, так и позитивно окрашенные качества, обмен которыми происходит не зеркально, а наблюдается выборочный процесс идентификации с теми или иными психическими функциями и свойствами. Например, можно выделить разные типы ролевого взаимодействия: беспомощный ребенок — идеализированный родитель; преступник — правоохранительные органы; жертва — насильник; шокированный наблюдатель — аморальные соседи; хороший, но одинокий человек — плохая компания. Паранойяльная констелляция в данном контексте представляет собой форму примитивной психической интеграции, которая удерживает пациента между абсолютно хаотичным недифференцированным состоянием ужаса (первый динамический круг) и травмирующим контактом с отвергающим холодным объектом, недоступным для установления удовлетворяющих субъекта отношений (второй динамический круг).

Второе интервью

В начале второго интервью Л. пожаловался на то, что стал чувствовать себя хуже. И действительно, вторая встреча отличалась большей спутанностью, хаотичностью. Интервьюеру было сложнее поддерживать контакт с пациентом, чувствовалось, что уровень его агрессии значительно возрос. Тем не менее, в зачаточной форме обнаружила себя и противоположная тенденция, а именно потребность в установлении контакта с внешней реальностью, признание нужды во внешней помощи, желание преодолеть хаотичное состояние.

В отрывке, приведенном ниже, можно проследить, как, в контексте обсуждения изменений самочувствия Л., в ходе взаимодействия с психологом фрустрация и отчаяние порождают два разнонаправленных потока переживаний. Пациент чувствует, что отвергающий его объект трансформируется на глазах, слипается с другими значимыми забывающими, отвергающими или атакующими его объектами. Однако искажение это, обусловленное ответными атаками пациента, не приводит к полному развалу психического функционирования и уходу от реальности, а сталкивается с желанием Л. разобраться в происходящем хаосе и осмыслить свое состояние. Хотя пациент не способен признать, что актуальное общение некоторым образом влияет на его состояние, он, тем не менее, соглашается с общим ходом мыслей интервьюера, продолжая их в понятном, близком ему направлении.

Пациент: Я к врачам вообще уже два месяца туда попасть не могу. К врачу. Хотя должен ходить туда хотя бы раз в месяц.

Интервьюер: А что вам мешает туда попасть?

П: Второй раз за два месяца в отпуске и второй раз болеет за 2 месяца, и я никак не могу попасть. Даже то, что они настаивают, что я должен принимать лекарства, от которых мне плохо, и сама ситуация противоречива, то есть я два месяца туда попасть вообще не могу. Если я говорю, что мне промывают мозги по телевизору, а мне врач говорит, что ей вообще все равно, «меня это не интересует», и все, и сидит, смеется.

И: Это вы вспоминаете?

П: Это вот последний ВТЭК, когда проходил, мне вот так вот высказали, вообще, в грубой форме и с каждым годом, как я прохожу ВТЭК, все более безбашенные там врачи, они что-то вытворяют такое, что даже на них смотришь, как будто сидишь во дворе на скамейке, с них что- то выходит, какое-то энергетическое состояние, какие-то слова пролетают, с лица что-то слетает, лицо у них меняется, то они краснеют, то бледнеют и...

И: Какое лицо делается?

П: Расплывчатое. То есть тронет, отлетит что-нибудь такое, ну, меняется лицо, то есть. И, в общем, у меня даже моменты такие бывают, как будто я к этому уже привык. Я уже даже не обращаю внимания, и даже не спрашиваю, что это такое, когда надо, а когда спрашиваешь, «так тихо», и все.

И: Они так говорят вам?

П: Да. Ну, не говорят что-то, могут уйти, потом прийти.

И: Я вот думаю, что после нашей встречи вам как-то хуже стало.

П: Ну, у меня эти моменты были.

И: После нашего разговора?

П: Я не думаю, что после нашего разговора, мне именно от этого стало хуже. Я, может, пиво пил. Может, от этого. Просто безалкогольного не было. Пришлось алкогольное купить. Хотя с пивом- то у меня все в порядке. У меня ничего такого от него не бывает.

И: Мне кажется, что, вот, с одной стороны, для вас очень важно, чтобы кто-то выслушал вас и как-то прислушался к тому, что вас беспокоит.

П: Ну, есть моменты... потому что у меня друг. Иногда вот с ним разговариваешь — «а, да, я знаю эти моменты», а пройдет неделя, и с ним об этом же заговоришь, — «я не помню, не знаю, даже, о чем ты». Ощущение такое, что он и не он одновременно, то есть, то он помнит, то не помнит, то он вообще не знает, что это такое. Либо такое ощущение, как будто он ко мне домой в первый раз пришел, не знает, где лежат какие вещи. То есть обычно он знает. То есть, как бы он освоен у меня в квартире, а то может еще спросить, «а где у тебя что, чего». То есть вот такие моменты пролетают.

И: Вы тогда расстраиваетесь?

П: Ну, я как бы начинаю спрашивать, кто ты такой, что ты здесь делаешь? Пытаюсь вытащить его, либо из себя, либо того, кто у него, забрать себе, как бы так, чтобы обменяться и, в принципе, как-то получается, ну, это проходит, в последнее время может по быстрому пройти, а раньше могло долго..

И: Такая вот спутанность?

П: Да, спутанность. Ну, путаешься, конечно.

И: То есть, я вот думаю, что, с одной стороны, вы знаете, что я психолог.

П: Догадываюсь.

И: Я вас так внимательно про все расспрашиваю, и вам, вроде бы, хочется про все рассказать, но, может быть, когда вы вот это говорите, то как-то не уверены, что я все это пойму.

П: Ну, да есть такое, потому что для меня это было тоже с трудом все это понять. Иногда просто в голове была каша, потому что, чтобы все это по полочкам разложить, это надо было не один день сидеть и думать из-за кого это, из-за чего.

Таким образом, второе интервью представляет собой сложное переплетение динамических линий, возникших в первом интервью. Однако здесь они перемешаны в клубок с более сложной пространственной и смысловой конфигурацией.

Хотя ведущими эпизодами, по частоте появления в интервью, остаются психотические эпизоды первого типа (первый динамический круг), паранойяльная линия набирает силу, количество эпизодов этого типа возрастает: появляется ЭО «Преследование», который, с одной стороны, связан с ЭО «Впутан в беспредел», а, с другой, — с ЭО «Недоступная помощь». Данная связь вновь указывает на ту промежуточную роль, которую паранойяльная идентификация играет во внутреннем мире пациента.

Несмотря на то, что уровень спутанности во втором интервью максимально высок, по сравнению с другими интервью, в его ходе возникают два эпизода отношений — «Попытка репарации» и «Борьба с хаосом», которые существенно отличаются от ранее встречаемых эпизодов и предвосхищают неожиданную динамику, возникающую позже, в третьем интервью. Хотя содержательно эти эпизоды связаны с бредовой продукцией, в них обнаруживаются тенденции прогрессивного содержания. В эпизоде «Попытка репарации» субъект, оплакивая мертвые или ускользающие от него объекты, не впадает в ярость, а пытается восстановить разрушенную им связь с этими объектами. Он частично признает свою роль в этом разрыве, говоря о том, что пытается «приглядывать за собой», что является, по сути, подобием процесса идентификации с функцией наблюдения за собственной эмоциональной жизнью.

Схема 2

Рефлексивная и наблюдающая функция в этом интервью является прерогативой психолога. В эпизоде «Борьба с хаосом» он выступает в роли объекта, с которым пациенту трудно установить однозначную эмоциональную связь. Несмотря на эту трудность, субъект в данном эпизоде репрезентирует себя, как человека, стремящегося навести порядок в своем мышлении: «Просто в голове была каша, поэтому, чтобы все это по полочкам разложить, это надо было не один день сидеть и думать из-за кого это, из-за чего».

Третье интервью

Третье интервью показало не менее интересную динамику: депрессивная проблематика вышла на первый план, в то время как актуальная острота психотических проявлений несколько снизилась. Л. рассказал о том, что переживает упадок сил, и поделился с интервьюером своим опасением, что ему будет трудно выдержать интервью. Ведущей темой обсуждения стала тема потери, как значимых людей, так и упущенных жизненных возможностей. Только на этой встрече пациент смог заговорить о своих близких как о реальных людях. Он рассказал о суициде своей сестры, о смерти отца, о матери, которая воспитывала детей одна, без помощи мужа, о том, как мать переживала попытку суицида самого Л. Пациент не только описывал ситуацию, в которой он пытался убить себя, но также размышлял, почему это произошло с ним, описывал некоторую борьбу внутри себя, свою тревогу по поводу будущего, связывая попытку суицида с охватившими его в тот момент чувствами страха и непонимания. Л. казался грустным и очень несчастным, но более доступным для контакта, при этом уровень его агрессии на порядок снизился.

В третьем интервью эпизоды отношений бредового содержания уступают свою ведущую роль эпизодам депрессивного типа. Объекты, представленные здесь, либо мертвы (отец, сестра), либо переживают, так же как и субъект, потерю значимого человека (мать, потерявшая мужа и дочь).

Эпизоды «Попытка суицида» и «Размышления о суициде» создают ядро этого интервью. Их взаимодействие, а также их связь с другими депрессивными эпизодами, свидетельствует о том, что пациенту, несмотря на его тяжелое психическое расстройство, в рамках психодина­мического интервью доступен переход на более высокий уровень психической интеграции. Переход этот, однако, является неустойчивым, так как в конце интервью мы вновь сталкиваемся с ЭО «Люди в голове, обмен мыслями».

Важно, что если ЭО «Попытка суицида» дает нам картину взаимодействия, где объект и субъект не только слиты друг с другом, но и объединены единым импульсом уничтожить субъекта, то в ЭО «Размышление о суициде» субъект взаимодействует с самим собой как с внешним объектом. «Слипание» с объектом происходит за счет массивной патологической проективной идентификации брутальных импульсов в объект, в то время как психическая дифференциация и попытка интегрировать свою деструктивность — за счет, во-первых, признания потери значимого объекта (пациенту удается описать этот опыт), и, во-вторых,

Схема 3

идентификации с потерянным объектом, например, с умершим отцом, сестрой или матерью, которая осталась без мужа. Потеря значимого человека и собственная потенциальная смерть становятся событиями одного порядка. Пациент сожалеет о том, что «бросался» своей жизнью так же, как он переживает то, что остался в детстве без отца. Мертвый отец, покончившая с собой сестра и одинокая мать начинают репре­зентировать происходящее внутри самого пациента — потерю себя, попытки суицида в состоянии спутанности и переживание одиночества и бессилия. Эпизоды отношений паранойяльного типа отсутствуют в третьем интервью. Мы можем наблюдать здесь непосредственный переход от бредового переживания спутанности себя и объекта к переживаниям менее психотического, более дифференцированного характера. Переход этот оказывается возможным, в числе прочего благодаря тому, что пациенту в ходе интервью удается использовать более символичный способ репрезентации своего психического опыта.

Четвертое интервью

В последнем, четвертом интервью динамика взаимодействия пациента и интервьюера получила новое преломление. Приобрела особую значимость проблема отвержения, которая соединилась с темой преследования и унижения, окрасившись новыми фантазиями пациента. Например, Л. рассказал о том, как он борется с компьютерными вирусами. Пытаясь «приручить» вирусы, коллекционируя их, он одновременно делается более сильным, но в то же время возрастает его опасность для окружающих, он ждет, что даже те люди, которые симпатичны ему, будут преследовать и наказывать его за то, что он владеет чем-то опасным для окружающего мира.

В целом, пациент выглядел на этом интервью не таким пассивным, как на предыдущей встрече, и в его монологе звучало, что он не готов смиряться с отвержением и унижением, покорно склонив голову. Диапазон эмоциональных состояний Л. во время последней встречи как будто расширился, он не только жаловался на жизнь и одиночество, но и открыто шел на конфронтацию, отказываясь говорить на какие-то темы. Одновременно с этим пациент был очень разговорчивым, иногда улыбался и даже смеялся. Когда время интервью закончилось, интервьюеру буквально пришлось прервать пациента на полуслове. Было очевидно, что процесс расставания переживается Л. нелегко, вызывая ассоциации, связанные с отвержением.

В этом интервью пациент оказывается погруженным в борьбу с объектами, которые то преследуют пациента, то отвергают его. Отвержение, окрашенное унижением и презрением, оказывается здесь кульминационным — ведущим ЭО. Эпизоды отношений «Одиночество, изоляция» связывают третье и четвертое интервью, переход от этого ЭО к кульминационному — «Отвержение» происходит непоследовательно, субъект как будто мечется между разными субъект-объектными диспо­зициями. Метание показывает, что попытка установить контакт с всемогущим магическим объектом и идентификация себя с беспомощным, открытым воздействию ребенком, оказывается не только не успешной, но приводит к нарастанию чувства незащищенности перед лицом чужой агрессии. Справиться с этим состоянием удается, перейдя к диспозиции «помогающий, избирательный друг (субъект) — беспомощный, опустившийся друг (объект)». Такой переход избавляет субъекта от острого чувства собственного ничтожества, оно помещается в объект. Однако достижением этого интервью является то, что в рамках данного эпизода отношений пациент пытается установить контакт со своей «больной» частью, а не отщепляет и не атакует ее напрямую, как в первом интервью, где все плохое, включая болезнь, нужно было внедрить в ненавистный объект, разрушая его подобным образом.

Схема 4

Далее внутрипсихический конфликт набирает силу. Репарация «больной» части оказывается невозможной, так как субъект превращается в борца-собирателя компьютерных вирусов. ЭО «Коллекционер вирусов» представляет собой большой интерес, так как вирус является объектом, которого субъект боится и от которого защищается, но защищается таким образом, что оказывается коллекционером вирусов, став опасным для окружающих, что предвосхищает последующее отвержение и осуждение со стороны «хороших» — враждебных вирусам объектов. В эпизоде «Отвержение» мы вновь имеем дело с объектом, который наделен отличными от субъекта качествами. Более того, у него появляются атрибуты, вызывающие зависть субъекта. Отвергающий объект — это отец, глава хорошей семьи, к которой субъект хотел бы принадлежать, но в которой ему нет места. Иначе говоря, сам он принадлежит к плохой, опустившейся семье — «двору», где происходит «бес­предел». Поэтому возникает попеременный переход от эпизода «Отвержение с унижением» к эпизодам «Внедрение» и «Спутанность», возвращение в острый психоз и попытки вырваться из него, защитить себя от унижения, безумия, дезинтеграции. И вновь ЭО «Преследование» демонстрирует собой компромисс, уход от борьбы, инициируемой отвержением. Объект становится носителем порока, а субъект — жертвой преследующего объекта.

Парадоксальная динамика, обнаружившая себя по ходу четырех интервью, возможно, связана с тем, что паранойяльная констелляция пациента не является стабильной. Расщепление и проекция, приводящие к эвакуации «опасного содержания» в объект и возникновению паранойяльной тревоги, сменяются то полной фрагментацией, то неожиданной интеграцией, когда возникает более дифференцированное восприятие объекта и более сложное переживание связанного с ним аффекта.

Последний эпизод четвертого интервью можно в свете сказанного рассматривать двояко. В данном эпизоде объекты являются странными, непонятными, неопределенными. Они то преследует субъекта, то прячутся от него. Субъект находится в состоянии спутанности, раздвоенности. Он не может себя идентифицировать ни с преступником, ни с его жертвой. Перед субъектом стоит сложный выбор. Либо принять облик «бандита» и преступника и смириться с ролью отверженного, ужасного и преследуемого, но наделенного силой. Либо избавиться от ужасного содержимого, поместив его в странные и опасные объекты, которые способны проникать в его психику и разрушать ее изнутри, калечить душевно и физически. Невыносимость любой из этих ситуаций приводит к постоянным переходам из одного состояния в другое. Однако спутанность и неопределенность, в зависимости от ситуации актуального эмоционального взаимодействия, иногда облекается в форму, где у субъекта появляется возможность вычленить в себе и в объекте позитивно окрашенные эмоциональные качества.

К сожалению, состояние, когда объект и субъект представляют собой пару, объединенную аффектом привязанности, является хрупким, эфемерным, так как привязанность быстро приобретает горький вкус потери и отвержения, а объект привязанности деформируется и превращается во враждебный, возвращая субъекта к борьбе со страшными монстрами-вирусами. Происходит колебание между тремя полюсами или измерениями, которые в итоговой шестой схеме представлены тремя типами ведущих ЭО: «Внедрение, впутан в “беспредел”», «Борьба, преследование» и «Отвержение».

Психодинамическая характеристика идентичности

Детальное исследование динамики объектных отношений, осуществленное с помощью метода конфигурационного анализа, позволяет нам сделать некоторые выводы относительно динамики идентичности пациента в ходе психодинамического интервью.

В схеме 5 представлена обобщенная картина взаимодействия эпизодов отношений, составленная на основе анализа всех четырех интервью. Эпизоды отношений объединены здесь в типы, в соответствии с общим смысловым полем, в котором происходит взаимодействие субъекта и объекта. Цель данной схемы — продемонстрировать, какие типы ЭО по итогам четырех интервью являются ведущими, а какие — второстепенными и фоновыми. Последовательность эпизодов, представленная в заключительной схеме, также отражает, какие идентификации являются более значимыми и устойчивыми, а какие представлены лишь в зачаточной, неустойчивой форме, что позволяет зафиксировать не только динамические, но и структурные особенности идентичности пациента.

Основной, наиболее яркой особенностью идентичности пациента является то, что его переживание себя колеблется, как бы перетекает с одного уровня интеграции на другой. Полюс, где пациент полностью теряет способность к интеграции и дифференциации, представлен ЭО «Спутанность». Относящаяся к этому ЭО спутанная репрезентация себя не является ведущей, но играет важную роль во внутренней динамике. Она маркирует срыв в работе как депрессивных, так и психотических защитных механизмов и отказ от идентификаций более высоких уровней структурной организации.

Следующий по степени интеграции и дифференциации уровень можно квалифицировать как психотический. В нем выделяются более и менее структурированные подуровни идентичности. Менее структурированный подуровень представлен ведущим типом ЭО «Внедрение, впутан в “беспредел”», сюда же мы можем отнести ЭО «Травматизация». На этом подуровне ведущими механизмами, формирующими образ себя, являются примитивная проекция и интроекция, а также идентификация с частичными, опасными, фрагментированными, проникающими объектами.

Пациенту доступен переход от данной плохо дифференцированной пси­хотической структуры к типу интеграции, где к вышеуказанным механизмам подключаются такие защитные механизмы, как отрицание, расщепление, идеализация и обесценивание. Мы можем наблюдать эту работу в ЭО «Борьба, преследование», «Магия, сверхъестественное», «Избегание, самоизоляция». Образ себя здесь является искаженным, редуцированным, расщепленным вплоть до создания двойника, наделенного неприемлемыми для субъекта атрибутами. На этом подуровне представление о себе включено в психотическую, паранойяльную структуру взаимодействия с объектом. Однако за счет работы более разнообразных защитных стратегий, репрезентации субъекта перестают неразрывно сливаться с репрезентациями объектов, обнаруживается дифференциация, построенная на проективной идентификации и зачаточной форме расщепления.

Наиболее хрупкий, но все же доступный пациенту уровень интеграции себя можно обозначить как депрессивный, поскольку происходит дифференциация иного порядка, приводящая к вычленению значимого объекта и переживанию его потери. Этот уровень также представлен в двух модусах, каждый из которых смог проявиться только благодаря установлению контакта пациента с интервьюером. Репрезентация себя как отвергнутого и униженного актуализируется в ЭО «Отвержение» и «Одиночество и изоляция». Этот образ себя оказывается комплементарным представлению о равнодушном, безразличном объекте, который не видит в субъекте ничего хорошего, стоящего внимания и интереса. ЭО «Потеря», «Раскаяние, попытка репарации», «Размышления, борьба с хаосом» заключают в себе зачаток того, что может стать альтернативой психотического измерения внутри пациента. Объект, хоть и потерянный, становится чем-то ценным для пациента. Одновременно с этим возникает образ себя, желающего сохранить свою жизнь и преодолеть внутренний хаос.

Переходы от одного уровня идентичности к другому были продемонстрированы в процессе КА каждого интервью. Важным результатом осуществленного анализа является подтверждение психоаналитической гипотезы о том, что во внутреннем мире даже психотического пациента существует как психотические, так и непсихотические части, которые находятся в борьбе друг с другом. Эта борьба, зависящая от специфики того или иного психического расстройства, влияет на создание структуры и динамики идентичности пациента.

Схема 5

Анализ спутанных, многоуровневых коммуникаций психотическо­го пациента в интервью позволил реконструировать структуру и динамику различным образом организованных проективных и интроектив- ных процессов идентификации. Механизмы проективной и интроек- тивной идентификации могут быть мотивированы многопланово: либо защитным стремлением избавиться от нежелательных аспектов собственного Я или непереносимого эмоционального опыта (например, от осознания сепаратности объекта или от зависти к нему), либо желанием контролировать психику и тело другого человека, либо характерным для некоторых психотических пациентов стремлением к «паразитизму», сопровождаемому фантазией о жизни внутри объекта (Bion, 1957, 1962/2003, 1970/1993; Rosenfeld, 1987; Sodre, 2004; Spillius, 2007).

Как мы видели на примере пациента Л., эти процессы сопровождаются грубым искажением или полным отрицанием психической реальности. Однако в основе этих идентификационных процессов может лежать и нормальная потребность в коммуникации другому человеку, в нашем случае интервьюеру, глубокого до-вербального, невербализуе- мого опыта. Такой опыт коммуницируется пациентом интервьюеру и окружению не только в целях разрушения или опустошения «другого», но и в надежде выжить внутри него, быть принятым и понятым. Дифференциация, определение места, функции и удельного веса как патологических, так и относительно здоровых механизмов формирования и функционирования идентичности составляет специальную исследовательскую, диагностическую и терапевтическую задачу.

Мы полагаем, что систематическое исследование динамики, структуры и мотивационных факторов не только этих сложных идентификационных процессов, но и целостного психологического функционирования тяжело нарушенных пациентов в ходе интервью с применением специальных формализованных методов, таких как конфигурационный анализ, является весьма обещающим. В перспективе подобные исследования отдельных случаев и целых групп могли бы помочь не только пролить свет на психологические механизмы развития психотических расстройств, но и выработать обоснованную систему психологической помощи этим пациентам.

1. Антонова Н.В. Проблема личностной идентичности в интерпретации современного психоанализа, интеракционизма и когнитивной психологиии, Вопросы психологии № 1, 1996, Москва, Школа-Пресс.
2. Кадыров И.М., И Г.С., Чередниченко Е.В. К психоаналитическому исследованию психозов: попытка интеграции клинического и формализованного подходов к анализу диагностико-терапевтического интервью. Московский психотерапевтический журнал, № 4, 2003, с.54-103.
3. Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства. Стратегии психотерапии. Москва, “Класс”, 2000.
4. Эриксон Э. Идентичность: юность и кризис. М. «Прогресс», 1996.
5. Argelander Н. The Initial Interview in Psychotherapy. New York: Human Sci-ences Press, 1976.
6. Bion W.R. The differentiation of the psychotic from the non-psychotic personali-ties. International Journal of Psychoanalysis, Vol. 38, 1957.
7. Bion W.R. Learning from Experience. Karnac, 1962/2003.
8. Bion W.R. Attention and Interpretation. London. Karnac, 1970/1993.
9. Erikson Erik (1950). Childhood and Society. New York: W.W.Norton & Company.
10. Freud S. Mourning and Melancholia. Standard Edition vol. 14.
11. Gill M., Newman R., Redlich F. The initial interview in psychiatric practice, In-ternational University Press, New York, 1954.
12. Horowitz M.J. States of Mind. NY, 1987. Horowitz M.J., Eells T.D. Case formulations using role relationship model con-figurations: a reliability study. Psychotherapy Research, 3, 1993.
13. Jacobson E. The self and the object world. New York: International University Press, 1964.
14. Kernberg O.F. Severe personality disorders. Psychotherapeutic strategies. Yale University Press, New Haven, 1984.
15. Klein M. Notes on some schizoid mechanisms. International Journal of Psycho-Analysis, Vol. XXVII, 1946.
16. Klein M. On identification. In M.Klein, P.Heimann and R.Money-Kyrle (eds) New Directions in Psychoanalysis. London: Tavistock, 1955.
17. Lichtenstein H. The dilemma of human identity. Notes on Self-Transformation, Self-Objectivation, and Metamorphosis. J. Amer. Psychoanal. ASSN., 11: 173, 1963(APA).
18. Mahler M., Pine F., Bergman A. The Psychological Birth of the Human Infant. Symbiosis and Individuation. New York, 1975.
19. Rosenfeld H. On the psychopathology of narcissism: a clinical approach. Interna-tional Journal of Psychoanalysis, v. 45, 1962, p.332-337.
20. Rosenfeld H. Impasse and Interpretation. London: Routledge, 1987.
21. Sodre I. Who’s Who? Notes on pathological identification. In E.Hargreaves and A.Varchevker (eds) In Pursuit of Psychic Change: The Betty Joseph Work-shop. London: Brunner-Routledge, 2004. p.53-68.
22. Sodre I. The wound, the bow and the shadow of the object: notes on Freud’s “Morning and Melancholia”. In R.Perelberg (eds) Freud: A modern reader. London: Whurr Publishers, 2005.
23. Spillius E. Encounters with Melanie Klein. London, Routledge, 2007.
24. Sullivan H.S. The Psychiatric Interview. New York: W.W.Norton and Company, 1970.