В поисках психологических факторов риска суицида: смена парадигмы

В желании суицида межличностно-психологическая теория суицида (МПТС) Джойнера выделяет значимость одновременного присутствия у человека двух специфических психологических состояний, которые при достаточной продолжительности приводят к желанию умереть. Это воспринимаемое чувство собственного бремени и ненужности для окружающих и общества (perceived burdensomeness) и чувство слабой соеди­ненности с другими (low belonginess), или социальное отчуждение (social alienation). Первое ассоциировано со статусом безработного, наличием серьезных проблем со здоровьем и тюремным заключением — все это примеры ситуаций, в которых человек чувствует себя обузой для других. Важно отметить, что представление о себе как ненужном бремени является «воспринимаемым» и нередко оказывается ложным.

Вторая ключевая составляющая — это способность совершить суицид. Автор исходит из того, что самосохранение — достаточно мощный инстинкт, который слишком трудно преодолеть усилием воли. По данным научных исследований, о присутствии суицидальных мыслей сообщают очень многие люди, но при этом лишь единицы предпринимают попытку себя убить.

Согласно МПТС, способность покончить с собой — это не то, с чем человек рождается. Скорее, эта способность приобретается в течение жизни. Автор вводит понятие приобретенной способности (acquired capability) себя убить. Джойнер подчеркивает, что страх смерти — это естественный и мощный инстинкт, и он ослабевает, когда человек подвергается физической боли или проходит через жизненные события, которые ведут к потере страха и снижению чувствительности к боли. Среди таких событий — психологические травмы детского возраста, причиняющая страдания тяжелая болезнь, самоповреждающее поведение. Считается, что самоповреждающее поведение приводит к десенсибилизации к болезненным стимулам и повышению способности человека к суицидальному поведению.

Этот компонент важен для выявления лиц с повышенной вероятностью совершения суицидальной попытки. Так, некоторые профессии (например, военнослужащие, хирурги, полицейские) в большей мере сталкиваются с физической болью или провоцирующим опытом, связанным с кровью и смертью. Привыкают к страху смерти и те, кто ранее уже предпринимал суицидальную попытку, и ослабление этого страха также повышает вероятность следующей попытки.

МПТС перспективна, так как она в значительной мере проверяема, и в последние годы накоплен массив эмпирических данных об основных элементах теории. По мнению исследователей, новое знание может помочь в оценке суицидального риска и определении мишеней для вмешательства. Подробно теория Джойнера и соответствующие исследования описаны в книге «Почему люди умирают от суицида» (Joiner T.E. Why people die by suicide. Cambridge, MA: Harvard Univ. Press, 2005).

Теория Джойнера развернулась впоследствии в целое новое поколение теорий о суициде. Это теория трех шагов, или трехступенчатая теория (Klonsky & May, 2014), Интегрированная мотивационно-волевая модель (Rory O’Connor, 2011), Теория текучей уязвимости (Rudd, 2006) и другие.

Теория трех шагов (Three-Step Theory — 3ST) тоже разделяет формирование суицидальных мыслей и переход от мыслей к суицидальному действию. По мнению авторов, суицидальные мысли возникают в результате сочетания боли (обычно психической) с безнадежностью. Для лиц с таким сочетанием связанность с другими является главным защитным фактором от эскалации суицидальных мыслей. Переходу от суицидальных мыслей к суицидальному действию способствуют диспозици- онные (изначально заданные), приобретенные и практические факторы. Теория трех шагов предполагает специфические цели для снижения суицидального риска: это (а) снижение боли; (б) усиление надежды; (в) улучшение связанности с другими и/или (г) снижение способности совершения самоубийства (например, через контроль за оружием, установление ограждений на мостах и железной дороге и т. д.).

В интегрированной мотивационно-волевой модели (Integrated Motivational-Volitional Model) в качестве основных драйверов суицидальных мыслей рассматриваются поражение/провал и ощущение западни, а приобретенную способность к совершению самоубийства (наряду с другими факторами, например, наличием доступа к оружию, лекарствам; планированием, импульсивностью) — как объяснение склонности начать реализовывать суицидальные мысли.

Теория текучей уязвимости (Fluid Vulnerability Theory) выделяет два измерения существования суицидального риска: базовый риск и острый риск. Базовый риск обусловлен индивидуальной историей человека и предрасполагающими факторами. Параметр острого риска в большей мере известен работникам служб психического здоровья. Это краткосрочный риск, который совпадает с эмоциональными кризисами — обычно в ответ на внешнее или внутреннее «пусковое» событие. Людям с хронической уязвимостью к суицидальному поведению для запуска суицидального эпизода требуется меньше триггеров. Теория предполагает нелинейный процесс изменений от суицидальных мыслей к суицидальному действию.

В августе 2018 выйдет выпуск журнала Current Opinion in Psychology (Volume 12), посвященный суицидам. Значительная часть готовых материалов уже выставлена в Интернете. Все публикации данного выпуска — обзоры, подготовленные ведущими исследователями в области суицидов, включая авторов вышеупомянутых теорий. В публикациях обобщаются результаты выполненных в последнее десятилетие исследований и намечаются направления дальнейшего изучения суицидов. Предлагаем Вашему вниманию ряд материалов.

Что принесли новые теории суицида?

Обзор, подготовленный Клонски (Klonsky) с коллегами, представляет собой концептуальный и эмпирический апдейт (т. е. «обновление» в компьютерных терминах) в отношении появившихся после 2005 года теорий суицида, рассматривающих переход от суицидальной мысли к суицидальному действию. Эти теории — в том числе, межличностно­психологическая теория (МПТС), интегрированная мотивационно-волевая модель (ИМВ), трехступенчатая теория (3СТ) и теория текучей уязвимости (ТТУ) — едины в том, что формирование суицидальных мыслей и прогрессирование от желания умереть к попыткам — это два отдельных процесса с раздельными объяснениями. В то же время, между этими теориями есть некоторые значимые различия. Обзор литературы показывает, что МПТС активно исследовалась учеными, тогда как для остальных теорий доказательные данные лишь начали накапливаться. В результате обзора авторы предлагают три вывода.

1.    Способность к совершению суицида значимо отличается у лиц, предпринимавших суицидальную попытку (attempters), и лиц, имеющих желание покончить с собой, но таких попыток не предпринимавших (ideators). Этот результат соответствует теориям МПТС, ИМВ и 3СТ. Дальнейшее внимание должно быть направлено на изучение природы способности к совершению суицида и измерению ее выраженности.

2.    В соответствии с теорией 3СТ, увеличивается количество научных данных, говорящих о том, что боль и безнадежность мотивируют к желанию суицида больше, чем другие факторы.

3.    ТТУ предположительно обладает наилучшим понятийным аппаратом, объясняющим нелинейное течение во времени суицидальных мыслей и суицидальных попыток. Для дальнейшей оценки и разработки теорий суицида в формате «от суицидальной мысли к суицидальному

В поисках психологических факторов риска суицида: смена парадигмы In Search of the Psychological Risk Factors of Suicide: Change of the Paradigm действию» необходимы лонгитюдные исследования в разных временных рамках (минуты, часы, дни, недели, месяцы).

Оригинал: Klonsky E.D., Saffer B.Y., Bryan C.J. Ideation-to-Action theories of suicide: a conceptual and empirical update // Current Opinion in Psychology, онлайн 24.07.2017, doi: 10.1016/j.copsyc.2017.07.020

Способность к совершению суицида

В современных теориях суицида большое внимание уделяется теме перехода от суицидальных мыслей к суицидальному действию, а также осмыслению понятия способности к совершению суицида (suicide capability). Способность к совершению суицида — это один из немногих факторов риска, ассоциированных с суицидальными попытками среди лиц с суицидальными мыслями. Американские исследователи подводят итоги десятилетия исследований с позиций межличностно-психологической теории суицида Томаса Джойнера. Эта теория ввела понятие приобретенной способности к совершению суицида, т. е. способности принять страх и боль, связанные со смертью, что углубило понимание суицидальной попытки. На готовность совершить суицид влияют: приобретенный опыт (несуицидальные самоповреждения, межличностное насилие); предрасполагающие, изначально заданные (генетические) факторы и практические обстоятельства (например, доступ к огнестрельному оружию). Это влияние происходит через такие механизмы, как преодоление страха смерти, терпение боли и знакомство с методами суицида. Авторы обращают внимание на неоднозначные результаты от применения опросников самоотчета и подчеркивают в этой связи особое значение разработки поведенческого измерения способности к совершению суицида, особенно в рамках лонгитюдного дизайна исследований. В качестве перспективного направления для интервенций называются практические влияния — здесь возможны защитные меры и ограничения со стороны правительства.

Мониторинг суицидальных мыслей в реальном времени

Одной из самых больших трудностей в понимании, прогнозе и предотвращении суицидов является то, что мы никогда не имели возможности наблюдать и вмешиваться по мере развертывания суицидальности в реальном времени, — пишут исследователи из Гарвардского университета. Разработанные в последнее время методы мониторинга создают новые возможности для наблюдения за суицидальными мыслями и суицидальным поведением, что создает предпосылки для научного и клинического движения вперед в изучении суицидов. Так, например, недавно опубликованные исследования о мониторинге суицидальных мыслей в режиме реального времени показывают, что обычно такие мысли носят эпизодический характер, они появляются быстро и обладают краткой продолжительностью. Многие известные факторы риска, которые предсказывают изменения в части суицидальных мыслей в формате месяцев, лет (например, фактор безнадежности), не позволяют делать прогноз в ином временном масштабе, например, нескольких часов или дней, и это свидетельствует о дефиците знания и наших ограничениях в части краткосрочного прогноза. Авторы отмечают необходимость применения новых технологий с использованием непрерывных (stream) данных, поступающих от сенсоров смартфонов (например, о местонахождении) или закрепленных на теле датчиков (например, измеряющих частоту сердечного ритма). Это позволит дополнить существующее знание и расширить клинические возможности.