Интеграция ресурсов системного подхода М. Спивака, когнитивно-бихевиоральной терапии и культурно-исторической психологии в решении задач реформирования психоневрологических интернатов в России

Введение. Реформа ПНИ в России: трудности и достижения

В Российской Федерации (РФ) многие люди, имеющие инвалидность вследствие психического расстройства, попадают в систему психоневрологических интернатов (ПНИ), предназначенных для их проживания и обслуживания. В ПНИ живут 156 тысяч граждан РФ, и эта цифра увеличивается на тысячу в год. 71% из них лишены дееспособности, лишь 2% трудоустроены [Протокол заседания Совета, а]. Отмечались нарушения прав граждан в ПНИ, неблагоприятные условия среды, отсутствие реабилитационных программ, направленных на ресоциализацию, и несоответствие нормам международной «Конвенции о правах инвалидов», ратифицированной РФ в 2012 г. [Виноградова, 2013; Клепикова, 2018]. В 2016 г., после поручения вице-премьера О.Ю. Голо­дец, данного Минтруда РФ, началась реформа ПНИ [Протокол заседания Совета]. Для предлагаемых изменений было выделено несколько ПНИ — участников пилотного проекта, но, по оценкам ряда экспертов и представителей органов власти, приведенным в средствах массовой информации, преобразования зачастую носили формальный характер [Алленова].

В 2017 г. по инициативе некоммерческих организаций (НКО) вопрос о нормативно-правовом закреплении сопровождаемого проживания (СП) инвалидов как основной альтернативы ПНИ был включен в перечень президентских поручений [Перечень поручений президента], однако по сей день он остается нерешенным. СП — это стационарозамещающая технология социального обслуживания, предусматривающая совместное проживание малых групп инвалидов в обычных местах жительства и получение ими необходимых услуг, — аналог системы residential facilities в странах, прошедших процесс деинституционализации. Инновационный опыт СП и социальной занятости существует во Владимирской, Иркутской, Ленинградской, Нижегородской, Пензенской, Псковской областях, в Москве и Санкт-Петербурге, а также других регионах России [Протокол заседания Совета, а].

Еще одним важным аспектом реформы ПНИ является принятие «закона о распределенной опеке». Он направлен на реализацию положений «Конвенции о правах инвалидов» о недопустимости конфликта интересов при осуществлении правоспособности и о праве инвалидов жить в обычных местах проживания. Одно из его ключевых положений касается возможности установления внешнего опекунства над недееспособными гражданами, проживающими в ПНИ. Опекунами смогут быть как физические, так и юридические лица, включая НКО. Проект закона прошел первое чтение в Государственной Думе еще в 2016 году, однако до сих пор находится на рассмотрении.

Огромная ригидная система ПНИ с трудом поддается изменениям. Стигматизация и самостигматизация — важнейшие факторы, препят- 143 ствующие ресоциализации больных [Серебрийская, 2005; Corrigan, 2002]. Предрассудки и стереотипы приводят к изоляции больных в институциональной системе вместо их амбулаторного обслуживания [Corrigan, 2000]. Работодатели не хотят, чтобы рядом были люди с психическими заболеваниями, поэтому не нанимают их [Corrigan, 1999]. Предрассудки и стереотипы, обращенные внутрь личности, и опыт социального отвержения формируют самостигматизацию. Она приводит к формированию системы негативных убеждений о себе («Я слаб и некомпетентен»), заниженной самооценке, отказу от новых жизненных возможностей, избеганию активности и, в конечном счете, к выученной беспомощности [Link, 1987; Link, 1997].Улучшение социального функционирования больных, как одно из важнейших условий успеха реформы ПНИ, требует разработки и внедрения эффективных реабилитационных программ.

Цель исследования: предварительная оценка эффективности комплексной реабилитационной программы, разработанной при участии сотрудников и приглашенных специалистов на базе ПНИ №22, интегрирующей наиболее важные достижения системного подхода к реабилитации пациентов с ментальной инвалидностью М. Спивака [Spivak, 1987] с принципами и методами культурно-исторической психологии (КИП) и когнитивно-бихевиоральной терапии (КБТ).

КБТ в психосоциальной реабилитации больных шизофренией

Эффективность современных моделей КБТ, широко применяемых в реабилитации больных шизофренией и другими тяжелыми расстройствами, доказана и с клинической, и с экономической точки зрения [Психосоциальная и когнитивная, 2015; Холмогорова, 2016]. Специалисты реабилитационных центров активно интегрируют их с другими подходами с целью повышения общей эффективности реабилитационных программ. Так, продемонстрирована большая эффективность реабилитации клиентов, получавших индивидуальную КБТ в сочетании с реабилитационной программой центра дневного пребывания, по сравнению с группой, получавшей только услуги центра [Bradshaw, 2000]. Анализ данных о социальном функционировании, симптоматике и госпитали­зациях за трехлетний период показал, что в группе с интегрированным подходом результаты были не только лучше, но и оставались стабильными в течение более длительного времени. Показаны и преимущества использования элементов КБТ медсестрами, обслуживающими психо­тических пациентов в реабилитационных программах, реализуемых в сообществе: превенция рецидивов, меньшее время пребывания в стационаре при повторной госпитализации, восстановление в трудовой деятельности [et, 2009]. В 2015 г. группа американских исследователей осуществила успешную интеграцию тренинга когнитивно-поведенческих и социальных навыков в работу групп Assertive Community Treatment — ассертивной терапии в сообществе для больных шизофренией [Granholm, 2015]. Продемонстрирована эффективность интеграции mindfulness-based interventions (MBI) — инструментов КБТ, связанных с техниками осознанности и принятия — в реабилитацию больных шизофренией, имеющих высокие риски обострения [The effect of, 2017]. Результаты показали преимущества MBI с точки зрения коррекции нарушений внимания, оперативной памяти и социального познания, а также улучшения психологического благополучия за счет расширения возможностей пациентов управлять своими симптомами.

Активно развивается новое направление, разработанное для помощи людям с тяжелыми психическими расстройствами: Recovery-Oriented Cognitive Therapy (CT-R) — когнитивная терапия, ориентированная на восстановление, основанная на когнитивной модели А. Бека и принципах Recovery Movement — движения за восстановление [Beck, 2021]. Терапия направлена на расширение прав и возможностей пациентов, личностно­социальное восстановление, повышение жизнестойкости, преодоление «пораженческих» способов мышления и поведения. CT-R фокусируется на сильных сторонах личности, активации адаптивного образа жизни, развитии важных для пациента устремлений, вовлечении в личностно значимую деятельность для достижения желаемых жизненных целей. CT-R концептуализирует проблемы психического здоровья в более широком контексте интересов, ценностей и стремлений человека к полноценной жизни. Эмпирические исследования доказывают эффективность нового подхода в работе с тяжелыми пациентами, имеющими длительный опыт госпитализаций и выраженные проблемы социального функционирования [Grant, 2017; Rapid improvement in, 2018; Successfully breaking a, 2014].

Модель Марка Спивака: системный подход
к психосоциальной реабилитации

М. Спивак (1929—1998) — американский клинический психолог, посвятивший себя решению проблемы реабилитации больных хроническими психическими расстройствами. Он руководил разработкой и проведением реабилитационных программ для лиц с тяжелыми психическими расстройствами в Израиле, а в конце 1980-х гг. внедрил свой подход на базе реабилитационных центров в Италии в рамках реформы по деинституционализации итальянской психиатрии, которая считается самой успешной в мире и является ориентиром для других стран [Охрана психического здоровья, 2006].

Основные положения и принципы программы реабилитации. Модель М. Спивака основана на понимании хронического психического расстройства как результата десоциализации — процесса стрессогенного и разрушительного взаимодействия между больным и его окружением, характеризующегося повторяющимися эпизодами несоответствия ожиданиям, разочарования, боли, вины, гнева [Spivak, 1987]. Десоциализация приводит к разрушению психологических и социальных компетен­ций, рецидивам, снижению уровня функционирования, парализации продуктивной деятельности и в итоге — к бессрочному помещению больного в институциональное учреждение. Вносят свой вклад и факторы социального стресса: потеря работы, сужение круга общения, стигматизация. Целью реабилитации является достижение максимально возможного уровня развития психологических и социальных компетенций для интеграции реабилитантов в социум. Реабилитационные усилия направлены на конкретные области жизнедеятельности реабилитантов.

Принципы реабилитации включают в себя:

1)   выполнимость поставленных перед реабилитантом задач — любой пациент имеет огромный опыт разочарований, и каждая новая неудача актуализирует его травматический опыт, поэтому чрезвычайно важным является такое планирование задач, которое гарантировало бы успех ре- абилитанта при их выполнении;

2)  предоставление персоналом поддержки реабилитанту в его чувствах и действиях, связанных с преодолением трудностей, с учетом долгой истории личных и социальных поражений;

3)   терпимость к «странному» поведению: требования к нему менее строгие, чем в обычных условиях, за исключением опасных форм поведения;

4) неподкрепление негативных ожиданий: сотрудники не демонстрируют реакции разочарования, отвержения, отказа, наказания, которые ожидаются реабилитантом вследствие его негативного опыта;

5) избирательное поощрение: компетентные формы поведения поощряются, а асоциальные, агрессивные — нет. Используются наиболее желательные для реабилитанта виды поощрения.

Эффективность данного подхода хорошо доказана на практике [Carozza, 2006; Patterns assistenziali ed, 2012], однако в работах автора фактически отсутствует его научное обоснование — эмпирически проверенные модели нарушений мотивации и связанной с ними системы убеждений, сформированных у больных шизофренией в процессе их неблагоприятного жизненного опыта. Такие исследования проводились как в рамках московской школы клинической психологии, так и КБТ, причем последние были начаты под руководством и при непосредственном участии А. Бека [Beck, 2000].

Обоснование концепции реабилитации М. Спивака на основе
эмпирических данных, полученных в рамках
культурно-исторической психологии (КИП) и КБТ

Представления М. Спивака о постепенном развитии компетенций и регулировании уровня доступности заданий соответствуют принципам концепции зоны ближайшего развития Л.С. Выготского [Выготский, 1999]. Активизация и поддержка субъектной позиции при преодолении трудностей реализуется в рамках рефлексивно-деятельностного подхода [Зарецкий, 2013], развивающего традиции КИП. Таким образом, идеи М. Спивака получают важное теоретическое обоснование в принципах и исследованиях представителей КИП.

В исследовании А.Б. Холмогоровой на материале решения творческих задач моделировалась ситуация затруднения и было доказано, что у пациентов происходит ослабление процесса саморегуляции мышления, выражающееся в нарушении мобилизующей и конструктивной функции рефлексии [Холмогорова, 1983]. Это приводит к отказу от выполнения задания, уходу из ситуации, избеганию трудностей и интеллектуальных усилий. Данный феномен получил название «установки на самоограничение» [Холмогорова, 1983]. Также в работах Н.С. Курека и А.Б. Холмогоровой на модели уровня притязаний продемонстрировано нарушение процесса целеобразования у больных шизофренией — адинамия уровня притязаний, выражающаяся в сохранении неизменного уровня сложности цели, — особая тактика поведения, с помощью которой больные стремятся избегать ситуаций неуспеха [Курек, 1982; Холмогорова, 1983]. Авторы убедительно доказали, что у больных доминирует мотивация избегания неуспеха и практически парализована мотивация достижения целей и направленность на решение проблем.

Еще одним психологическим дефицитом, характерным для шизофрении, является социальная ангедония, определяющая ослабление коммуникативной направленности мышления и приводящая к самоизоляции [Критская, 1991; Холмогорова, 2016]. Особую роль в манифестации и течении психических расстройств играет социальная тревожность, заставляющая людей отказываться от участия в социальных контактах, — еще одна причина разрушения их компетенций и отношений [Холмогорова, 2016]. Можно говорить о комплексной природе нарушений социального познания и поведения больных шизофренией, вклад в которые вносит множество взаимосвязанных феноменов.

В рамках КБТ описываются преморбидные нейрокогнитивные нарушения у больных шизофренией, повышающие их уязвимость к опыту неуспеха (например, неуспеваемости в школе) [Beck, 2005]. Это приводит к дис­функциональным убеждениям («Я хуже других»), негативным оценкам и дезадаптивным стратегиям поведения, например избеганию контактов и самоизоляции [Beck, 2005]. Эмпирически обосновывается, что больные ши- 147 зофренией не склонны рассматривать свои проблемы как имеющие чисто биологическую основу, поэтому важными принципами построения терапевтического альянса являются учет точки зрения пациента и его понимания симптомов, их концептуализация как проблем, требующих решения, и концентрация на редукции симптомов, а не на признании себя больным [Turkington, 2006].

Предварительная оценка эффективности комплексной программы
реабилитации жителей ПНИ, интегрирующей ресурсы системного
подхода М. Спивака, КБТ и КИП

Выборка и процедура исследования. В начале 2018 г. администрация ГБУ «Психоневрологический интернат № 22» г. Москвы предложила организовать программу психосоциальной реабилитации для группы жителей ПНИ, лишенных дееспособности, но претендующих на получение ограниченной дееспособности (ОД), которая значительно расширяет возможности больных, хотя и накладывает ограничения на определенные действия, например, крупные сделки. Участники включались в программу на основании компетентных мнений сотрудников ПНИ, а также собственного намерения получить ОД. Критерии отбора включали: состояние ремиссии не менее 2 лет; осуществление самообслуживания в быту; незначительные колебания настроения и нарушения поведения; избирательное участие в трудовых и досуговых мероприятиях.

Группа состояла из 12 человек (10 мужчин, 2 женщины в возрасте от 26 до 65 лет), имеющих диагнозы хронических психических расстройств (F20.0, F21.4, F06.9 и F07.9) и инвалидность. 9 участников группы имели среднее образование, 1 — неоконченное среднее, 1 — высшее, и 1 — обучение по адаптированной программе среднего образования. 7 членов группы ранее состояли в браке, 4 имеют детей. 10 участников находились в состоянии ремиссии на фоне приема фармакотерапии, у 2 ремиссия сохранялась после ее отмены. У 8 человек в прошлом имелась алкогольная зависимость (причем у 4 — сочетанное употребление пси­хоактивных веществ). Пять участников предпринимали ранее попытки суицида. К моменту обследования участники проживали в ПНИ от 3 до 16 лет. Общая продолжительность программы — 6 месяцев. Всего в разработке и ведении разных элементов программы принимали участие 7 специалистов: 4 сотрудника ПНИ и 3 приглашенных специалиста.

Методика оценки эффективности комплексной программы. Для оценки уровня компетенций участников группы до и после реабилитационной программы были использованы 5 шкал оценки психологических и социальных компетенций М. Спивака [Spivak, 1987], каждая из которых оценивает 25 простых компетенций в одной из пяти основных сфер жизнедеятельности: жилье и быт, труд и занятость, гигиена, межличностные отношения, хобби и досуг. Итоговые баллы определяют компетенции на одном из трех уровней: достаточно сформированные, частично сформированные и практически не сформированные.

Первичное исследование уровня компетенций и оценка их динамики после завершения реабилитационной программы были проведены пятью экспертами: тремя студентами выпускных курсов факультета клинической и консультативной психологии МГППУ и двумя сотрудниками ПНИ. Студенты прошли обучение в реабилитационном центре Futura (Калабрия, Италия), сотрудники ПНИ получили инструменты оценки и были обучены их корректному использованию организаторами и ведущими программы. При оценке учитывалась информация из нескольких источников: полуструктурированное интервью с респондентом и информация от персонала и родственников. Первичный процесс сбора и уточнения данных по одному испытуемому (март 2018 г.) занял около 4 часов, повторная оценка (сентябрь 2018 г.) — 2 часа. Оценка проводилась методом консенсуса, полученные результаты по каждому респонденту обсуждались всеми пятью экспертами.

Содержание и структурные компоненты программы. Развитие недостаточно сформированных компетенций стало задачей индивидуальных реабилитационных планов (ИРП), разработанных совместно с сотрудниками ПНИ. Важнейший принцип их составления — прогнозируемая успешность реабилитанта. Каждый шаг ИРП намечался как заведомо выполнимый, лежащий в зоне ближайшего развития респондента. В ИРП были включены следующие структурные компоненты: 1) участие в трудовой занятости в ПНИ или за его пределами; 2) мотивационный тренинг восстановления конструктивной активности и самоэффективно­сти, основанный на поддержке субъектной позиции реабилитантов [Таккуева, 2019]; 3) формирование навыков шоппинга с переходом к роли помощников соцработников; 4) тренинг гигиенических навыков в форме соревнования; 5) обсуждение в группе проблем в отношениях с родственниками. В сотрудничестве с сообществом «Анонимные алкоголики» Москвы для 8 человек с диагнозом алкогольной зависимости в прошлом была организована группа самопомощи. Был проведен и ряд индивидуальных мероприятий. Для девушки, поступившей в ПНИ из детского дома-интерната, был найден наставник. Два реабилитанта хотели участвовать в жизни сообщества при храме и стали посещать проводимые там мероприятия.

Реабилитация была бы малоэффективной, если бы не были изменены условия среды. С 2018 г. двери отделений этого ПНИ открыты, жильцы свободно перемещаются по территории. Выход людей, лишенных дееспособности, за пределы ПНИ традиционно является проблемой для администрации учреждения, вызывает опасения об обеспечении их безопасности. Участники группы получали всё необходимое сопровождение за пределами ПНИ.

Наконец, важным компонентом ИРП был длительный тренинг, направленный на подготовку пациентов к получению ОД, с использованием основных инструментов КБТ. Количество занятий в модуле варьировалось от 1 до 3 (длительностью 1,5 часа каждое) в зависимости от уровня трудности, доступного участникам. Тренинг, как и вся реабилитационная программа, длился полгода и состоял из 11 модулей.

1.   Работа с опасениями и тревогами, связанными с получением ОД.

2.   Постановка целей и задач.

3.   Психообразовательный модуль.

4.   Модуль, направленный на усвоение материала, связанного с правовыми аспектами ОД.

5.   Развитие общего кругозора.

6.   Психологические аспекты судебного процесса и экспертизы.

7.   Репетиционный модуль (воссоздание обстановки судебного заседания и экспертизы и ролевое разыгрывание in vitro).

8.   «Смена ролей» (участники выступают в роли психологов, судей, экспертов-психиатров).

9.   Повышение стрессоустойчивости и развитие навыков саморегуляции.

10.   Развитие навыков разрешения конфликтов.

11.   Подведение итогов.

В ходе занятий использовались следующие методы КБТ: фиксация негативных мыслей, определение когнитивных искажений, проведение реалистичной оценки, поиск контраргументов, выявление базовых убеждений и условных правил, рефрейминг опыта, обсуждение привычных стратегий совладания, овладение новыми копинг-стратегиями, когнитивные репетиции, десенсибилизация, экспозиция, разработка реалистичных планов с учетом доступных способов целедостижения. Участники знакомились с основными понятиями КБТ, выполняли домашние задания с опорой на структурированные вспомогательные материалы, тренировались в переносе полученных знаний в повседневную жизнь.

Пример использования методов КБТ в первом модуле, направленном на работу с тревогами и опасениями участников группы. В форме «Опасения, тревоги, сложности и преграды» участникам было предложено записать свои мысли о том, что может помешать получению ОД. После пояснений ведущего о когнитивных искажениях и способах их коррекции участники были приглашены к обсуждению обозначенных ими тревог.

50-летняя участница А. высказала мысль о необъективности экспертов-психиатров: в ее понимании, ей как женщине гораздо труднее успешно пройти судебно-психиатрическую экспертизу, поскольку «к мужчинам эксперты относятся более лояльно». Изучение истории возникновения убеждения показало, что оно связано с ее прошлым опытом: в молодости она одевалась вызывающе и подвергалась осуждающим комментариям, как со стороны других женщин, так и со стороны мужчин старшего возраста (особенно в официальных ситуациях, например, при обращении в регистратуру поликлиники). Участница отстаивала свое убеждение, несмотря на контраргументы других членов группы. В качестве доказательств она приводила «статистику» получения ОД в ее ПНИ: в течение года положительные экспертные заключения получили 4 мужчины и только 1 женщина. Расчеты показали, что в данном ПНИ проживают 75% мужчин и 25% женщин и такие результаты отражают их объективное количественное соотношение, а не являются признаком дискриминации, что и стало предметом обсуждения в группе.