Чувствительность системы психического развития к хроническим заболеваниям ребенка^*

Исследование выполнено при поддержке РГНФ, проект 13-06-00650

Постановка проблемы

Ранее нами была предложена модель отражающая особую - временную — системность психического развития [12], показано соответствие модели основным характеристикам психического развития: системности, неравномерности, наличию кризисов. В настоящей работе мы поставили задачу описать системный ответ психического развития на хронические соматические заболевания ребенка. Постановка такой задачи определяется двумя моментами. Во-первых, судя по литературным данным [3]; [14]; [18]; [19]; [21]; [22]; [23]; [26]; [29], состояние здоровья как фактор развития объединяет биологическое (нормальное либо патологическое) функционирование организма и социальное (последствия заболевания, возможности получения медицинской помощи). Поэтому характеристика системного влияния здоровья на психическое развитие сама по себе имеет научную значимость. Во-вторых, чувствительность системы психического развития к состоянию здоровья может использоваться для оценки адекватности предлагаемой системной модели.

В 2007 году было проведено психологическое обследование 785 детей Большесельского района Ярославской области в возрасте от рождения до 17 полных лет. Результаты, полученные с помощью психологических методик, сопоставлялись с данными о состоянии физического здоровья детей, полученными врачами- педиатрами, и с показателями качества жизни. Для обследования детей 0-2 года использовалась экспертная психодиагностическая система «Лонгитюд» [17]. Для детей 3-8 лет применялся соответствующий возрасту вариант психодиагностического комплекса Е. А. Стребелевой [10]. Эмоциональная и поведенческая сферы в соответствующих возрастах оценивались по методике «Дом. Дерево. Человек» и карте наблюдения Д. Стотта [16]. Для детей 9-17 лет применялся тест интеллекта Р. Кеттелла, свободный от влияния культуры (C.F.2A), тест вербального интеллекта - ТВИ. Сбор данных проводился государственным образовательным учреждением «Центр помощи детям» при участии авторов. Авторы выражают свою благодарность руководителю и сотрудникам учреждения за предоставление результатов для интерпретации после обезличивания персональных данных детей. Обследования состояния здоровья детей проводились соответствующими специалистами Ярославского областного консультационного- диагностического центра для детей, поставленные диагнозы статистически обрабатывались специалистами кафедры поликлинической педиатрии Ярославской медакадемии в рамках региональной программы совершенствования педиатрической помощи.

Результаты

Регрессионный анализ проводился по формуле бинарной логистической регрессии [1] y=F(x) = ez /(1 + ez) в свободном статистическом программном пакете R [30]. Для формулы z= a + b*x были получены оценки константы а и регрессионного коэффициента b, а также оценки вероятности их отличия от нуля (p-value). В графической форме результаты анализа приведены на рисунках 1-4. Мы смоделировали логистические регрессионные функции на различных возрастных отрезках для двух групп детей: с наличием и отсутствием хронических заболеваний. Столь обобщенное разделение выборки обосновано эмпирическим и теоретическим моментами.

В эмпирическом плане экспертами-медиками не было выявлено достаточно сходных клинически заболеваний, в связи с этим данные о состоянии здоровья первоначально были обобщены по классам действующей классификации МКБ-10.

Класс I: некоторые инфекционные и паразитарные болезни (776 рубрик) . Заболевания данного класса выявлены у 80 детей (10% выборки) и существенно неравномерно распределены по возрасту - 15 детей 7 лет, 2 ребенка 13 лет, 7 детей 17 лет, в других возрастных группах аналогичная неравномерность.

Класс II: новообразования (740 рубрик). Доброкачественные новообразования выявлены у 10 детей (1.3% выборки).

Класс III: болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (164 рубрики). Выявлены у 24 детей (3% выборки).

Класс IV: болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (309 рубрик). Выявлены у 47 детей (6% выборки).

Класс V: психические расстройства и расстройства поведения (407 рубрик).

Класс VI: болезни нервной системы (331 рубрика). Данные заболевания выявлены у 222 детей (28% выборки), но при этом поставлено 240 различных диагнозов, из которых лишь один повторяется у 29 детей (3,7% выборки). Выявленные нервно-психические расстройства оказались связаны с неврологической симптоматикой (церебрастенический синдром, вегетативная лабильность, мигрень, торакалгии, люмбалгии и др.), что позволило объединить их с другими соматическими заболеваниями при условии независимой оценки психического развития.

Класс VII: болезни глаза и его придаточного аппарата (262 рубрики). Выявлены у 30 детей (3,8% выборки).

У 34 детей (4,3% выборки) зафиксированы хронические патологии носоглотки; у 40 (5% выборки) зафиксированы респираторные аллергозы. Данные рубрики объединены медиками как ЛОР-заболевания вне систематики по МКБ-10.

Класс IX: болезни системы кровообращения (384 рубрики). Выявлены у 104 детей (13,2% выборки).

Класс XI: болезни органов пищеварения (410 рубрик). Выявлены у 63 детей (8% выборки).

Класс XII: болезни кожи и подкожной клетчатки (338 рубрик). Выявлены у 29 детей (3,6% выборки).

Класс XIII: болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (544 рубрики). Выявлены у 80 детей (10,2% выборки).

Класс XIV: болезни мочеполовой системы (434 рубрики). У 40 детей (5% выборки) выявлены болезни половой системы, у 19 детей (2.4% выборки) выявлены болезни мочевой системы.

Класс XVII: врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения. Выявлены у 56 детей (7% выборки).

Мы видим, что хронических заболеваний любого отдельного класса относительно немного. Но ситуация в целом далеко не благополучна. Разнообразные хронические заболевания выявлены у 41,3% обследованных детей. Широта спектра заболеваний ставит сложную задачу их обобщения. Даже обобщение астигматизма и миопии 2-3 степени в рамках одного класса не всегда уместно, поскольку их течение может сильно различаться. Обобщить заболевания разных классов еще сложнее. Поэтому мы использовали простой эмпирический критерий, который успешно применяется в медицине [11] — наличие любого хронического заболевания.

Теоретическое основание такого разделения выборки — задача фиксации именно системного характера реакции психического развития на заболевание. Взаимодействие подсистем психического развития должно обеспечивать относительную устойчивость целостной системы по отношению к любому заболеванию.

При оценке психического развития анализировались не результаты диагностических методик, а кодированные специалистами, проводившими обследование, результаты оценки трех субсистем психического развития: эмоциональной (1), поведенческой (2), интеллектуальной (3) - и общей оценки развития (4). Наличие нарушений оценивалось специалистами и кодировалось по бинарной шкале («да/ нет» или «0/1»). Выделение субсистем определяется особенностями дизайна исследования, направленного на выявление клинически верифицируемых нарушений [11]. Рассмотрим подробнее полученные результаты.

У детей с хроническими заболеваниями (рисунок 1А) на отрезке от 0 до 7 лет вероятность нарушений эмоциональной подсистемы возрастает с возрастом (a= - 3.09, p-value= 0.002 ; b= 0.50, p-value= 0.004). Далее вероятность нарушений независима от возраста, несмотря на видимые колебания, на отрезках: 7-10 лет (a= - 0.63, p-value= 0.77 ; b= 0.10, p-value= 0.70); 10 - 13 лет (a= 4.68 p-value= 0.16 ; b= -0.44, p-value= 0.13); 13 - 16 лет (a= -3.07 p-value= 0.35 ; b= 0.22, p-value= 0.30); 16-18 лет (a= 8.86 p-value= 0.23 ; b= -0.51,009, p-value= 0.25).

Рис. 1. Логистическая регрессия нарушений в развитии эмоциональной субсистемы (1) в зависимости от возраста. Слева (А) функция в группе детей, имеющих хронические заболевания, справа (В) - в группе здоровых детей

У здоровых детей (рисунок 1В) на отрезке от 0 до 3 лет вероятность нарушений эмоциональной подсистемы стабильна (a= -1.34, p-value= 0.13 ; b= -0.67 p-value= 0.19). На отрезке 3-7 лет вероятность нарушений увеличивается с возрастом (a= -6.49, p-value= 1.13e-07 ; b= 1.04, p-value= 1.21e-07). На отрезке 7-10 лет вероятность нарушений с возрастом снижается (a= 3.57, p-value= 0.01 ; b= -0.40 p- value= 0.02). От 10 лет и старше происходит стабилизация ( a= -1.04, p-value= 0.30 ; b= 0.08, p-value= 0.22).

В развитии поведенческой субсистемы детей с хроническими заболеваниями (рисунок 2А) вероятность нарушений стабильна на всех отрезках за исключением отрезка 15-18 лет. Колебания функции несущественны судя по статистической оценке параметров для соответствующих отрезков: 0-3 года (a= -1.43, p-value= 0.24; b= 0.51, p-value= 0.40); 3-5 лет (a= 2.23 p-value= 0.26 ; b= -0.82, p-value= 0.13); 5-15 лет (a= -1.38, p-value= 0.02 ; b= 0.02, p-value= 0.74). На отрезке 15-18 лет мы наблюдаем статистически значимое снижение вероятности (a= 11.46 p-value= 0.04; b= -0.80, p- value= 0.02).

Рис. 2. Логистическая регрессия нарушений в развитии поведенческой субсистемы (2) в зависимости от возраста. Слева (А) функция в группе детей, имеющих хронические заболевания, справа (В) - в группе здоровых детей

У здоровых детей 0-5 лет (рисунок 2В) вероятность нарушений поведенческой подсистемы стабильна (a= -1.53, p-value= 0.008 ; b= 0.003, p-value= 0.98). На отрезке 5-7 лет обнаружен рост, близкий к принятой границе уровня статистической значимости (a= -5.75, p-value= 0.03 ; b= 0.71, p-value= 0.07). На отрезке 7-10 лет вероятность нарушений с возрастом снижается, p-value на границе уровня статистической значимости (a= 2.41, p-value= 0.15 ; b= -0.42 p-value= 0.05). От 10 лет и старше происходит стабилизация ( а= -0.67, p-value= 0.60 ; b= -0.06, p-value= 0.53).

В развитии интеллектуальной субсистемы детей с хроническими заболеваниями (рисунок 3А) вероятность нарушений стабильна на отрезке 0-6 лет (a= -1.23, p-value= 0.13; b= 0.26, p-value= 0.12); далее вероятность нарушений снижется с замедлением. На отрезке 6-12 лет снижение заметнее (a= 2.93, p-value= 0.001; b= -0.41, p-value= 9.82e-05), чем на отрезке 12-18 лет (a= 1.26, p-value= 0.02; b= - 0.21, p-value= 7.88e-05).

Рис. 3. Логистическая регрессия нарушений в развитии интеллектуальной субсистемы (3) в зависимости от возраста. Слева (А) функция в группе детей, имеющих хронические заболевания, справа (В) - в группе здоровых детей

У здоровых детей вероятность нарушений интеллектуальной субсистемы возрастает от 0 до 7 лет (a= -1.77, p-value= 9.35e-06; b= 0.41, p-value= 2.48e-07). Затем она снижается от 7 до 13 лет (a= 4.53, p-value= 4.46e-07; b= -0.50, p-value= 5.15e-07) и стабилизируется на отрезке 13-18 лет (a= 0.37, p-value= 0.93; b= -0.15, p-value= 0.55).

В развитии целостной системы психики детей (рисунок 4А) с хроническими заболеваниями вероятность нарушений на отрезке 0-6 лет возрастает (a= -1.14, p- value= 0.15; b= 0.42, p-value= 0.02). Далее на отрезке 6-12 лет наблюдается снижение вероятности (a= 3.21, p-value= 0.0004; b= -0.31, p-value= 0.001). На отрезке 12-16 лет вероятность нарушений вновь растет (a= -4.64, p-value= 0.01; b= 0.34, p-value= 0.008) и стабилизируется от 16 до 18 лет (a= 12.01, p-value= 0.11; b= -0.68, p-value= 0.13).

У здоровых детей вероятность нарушений целостной системы психики (рисунок 4В) возрастает от 0 до 7 лет (a=-1.35, p-value= 0.0004; b= 0.50, p-value=1.37e- 08). На отрезке 7-11 лет вероятность нарушений снижается (a=6.86, p-value=2.72e- 05; b=-0.64, p-value=0.0006). Далее вероятность нарушений остается стабильной при видимых колебаниях функции на отрезке 11-16 лет (a=-0.34, p-value=0.84; b=0.07, p- value=0.59) и на отрезке 16-18 лет (a=-9.30, p-value=0.33; b=0.59, p-value=0.30).

Интерпретация

По приведенным выше результатам мы видим, что при сходной динамике вероятности появления нарушений у детей с наличием и отсутствием хронического заболевания различия все же есть в большей нестабильности такой вероятности в общей системе психики у детей с хроническим заболеванием.

Развитие человека является результатом функционирования сложных систем, которые включают психологические, биологические и физические компоненты [4]; [5]; [6]; [7]; [8]; [9]; [15]; [25]; [28]. Наличие у ребенка соматического заболевания, приобретшего хроническую форму, по всей видимости, оказывает влияние на функциональные системы, угнетая их отдельные компоненты, заставляя искать «обходные пути», пути компенсации дефекта. Вероятность возникновения нарушений при этом принимает иной характер.

Функциональная система (ФС) представляет собой единицу интеграции целого организма, складывающуюся для достижения любой его приспособительной деятельности. Работа всех составных элементов такой саморегулирующейся организации способствует получению приспособительного результата, который и выступает системообразующим фактором каждой ФС [2].

ФС, лежащие в основе психической деятельности, характеризуются большой сложностью и обладают определенной динамикой в онтогенезе - под влиянием новых воздействий может происходить внутрисистемная и межсистемная перестройка пораженных функциональных систем.

ФС, с помощью которых осуществляется психическая деятельность, не появляются в готовом виде в момент рождения ребенка, а формируются постепенно. На ранних этапах больше представлена психофизиологическая, биологическая основа ФС, затем она «свертывается»; так на разных этапах онтогенеза ФС имеют различную структуру, они меняются.

На наш взгляд, различия динамики вероятности нарушений отдельных составляющих и психической деятельности в целом у детей с хроническими заболеваниями объясняются именно такими вынужденными перестройками звеньев ФС в онтогенезе. А состав звеньев, их межфункциональные связи определяются видом хронического заболевания, временем его манифестации, доступностью медико-психологического сопровождения и др.

Определенные хронические заболевания значимо коррелируют с тем или иным проявлением нарушения развития ребенка на некоторых возрастных отрезках, судя по ранее полученным нами данным [13]. В целом же, имея в виду пластичность, динамичность ФС и ее обязательный приспособительный результат, дети с наличием хронического заболевания и без него приобретают единую тенденцию развития ФС в онтогенезе.

Таким образом, несмотря на различную динамику вероятности появления эмоциональных, поведенческих и интеллектуальных нарушений у здоровых детей и детей с хроническими заболеваниями в онтогенезе, мы видим, что вероятность нарушения общей системы психики в обеих группах имеет сходную картину. Наличие у ребенка хронического заболевания приводит к становлению системы с иным характером внутрифункциональных связей с показателями эмоционального, поведенческого и когнитивного развития ребенка, отличающуюся от таковой у здорового ребенка.

Если мы посмотрим на вероятность эмоциональных нарушений у детей, то увидим, что у детей здоровых эта вероятность до 3 лет стабильна, а с 3 до 6-7 лет возрастает. У детей с хроническими заболеваниями она возрастает, начиная с рождения. Возможно, что фактор хронического заболевания, сразу встроившись в ФС, способствует ее иному созреванию, большей уязвимости эмоциональной сферы. Обращаясь к данным психогенетики, отметим, что генетическая стабильность обнаруживается именно до трех лет, а возраст 4-6 - это максимум средовых влияний [8]. Вероятность нарушений эмоциональной сферы у здоровых детей вписывается в возрастные диапазоны данных психогенетики, а у детей с хроническими заболеваниями эта картина принимает иной характер.

Так, вероятность нарушений в общей системе психики возрастает в возрасте до 6 лет, а далее мы видим колебания вероятности в большей степени у детей с хроническими заболеваниями, нежели у здоровых детей. А именно, если у здоровых детей вероятность нарушений в общей системе психики стабильна уже с 10-11 лет, то у детей с хроническими заболеваниями - только в 16-17 лет. Согласно данным психогенетики, 10-12 лет - второй пик средовых влияний, и именно с этого возраста у детей стабильна вероятность возникновения нарушений в общей системе психики. У детей с хроническим заболеванием более важным оказывается не средовое влияние, а соматическая сфера. По всей видимости, это связано с течением хронического заболевания, присутствием или отсутствием угнетения психических функций, а также эффективностью и доступностью лечебных и профилактических мероприятий. Фактор хронического заболевания может оказывать влияние на функциональную систему, на ее структуру в разные возрастные промежутки, побуждая ее перестраиваться, находить адаптивный результат для организма. В целом характеристики онтогенеза здорового ребенка более предсказуемы, нежели у ребенка с хроническим заболеванием.

Учитывая сложную взаимосвязь биологических и социальных факторов [19]; [20], в рамках данной статьи мы не имеем возможности рассмотреть изменения в семье, воспитывающей ребенка с хроническим заболеванием. В контексте качества жизни этот вопрос обсуждается в других публикациях авторов. Описанный здесь системный отклик психического развития на соматическое заболевание во взаимосвязи с другими результатами авторов будет использоваться для разработки медико-психологических рекомендаций по вторичной профилактике нарушений психического развития детей.