Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) и культурно-деятельностный подход Л.С. Выготского–А.Н. Леонтьева–А.Р. Лурии

В статье обсуждается актуальная проблема внедрения Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) в работу клинических психологов в рамках российской психологической традиции. Обосновывается необходимость операционализации доменов МКФ для специалистов мультидисциплинарной реабилитационной бригады, что будет способствовать использованию МКФ в реабилитационной работе для диагностики, планирования и реализации реабилитационной программы и оценки ее эффективности. Рассматриваются операционализация доменов МКФ и их наполнение клинико-психологическим содержанием. Предлагается использование культурно-деятельностного подхода в качестве методологической основы клинико­психологической реабилитологии, а также соотнесение структуры деятельности (по А.Н. Леонтьеву) с основными составляющими МКФ. Проводится сопоставление различных уровней функционирования человека, рассматриваемых в МКФ (в частности, функций, активности, участия), с уровнями деятельности (психофизиологические функции, операции, действия и деятельность) по А.Н. Леонтьеву. Аргументируется, что процесс клинико-психологической реабилитации может разворачиваться только на уровне конкретных действий, а не на уровне деятельности или операций.

Введение

В последние десятилетия наблюдается бурное развитие научно­ исследовательской и практической реабилитационной работы, опирающейся на теоретико-методологические разработки основ изучения реабилитационного процесса [Neuropsychological rehabilitation. The, 2017; Varako, 2016а]. Одним из проявлений этого развития стало принятие ряда международных резолюций, конвенций и соответствующих им определений, а также принципиально новых классификаций, характеризующих жизнедеятельность человека. Так, 20 декабря 1993 года на Генеральной Ассамблее Организации объединенных наций (ООН) была принята резолюция 48/96 «Стандартных правил по созданию равных возможностей для лиц с ограничениями жизнедеятельности» [Стандартные правила обеспечения]. Для конкретной реализации этих стандартных правил Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) была разработана и принята одна из социальных классификаций - Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ; International Classification of Functioning, Disability and Health - ICF) [International Classification of, 2001].

Как указано в предисловии к русскому изданию, МКФ пришла на смену Международной классификации нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности (МКН; International Classification of Impairment, Disabilities and Handicaps - ICIDH) [International Classification of, 1980], которая в свое время явилась важным дополнением Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) и была положена в основу создания классификаций и временных критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы. В МКН было сформулировано понятие последствий заболеваний как основного объекта научной и практической реабилитационной деятельности: нарушения структур и функций организма человека, ограничения его жизнедеятельности как индивидуума, социальная недостаточность человека как личности. Однако эта классификация до конца не раскрывала роль социальной и физической окружающей среды в формировании последствий заболевания и их преодолении, что особенно важно для реабилитационной работы [Аухадеев, 2007; Юнусов, 2008]. В противоположность МКН, в МКФ представлены возможности оценки негативных изменений в жизнедеятельности человека и положительных резервов, которые сохранились у него и имеются в окружающей его социально-культурной и среде жизнедеятельности, что очень важно для выявления реабилитационного потенциала и разработки индивидуальных программ реабилитации.

Активное использование МКФ в реабилитационной практике было рекомендовано на Первом российском конгрессе «Реабилитационная помощь населению России», состоявшемся в Москве в октябре 2003 года. МКФ и МКБ-10 дополняют друг друга и образуют единую систему классификаций, предложенных ВОЗ для описания здоровья.

Структура МКФ

Наиболее важными составляющими МКФ, характеризующими успешность и эффективность реабилитационного процесса, являются активность и участие. Активность определяется как выполнение задачи или действия индивидом (индивидуальная сторона функционирования), а участие - как вовлечение индивида в жизненную ситуацию (социальная сторона функционирования). Ограничение активности - трудности в осуществлении активности, которые может испытывать индивид; ограничение возможности участия - это проблемы, которые может испытывать человек в жизненных ситуациях. Еще одно ключевое понятие - это факторы окружающей среды, которые характеризуют физическую и социальную обстановку, среду отношений и установок человека. Личностные факторы - это индивидуальные характеристики человека (пол, раса, возраст, стиль жизни, привычки, воспитание, образование, профессия, тип личности и характера, склонности и др.), не связанные с изменением и показателями состояния здоровья.

На данный момент четких категорий, позволяющих операционализировать обозначенные составляющие, разработано недостаточно, и в основном они касаются клинических аспектов и двигательных функций.

Методологическая основа МКФ

Важной методологической основой МКФ, определяющей конкретные подходы к реабилитационной работе, является попытка решения проблем больных людей в рамках скорее социальной, нежели медицинской модели здоровья и его нарушений. Согласно медицинской модели (патерналистская модель или модель социального обеспечения), больной человек не способен к независимой жизни, и, значит, не может выполнять обязательства и нести ответственность перед обществом. Неспособность человека быть полноправным членом общества рассматривается как прямой результат наличия у него дефекта. Такой человек постоянно проходит лечение, но полностью излечиться не может, и роль больного закрепляется за ним навсегда. Результатом этой модели является медицинская помощь конкретному человеку.

Социальная модель (модель гражданских прав или инновационная модель) предполагает расширение понятия «нормы» за счет включения в него людей с ограниченными возможностями, так как физиологические отличия, болезнь, инвалидность, дефект - это жизненные условия существования, данные в той же мере, как пол и возраст, которые присущи человеку и являются его индивидуальными особенностями. Согласно этой модели, необходимо перестать рассматривать болезнь и инвалидность как базовые элементы, определяющие идентичность человека. Данная модель предполагает изменение принципов организации самого общества за счет устранения институциональных барьеров и барьеров окружающей среды.

Таким образом, в МКФ предпринята попытка достичь более целостных и всесторонних представлений о здоровье и болезни как комплексе биологических, личностных и социальных факторов путем объединения двух указанных моделей. В МКФ наряду с понятием компонентов здоровья рассматриваются связанные со здоровьем составляющие, например, благополучие. В отличие от МКН, которую можно считать классификацией последствий болезней, МКФ следует рассматривать скорее как классификацию составляющих здоровья.

Методологические основы отечественной клинико-психологической реабилитологии

Сегодня реабилитация выходит за те привычные рамки, в которых она находилась 40-50 лет назад. Можно отметить, что в реабилитации и реабилитологии смена традиций и развитие подходов в целом соответствуют тем тенденциям развития научного знания, которые наблюдаются во многих других областях науки. Изначально в реабилитологии объектом исследования и реабилитационного воздействия был симптом болезни (в медицине) или симптом нарушения функции (в медицине, психологии, лечебной физкультуре и других отраслях реабилитации). То есть объект реабилитационной работы понимался как простая система, что характерно для классического типа науки [Зинченко, 2011; Степин, 2009]. Ограниченность такого упрощенного понимания объекта реабилитации и жесткой детерминации причинно-следственных связей «симптом - болезнь» зачастую не приводила к желаемым результатам. Росло понимание того, что у разных пациентов одна и та же болезнь может проявляться типичными, но различными симптомами, и у одного и того же пациента разные болезни могут сопровождаться одинаковой симптоматикой. Более того, процесс восстановления нарушенной функции далеко не всегда сопровождается полным регрессом симптоматики: симптоматика может нивелироваться, а нарушение останется, или же наоборот - присутствуют остаточные симптомы, которые не препятствуют полноценному функционированию.

На смену представлениям классической реабилитологии об объекте реабилитации как простой системе - симптоме - пришла традиция рассмотрения нарушений одновременно нескольких функций - синдрома, когда объект понимается как сложная система, а такое понимание характерно уже для неклассической рациональности. В неклассическом мировоззрении «в центре внимания науки в качестве объектов исследования оказались сложные системы, свойства которых несводимы к свойствам образующих их элементов» [Зинченко, 2011]. Эти «сложные системы» обладают важнейшим свойством - саморегуляцией и самоорганизацией: в процессах саморегуляции сложных систем «констатация обратных связей, приводящих к воздействию следствия на порождающую его причину, способствует возникновению “циклической причинности”» [Зинченко, 2011, с. 47]. Идеи открытости и процессуальности сложных системных объектов нашли свою дальнейшую разработку и в концепциях клинической психологии и в психофизиологии. Так, объектом реабилитации в системах неклассической науки стали функциональные системы [Анохин, 1973; Анохин, 1975; Бернштейн, 1966], в том числе системы психики [Выготский, 2000; Лурия, 1948]. Основной же задачей реабилитации сложных функциональных систем психики является реорганизация высших психических функций с опорой на сохранные звенья функциональных систем с использованием дополнительных внешних и внутренних средств. Экспериментальные и клинические результаты, полученные при психологической реабилитации самых разных категорий больных, показали возможность и высокую эффективность использования на практике теоретико­методологических принципов школы Л.С. Выготского - А.Н. Леонтьева - А.Р. Лурии [Венгер, 2014; Kovyazina, 2016].Однако синдромный подход к реабилитации как перестройке функциональных систем, в частности, в процессе нейропсихологической реабилитации, на определенных этапах развития науки и практики также оказался недостаточным для решения сложных реабилитационых задач. Стало очевидно, что понимание объекта психологической реабилитации как синдрома или функциональных систем психики сужает возможности реабилитации исключительно до работы с синдромообразующим механизмом. Это не учитывало многообразия индивидуальных, личностных и социальных составляющих, культурных и средовых факторов в процессе реабилитации, а потому ограничивало эффективность использования данной методологии той когортой пациентов, которых специалист мог организовать на совместную работу в рамках своего понимания узкопрофессиональных реабилитационных целей. За пределами реабилитационного процесса оставались и те пациенты, которые даже при объективно высоком реабилитационном потенциале не были мотивированы на реабилитацию или у кого на первый план выходили психологические, личностные переживания, требующие иного подхода и способов работы [Холмогорова, 2016]. Также за пределами клинико­психологической реабилитации оказывались пациенты, у которых восстановление нарушенных функций на уровне перестройки функциональных систем психики было принципиально невозможно. Как правило, это касалось тяжелых больных, пациентов, находящихся на реанимационном этапе лечения, пациентов с нарушениями уровня сознания. В результате за последние десятилетия накопилось множество данных, свидетельствующих о необходимости пересмотра методологических оснований реабилитологии.

Третий тип развития научного знания - развитие постнеклассической науки, для которой характерен «переход от видения объектов как саморегулирующихся систем к их видению в качестве более сложных, саморазвивающихся систем, которым присуща иерархия уровней организации элементов и способность порождать новые уровни, оказывающие обратное воздействие на ранее сложившиеся, формируя новые <...> подсистемы. На определенных этапах <...> прежняя организованность нарушается, рвутся внутренние связи системы, и она вступает в полосу динамического хаоса. На этапах фазовых переходов <...> возможно упрощение системы, ее разрушение и гибель в качестве новой самоорганизации, но возможны сценарии возникновения новых уровней организации, переводящие систему в качественно новое состояние саморазвития» [Зинченко, 2011, с. 47]. Применительно к психологии такой ситуацией саморазвития может выступать ситуация развития личности в условиях стрессовых воздействий, меняющих коренным образом физическое, психологическое и социальное существование человека. В результате человек должен функционировать в новых внутренних и внешних условиях. Именно функционирование человека в новых, часто ограничивающих условиях жизнедеятельности становится объектом реабилитологии как науки постнеклассического типа [Varako, 2016].

Теоретико-методологической основой отечественной психологической реабилитологии является культурно-деятельностный подход Л.С. Выготского - А.Н. Леонтьева - А.Р. Лурии. Для определения специалистами реабилитационных мишеней, реабилитационных возможностей и логики реабилитационного процесса, а также реабилитационного потенциала пациента необходимым является операционализация тех составляющих, которые заложены в принятые международным сообществом классификации. Психологическое наполнение доменов МКФ оказывается возможным благодаря категориальному аппарату общей и клинической психологии.

Согласно теории деятельности А.Н. Леонтьева [Леонтьев, 2004], структура деятельности определяется следующими иерархически организованными уровнями: уровень психофизиологических функций, связанный с биологическими возможностями человека, уровень операций, уровень действий и уровень деятельности, где операция является способом реализации действия, имеющего заданную цель и входящего в структуру деятельности, определяемой мотивами и потребностями.

Основной единицей анализа человеческой деятельности являются входящие в нее действия. Действием называется процесс, направленный на достижение осознаваемой цели. При этом деятельность не является суммой отдельных действий. Деятельность разворачивается, реализуется или существует в форме действий, несмотря на то, что деятельность и действие представляют собой самостоятельные реальности. Так, разные деятельности могут осуществляться одним и тем же действием, то есть оно как самостоятельная единица может переходить из одной деятельности в другую. «...Помимо своего интенционального аспекта (что должно быть достигнуто) действие имеет и свой операционный аспект (как, каким способом это может быть достигнуто), который определяется не самой по себе целью, а объективно-предметными условиями ее достижения. Иными словами, осуществляющееся действие отвечает задаче; задача - это и есть цель, данная в определенных условиях. Поэтому действие имеет особое качество, особую его "образующую", а именно способы, какими оно осуществляется. Способы осуществления действия я называю операциями» [Леонтьев, 2004, с. 84]. Таким образом, действие как бы объединяет в себе деятельность и операции. И именно поэтому процесс реабилитации может разворачиваться только на уровне действий.

Необходимо понимать, что любая деятельность и ее структурные компоненты обладают динамическими характеристиками, психологическое наполнение и раскрытие которых достаточно хорошо разработано в нейропсихологическом подходе. Говоря о реабилитации больного человека в целом, мы предполагаем конечный результат в виде максимального возвращения его в социум. В теории деятельности А.Н. Леонтьева подобный уровень функционирования называется уровнем деятельности, определяемой мотивом, потребностями и регулируемый эмоциями. При этом сама деятельность является динамической категорией, претерпевающей изменения и изменяющей мотивы, потребности, цели, задачи. «Развитие самой деятельности человека, ее мотивов и средств трансформирует его потребности и порождает новые потребности, в результате чего меняется их иерархия...» [Леонтьев, 1983, с. 101]. Именно этот базовый постулат теории деятельности определяет вектор всей психологической реабилитации: мотивирование пациента на реабилитацию через включение его в совместную со специалистами реабилитационную деятельность и формирование новых мотивов и смыслов, несмотря на объективную инвалидизацию.

Деятельность в концепции А.Н. Леонтьева [Леонтьев, 2004] понимается в первую очередь как деятельность практическая, в результате которой люди вступают в практический контакт с предметами окружающего мира и получают обратную связь через своеобразную проверку истинности познавательных выводов на практике. И мыслительная деятельность также изначально суть практическая, но протекающая без непосредственного столкновения с объектами материального мира. При этом деятельность человека, в каких бы «условиях и формах она ни протекала и какую бы структуру ни приобрела», должна рассматриваться включенной в систему общественных отношений. «Вне этих (общественных) отношений человеческая деятельность вообще не существует» [Леонтьев, 1983, с. 141]. Таким образом, реабилитационный процесс понимается как предметная деятельность в системе общественных отношений и взаимодействий.

МКФ и теория деятельности А.Н. Леонтьева

Психологическая структура деятельности по А.Н. Леонтьеву [Леонтьев, 2004], представленная четырьмя иерархически соподчиненными неравновесными уровнями (уровень психофизиологических функций, операций, действий и деятельности), хорошо соотносится с основными составляющими МКФ (структуры и функции, активность и участие) (Рис.).

Категории «структура» и «функции» обозначают соотношение между структурной организацией (тело человека) и различными функциональными проявлениями. Для клинического психолога эти категории обозначают соотношение между структурной организацией - прежде всего ЦНС - и различными проявлениями психической деятельности. Такое смысловое наполнение этих категорий хорошо согласуется не только с уровнем психофизиологических функций деятельности по А.Н. Леонтьеву [Леонтьев, 2004], но и с концепцией О.С. Адрианова [Адрианов, 1986] о принципах системной организации функций. Согласно этой концепции, «.различным образованиям и системам мозга в разной степени свойственно взаимодействие двух форм структурной организации и деятельности - инвариантных, генетически детерминированных и подвижных, вероятностных» [Адрианов, 1986, с. 10].

Рис. Схематическое изображение соотнесения доменов МКФ со структурой психической деятельности человека

Функциональные системы психики и физиологические функциональные системы не связаны со своими анатомическими субстратами жестко и однозначно. Именно поэтому уровень деятельности «психофизиологические функции» можно напрямую соотнести с категорией «функции» в МКФ, а также, не напрямую - с категорией «структуры» (рис.). Этими категориями МКФ как бы оцениваются возможности и ресурсы пластичности, на которые опирается восстановление психических функций, то есть оценивается уровень «психофизиологических функций» деятельности, так как под психофизиологическими функциями в теории деятельности понимаются физиологические механизмы обеспечения психических процессов. Протекание психических процессов неотделимо от процессов физиологического уровня, обеспечивающих возможность реализации психических процессов.

Центральное место в предлагаемой схеме, а также в структуре деятельности по А.Н. Леонтьеву [Леонтьев, 2004] занимает уровень «действий», который является основным и единственно доступным уровнем для реабилитационной работы. Это объясняется тем, что в структуре деятельности только действие является безусловно сознательным проявлением активности человека, так как в процессе осуществления действия реализуется цель, определяемая как образ желаемого результата. Разумеется, и деятельность, и операции также могут быть осознанными, но в случае операций их осознание сопряжено, по сути, с их трансформацией в конкретное действие (например, по отработке и автоматизации навыка), а собственно деятельность в реабилитационном процессе реализуется в конкретных действиях. Даже если речь идет о мотивировании пациента, обсуждении целей реабилитации, изменении жизненной ситуации и/или отношения к ней, то есть о тех аспектах, которые относятся к кругу деятельностей, работа ведется на уровне конкретных задач в конкретных жизненных ситуациях. Кроме того, действие - это одновременно и акт поведения, выводящий деятельность человека в предметный и социальный мир. В процессе реабилитации единство «действия» и «деятельности» осуществляется через категорию «участие» в МКФ (рис.), при том, что «действие» как уровень деятельности напрямую связан в МКФ с категорией «активность». Активность обозначает потенциальную способность, то есть выполнение задачи в стандартных условиях, а участие - реализацию, то есть выполнение задачи в реальной жизненной ситуации [International Classification of, 2001].

Реабилитация пациента в первую очередь будет осуществляться на уровне действий. На этом уровне привычно работать многим современным специалистам: клиническим психологам, логопедам, дефектологам, инструкторам-методистам ЛФК и другим. Специалист совместно с пациентом ставит цель - достичь выполнения определенного действия. Например, освоить алгоритм для того, чтобы уметь составлять рассказ по картинке, двигать рукой или ногой, поворачивать туловище и др. Достижение этих целей, с одной стороны, может стимулировать процессы организма на уровне структур и функций по МКФ. С другой стороны, освоенные действия повышают потенциальные возможности уровня «участие». Реабилитационному процессу на уровне «участие» также соответствует реабилитация на уровне «действие» в структуре деятельности А.Н. Леонтьева. Однако работая на этом уровне, специалист и пациент ставят цели, связанные с переносом тех знаний, умений и навыков, которые больной получил, работая на уровне «действия», в реальную жизнь (уровень «деятельность»). Принципиальным здесь является активное включение пациента в ту систему интересов и ценностных ориентаций, которые являются для него определяющими. Это хорошо согласуется с отечественным подходом к нейропсихологической реабилитации, в котором одним из важнейших требований к восстановительному обучению является «...разработка таких путей и методов, которые должны способствовать восстановлению не изолированных операций или действий больного человека, а восстановлению его деятельности» [Цветкова, 2004, с. 184].

Теперь обратимся к уровню «операции». Каждое действие может быть выполнено по-разному, то есть с помощью различных способов - операций, которые зависят от условий (внешние обстоятельства и возможности самого действующего субъекта). В отличие от действий операции мало осознаются или совсем не осознаются, то есть это уровень автоматических действий и навыков. С нашей точки зрения, уровень операций напрямую не связан ни с одной категорией в МКФ. С одной стороны, это объясняется тем, что операции всегда присутствуют в любом действии или действие само становится операцией. С другой стороны, операция соотносится с условиями выполнения действия, в том числе и физиологическим обеспечением психических процессов, а также с контекстными факторами по МКФ (внешняя среда и личностные).

В ряде случаев одной из частных целей реабилитации могут являться операции. Например, осваивая какое-либо действие, пациент со специалистом в качестве реабилитационной цели выбирают автоматизацию осваиваемого действия (или его элементов). Любая автоматизация позволяет снизить энергетические и регуляторные затраты психики на реализацию действия, тем самым повышая потенциальную способность пациента функционировать на уровне деятельности.

Заключение

Итак, практическое освоение и эффективное использование МКФ требует от разных специалистов мультидисциплинарной реабилитационной бригады наполнения ее категорий своим теоретико-методологическим содержанием. Тем самым МКФ становится в руках конкретного специалиста инструментом анализа проблем пациента, постановки задач и целей реабилитации, а также оценки динамики функционирования пациента. На наш взгляд, предложенное выше психологическое теоретико-методологическое наполнение доменов МКФ в свете отечественной психологической школы Л.С. Выготского - А.Н. Леонтьева - А.Р. Лурии дает специалисту гибкость, возможность понимания и простраивания процесса реабилитации в реальной жизненной ситуации пациента с учетом как функциональных нарушений, так и мотивационно-смысловой сферы, через которую преломляются и отношение к этим нарушениям, и участие в реабилитационном процессе.

Финансирование

Работа выполнена при финансовой поддержке Российского фонда фундаментальных исследований (проект № 17-29-02169 «Современные информационные технологии (виртуальная реальность, айтрекинг, нейробиоуправление) в системе клинико-психологической диагностики и реабилитации лиц с нарушениями когнитивных и эмоциональных процессов»).