Введение
За более чем вековую историю исследований апатии психиатры
пришли
к выводу о том, что она является транснозографическим симптомом, сопровождающим
многие психические, неврологические и соматические заболевания. В 2005 году
состоялось 16-е ежегодное совещание Американской нейропсихиатрической
ассоциации, основной целью которого стало решение вопроса о возможности
включения так называемого апатического расстройства как отдельной
нозологической формы в разрабатываемое руководство по диагностике психических
расстройств DSM-V.
Тем не менее Американская психиатрическая ассоциация
воздержалась от нозологического обособления апатического расстройства, оставив
апатию
в качестве диагностического признака сразу нескольких регистров психических
нарушений (например, при шизофрении, большом депрессивном расстройстве,
нейрокогнитивном расстройстве, острой интоксикации, обусловленной употреблением
седативных или снотворных средств) [American Psychiatric Association, 2013]. В качестве причины отказа Американской
психиатрической ассоциации некоторые исследователи называют явную
психологизацию проблемы апатии, наблюдающуюся в современной психиатрии
[Ang, 2018; Dorst, 2021; Massimo, 2018].
Результаты эпидемиологических исследований апатии указывают на то, что апатия является распространенным симптомом при деменции [Bock, 2020], болезни Альцгеймера [Vilalta-Franch, 2013], болезни Паркинсона [Friedman, 2020] и некоторых других заболеваниях. Благодаря этим исследованиям зарубежные специалисты разработали диагностические критерии апатии, которые широко применяются исследователями и практикующими психиатрами во всем мире [Robert, 2018].
В российской науке также наблюдает рост интереса к проблеме диагностики апатии. По данным национальной библиографической базы данных научного цитирования РИНЦ в период с 2016 по 2021 гг. было опубликовано 507 релевантных русскоязычных публикаций, в то время как в период с 1900 по 2015 году их количество составило 403 библиографических источника. Данные публикации описывают теоретические и эмпирические исследования апатии, однако не систематизируют диагностические возможности современной науки в плане экспертной оценки апатии и связанных с ней психических явлений и состояний.
Цель настоящего исследования заключается в теоретическом анализе современных исследований апатии, ее клинических и дифференциальных критериев.
Апатия как симптом и синдром в клинической практике
В 1990-х годах американский психиатр Р. Марин предположил, что апатия является следствием потери мотивации на фоне (апатия как симптом) или отсутствии (апатия как синдром) эмоциональных расстройств, нарушений интеллекта или сознания [Marin, 1990]. Апатия как симптом может наблюдаться при депрессии, деменции и делирии. В то же время апатия может являться отдельным синдромом, при котором снижения мотивации первичны и имеют самостоятельную патофизиологическую основу (в частности, при болезни Альцгеймера, болезни Паркинсона, болезни Гентингтона).
В целом, Р. Марин понимал под апатией состояние,
характеризующееся одновременным снижением поведенческих, когнитивных и
эмоциональных компонентов целенаправленного поведения [Marin, 1991]. Поведенческие
изменения проявляются в снижении эффективности решения повседневных задач,
решаемых человеком в семейном или профессиональном контексте. Они также могут
быть выражены в виде серьезных сложностей с инициированием и поддержанием
целенаправленного поведения вплоть до того, что некоторым людям требуется
побуждение для реализации повседневных дел. Когнитивные изменения
обнаруживают себя в снижении познавательных функций, относящихся
к постановке и реализации целенаправленного поведения. В этом случае человек
сообщает, что у него нет ни планов на будущее, ни желания что-либо делать
в повседневной жизни. Эмоциональные изменения проявляются в снижении
аффективной реакции в ответ на события, связанные с целенаправленной
деятельностью. Например, столкнувшись с личными потерями, проблемами со
здоровьем или финансовыми неудачами, апатичные люди демонстрируют либо
эмоциональную отстраненность, либо неуместные эмоциональные реакции. Пытаясь
описать проблему апатии, Р. Марин задался тремя вопросами [Marin, 1991].
Первый вопрос звучит следующим образом: «Является ли апатия приобретенной в зрелом возрасте чертой?». Общеизвестно, что среди здоровой популяции встречаются индифферентные люди. Например, в исследовании Б. Нейгартена и его коллег описаны пожилые люди с апатичной картиной нормального старения, характеризующейся пассивностью на протяжении всей жизни и низкими показателями ролевой активности, самооценки и удовлетворенности жизнью [Neugarten, 1968]. Как правило, в случае здоровых людей речь идет о селективной апатии, проявляющейся по отношению к какой-либо конкретной сфере жизнедеятельности, не представляющей особого интереса и ценности. При тяжелых формах апатии речь всегда идет о нарушениях психосоциальной адаптации и, как следствие, соответствии такого психического состояния регистру личностных расстройств.
Второй вопрос, который сформулировал Р. Марин,
заключается в следующем: «Является ли апатия реакцией на редукцию стимулов в
окружающей среде?». Серьезные изменения в социальной или физической среде
могут привести к потере мотивации (например, при помещении человека в
специальные учреждения наподобие тюрьмы, дома для престарелых или
психиатрической больницы). Стихийные бедствия в виде наводнения, землетрясения
и торнадо также нарушают нормальное развитие мотивации, вызывая состояние
психологического онемения
с переживаниями апатии, отчуждения и общей «растерянности» в жизни. Кроме того,
многие люди жалуются на апатию и ощущение бессмысленности в менее тяжелых
случаях социальных потрясений, таких, как потеря ролевой функции при выходе на
пенсию или осуществление обязанностей по уходу за ребенком
в декретном отпуске. Однако помимо социально-экологических причин апатии
следует учитывать биологические факторы. В частности, у пожилых людей при
потере слуха или зрения развивается безразличие ко многим ранее интересовавшим
их вещам и занятиям [Buettner, 2011].
Третий вопрос относится к следующему моменту: «Является
ли апатия признаком какого-либо определенного психического, неврологического
или соматического заболевания?». Апатия сопутствует многим распространенным
заболеваниям, в том числе депрессии, шизофрении, деменции, синдрому лобной
доли, инсульту, химической зависимости и т.д. Здесь особую значимость
приобретает дифференциальная диагностика причин апатии, которую на примере
депрессии проиллюстрировали А. Раскин и Дж. Сатанантан: «Нужно быть
очень осторожным, что отличить нормальную апатию и эмоциональную
отстраненность
у пожилых людей от апатии, характерной для депрессии в этой возрастной
категории. Необходимо также отличать апатию, наблюдаемую у пожилых людей
в состоянии депрессии, от двигательной заторможенности и эмоциональной
отстраненности при других психических состояниях, таких как шизофрения»
[Raskin, 1979, p. 15].
Подводя итог своим размышлениям, Р. Марин призвал
специалистов
к тщательному «расследованию» причин апатии, учету биологических, социальных,
культурных, физических и личностных факторов развития апатичных людей. Идеи
Р. Марина привели исследователей к дальнейшему осмыслению проблемы апатии
как психического состояния, периодически появляющегося у большинства здоровых
людей. Так, например, группа исследователей под руководством Т. Кавако
обнаружила, что в здоровой популяции апатия в значительной степени
связана
с ухудшением исполнительных функций, что подтверждает ее соответствие картине
нормального психологического старения [Kawagoe, 2017].
Диагностические критерии апатии
В 2018 году были пересмотрены разработанные в 2000 году и доработанные в 2008 году диагностические критерии апатии [Robert, 2018]. К обсуждению этого вопроса были привлечены многие участники целевой группы 2008 года, а также специалисты центра исследования памяти при университете Лазурного берега, занимающегося изучением апатии с помощью информационно-коммуникационных технологий, специалисты французской сети центров исследования памяти, функционирующих при университетских клиниках, специалисты рабочей группы по изучению апатии из международного сообщества клинических исследований и методологии, специалисты международного общества по продвижению исследований и лечения болезни Альцгеймера. В состав заключительной целевой группы вошли 23 эксперта (исследователи, медицинские работники и представители одного регулирующего органа и фармацевтической промышленности), которые в ходе 26-го Европейского конгресса по психиатрии, состоявшегося 5 марта 2018 года в Ницце, достигли консенсуса в определении пересмотренных диагностических критериев апатии и тем самым утвердили «золотой стандарт» диагностики апатии в психиатрии (табл.).
Таблица
Диагностические критерии апатии (цит. по [Robert, 2018])
|
|
|
|
A |
Количественное снижение целенаправленной активности в поведенческом, когнитивном, эмоциональном или социальном аспектах по сравнению с предыдущим уровнем функционирования пациента. Эти изменения могут быть сообщены самим пациентом или наблюдающими за ним лицами. |
|
B |
Наличие по крайней мере двух симптомов из трех следующих областей при условии, что эти симптомы присутствуют у пациента бóльшую часть времени на протяжении как минимум последних четырех недель. B 1. Поведение и когнитивные особенности Отсутствие или ослабление целенаправленного поведения и познавательной
активности, · общий уровень активности: пациент стал менее активен в домашней обстановке или на работе, прилагает меньше усилий для инициации и выполнения спонтанных задач или нуждается в побуждении для их решения; · настойчивость в деятельности: пациент менее настойчив в поддержании активности или разговора, в поиске решения проблем или размышлениях об альтернативных способах их решения, если они становятся трудными; · реализация выбора: пациент стал менее заинтересованным, бóльшую часть его времени занимает проблема выбора при наличии альтернатив (например, выбор телевизионной программы, приготовление пищи и т.д.); · интерес к посторонним проблемам: пациент меньше интересуется или слабее реагирует как на хорошие, так и на плохие новости, а также меньше интересуется новыми вещами; · личное благополучие: пациент менее заинтересован собственным здоровьем, благополучием и внешним видом (например, общая привлекательность, уход за собой, одежда и т.д.). В 2. Эмоции Отсутствие или ослабление эмоциональной активности, о чем свидетельствует по крайней мере один из следующих симптомов: · спонтанные эмоции: пациент проявляет меньше спонтанных (самогенерируемых) эмоций или кажется менее заинтересованным в отношении к событиям, которые должны быть для него значимы, и людям, которых он хорошо знает; · эмоциональные реакции на окружающую среду: пациент стал меньше эмоционально реагировать в ответ на позитивные и негативные события в его окружении, которые влияют на него самого или людей, которых он хорошо знает (например, текущее положение дел, реакция на шутки и ситуации в телесериалах и кинофильмах, отношение к предложениям делать что-то, что он не хочет делать); · воздействие на других: пациент меньше беспокоится о влиянии своих действий или чувств на окружающих его людей; · эмпатия: пациент проявляет меньше соучастия по отношению к эмоциям и чувствам других людей (например, не становится счастливым или печальным, когда другие испытывают счастье и печаль, не способен на оказание помощи другим). · вербальная или физическая экспрессия: пациент выдает меньше вербальных или физический реакций, отражающих его эмоциональное состояние. B 3. Социальное взаимодействие Отсутствие или ослабление вовлеченности в социальное взаимодействие, о чем свидетельствует по крайней мере один из следующих симптомов: · спонтанная социальная инициатива: пациент проявляет меньше инициативы в спонтанных планах на социальные или досуговые мероприятия для семьи и других людей; · социальное взаимодействие: пациент стал либо меньше участвовать, либо полностью равнодушен к социальным и досуговым мероприятиям, предлагаемым ему окружающими людьми; · взаимоотношения с членами семьи: пациент проявляет меньше интереса к членам семьи (например, не знает, что с ними происходит, не встречается с ними и не предпринимает попыток связи); · вербальное взаимодействие: пациент менее склонен начинать разговор или старается как можно быстрее от него уйти.
·
домоседство: пациент предпочитает оставаться дома чаще или дольше
обычного |
|
C |
Эти симптомы (A–B) вызывают клинически значимые нарушения в личной, социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности. |
|
D |
Симптомы (A–B) не обусловлены ограничениями физических возможностей (например, потерей зрения и слуха), двигательными расстройствами, нарушениями сознания, физиологическими эффектами химических веществ (например, наркотических средств, медикаментов) или серьезными изменениями в окружающей среде пациента. |
|
|
|
Дифференциальный диагноз апатии
В клинической практике необходима дифференциальная
диагностика апатии. Р. Марин пишет о том, что в случаях, когда апатия
является не первичным,
а вторичным дефектом, ее необходимо рассматривать в качестве симптома того или
иного синдрома. Так, по его мнению, такие синдромы, как делирий, деменция,
депрессия, абулия, акинезия и деморализация, составляют дифференциальный
диагноз апатии [Marin, 1990].
Апатия и делирий. Делирий представляет собой
преходящее состояние сознания, характеризующееся нарушением способности к
переключению
и поддержанию внимания, колебанием уровня сознания, расстройствами памяти
и восприятия, разнообразными аффективными симптомами и изменениями
в поведении. В исследовании Е. Климика и его коллег было установлено, что
апатия в прединсультном периоде является одним из наиболее значимых предикторов
риска развития делирия у пациентов, перенесших инсульт [Klimiec, 2017].
Специалисты выделяют гиперактивный делирий, при котором
пациенты страдают от тревожности, быстрой смены эмоциональных состояний,
проблем
с концентрацией внимания, и гипоактивный делирий, характеризующийся апатией,
сниженным аффектом и избеганием ответственности. Некоторые исследователи даже
предпочитают называть гипоактивный делирий «острым апатическим синдромом»,
однако подчеркивают, что «чистая» апатия является более стабильным состоянием,
чем делирий, соответственно, ее можно дифференцировать по времени и характеру
протекания [Schieveld, 2018].
Апатия и деменция. Деменция — это
приобретенный синдром интеллектуальной недостаточности, приводящий к нарушениям
в социальной или профессиональной сферах жизнедеятельности [Marin, 1990]. В свою
очередь, апатия является частым симптомом деменции. По данным зарубежных
исследований апатия наблюдается у 36–88% пациентов с деменцией при болезни
Альцгеймера и у 60–90% пациентов
с фронтотемпоральной деменцией [van Reekum, 2005]. Кроме того, известно, что апатия
связана
с увеличением нагрузки на ухаживающий персонал, снижением функционирования в
повседневной жизни и ростом заболеваемости у пациентов с болезнью Альцгеймера
[van der Linde, 2016].
Для распознавания апатии при деменции специалисты используют психологические диагностические инструменты, основанные на самоотчете или отчете близких и ухаживающих людей [Nobis, 2018]. Косвенным свидетельством того, что деменция отягощена апатичным состоянием, является резкое ухудшение внимания, беглости речи, вербальной и зрительной памяти [Breitve, 2018].
Апатия и депрессия. Наиболее часто специалисты затрудняются дифференцировать апатию и депрессию, поскольку в их основе лежит дефицит мотивации. По мнению Р. Марина, необходимо отличать апатию при депрессии, или депрессивную апатию, от апатии как нейропсихиатрического синдрома, или истинной апатии [Marin, 1990]. Так, пациенты с депрессивной апатией способны активно сопротивляться попыткам лечения и социальной реабилитации, нередко демонстрируют самоуничижительные мысли и суицидальные идеи, тогда как пациенты с истинной апатией пассивны, подчиняемы и эмоционально отстранены от любых переживаний и страданий. Кроме того, в некоторых клинических случаях апатия обладает большей предсказательной силой, чем депрессия [Tay, 2020].
Недавно группа испанских специалистов под руководством
Ж. Пагонабаррага определила общие и специфические симптомы апатии и
депрессии, которые могут быть использованы для дифференциальной диагностики
данных состояний [Pagonabarraga, 2015]. По их мнению, специфическими симптомами апатии являются
снижение инициативы; избегание участия в делах, которыми занимаются другие
люди; потеря интереса
к социально значимым событиям и повседневным делам; снижение интереса
к окружающему миру; эмоциональное безразличие; слабое реагирование на
эмоциональные стимулы; утрата привязанностей; отсутствие заботы о
чувствах
и интересах других людей. К специфическим симптомам депрессии они отнесли
печаль, чувство вины, негативные мысли и чувства, беспомощность, безнадежность,
пессимизм, самокритику, тревожность и суицидальные настроения.
Наконец, общими симптомами апатии и депрессии они назвали
задержку психомоторного развития, ангедонию, анергию, снижение физической
активности по сравнению с обычным состоянием, отсутствие энтузиазма и интереса
к ранее значимым событиям и делам. При обнаружении общих симптомов апатии
и депрессии практикующие специалисты могут подтвердить данные состояния
с помощью диагностических инструментов. В настоящее время наиболее
распространенными для этих целей считаются шкала оценки апатии (Apathy
Evaluation Scale, AES) и опросник здоровья пациента-9 (Patient Health
Questionnaire-9, PHQ-9) [Kroenke, 2002; Marin, 1991].
Апатия и абулия. Другие трудности заключаются в дифференциальной диагностике апатии и абулии. Между тем, если апатия в самом широком смысле может быть определена как дефицит мотивации, то абулия представляет собой дефицит воли и характеризуется пассивностью, снижением спонтанного поведения и речи, отсутствием инициативы и психомоторной заторможенностью [Palmisano, 2020]. Результаты эмпирических исследований также указывают на тот факт, что при апатии наблюдается полное отсутствие эмоциональных переживаний, тогда как при абулии пациент способен к эмоциональным реакциям на различные стимулы [Oliveira-Souza, 1996].
Апатия и акинезия. Акинетический мутизм характеризуется глубокой апатией и отсутствием моторных действий. Несмотря на то, что теоретически апатия напрямую не связана с двигательной активностью, на практике многие специалисты обнаруживают апатию у пациентов с акинезией и даже выделяют особую апатическую форму акинетического мутизма [Arnts, 2020; Kurukumbi, 2014; Spiegel, 2018].
Апатия и деморализация. Деморализация — это психическое состояние, возникающее в ответ на переживание непреодолимого стресса [Li, 2020]. Как отмечает Р. Марин, главное отличие между апатией и деморализацией заключается в том, что апатия представляет собой полное отсутствие каких-либо чувств, в том числе беспокойства или эмоционального расстройства, тогда как деморализация переживается как дисфорическое, болезненное, неблагополучное психическое состояние. Кроме того, у находящегося в состоянии апатии человека отсутствует аффективная ориентация на будущее, в то время как человек, страдающий от деморализации, выражает потерю надежды или осмысленности в отношении собственного будущего [Marin, 1990].
Заключение
Проблема апатии имеет давнюю историю изучения в психиатрической науке, результатом чего стал большой объем теоретических и эмпирических исследований апатии. Результаты этих исследований позволяют сделать два основных вывода. Во-первых, общепризнанные диагностические критерии апатии определяют основные поведенческие, когнитивные, эмоциональные и социальные симптомы, устанавливают тяжесть и продолжительность указанных симптомов, а также указывают на последствия апатии в личной, социальной, профессиональной и других важных сферах жизнедеятельности. Во-вторых, апатия клинически и феноменологически близка с рядом других симптомов и состояний, что требует от современных специалистов навыков дифференциальной диагностики.
В связи с современной тенденцией к психологизации проблемы
апатии перспективой дальнейших ее исследований становится междисциплинарная
диагностика апатии, объединяющая психиатрическую и психологическую оценку как
комплексную систему скрининга, мониторинга и профилактики апатии
в группах лиц, находящихся в группах риска (например, лиц с различными
соматическими и психическими заболеваниями, лиц, находящихся в трудных
жизненных ситуациях и т.д.).