Проблема измерения и оценки эмпатии в психотерапии

Понятие «эмпатия» обобщает важнейшие феномены психологической помощи, является одной из основных категорий практической психологии. В связи с этим проблема ее оценки, диагностики приобретает особую значимость.

В отечественной психологии эмпатия исследуется в основном как профессионально значимое качество в помогающих профессиях - у психологов, медиков, педагогов и т. п. [1; 3; 7; 8; 11]. В таких исследованиях используются опросниковые психодиагностические методы, реже - проективные. Полученные результаты показывают важность эмпа­тии на этапах выбора профессии и обучения для формирования основных ценностей профессии, для профилактики профессиональных деформаций, эмоционального выгорания. Однако исследований эмпатии в связи с задачами обучения конкретным профессиональным навыкам в отечественной психологии практически нет. Как отмечают некоторые авторы, тестовые методы диагностики эмпа­тии в данном контексте не являются информативными. Связи между эмпатией как личностным свойством, например, консультан- та/психотерапевта, и качеством эмпатии как процесса в реальном взаимодействии психолога с клиентом являются непрямыми, сложно опосредованными [7; 9; 20]. Таким образом, в данной области стоят задачи как теоретического обоснования факторов и закономерностей развития «профессиональной эм­патии» и реализации эмпатических навыков в профессиональной деятельности, так и разработки адекватных методов оценки эмпатии как процесса во взаимодействии психолога с клиентом/пациентом.

В зарубежной психологии начало исследованиям эмпатии как процесса было положено К. Роджерсом. В своей статье 1957 года о необходимых и достаточных условиях личностного роста он выдвинул гипотезу, что эмпатия психотерапевта, воспринятая клиентом, является одним из таких условий, и поставил задачу проверки этой гипотезы [22]. Было предпринято множество исследований, в целом ее доказавших [2]. Используемые для оценки эмпатии методы базировались в основном на методе экспертной оценки. Эмпатия психотерапевта могла post factum оцениваться клиентом, самим психотерапевтом или независимыми экспертами по аудиоматериалам или транскрипциям сессии. В начале 70-х годов прошлого века К. Роджерсом и коллегами была разработана шкала оценки эмпатии в психотерапевтическом процессе [21]. Она базируется на авторском понимании эмпатии и отражает основные характеристики этого процесса (описание шкалы приводится ниже, в описании эмпирического исследования). На данный момент, как показывает анализ зарубежных исследований данного феномена в психотерапии, она является единственным общепризнанным средством для оценки психотерапевтической эмпатии [9].

К. Роджерс определяет процесс эмпатии следующим образом: «войти в личный мир другого и быть в нем как дома. Это значит быть сензитивным к изменениям чувственных значений, непрерывно происходящих в другом человеке. Это означает временное проживание жизни другого, продвижение в ней осторожно, тонко, без суждения о том, что другой едва ли осознает... Как будто становишься этим другим, но без потери ощущения как будто » [15, с. 429-430]. В его подходе эмпатия - это и особое, феноменологическое понимание другого человека изнутри, в его собственной системе координат, и особое отношение к другому - уважительного доверия, принятия. Роджерс отмечает, что он опирается при этом на понятие переживания как непосредственного опыта (experiencing), как оно было сформулировано Ю. Джендлиным: эмпатия - это чувствительность к переживаниям, совместное с клиентом их исследование, символизация, поиск смыслов и т. д. [15].

Традиция трактовки эмпатии как особого способа феноменологического понимания другого человека через со-переживание берет начало в понимающей психологии В. Дильтея и К. Ясперса. Признание ее как уважительного, «тактичного» отношения к чувствам пациента характерно уже для раннего психоанализа [10; 16; 17; 18]. В настоящее время все психотерапевтические подходы признают, что она необходима для установления терапевтических отношений, формирования раппорта, рабочего альянса.
Дискуссии касаются более широкого понимания эмпатии и ее роли. Является эмпатия только средством установления терапевтических отношений или «агентом исцеления»? Когнитивно-бихевиоральные подходы и классический психоанализ в основном ограничиваются первым вариантом. В большинстве гуманистических подходов и в современных психоаналитических подходах (например, психология самости Х. Кохута, интерсубъек­тивный психоанализ) эмпатия рассматривается как важнейший способ понимания и отношения, оказывающий «целительное» влияние на психическое здоровье и личностное развитие [9; 10; 18].

За счет чего это возможно?

Как отмечает Ф.Е. Василюк, в новейшей психотерапии «практически всюду складываются разные варианты единого представления о переживании как особом внутреннем жизненном процессе, захватывающем эмоции человека, его ум, воображение, волю, вовлекающем в свой поток кроме душевных и телесные функции. Именно этот процесс переживания, по новым воззрениям, и обеспечивает, в конечном итоге, терапевтический эффект» [4, с. 52]. Эмпатия как со-переживание является на полюсе психотерапевта тем процессом, который запускает, фасилитирует процесс переживания клиента.

Наиболее явно такое понимание переживания и эмпатии реализуется в так называемом экспириентальном направлении, оформившемся в современной человеко­центрированной психотерапии. Главная идея здесь формулируется следующим образом: «для терапевтического изменения необходимо определенное качество переживания, которое не возникает само по себе» [13, с. 84], необходимо способствовать развитию контакта клиента «с собственным потоком переживания» [там же, с. 87]. Поэтому одной из основных своих задач экспириентальные психотерапевты видят развитие методов символизации переживания, изучение влияния, которое различные аспекты и формы эмпатии оказывают на ход переживания клиента [19].

Отечественный подход понимающей психотерапии Ф.Е. Василюка с этой точки зрения также может быть отнесен к экспириен- тальным подходам. В нем разработаны теория переживания, уровней его организации и соответствующих форм терапевтического со-переживания, методы терапевтического отклика на разные аспекты переживания клиента [5]. Последние описываются как «психотехнические единицы». Одной из них является психотехническая единица «переживание-эмпатия». Эмпатический ответ кон- сультанта/психотерапевта базируется на непосредственном эмпатическом отклике на актуальное переживании клиента, но специально «оформляется» с целью определенного «означивания» этого переживания [6].

Ф.Е. Василюком выделяются 4 семиотических аспекта эмпатии (САЭ) терапевта.

Индикативный аспект - «поворот от внешнего к внутреннему», «помогает клиенту сосредоточиться на существенном» [6, с. 7]. Здесь терапевт переводит внимание клиента с внешней стороны проблемы на внутреннюю, эм­патия служит указателем на эмоциональный центр переживания, структурируя таким образом сознание клиента. Например: «Каждый раз, когда это происходит, Вы ощущаете какую-то тревогу», «Есть за всем этим какой-то внутренний слой, в который мы уперлись, как в этот камень" 1.

Номинативный аспект - переживание получает имя, относится к определенному роду. Получая имя, проблема становится «видимой», что означает, помимо всего прочего, факт социального признания чувств человека, это обычно вызывает чувство облегчения у клиента [6]. «Вы чувствуете раздражение, некоторую даже озлобленность на мир».

Сигнификативный аспект - переживание означивается, опыт приобретает смысл, переживание включается в деятельность по исследованию моти­
вов и ценностей. «Благодаря сигнифи- кации переживания клиент обретает возможность повысить качество, здравость и продуктивность своего мышления в ситуации кризиса» [6, с. 9], происходит углубление переживания, поиск новых смыслов и значений, намечается зона ближайшего развития переживания. «Для тебя это очень важно и самоценно», «Вы чувствуете, что Ваша жизнь в целом, и Ваши дни в частности проходят как-то формально». «Т: Бессилие ли это? К: Ну вот не знаю, мне кажется, это какое-то пошлое бессилие. Т: Пошлое? К: Ну да. Т: Фальшивое? К: Ну-у-у, подлое, ну или какое-то, не просто, понимаешь ли...Ну, такое несмиренное» (в последнем примере присутствует также номинативный аспект).

Экспрессивный аспект - это глубина выражения сопереживания терапевта через занятие определенной позиции, роли, через степень близости, идентификации с клиентом, с помощью выразительных поэтических средств [6]. Использование «экспрессионистской» эмпатии позволяет клиенту увидеть, что его поняли и услышали, что терапевт видит жизненный мир клиента так же, как и он, причем уже так свободно ориентируется в нем, что при этом вносит элементы творческого, иногда своего, авторского видения ситуации. Это приводит к более интенсивному, глубокому проживанию и пониманию клиентом своих чувств и состояний. «Т: У Вас есть обязательства на работе, в отношениях с друзьями. И лишь вступление в брак - это ужасно как ад. К: (После длинной паузы.) Вы хотите, чтобы я говорила дальше?». Таким образом, перечисленные аспекты содержат в себе микроцели психотерапевтического процесса. Все четыре аспекта в совокупности дают целостную проработку переживания, что позволяет проследить его целенаправленную динамику у клиента. При этом каждый из аспектов определенным образом работает и на развитие отношений клиент- терапевт, создавая особую атмосферу доверия и совместного творчества.

Анализ работы переживания и сопереживания с использованием выделенных аспектов позволяет увидеть психотерапевтический процесс изнутри, прикоснуться к его «микрокухне», понять, за счет чего происходят изменения. Такая наглядность особенно эффективна в процессе обучения и супер- визии.

Целью нашего эмпирического исследования [12] являлось создание и выявление диагностических возможностей шкалы для оценки эмпатии в психотерапевтических сессиях на основе представления о данных семиотических аспектах (далее САЭ).

Работа проходила в два этапа.

Первый - пилотажное исследование, которое решало задачи собственно создания шкалы, проверки ее надежности и валидности.

В качестве материала для проверки возможности создания шкалы САЭ был взят отрывок из сессии К. Роджерса с Джен: 22 первые реплики - 11 реплик терапевта, 11 реплик клиента (текст консультации см. у К. Роджерс Клиентоцентрированный/человекоцентриро- ванный подход в психотерапии [14]).

Выбор экспертов для оценки выделенного отрывка был сделан в пользу психотерапевтов, принадлежащих к гуманистическому направлению, но не только к подходу понимающей психотерапии, в которой аспекты были разработаны.

Первой группе экспертов (2 человека) была дана инструкция: «Перед Вами отрывок из протокола сессии К. Роджерса с Джен. Оцените, пожалуйста, по пятибалльной шкале от 1 до 5 степень выраженности эмпатии терапевта в каждой реплике (шкала Роджерса- Труакса):

1  балл - вербальные и поведенческие проявления психотерапевта не обращаются вообще к опыту клиента или значительно искажают его вербальные и поведенческие проявления. Терапевт не коммуницирует свое понимание даже наиболее очевидных, лежащих на поверхности чувств другого;

2 балла -- терапевт реагирует на проявленные чувства и переживания клиента, но более на уровень аффекта, а не на уровень значений и смыслов. Его коммуника­
ция больше соответствует собственным идеям о происходящем, а не конгруэнтна опыту клиента;

3   балла - терапевт реагирует на смыслы и значения переживаний клиента, особенно точно на наиболее явные чувства. Однако более глубокие переживания могут не восприниматься или искажаться;

4   балла - терапевт реагирует на чувства клиента «на уровень глубже», чем лежащее на поверхности переживание, добавляет частично к тому, что не может пока выразить клиент;

5   баллов - терапевт чутко и аккуратно реагирует как на явные переживания клиента, так и на лежащие глубже, к выражению которых клиент пока не способен. Он настроен на волну клиента так, что сможет быть полностью присутствующим в случае, если произойдет глубокое самораскрытие клиента».

Второй группе экспертов (3 человека) предлагалась инструкция: «Перед Вами отрывок из протокола сессии К. Роджерса с Джен. Оцените, пожалуйста, по шкале от 0 до 3 степень выраженности в каждой реплике терапевта различных аспектов эмпатии. И - инди­кативный, Н - номинативный, С - сигнифика­тивный, Э - экспрессивный».

Экспертам давалась краткая характеристика аспектов:

•   индикативный аспект - терапевт переводит внимание клиента с внешней стороны проблемы на внутреннюю, более глубокую, фокусируется на внутреннем мире клиента;

•   номинативный аспект - переживание получает имя, называется, определяется, относится к определенному разряду;

•   сигнификативный аспект - терапевт фокусируется на поиске смыслов и значения переживания для клиента;

•   экспрессивный аспект - особые формы выражения терапевтом содержания переживания клиента и своего со-переживания через занятие определенной позиции, роли, через степень близости, идентификации с клиентом, с помощью метафор и других выразительных средств и т. п.

С целью оценки надежности и валидности данной шкалы обработка полученных данных состояла в определении согласованности оценок экспертов по шкале САЭ, в поиске взаимосвязи оценок по шкале Роджерса- Труакса и шкале САЭ.

Для оценки возможностей шкалы по выявлению особенностей эмпатии в сессии по каждой реплике терапевта вычислялись: 1) средний балл оценок экспертов по каждому аспекту - выраженность каждого аспекта в данной реплике; 2) суммарный средний балл по всем аспектам в каждой реплике - «эмпа­тическая сила» каждой реплики, мера целостной «проработки» переживания.

Результаты данного этапа исследования показали:

1)   достаточно высокая согласованность оценок экспертов наблюдается по всем аспектам, кроме индикативного (коэффициент корреляции Пирсона по экспрессивному аспекту 0.65, по номинативному и сигнификативному 0.56 и 0.57, по индикативному - 0.08);

2)   статистически значимая корреляция наблюдается между оценками по шкале Роджерса-Труакса и суммарным средним баллом по аспектам по реплике (коэффициент Пирсона 0.836). Как мы отмечали, шкала Роджерса-Труакса является фактически единственным общепризнанным методом оценки эмпатии в психотерапевтическом процессе;

3)   шкала позволяет выявить важные феномены эмпатического процесса в психотерапевтической сессии:

•   глубину, «эмпатическую силу» реплики терапевта - реплики терапевта, набиравшие максимальную сумму по всем аспектам, также получали высокий балл по шкале Роджерса-Труакса и были прокомментированы как эффективные самим К. Род­жерсом;

•   циклы проработки переживания и закономерное чередование фокусировки на различных аспектах эмпатии. Цикл начинается с индикативного аспекта, далее идет постепенное возрастание остальных аспектов по порядку, затем начинается новый цикл с удержанием в фокусе проработанного ранее. По суммарным значениям мы можем наблюдать, как возрастает «эмпатическая сила» реплики к концу цикла, чаще всего за счет сильного экспрессивного аспекта.

Таблица 1

Эмпатические циклы в дебюте консультации К. Роджерса с Джен

Второй этап исследования был посвящен решению как методических задач, а именно - поиску признаков для конкретизации аспектов, особенно индикативного, так и собственно исследовательских: поиску и анализу связи между параметрами эффективности консультаций и особенностями выраженности САЭ.

В качестве материала для исследования были взяты 15 дословных протоколов двадцатиминутных учебных психотерапевтических сессий, проведенных студентами в рамках курса «Понимающая психотерапия» на факультете психологического консультирования МГППУ, и оцененных экспертами как успешные и неуспешные в плане установления контакта и эффективности консультации в целом (оценка проводилась в рамках диссертационного исследования Е.В. Мишиной «Феномен совместности в межличностном взаимодействии»).

Всего были обработаны и проанализированы 15 учебных консультаций, или 1062 реплики. В процессе исследования было принято решение перейти к 5-балльной системе оценивания САЭ для повышения дифферен­цированности оценок. В ходе исследования нами были проанализированы возможные трудности оценки индикативного аспекта и приняты меры, повысившие согласованность оценок экспертов по этому аспекту - выделены особые признаки для дифференциации этого аспекта.

Не зная, какие протоколы были оценены как эффективные в целом и по качеству контакта, а какие нет, 2 экспертами была проведена оценка выраженности САЭ в этих протоколах.

Далее, как и на этапе пилотажного исследования, по каждой единице анализа вычислялись:

•средний балл оценок экспертов по каждому аспекту;

• сумма средних баллов по каждому аспекту в каждой единице анализа - «эмпатиче­ская сила» каждой единицы.

По всей консультации определялись:

•средний суммарный балл САЭ по реплике (среднеарифметическое эмпатической силы всех единиц консультации) - данный показатель характеризует средний уровень качества эмпатического отклика терапевта;

•суммарный балл по каждому аспекту - сумма, набранная по всем единицам анализа в консультации по каждому аспекту, позволяет анализировать особенности проработки каждого аспекта в консультации;

•полнота эмпатического понимания - присутствие и проработанность всех аспектов, наличие циклов САЭ, аналогичных обнаруженным нами в консультации К. Роджерса.

Результаты

Исследование показало высокую связь между качеством проработки САЭ и эффективностью контакта и консультации в целом. Коэффициент корреляции Пирсона между эффективностью консультации в целом и средним суммарным баллом САЭ по реплике - 0.84, между средним суммарным баллом САЭ и качеством контакта - 0.84.

2.   Явно видна разница в выраженности экспрессивного и сигнификативного аспектов в успешных и неуспешных консультациях, что позволяет нам сделать вывод о связи высококачественной проработки этих аспектов и успешности консультации в целом (см. рис. 1,2).

3.   В неуспешных консультациях появляется проблема с номинативным аспектом, то есть терапевт и клиент никак не могут дать имя переживанию, происходит «топтание на месте», процесс стопорится (см. рис. 1,2).

4.   Во всех эффективных консультациях мы зафиксировали полноту проработки САЭ и наличие эмпатических циклов.

Учитывая, что эмпатические циклы найдены нами во всех эффективных консультациях, включая консультацию К. Роджерса, можно предположить, что такая проработка переживания является закономерным явлением, способствующим такому результату. С нашей точки зрения, данный факт может быть понят как следствие развития глубокого, подлинного сопереживания терапевта клиенту. Наиболее явно свидетельствует об этом наличие в эффективных консультациях в эмпатических циклах выраженного экспрессивного аспекта. Терапевт свободно «ориентируется» во внутреннем мире клиента и способен к творческому, образному видению его ситуации, углубленному исследованию его переживаний.

***

Таким образом, результаты нашего исследования показали возможность создания средства для анализа эмпатии как процесса в реальных психотерапевтических сессиях на основе представления о ее семиотических аспектах (САЭ), которое развивается в «понимающей психотерапии». Эти аспекты являются, по сути, микропроцессами эм­патии, направленными на означивание, символизацию, выражение и углубление переживания клиента. Разработанная в ходе исследования шкала может быть использована в исследовательских и дидактических целях - в ходе обучения и супервизии психологов- консультантов и психотерпевтов.

С помощью шкалы был выявлен феномен циклической эмпатической проработки переживания. Фокусы внимания терапевта в случае эффективной работы закономерно перемещаются от привлечения внимания к переживанию, его внутренней, эмоциональной составляющей, далее к поиску имени переживания, его значения и смыслов и, наконец, к особому экспрессивному выражению и углублению. Такой цикл может быть понят как выражение особого качества сопереживания в эффективных консультациях.

Таблица 2

Показатели эффективности проработки САЭ, эффективности консультации в целом и качества контакта

Результаты нашего исследования имеют значение, в первую очередь, для гуманистических подходов в консультировании и психотерапии, уделяющих особое внимание важности развития переживания клиента. Дальнейшее совершенствование шкалы и исследование с ее помощью эмпатии в профессиональной психологической деятельности могут быть направлены на адаптацию для более широкого использования.