Введение
Проблема психологического консультирования пациентов в онкологии является многоуровневой и затрагивает как общие вопросы экзистенциального характера, так и специфические трудности, характерные для пациентов в зависимости от конкретной нозологии. В данной статье будут рассмотрены вопросы психологического консультирования в онкологической клинике на примере психологической помощи пациентам с опухолевым поражением костей.
В связи с ограниченным пребыванием пациентов в стационаре и, соответственно, лимитированным временем для психологического консультирования, представляется целесообразным выделение четких направлений работы с пациентами, страдающими опухолевым поражением костей, сформулированных на основе данных исследований качества жизни, а также психологических, личностных характеристик и особенностей ценностно-мотивационной сферы больных онкоортопедической патологией, проводимых, в том числе, с целью получения информации о содержании, формах и объеме психологической помощи, в которой нуждаются пациенты с опухолями костей на всех этапах лечения, и разработка на этой основе направлений психологического сопровождения лечебного процесса на предоперационном, послеоперационном и реабилитационном этапах.
Социальные мифы, существующие в современном обществе, причисляют онкологические заболевания к смертельным, и сам диагноз является серьезным стрессогенным фактором для пациента (Sadock et al., 2009; Seiler et al., 2024).
Кроме того, существует значительное количество исследований, посвященных изучению распространенности психологических трудностей и психических нарушений у онкологических больных (Dubashi et al., 2010; Folkman, 2010; Benedict, Penedo, 2013; Jehan et al., 2024; Zhang et al., 2024; Yoo et al., 2024).
Ряд авторов не только отмечают значительное влияние онкологической патологии на психическое состояние пациента, но и акцентируют внимание на роли психических факторов в возникновении, течении и исходе онкологического заболевания (Leo, 2024; Santos-Sousa et al., 2024; Sandager et al., 2024).
Необходимо также отметить исследования, предметом которых являются способы совладания со стрессом в связи с болезнью у пациентов с онкологическими заболеваниями (Thune-Boyle Ingela, 2013; Ivascu , Dutu, Corneci, Nitipir, 2024).
Психологическое консультирование в онкоортопедической клинике
На основании данных литературы и опыта работы медицинского психолога с пациентами, страдающими онкологическим поражением костей, можно выделить три уровня проблематики психологического консультирования в онкоортопедической клинике.
1.Экзистенциальные вопросы. И. Ялом отмечает, что экзистенциальные данности — та проблема, которая беспокоит любого человека. Это вопросы, которые возникают в процессе психологического консультирования вне зависимости от проблематики в каждом отдельном случае (Yalom, 1980). Однако в онкологической клинике проблемы конечности бытия, одиночества, свободы и смысла жизни поднимаются особенно остро; при этом далеко не каждый пациент будет готов обсуждать эти темы, но каждый психолог, работающий с онкологическими больными, должен быть готов к такой работе.
Следует отметить, что проблема конечности бытия в рамках психологического консультирования соматически здорового человека представляется менее сложной в силу гипотетического характера. Человек не ощущает себя конечным, для него это далекая перспектива, отчетливо воспринимаемая на уровне разума и часто избегаемая на эмоциональном уровне. Иными словами, человек понимает, что он умрет, но этого не чувствует. В онкологической практике складывается иная ситуация. Если не срабатывает защитный механизм избегания и дистанцирования, человек сталкивается с данностью конечности жизни на уровне ощущений и эмоций. В свою очередь, это столкновение поднимает каскад вопросов о смысле жизни. Происходит активное переосмысление человеком своего пути. Роль психолога в этом процессе очень тонкая: важно не мешать человеку встречаться со своими чувствами, не переубеждать его, что он выздоравливает, что, как правило, делают близкие люди. Медицинский психолог в диалоге с пациентом, находящимся в сложных переживаниях, может «побыть с ним рядом» и должен быть готов к встрече с экзистенциальной проблематикой на эмоциональном уровне, а также иметь собственный опыт проживания чувств относительно экзистенциальных данностей, иначе подобная работа будет невозможна.
2.Концепция качества жизни онкоортопедических больных как научная основа психологического консультирования. Центральное место в психологическом исследовании пациентов с онкоортопедической патологией занимает проблема существования личности в условиях болезни, что обусловливает необходимость выявления объективных ограничений в жизненном функционировании и отношения к ним пациента, т. е. комплексное изучение всех аспектов качества жизни, связанного со здоровьем (КЖЗ), а также психологических и социальных факторов, его определяющих. Изучаются также взаимосвязь качества жизни (КЖ) с психологическими характеристиками при разных формах онкоортоперической патологии, при калечащих и органосберегающих хирургических операциях, взаимосвязь качества жизни и выживаемости пациентов с опухолевым поражением костей, динамика основных параметров КХ и психологических характеристик в процессе функциональной и психосоциальной реабилитации, а также другие вопросы. Коллективом авторов проведено такое комплексное исследование, которое послужило основой для разработки теоретической концепции КЖ при онокоортоперидеской патологии, ее эмпирической проверки и выделения основных направлений психологического консультирования пациентов с опухолями опорно-двигательного аппарата (Мусаев, Щелкова, Усманова, 2022).
В этом исследовании для изучения общего КЖЗ пациентов с онкоортопедической патологией использовался опросник SF-36; для нозоспецифического исследования КЖ применялся опросник для пациентов с онкологической патологией QLQ C-30 в комплексе со специализированным модулем BM-22 для изучения КЖ при опухолях длинных костей, опросником SOSGQ для изучения КЖ при опухолях позвоночника, а также авторской методикой «Опросник качества жизни больных, перенесших хирургическое лечение на костях таза» (КЖТ). Личностные особенности пациентов изучались с помощью теста-опросника «Большая пятерка» (BIG V). Копинг-стратегии исследовались с помощью методики «Способы совладающего поведения» (ССП). Для изучения ценностно-мотивационной сферы применялась методика «Смысложизненные ориентации» (СЖО). С целью изучения отношения пациентов онкоортопедической клиники к болезни использовалась методика «ТОБОЛ». Всего с помощью традиционных и авторских методов изучения КЖ и психологических методов исследовано 327 пациентов с онкоопропедической патологией, из них в динамике — 86 человек.
Разработанная на основе полученных результатов психологическая концепция качества жизни онкоортопедических больных, объединяющая основные параметры качества жизни, клинические и психосоциальные факторы в их взаимосвязи и взаимовлиянии, позволила выделить конкретные направления психологического консультирования данной категории пациентов. В содержательном плане концепция постулирует снижение определенных параметров КЖ вне зависимости от конкретной нозологической формы; при этом внутри отдельных нозологических групп присутствуют особенности качества жизни пациентов, связанные с характером определенной патологии.
Так, общим для всех нозологических форм является то, что личностные «профили» пациентов, интегрирующие основные параметры психологической адаптации к болезни, в значительной степени определяют качество жизни, связанное со здоровьем. Такие психологические характеристики, как наличие целей в будущем, переживание эмоциональной насыщенности жизни, удовлетворенность самореализацией, представление о себе как о сильной личности, обладающей достаточной свободой выбора, чтобы построить свою жизнь в соответствии со своими целями, убежденность в том, что человек способен контролировать свою жизнь (интернальный локус контроля), высокий уровень осознанности, так же, как готовность к сотрудничеству и самосовершенствованию, получению нового опыта, соответствуют более высоким показателям КЖЗ. В то же время преувеличение тяжести болезни, склонность реагировать на болезнь по типу «раздражительной слабости», концентрация на болезненных ощущениях, а также паранойяльное и дисфорическое отношение к болезни соответствуют снижению КЖЗ у пациентов с опухолевым поражением костей.
Также универсальной для всех нозологических форм опухолевого поражения опорно-двигательного аппарата можно считать выявленную взаимосвязь качества жизни пациентов и выживаемости: более высокое качество жизни у пациентов с опухолевым поражением костей соотносится с лучшей выживаемостью, в то время как снижение качества жизни пациентов, связанное с соматизацией негативных эмоциональных переживаний, соответствует более низкому уровню выживаемости.
Таким образом, для всех нозологических форм опухолевого поражения опорно-двигательного аппарата КЖ определяется характером заболевания, ограничивающим возможности человека, болевым синдромом, витальной угрозой, социально-психологической ситуацией и наличием социальной поддержки, а также такими психологическими факторами, как профиль личности, копинг-стратегии и личностные ресурсы.
Клинический опыт показывает, что повышение уровня тревожности, ипохондрическое, меланхолическое и дисфорическое настроение, появление невротических симптомов и негативных эмоциональных состояний — частые явления в ситуации тяжелого, угрожающего жизни заболевания, значительно, а в некоторых случаях принципиально меняющего жизнь пациента в связи с ограничением физических возможностей. В этих условиях важным аспектом психологического консультирования в онкоортопедической клинике является работа с пациентом над видением возможности влиять на свое КЖ в ситуации заболевания и обширного хирургического лечения.
Важно отметить, что операции при опухолях костей выполняются по всем онкологическим канонам, включающим принципы футлярности и абластики. Руководствуясь этими принципами, врачи нередко сталкиваются с необходимостью удалять большие группы мышц, окружающих опухоль, а также сосудисто-нервные структуры, что неминуемо приводит к ухудшению физического функционирования пациента.
Большой объем операции и значительное влияние лечения на физические функции оказывают воздействие на эмоциональное состояние пациента, в связи с чем нередко формируется установка на беспомощность. Такая установка создает у пациента высокие ожидания от врачей и медицинских сестер, родственников и близкого окружения, смещая локус контроля вовне. Собственные возможности активного участия пациента в лечебном процессе игнорируются.
Следовательно, психологическое консультирование онкоортопедических пациентов может включать проявление установок на собственное участие в лечении, обсуждение возможностей самостоятельного функционирования (прежде всего возможности самообслуживания) и степени вовлеченности пациента в лечебный процесс. Необходимо отметить также, что ситуация онкологического заболевания и хирургического лечения в онкоортопедическом стационаре может стать для пациента эмоционально травмирующим событием.
Эмоциональное переживание, которое не может быть преодолено пациентом из-за своей интенсивности, активирует систему психических защит и формирует диссоциацию. Своевременная диагностика эмоциональной травмы и работа с ней помогают предотвратить капсулирование переживаний и развитие посттравматического стрессового расстройства.
В то же время отечественные исследователи приводят данные о широком распространении и высоком уровне посттравматического стрессового расстройства у онкологических больных. Эти результаты показывают особую важность своевременной психологической помощи пациентам, переживающим диагноз и лечение в онкостационаре как эмоциональную травму, для проработки травмы во время ее возникновения и для предотвращения развития посттравматической симптоматики в дальнейшей жизни после завершения лечения.
Таким образом, работая с неадаптивными типами отношения к болезни в контексте переориентации пациента с позиции объекта лечения на позицию активного участника лечебного процесса, помогая пациенту видеть возможности собственного вклада в процесс своего выздоровления и восстановления, работая над возвращением ощущения контроля и возможности влиять на собственную жизнь, в рамках психологического консультирования можно помочь пациенту сформировать адаптивное отношение к заболеванию, что позволит улучшить эмоциональное состояние пациента и повысить его КЖЗ.
Качество жизни пациентов онкоортопедической клиники — это не только важнейший показатель эффективности лечения и реабилитации пациентов, но и та территория научного знания, где медицина и психология наиболее просто могут найти общий язык, а врачи — сформировать комплексный подход к лечению человека.
Ценность концепции качества жизни в онкоортопедии определяется изменением отношения к человеку, страдающему заболеванием: из больного, пассивно принимающего свою участь, он становится активным участником процесса собственного выздоровления и восстановления, что очень важно в процессе лечения и реабилитации.
В онкоортопедии от участия пациента во многом зависит исход проводимой терапии, так как функциональный результат хирургической операции определяется не только ее объемом и, соответственно, тяжестью, но и тем, насколько быстро «вертикализируется» пациент, и тем, насколько старательно он выполняет рекомендации лечащего врача и — в дальнейшем — реабилитолога. Готовность пациента, несмотря на боль и трудности реабилитации, проходить весь необходимый процесс лечения во многом зависит от его эмоционального статуса и психологических особенностей.
Концепция качества жизни в онкоортопедической клинике, в свою очередь, предполагает составление индивидуального профиля КЖ пациента в зависимости от диагноза и типа лечения и составление личностного профиля, помогающего определить основные «мишени» психологического консультирования, призванного, помимо своих базовых задач, помочь человеку оптимизировать свои возможности с учетом наложенных болезнью ограничений.
Следует подчеркнуть, что осознание ситуации онкологического заболевания неотделимо от поиска смысла происходящего в контексте индивидуальной истории человека, его жизненного пути. Для преодоления трудной ситуации человеку необходимо понимать, зачем нужно это преодоление.
Говоря о форме психологического консультирования, важно отметить, что наибольшей эффективностью, несомненно, характеризуется комплексная работа в формате как индивидуального консультирования, так и групповой работы. Эффективность проведения психотерапевтических групп в стационаре доказана многолетней зарубежной практикой, также опыт проведения групп непосредственно для пациентов с онкологической патологией оказался положительным и показал действенность метода групповой психотерапии в ситуации угрожающего жизни заболевания.
3.Формирование «мишеней» для психологического консультирования пациентов с конкретной локализацией опухолевого процесса. Данные, полученные при изучении групп пациентов: 1) с опухолевым поражением длинных костей конечностей, 2) перенесших ампутацию нижней конечности, 3) с опухолевым поражением позвоночника, — свидетельствуют о том, что психосоциальные и индивидуально-психологические характеристики больных при различных формах опухолевого поражения опорно-двигательного аппарата отличаются и по-разному взаимосвязаны с основными характеристиками качества жизни больных.
Пациенты с опухолевым поражением длинных костей конечностей. При изучении качества жизни и адаптации к болезни пациентов с опухолевым поражением длинных костей конечностей с использованием кластерного анализа выделены обобщенные «личностные профили»; с помощью факторного анализа выделены обобщенные факторы качества жизни: «Жизненная активность», «Оптимальное качество жизни в условиях болезни», а также фактор «Желудочно-кишечные симптомы», отражающий соматизацию психологических проблем в ситуации болезни; с помощью многофакторного дисперсионного анализа показано влияние «личностных профилей» на выделенные факторы качества жизни. Показано, что оптимально возможное качество жизни в условиях жизнеопасного и объективно ограничивающего возможности жизнедеятельности онкологического заболевания имеют пациенты, составившие кластеры «Личность с высоким уровнем самосознания и ответственности» и «Зрелая, адаптированная личность». Эти кластеры составили пациенты с высоким уровнем осмысленности жизни и интернальным локусом контроля, способные активно участвовать в лечебном процессе и реабилитации, осознавая свою ответственность за их эффективность и в целом за то, как складывается их жизнь в условиях болезни. Одновременно им свойственно стремление к саморазвитию, получению нового опыта, знаний, а также к расширению социальных контактов (кооперативность, сотрудничество). Наиболее низкое качество жизни имеют пациенты, составившие кластеры «Невротическая личность» и «Социально дезадаптированная личность», характеризующиеся негативным эмоциональным фоном, усиливающим субъективное ощущение соматического неблагополучия (желудочно-кишечной дисфункции), и соответствующими типами отношения к болезни — ипохондрическим, меланхолическим, астеническим; кроме того, в эти кластеры вошли лица с эгоцентрическим типом отношения к болезни, склонные к драматизации жалоб и к соматизации психологических проблем и переживаний (Щелкова, Усманова, Горбунов и др., 2018).
Таким образом, основными направлениями работы в рамках психологического консультирования пациентов с опухолевым поражением длинных костей конечностей является коррекция неадаптивных типов отношения к болезни — ипохондрического, меланхолического, астенического, эгоцентрического. Ранее в нашем исследовании, посвященном изучению качества жизни и психологических факторов восприятия боли при опухолевом поражении костей, было выявлено, что именно пациенты с неадаптивными типами отношения к болезни характеризуются наиболее интенсивными болевыми ощущениями на фоне негативного эмоционального фона (Щелков с соавт., 2018). Коррекция неадативных типов отношения болезни также, возможно, повлечет благоприятные изменения в восприятии болевых ощущений пациентами за счет нивелировании фактора раздражительности, усиливающего концентрацию на болевых ощущениях и, соответственно, их субъективно воспринимаемую интенсивность.
Также в рамках исследования получены результаты, свидетельствующие о том, что более высокое качество жизни пациентов с опухолевым поражением костей соотносится с лучшей выживаемостью, в то время как снижение качества жизни пациентов, связанное с соматизацией негативных эмоциональных переживаний, соответствует более низкому уровню выживаемости.
Изучена взаимосвязь показателей качества жизни и трехлетней выживаемости пациентов с опухолями длинных костей. Установлено, что относительно высокое качество жизни соотносится с лучшей выживаемостью, в то время как снижение качества жизни пациентов, связанное с соматизацией негативных эмоциональных переживаний, соответствует более низкому уровню выживаемости (Усманова, Щелкова, Сушенцов и др., 2019).
Кроме того, в рамках исследования была изучена взаимосвязь показателей качества жизни, личностных особенностей и копинг-стратегий пациентов с опухолями длинных костей. Выявлено, что такие характеристики личности, как высокая осмысленность жизни, высокий уровень личностных ресурсов, склонность к сотрудничеству и реагирование в трудной ситуации с применением стратегии положительной переоценки соответствуют более высокому качеству жизни. При этом низкий уровень личностных ресурсов и низкий уровень взаимодействия с проблемой, низкая осмысленность жизни и высокая социальная зависимость соотносятся со снижением качества жизни (Щелкова, Усманова, Валиев, и др., 2021).
Полученные результаты говорят о необходимости, в рамках психологического консультирования пациентов с опухолями длинных костей конечностей, формирования активной ответственной позиции пациентов, что, конечно же, недостижимо в короткие сроки пребывания в стационаре, так как характеристики личности и ценностно-смысловые ориентации являются устойчивыми образованиями. Однако реальной и выполнимой задачей в данном случае представляется работа по формированию эффективных стратегий совладающего поведения, которые за счет снижения общего уровня психического напряжения откроют перед пациентами возможности более глубинных личностных изменений и духовной трансформации. Психологическая работа, проводимая в стационаре, направлена не только на достижение изменений в текущем состоянии пациента, но и на формирование опоры для шагов, возможных в последующем.
Пациенты с опухолевым поражением позвоночника. В рамках исследования изучена взаимосвязь основных показателей качества жизни с психологическими характеристиками пациентов с опухолевым поражением позвоночника. Как и в других группах, лучшие показатели качества жизни соответствовали большей выраженности психологических характеристик, отражающих зрелость личности (интернальность, активность, наличие осмысленных целей, способность к обращению за социальной поддержкой и др.). Снижение показателей зрелости личности и конструктивных стратегий копинга сопровождается усилением соматической симптоматики и ее влияния на качество жизни больных (Щелкова, Валиев, Усманова, 2021).
В зарубежных работах представлены интересные данные о взаимосвязи удовлетворенности пациентов качеством жизни после хирургической операции и предоперационными ожиданиями.
Gal с соавт. выявили, что пациенты, перенесшие операцию на позвоночнике, имели чрезмерно оптимистичные ожидания относительно боли и облегчения симптомов, они недооценивали вероятность функциональной недостаточности и переоценивали вероятность (полного) выздоровления и возвращения к работе. Исследования показали, что пациенты недостаточно подготовлены к операции с точки зрения ожиданий в отношении результатов лечения. Точно так же пациенты с распространенным раком, получающие паллиативное лечение, часто имели чрезмерно оптимистичные ожидания относительно продолжительности жизни и излечения (Gal, Oostinga, Wessels et al., 2020).
Авторы заключают, что консультации перед лечением по поводу ожидаемой боли и облегчения симптомов, выздоровления могут улучшить понимание прогноза, а также способствовать развитию корректных ожиданий касательно лечения, что, в свою очередь, может привести к лучшему восприятию результатов лечения и, следовательно, более высокому качеству жизни (Gal, Oostinga, Wessels et al., 2020).
Rehman et al. провели интервью с хирургами и заключили, что, согласно сообщениям хирургов, пациенты были чрезмерно оптимистичны в отношении операции, ожидая полного выздоровления и полного освобождения от болей в спине (Rehman, Syed, Wiercioch, 2019).
Представленные данные соответствуют результатам Lattig et al. Исследователи сообщают, что пациенты, по их наблюдениям, всегда имели более высокие ожидания, чем их вертебральные хирурги относительно боли в спине и активности (деятельность на работе, домашние дела и спорт) (Lattig et al., 2013).
В большинстве исследований сообщается, что пациенты с распространенным раком верят, что их болезнь все еще излечима и что запланированное лечение (лучевая терапия, химиотерапия или иммунотерапия) может вылечить их заболевание. Sze et al. отмечают, что пациенты могут признавать неизлечимую природу своей болезни, но по-прежнему надеяться на излечение или ремиссию (Sze et al., 2006). При этом Chow et al. выявили, что особенности течения болезни (индекс Карновского, локализация первичного рака и метастазов, а также симптомы дистресса) не повлияли на ожидания излечения (Chow et al., 2001).
В связи с тем, что пациенты с чрезмерно оптимистичными ожиданиями менее удовлетворены своим послеоперационным состоянием здоровья, становится ясно, почему они оценивают качество своей жизни ниже. Saban et al. обнаружили, что соответствие результатов лечения ожиданиям было связано с более высоким качеством жизни (Saban et al., 2007).
Таким образом, на основании представленных данных литературы можно утверждать, что психологическое консультирование пациентов с опухолевым поражением позвоночника в предоперационном периоде целесообразно направлять на обсуждение реальной клинической ситуации и формирование корректных ожиданий от хирургического лечения, включая прогноз заболевания, возможный уровень физической и социальной активности, предполагаемые ограничения, ожидаемую интенсивность и распространенность болевых ощущений в послеоперационном периоде и длительность процесса реабилитации.
На основании данных собственного исследования центральной мишенью психологического консультирования пациентов с опухолями позвоночника должна стать инфантильная зависимая позиция в лечебном процессе и неконструктивный копинг с возможностью формирования преневротических расстройств с конверсионной симптоматикой (соматизацией тревоги).
4.Задачи и этапы психологического консультирования.Психологическое консультирование понимается как помощь человеку в разрешении возникающих у него трудных и проблемных ситуаций и имеет своей целью изменение чувств, мыслей и поведения в направлении, обеспечивающем более полноценное функционирование личности. В ситуации болезни речь преимущественно идет о чувствах, мыслях и поведении, непосредственно связанных с заболеванием и препятствующих конструктивному совладанию (психологическому преодолению стресса, связанного с болезнью).
В связи с этим общая цель психологического консультирования в онкоортопедической клинике может рассматриваться как изменение когнитивных, эмоциональных и поведенческих характеристик, влияющих на качество жизни пациента: формирование более точного понимания актуальной ситуации и адекватного самопонимания, коррекция эмоционального состояния и эмоциональных отношений, изменение неадаптивных поведенческих стереотипов.
Заключение
Обобщение результатов многолетнего психологического исследования пациентов различных отделений НМИЦ онкологии имени Н.Н. Блохина Минздрава России позволило сформировать убеждение в том, что основной мишенью клинико-психологического вмешательства в онкоортопедической клинике является многомерный феномен качества жизни пациентов, психологической составляющей которого является совокупность переживаний и отношений, ориентированных на осмысление собственного существования, ценности здоровья и возможности личности устанавливать взаимосвязи с внешним миром в соответствии со своими потребностями и индивидуальными возможностями, в том числе и в условиях болезни. На основании разработанной концепции качества жизни при онкоортопедической патологии обозначены основные направления психологического консультирования пациентов. Перспективы этой работы связаны с разработкой целенаправленных программ и техник психологического консультирования пациентов с разными формами онкопатологии опорно-двигательного аппарата, проверка их эффективности и интегрирование в общий комплекс лечебно-восстановительной работы с больными.