Возрастная динамика мыслительной деятельности детей и подростков с эндогенной психической патологией на примере методик «Малая предметная классификация» и «Конструирование объектов»

Специфика формирования особенностей мыслительной деятельности детей и подростков при шизофрении в сопоставлении с нормой развития представляет интерес для научной и прикладной психологии, однако эта тема изучена недостаточно. Наиболее полно она была поднята в исследованиях лаборатории патопсихологии Института психиатрии АМН СССР (ныне НЦПЗ РАМН). В продолжение работ Т.К. Мелешко, С.М. Алейниковой, Н.В. Захаровой по описанию аномального типа развития познавательной деятельности детей при шизофрении Н.В. Зверевой был предложен термин «когнитивный дизонтогенез» [Zvereva, 2005]. Когнитивный дизонтогенез - это нарушение развития познавательной сферы, которое может проявляться через дефицит и дефект; своеобразие познавательного развития может выражаться в преимущественном проявлении асинхронии или ретардации развития познавательной сферы и ее компонентов. В исследовании С.М. Алейниковой, посвященном изучению формирования мышления у детей, больных шизофренией, с разными типами дизонтогенеза, ключевыми методиками являлись «Предметная классификация» и «Конструирование объектов».

Нарушения мышления при шизофрении в детском возрасте рассматриваются и зарубежными авторами. E.I. De Bruin [De Bruin, 2007] исследовала нарушения формального мышления (английская аббревиатура FTD) в детском возрасте с помощью психометрического инструмента (шкала K-FTDS). FTD рассматривались как предшественники психотических симптомов и как маркеры будущей болезни. Нарушения мышления, полученные по шкале, сопоставлялись с нарушениями мышления, оцениваемыми психиатрами в ходе клинического обследования. Шкала K-FTDS включает следующие параметры: нелогичность мышления, особый характер свободных ассоциаций, непоследовательность суждений, бедность словарного запаса. Эти параметры хорошо соотносятся с выделяемыми в отечественной клинической психологии нарушениями мышления при шизофрении: по уровню (операционный уровень, по Б.В. Зейгарник) и по типу (соскальзывания, неологизмы, нарушение избирательности и др.).

Таким образом, необходима работа по нахождению общих критериев оценки когнитивных нарушений у детей при шизофрении. Новый виток исследований предполагает учет изменившихся обстоятельств развития детей (социальная ситуация развития). Используемые в патопсихологии методики с течением времени требуют модификации (процедурно, в параметрах оценки, с учетом современных требований доказательной науки и т.п.), которая, не меняя базовых характеристик методики, позволяет эффективно использовать ее в течение длительного времени.

Настоящая статья посвящена результатам сравнительного исследования возрастной динамики показателей мышления у детей и подростков в норме и при эндогенной патологии (прежде всего - шизофрении). Мы использовали для анализа методики, разработанные и модифицированные в отделе медицинской психологии НЦПЗ РАМН, - «Малую предметную классификацию» и «Классификацию предметов».

Методика «Малая предметная классификация» была смоделирована на базе известной методики «Классификация предметов» (вариант С.Я. Рубинштейн) [Rubinshtein, 1970]. Работа над ее модификацией велась сотрудниками лаборатории патопсихологии Института психиатрии АНМ СССР (НЦПЗ РАМН) с середины 1970-х до конца 1990-х гг. Одна из первых модификаций - укороченный вариант методики (для детского и взрослого контингента испытуемых). Область применения - клинические научные исследования (лаборатория патопсихологии Института психиатрии АМН СССР, директор - А.В. Снежневский, заведующий лабораторией - Ю.Ф. Поляков). Впоследствии методика модифицировалась сотрудниками лаборатории патопсихологии (ныне отдела медицинской психологии).

Первый вариант был создан из карточек, применяемых в «Большой предметной классификации». Были выбраны карточки с изображениями животных (лиса, медведь, свинья, собака, петух, голубь, ласточка, бабочка, жук) и меховой шапки. Основная сложность заключалась в том, что испытуемый должен был выделить шапку - единственный предмет - как представителя целого класса. Сначала методика называлась «Классификация животных» и от испытуемого требовалось «разложить карточки на группы, что к чему подходит» (аналогично первому этапу предметной классификации по С.Я. Рубинштейн). Оценка проводилась на основании того, мог ли испытуемый выделить общепринятые понятия («животные», «птицы», и т.п.) и отдельно обозначить шапку как класс объектов (например, «головные уборы», «предметы» и т.п.). В этой модификации методика использовалась до конца 1970-х гг. (прежде всего для исследования операционного компонента мышления детей и подростков, страдающих разными формами шизофрении). В конце 1970-х гг. в проведение методики был добавлен второй этап - требование разложить все карточки на две группы. Соответственно оценка проводилась отдельно по первому этапу (аналогично вышеописанному) и по второму этапу - доступность и правильность называния выделенных групп (С.М. Алейникова, Т.К. Мелешко, Ю.Ф. Поляков)[Polyakov, 1979]. Впоследствии методика была дополнена третьим этапом - выполнение задания «разложить на две группы» по подсказке психолога. В конце 1990-х гг. был сделан стимульный материал, в котором усилены провокационные параметры (наличие цвета, фона и т.п.), и именно в это время методика получила свое современное название - «Малая предметная классификация».

Методика «Конструирование объектов» также имеет свою историю применения в отечественной патопсихологии. В 1970-х гг. методика была модифицирована и реконструирована Т.К. Мелешко, С.М. Алейниковой и В.А. Литвак на основе методики, предложенной В.И. Слободчиковым. Испытания нового для патопсихологии психодиагностического инструмента проходили в той же лаборатории патопсихологии. В период 1970-1980-х гг. в качестве испытуемых выступали больные шизофренией детского, юношеского и среднего возраста (С.М. Алейникова, Т.К. Мелешко, В.А. Литвак, В.П. Критская и др.). Было показано, что методика имеет широкий возрастной диапазон применения (от 5-7 лет до пожилого возраста, были определены нормативные данные для каждого возраста). Методика направлена на исследование мышления, в первую очередь - его предметно-содержательного аспекта и избирательности.

В детской патопсихологической диагностике используется вариант, предложенный С.М. Алейниковой и Т.К. Мелешко [Aleinikova, 1984а; Meleshko, 1986]. С.М. Алейникова использовала методику в своем диссертационном исследовании, посвященном изучению особенностей мыслительной деятельности у детей, больных шизофренией, с разными типами дизонтогенеза. В этой работе были получены варианты стандартных ответов по разным возрастам (от 5-6 до 12­13 лет) в нормативной выборке здоровых испытуемых в сопоставлении с больными. Было показано своеобразие выполнения задания на конструирование детьми, больными шизофренией, с задержанным и искаженным типами дизонтогенеза [Aleinikova, 1984].

Стимульным материалом выступают семь наборов по четыре прилагательных/глаголов (свойства объектов), порядок предъявления строго фиксирован, чередуются относительно простые и сложные для решения наборы. Имеется дополнительный набор для работы с маленькими детьми, его можно использовать для обучения способу работы, уточнения принципиальной возможности синтеза свойств в целостный объект, он облегчает понимание инструкции детьми среднего дошкольного возраста в норме развития или более старшими детьми при разных вариантах ретардации.

Данные методики в течение более чем 30 лет используются в детской патопсихологии, в частности, в отделе медицинской психологии НЦПЗ РАМН. На современном этапе имеется возможность оценить результаты их применения как в современных исследованиях (конец 1990-х - 2000-е гг.), так и в более ранних (1970-1980-е гг.). За это время изменились многие факторы, оказывающие влияние на состояние мыслительной деятельности у детей в норме, изменились и критерии оценки детской эндогенной психической патологии. Современный подход позволяет предложить новые варианты качественной и количественной обработки полученных материалов, большое значение имеет преемственность и сопоставимость исследований. Все вышесказанное определило цель и постановку задач описываемой ниже работы.

Целью работы было изучение возрастной динамики показателей мыслительной деятельности у больных эндогенной психической патологией в сопоставлении с нормой.

В исследовании ставились следующие задачи:

поиск и разработка альтернативных способов оценки выполнения методики «Малая предметная классификация»;

оценка возрастной динамики показателей мышления детей и подростков в норме и при эндогенной психической патологии;

сравнение современных данных, полученных по определенным методикам, с данными, полученными С.М. Алейниковой в 1980-е гг.

В процессе работы были использованы методики «Малая предметная классификация» и «Конструирование объектов».

Для каждой методики исследования мыслительной деятельности применялись свои параметры оценки уровня выполнения.

«Малая предметная классификация» в классическом (изначальном) варианте оценивалась по успешности выполнения первого, а позже второго этапов. В современном варианте проведения этой методики оценивались все три этапа, для чего использовалась следующая схема: подсчитывалось количество групп, созданных больным на каждом этапе; количество групп, представляющих собой категории; количество ответов с нарушениями мышления из четырех возможных вариантов - конкретность, разноплановость, искажение процесса обобщения и комплексы. Отдельно для каждого этапа оценивалась успешность (доступность выполнения).

На основе этих показателей вычислялись следующие параметры оценки методики: категоризация (обобщение) - отношение количества категорий к общему числу

созданных испытуемым групп, выраженное в процентах;

нарушения мышления - отношение суммы ответов с нарушениями мышления к общему числу созданных испытуемым групп, выраженное в процентах;

успешность - показатель доступности выполнения методики. Измеряется по семибалльной шкале, переведенной в проценты от максимума (6 баллов):

0 баллов - 0% - методика недоступна;

1        балл - 17% - доступен только первый этап;

2        балла - 33% - методика доступна только с помощью;

3        балла - 50% - доступен первый этап, второй этап доступен только с помощью;

4        балла - 67% - недоступен первый этап, но доступен второй этап;

5        баллов - 83% - доступны первый и второй этапы;

6        баллов - 100% - сразу выполняет второй этап.

«Конструирование объектов» оценивалось по параметрам, аналогичным оригинальной схеме [Kritskaya, 1991; Aleinikova, 1984]:

продуктивность - продуктивность выполнения методики, равная общему числу ответов по всем семи наборам;

целостные ответы - количество целостных ответов (использование всех четырех признаков предмета), выраженное в процентах по отношению к продуктивности;

комбинаторные ответы - количество комбинаторных ответов (создание определенных условий, при которых данный признак может быть у объекта), выраженное в процентах по отношению к продуктивности;

коэффициент стандартности - показатель, предложенный Т.К. Мелешко[Kritskaya, 1991], который равен процентному отношению стандартных ответов (встречаются с частотой, выше средней) к продуктивности.

В исследовании участвовали две выборки испытуемых для каждой методики: группы нормы(136 и 222 испытуемых) и группы больных (123 и 177 испытуемых). Группы нормы были сформированы на основе исследования учащихся общеобразовательных школ в течение 2006-2011 гг. Все больные обследовались в период госпитализации в детское клиническое отделение НЦПЗ РАМН в период 1996-2011 гг. и находились на лечении. Диагнозы больных, выставленные лечащими врачами, были разделены на три группы:

1)     шизофрения, детский тип (F20.8): больные с шизофренией, начавшейся в детском возрасте (рубрика F20.8xxxe МКБ-10), а также с диагнозами детский аутизм, атипичный аутизм, синдром Аспергера (рубрика F84.x);

2)     шизотипическое расстройство (F21);

3)     диагнозы шизофренического спектра (F2x.x): больные с уточненными (гебефренная, кататоническая, параноидная) и неутонченными формами шизофрении, а также больные с диагнозами из других рубрик шизофренического спектра (шизоаффективное расстройство).

Распределение испытуемых и возрастные характеристики групп представлены в таблице.

Распределение испытуемых и возрастные характеристики групп

Примечание. * - представлены среднее и стандартное отклонения.

Для исследования возрастной динамики мышления все испытуемые были разделены на пять возрастных подгрупп с шагом в два года: 7-8 лет, 9-10 лет, 11-12 лет, 13-14 лет и 15-16 лет.

Результаты

Изучение возрастной динамики обнаружило нелинейный характер по большинству
показателей мыслительной деятельности в норме (рис.1).

Характер возрастной динамики анализируемых показателей мышления оценивался для группы нормы и каждой группы больных с помощью регрессионных моделей - оценка криволинейности (Curve Estimation) в статистическом пакете SPSS. Значимость различий между показателями групп больных и нормы внутри возрастных подгрупп оценивалась с помощью множественного сравнения по Шеффе.

На рис.1 мы видим, что у здоровых детей и подростков (практическая норма) показатели категоризации, успешности выполнения «Малой предметной классификации» и коэффициента стандартности в конструировании объектов имеют восходяще-нисходящую возрастную динамику с переломной точкой (точкой перегиба) в 11-12 лет. Показатель нарушений мышления, наоборот, имеет с возрастом нисходяще-восходящую динамику. Иными словами, мыслительная деятельность на промежутке 7-16 лет в норме развивается неравномерно - период активного развития до 11-12 лет сменяется периодом стабилизации или небольшого снижения.

Возрастная динамика мыслительной деятельности у больных также отличается неравномерностью по большинству параметров. Сравнение с нормой показало наличие периодов отставания и опережения у разных групп больных.

Наибольшие отличия от нормы продемонстрировали больные детским типом шизофрении (рис.2).

Показатели категоризации, успешности выполнения классификации, целостности ответов и коэффициент стандартности в конструировании объектов у этих больных достоверно ниже нормативных в период 9-14 лет (p<0,03), а показатели нарушений мышления и комбинаторных ответов выше нормативных в период 9-12 лет (p<0,02). Напротив, в возрасте 15-16 лет больные с детским типом шизофрении приближаются к норме по большинству показателей и, оставаясь, в среднем, ниже, не отличаются от здоровых сверстников достоверно (p<0,05). Тем самым возрастную динамику показателей мыслительной деятельности в данной группе больных можно охарактеризовать как поступательное развитие, достигающее близких к норме значений в старшей возрастной группе (15-16 лет).

 Немного иная картина складывается для больных с шизотипическим расстройством (рис.3).

 

Рис.3. Возрастная динамика показателей мыслительной деятельности у больных второй группы (шизотипическое расстройство F21). Представлены усредненные показатели. Значения показателя продуктивности приведены на вспомогательной шкале

Больные с шизотипическим расстройством демонстрируют в целом меньшие отличия от нормы. Однако характер возрастной динамики показателей мыслительной деятельности больных с шизотипическим расстройством отличен как от нормы, так и от динамики больных детским типом шизофрении. Показатель нарушений мышления и коэффициент стандартности подчиняются линейной зависимости от возраста: первый уменьшается, а второй увеличивается с возрастом больных. Другие показатели с возрастом меняются иначе и по-разному соотносятся с аналогичными показателями в норме: показатели успешности, целостности ответов и коэффициент стандартности достоверно ниже нормы в 9-14 лет (p<0,05), а показатель комбинаторности ответов выше нормы в 11­12 лет (p=0,004). Показатели мыслительной деятельности у больных шизотипическим расстройством отличаются по своей динамике от нормы, но так же, как и у больных детским типом шизофрении, сближаются с показателями здоровых сверстников к 15-16 годам, т.е. к концу подросткового возраста.

Оценка возрастной динамики в группе больных с уточненными и неуточненными формами шизофрении в нашем исследовании была возможна только для подросткового возраста, что связано, в первую очередь, с нозологической специфичностью данной группы. Такая ситуация обуславливает особую картину динамики мыслительных процессов этих больных, связанную с более поздним возрастом заболевания, и, как следствие, в этой группе отмечается другой характер формирования нарушений мышления.

Рис.4. Возрастная динамика показателей мыслительной деятельности у больных третьей группы с уточненными и неуточненными формами шизофрении (F2x.x). Представлены усредненные показатели. Значения показателя продуктивности приведены на вспомогательной шкале

Как мы видим на рис.4, большинство показателей мыслительной деятельности не имеют выраженной динамики в интервале 11-16 лет. Наиболее изменчивыми по оценке трех старших возрастных групп оказываются показатели нарушения мышления и успешности, но эти различия не носят достоверного характера. Различия с нормой минимальны: в 11-12 лет у этих больных показатель коэффициента стандартности достоверно ниже нормы (p=0,018), а в 13-14лет показатель комбинаторных ответов достоверно выше нормы (p=0,001). Тем самым, больные с уточненными и неуточненными формами шизофрении не проявляют заметной возрастной динамики на протяжении всего подросткового возраста.

Таким образом, можно утверждать, что возрастная динамика показателей мыслительной деятельности в норме и при отклоняющемся развитии в целом положительна, но в норме она имеет нелинейный характер, а при эндогенной психической патологии ее характер во многом обусловлен нозологической принадлежностью. Особый статус подросткового возраста выражается в сближении параметров мышления в норме и у разных вариантов отклоняющегося развития. Своеобразие динамики мышления у больных (по сравнению с нормой) связано с вопросом о влиянии других клинических факторов, кроме диагноза, которые не были рассмотрены - возраст начала заболевания, его длительность, преморбидный фон.

Сопоставление данных групп с разной социальной ситуацией развития. Для удобства обозначим материалы исследования1990-2000-х гг. буквой А, а материалы исследования 1970-1980-х гг. - буквой Б. Сравнение исследований проводилось попарно: норма А с нормой Б; группа больных с детским типом шизофрении (детская шизофрения А) с группой неблагоприятной шизофрении (шизофрения Б); группа больных с шизотипическим расстройством (благоприятная шизофрения А) с группой благоприятной шизофрении (благоприятная шизофрения Б). Использовались возрастные группы, выделенные в исследовании С.М. Алейниковой: 7-8 лет, 9-11 лет, 12-13лет. Сравнивались одинаковые показатели: успешность для методики «Малая предметная классификация», коэффициент стандартности, целостные и комбинаторные ответы в методике «Конструирование объектов».

Сравнение групп нормы А и Б показало сходство: в значениях показателя комбинаторных ответов, который находится на низком уровне и не имеет заметной динамики, в характере возрастной динамики показателя целостности, но в исследовании А отмечаются более высокие значения этого показателя. Выявлены также различия между исследованиями. Так, в частности, в исследовании А возрастная динамика показателя успешности и коэффициента стандартности более выражена; значения показателей в обоих исследованиях сближаются: успешность - в 7-8 лет, коэффициент стандартности - 12-13 лет.

Сравнение групп благоприятной шизофрении А и Б показало сходство в динамике показателя комбинаторных ответов, который находится на низком уровне и не имеет заметных изменений. Различия между исследованиями: динамика показателя целостности сходна, но в исследовании А этот показатель выше в 9-11 и 12-13 лет; в исследовании А возрастная динамика коэффициента стандартности более выражена, но значения в 9-11 лет в обоих исследованиях близки; динамика показателя успешности сходна, значения показателя выше в исследовании Б.

Сравнение групп детской шизофрении А и Б выявили различия: значения показателей целостности и комбинаторности ответов выше в исследовании А и близки в обоих исследованиях в 12-13 лет; значения показателя успешности в возрасте 7-8 лет близки в обоих исследованиях, в возрасте 9-11 показатель выше в исследовании Б, в возрасте 12-13 лет значения показателя опять сближаются; динамика показателя коэффициента стандартности не совпадает, более выражена в исследовании А.

В целом, несмотря на различия выборок в исследованиях А и Б, обусловленные временными, социальными и прочими изменениями, возрастная динамика показателя комбинаторности ответов, отражающего предметно-содержательный аспект мышления (его избирательность), сохраняется. Также сохраняется сходство по показателю целостности в группах нормы и больных благоприятной шизофренией (шизотипическое расстройство). Показатель коэффициента стандартности не полностью сходен в динамике. Сходство возрастной динамики операционного компонента мышления, отражающегося в методике «Малая предметная классификация», сохраняется в обоих исследованиях только у испытуемых с более тяжелыми формами болезни. Показатель успешности выше в исследовании Б в норме и у больных благоприятной шизофренией.

Проведенное исследование позволяет сделать ряд обобщений относительно возрастной динамики мыслительной деятельности в норме и при эндогенной патологии у детей и подростков.

1.      Выявлены устойчивые особенности (нарушения) мышления, свойственные больным шизофренией и проявляющиеся, когда страдает предметно-содержательный компонент. Отражением этого является малозаметная динамика показателя комбинаторности ответов и своеобразие динамики коэффициента стандартности по сравнению с нормой развития (в норме он выше по абсолютным значениям, периоды интенсивных сдвигов у больных не выражены).

2.      Изменчивость других показателей мышления может быть обусловлена различиями как социальных ситуаций развития, в которых проводились исследования, так и способов постановки диагнозов.

3.      Наличие общих черт возрастнойдинамики показателей мыслительной деятельности в норме развития и при эндогенной психической патологии вне зависимости от времени проведения исследования указывает на типичность этих нарушений и меньшую подверженность влиянию социума.

4.      Возрастную динамику состояния мыслительной деятельности детей и подростков с эндогенной психической патологией следует рассматривать в контексте когнитивного дизонтогенеза. Его признаками выступают устойчивая дефицитарность предметно-содержательного аспекта мыслительной деятельности и вариативная изменчивость ее операционного компонента в связи с диагностической спецификой расстройств.

5.      Нормативная выборка имеет отличную от патологии возрастную динамику по большинству оцениваемых параметров мыслительной деятельности, однако в старшем подростковом возрасте наблюдается сближение количественных показателей в группе нормы и у больных эндогенной психической патологией, что еще раз подтверждает выраженное своеобразие развития психики ребенка в данный возрастной период по сравнению со всеми остальными.

Заключение

Оценка возрастной динамики мыслительной деятельности связана с известными трудностями при выборе как способов и средств этой оценки, так и при учете факторов, которые могут влиять на характер динамики. В данном исследовании без внимания остались такие важные факторы, как возраст начала заболевания, длительность заболевания, преморбидные факторы, которые во много ответственны за тип и своеобразие развития мышления.

Несмотря на явный клинический уклон, эта статья имеет значение для современной психологии образования, поскольку предоставляет возможность использовать результаты проделанной работы для ориентирования в уровне развития мыслительной деятельности детей и подростков.