Особенности взаимодействия матерей с детьми раннего возраста, помещенными в реанимационное отделение в послеродовом периоде

Известно, что особенности течения перинатального периода оказывают влияние на дальнейшее материнско-детское взаимодействие. В настоящей статье представлены результаты сравнительного исследования взаимодействия матерей с детьми раннего возраста. Исследование проводилось в двух группах. В основную группу вошли 69 диад матерей с преждевременно рожденными детьми и 26 диад с детьми, рожденными в срок, которые были помещены в реанимационное отделение в послеродовом периоде. Контрольную группу составили 90 диад матерей с детьми, не нуждавшимися в реанимационных мероприятиях и госпитализации. Возраст детей на момент исследования — от 12 до 36 месяцев. В работе использовались методы и методики: сбор и анализ анамнестических данных из медицинских карт детей, опрос матерей (опросник для матерей Ланцбург М.Е.), инструментальное структурированное наблюдение (количественный и качественный анализ видеозаписи игровых действий матери и ребенка при помощи программы The Observer XT Noldus и вне неё). В результате исследования была обнаружена специфика в материнско-детском взаимодействии в диадах с осложненным постнатальным периодом. Матери детей, перенесших пребывание в реанимации в послеродовом периоде, проявляли более низкую чувствительность и отзывчивость во взаимодействии с детьми, чем матери детей с не осложненным послеродовым периодом.

В последние десятилетия с появлением прогрессивных разработок в области неонатологии реанимация новорожденных претерпела ряд существенных изменений и стала более совершенной и эффективной [Иванов. Д.О, 2012]. По разным оценкам, в проведении первичных реанимационных мероприятий в родильном зале нуждаются от 0,5 до 2% доношенных детей и от 10 до 20% недоношенных и переношенных детей. При этом потребность в первичных реанимационных мероприятиях у детей, родившихся с массой тела 1000—1500 г, составляет от 25 до 50% детей, а у детей с массой менее 1000 г — от 50 до 80% и более [Скворцова, 2010]. Исходя из данных статистики, видно, что в реанимационных мероприятиях чаще нуждаются дети, появившиеся на свет в результате преждевременных родов. Частота преждевременных родов в России и за рубежом не уменьшается в последнее десятилетие, несмотря на высокий уровень развития научного и практического акушерства. В России доля преждевременных родов (на сроке 22—37 недели) в 2008 г. составляла 3,6%, а к 2012 г. уже 4,3% от общего числа родов [Основные показатели здоровья, 2013]. За рубежом по данным на 2010 г. аналогичные показатели колебались от 4,1 % до 18,1% [Howson, 2012].

Известно, что особенности течения перинатального периода, такие как рождение раньше срока, оперативные вмешательства в период младенчества и ранняя разлука, сказываются на дальнейшем взаимодействии матери с ребенком, наряду с наступлением беременности после лечения бесплодия и применением вспомогательных репродуктивных технологий. [Аринцина, 2009; Долгих, 2015; Ворошнина, 2011; Соловьева, 2014; Якупова, 2015; Tanimura, 2006]. Материнско-детское взаимодействие исключительно важный фактор, влияющий на развитие и психическое здоровье ребенка в раннем возрасте. Поэтому возможные последствия пребывания ребенка в реанимационном отделении в послеродовом периоде (в том числе после преждевременных родов) вызывают особый интерес, так как выходят за рамки сугубо медицинской проблематики и являются актуальными в социальном и психологическом плане.

В последних исследованиях в области детской психологии, проведенных в России и за рубежом, отмечается значительное различие между ранним психическим развитием недоношенных младенцев и их доношенных сверстников [Ворошнина, 2011; Fuertes, 2009; Rahkonen, 2014], рассматриваются особенности психического развития детей раннего возраста после оперативного вмешательства в период новорожденности [Аринцина, 2009], а также описывается разница в детско-родительском взаимодействии детей, рожденных в результате спонтанной беременности и при помощи ЭКО [Долгих, 2015; Соловьева, 2014].

Однако, несмотря на большое количества исследований в данной области, не изучалась возможная специфика во взаимодействии матерей с детьми раннего возраста, помещенными в реанимационное отделение в послеродовом периоде.

В рамках проекта «Исследование потребности в психолого-педагогической помощи детям, наблюдающимся в отделении катамнеза Центра планирования семьи и репродукции (ЦПСиР) г. Москвы», (который осуществлялся по договору между Московским государственным психолого­педагогическим университетом и ЦПСиР г. Москвы в 2010—2012 гг.), нами было проведено исследование взаимодействия матерей с детьми раннего возраста. Цель данной работы заключалась в выявлении особенностей взаимодействия матерей с детьми раннего возраста, помещенными в реанимационное отделение в послеродовом периоде, в сравнении с взаимодействием матерей с детьми, не нуждавшимися в реанимационных мероприятиях. Мы предположили, что характер взаимодействия в диадах с осложненным постнатальным периодом может иметь свою специфику.

Программа исследования

В выборку вошли 185 диад «мать—ребенок», из которых было сформировано 2 группы — экспериментальная и контрольная.

Основную группу составили 95 диад матерей с детьми, перенесшими пребывание в реанимационном отделении в послеродовом периоде. В эту группу вошли диады с преждевременно рожденными детьми, перенесшими пребывание в реанимации (n=69). Из них:

•       диады с детьми 1-й степени недоношенности (n=5);

•      диады с детьми 2-й степени недоношенности (n=38);

•    диады с детьми 3-й степени недоношенности (n=21);

•    диады с детьми 4-й степени недоношенности (n=5).

Также основная группа включала в себя диады с детьми, рожденными в срок, перенесшими пребывание в реанимации (n=26).

В контрольную группу вошли диады матерей с детьми, рожденными в срок, чей постнатальный период прошел без осложнений (n=90).

На момент проведения исследования возраст детей в двух группах составил от 11 до 36 месяцев.

Группы выровнены по полу и возрасту детей; по количеству детей, рожденных в результате одноплодной и многоплодной беременности; по социально-демографическим показателям семей; по уровню образования матерей, а также по количеству спонтанно зачавших матерей и матерей, зачавших при помощи ВРТ.

Для решения поставленных в исследовании задач были использованы следующие методы:

-  сбор и анализ анамнестических данных из медицинских карт детей (способ зачатия и родоразрешения; состояние ребенка после родов; проведение реанимационных мероприятий; состояние здоровья ребенка в 1 и 2 года с целью исключения из выборки детей с серьезными нарушениями нейрокогнитивного функционирования);

- опрос матерей с целью получения социально-демографических сведений об испытуемых (возраст, семейное положение, состав семьи, образование, профессия, жилищные условия и уровень дохода в семье);

-  инструментальное структурированное наблюдение (анализ видеозаписей игровых действий матери и ребенка, сделанных в отделении катамнеза Центра планирования семьи и репродукции г. Москвы, в ГБОУ ЦРР — детский сад ЦАО г. Москвы, ГБОУ — детский сад ЮВАО г. Москвы, в том числе при помощи программы The Observer XT Noldus).

Видеозапись проводилась в рамках индивидуальных сессий общей длительностью пять минут. Видеоматериалы отсматривались тремя независимыми экспертами, прошедшими необходимое обучение. Полученные результаты проходили два специфических вида анализа, предусмотренных программой The Observer XT Noldus: анализ поведения и анализ учета последовательностей определенных видов активности; а также заложенный в функционал программы статистический анализ зафиксированных единиц поведенческой активности.

Сравнительный анализ полученных в двух группах данных был проведен в программах The Observer XT Noldus (версия 11); Statistica (версия 10.0); SPSS Statistics (версия 17.0); Microsoft Office Excel (версия 2007) с использованием статистических критериев: U-критерий Уилкоксона— Манна—Уитни, F-критерий Фишера.

В программе, предназначенной для сбора, анализа и представления результатов исследования The Observer XT Noldus (сетевой адрес: https://www.noldus.com) нами анализировались следующие группы параметров.

1.   Игровые действия.

Данная группа параметров включала в себя такие показатели, как инициативность матери и ребенка, способность поддерживать игровые действия друг друга, длительность совместных игровых действий матери и ребенка, длительность самостоятельных игровых действий ребенка, адекватность матери в переключении ребенка с одного вида активности на другой в процессе игровых действий и др. Эксперты, анализировавшие видеоматериалы, квалифицировали материнские переключения как адекватные в случае, когда:

• ребенок потерял интерес к текущему игровому действию;
• текущее игровое действие подошло к логическому концу и ребенок не проявил желания повторить/продолжить его (например, собрали—разобрали пирамидку или просмотрели книжку от начала до конца);
•  ребенок проявил отрицательные эмоции в ходе текущего игрового действия и выразил желание завершить его.

Неадекватными признавались переключения в случае, если:

• ребенок не завершил текущее игровое действие и не выражал желания заняться чем-то другим на момент переключения
• ребенок проявил интерес к игрушке, которая, по мнению мамы, является не подходящей для игры (мама, забирая из рук сына куклу: «Ну нет, положи, в такое мы не играем. В такое пусть девочки играют»).

2.    Невербальные проявления матери и ребенка.

Данная группа параметров была представлена такими проявлениями, как прикосновения, улыбки и взгляды матери и ребенка, общее число и синхронность которых в дальнейшем анализировались.

3. Эмоции матери и ребенка, проявляемые в ходе игрового взаимодействия.

К данной группе параметров относилось не только проявление отрицательных и положительных эмоций матерью и ребенком в ходе игровых действий, но и взаимные ответы на проявления эмоций, а также адекватность материнского ответа на эмоции ребенка.

Вне программы The Observer ХТ Noldus были проанализированы следующие параметры.

1.                          Вербальные и невербальные средства общения матери с ребенком (поза, общая выразительность экспрессивно-мимических средств, комментирование действий ребенка).

2.                          Качество эмоциональной вовлеченности матери во взаимодействие с ребенком (данный параметр был представлен в четырех вариантах: «мать поддерживает», «мать регулирует», «мать доминирует», «мать отстранена») и степень эмоциональной вовлеченности (была представлена в трех оценках 0, 1, 2) (табл. 1).

Таблица 1

Критерии оценки типов эмоциональной вовлеченности матери в игровые действия с ребенком

3.   Позиция матери в совместных игровых действиях с ребенком (данный параметр был представлен в пяти вариантах: ведущая, ведомая, партнерская, демонстративная, отстраненная) (табл. 2).

Таблица 2

Критерии оценки позиции матери в совместных игровых действиях с ребенком

4.                          Организация и использование игрового пространства матерью (способность матери следовать за ребенком в его перемещениях по комнате во время эксперимента, способ расположения ребенка перед столом с игрушками и игрушек перед ребенком).

5.                                            Оказание матерью помощи ребенку в процессе взаимодействия.

Результаты исследования

Статистическая обработка и анализ данных, полученных в ходе исследования, показал, что по отдельным параметрам группы значительно отличались, а по другим, напротив, отличий выявлено не было. Так, вербальные и невербальные средства общения матерей обеих групп не различались. Не было найдено различий и по количеству проявлений отрицательных и положительных эмоций матерями и детьми обеих групп в ходе игрового взаимодействия. Также все матери в равной степени использовали игровое пространство. Одинаково в обеих группах были представлены типы эмоциональной вовлеченности матери и варианты материнской позиции в совместных игровых действиях с ребенком.

Но, несмотря на сходства, между группами были выявлены и значительные различия.

Так, матери из основной группы чаще инициировали игровое действие (табл. 3) и неадекватно переключали своих детей на новое игровое действие (табл. 4). Адекватные переключения с их стороны встречались, напротив, значительно реже (табл. 5).

Таблица 3

Количество инициатив матерей в двух группах

Примечание: «^*» — p<=0,05.

Таблица 4

Количество неадекватных переключений матерями детей на новое игровое действие в двух группах (ранги)

Примечание: «^***» ^— p<=0,001.

Таблица 5

Количество адекватных переключений матерями детей на новое игровое действие в двух группах

Примечание: «^***» ^— p<=0,001.

Также матери из диад с осложненным постнатальным периодом реже отвечали на вербальные и паравербальные проявления своих детей (табл. 6) и на уровне статистической тенденции реже адекватно отвечали на эмоции своих детей (табл. 7)

Таблица 6

Отражение матерью вербальных и паравербальных проявлений ребенка

Примечание: «*» ^— p<=0,01.

Таблица 7

Количество адекватных ответов матери на эмоции ребенка в двух группах

Примечание: «*» ^— 0,05<=p<=0,07.

Степень эмоциональной включенности во взаимодействии с ребенком у матерей, чьи дети перенесли пребывание в реанимации, ниже, чем у матерей из диад с неосложненным постнатальным периодом.

Таблица 8

Степень эмоциональной вовлеченность матери во взаимодействие с ребенком

Примечание: «*» ^— p<=0,01.

В свою очередь, дети, перенесшие пребывание в реанимации в послеродовом периоде, чаще отказывались переключаться на новое игровое действие, предложенное матерью, по сравнению с детьми из диад контрольной группы (табл. 9). А длительность совместной игры в основной группе была значительность меньше, чем в контрольной группе (табл. 10).

Таблица 9

Количество отказов ребенка переключаться на новое игровое действие, предложенное матерью, в двух группах

Примечание: «^*» ^— p<=0,05.

Таблица 10

Длительность совместных игровых действий матерей и детей в двух группах

Примечание: «^**» ^— p<=0,01.

Выводы

Представленные группы параметров имеют непосредственное отношение к таким понятиям, как материнская сензитивность и респонсивность. Адекватность переключений ребенка на новое игровое действие свидетельствует о чувствительности матери, ее готовности следовать за ребенком в ходе игры и направлять его к новому игровому эпизоду, только когда это необходимо. И наоборот, неадекватные переключения вкупе с большим количеством материнских инициатив могут говорить о низкой чувствительности матери, о чрезмерном контроле с ее стороны, о наличии в отдельных случаях жестких установок в отношении «правильных» и «не правильных» игрушек. Таким образом, данные, представленные в табл. 3—5 дают основание предположить, что матери из основной группы проявляли меньшую чувствительность к своему ребенку в ходе игрового взаимодействия, чем матери из контрольной группы.

В совокупности с выводом о более низкой чувствительности матерей основной группы результаты, представленные в табл. 6 и 7, могут указывать на то, что матери этой группы демонстрировали и более низкую отзывчивость по отношению к детям в ходе игры.

Обобщая полученные различия между группами, можно сказать, что высокая инициативность матерей основной группы, их активное вмешательство в спонтанную игру и нечувствительное переключение детей на новые игровые действия приводило к большому количеству отказов со стороны детей отвечать на навязчивую материнскую инициативу.

Вместе с тем подобные отказы детей могут быть вызваны не только низкой материнской чувствительностью. Они могут также свидетельствовать о неготовности самих детей воспринимать инициативу матерей, отвечать на нее и перестраивать свое поведение в соответствие с воздействием матери. В этой ситуации вполне закономерным выглядит снижение длительности их полноценной совместной игры по сравнению с диадами, в которых послеродовой период прошел без осложнений.

Заключение

На основании полученных результатов можно достаточно наглядно представить комплекс, иллюстрирующий специфику взаимодействия матерей и детей, попавших в реанимационное отделение в постнатальном периоде. С одной стороны, это совокупность недостаточно развитой чувствительности и отзывчивости матерей при их активной позиции во взаимодействии со своими детьми, а с другой стороны, нежелание или неготовность детей включаться в это взаимодействие. Это может быть связано как с неуместностью материнской инициативы, так и с особенностями развития самих детей.

В целом можно предположить, что имеется тенденция к снижению качества взаимодействия в диадах основной группы, что может быть обусловлено целым рядом факторов. Неблагоприятный исход родов, тяжелый послеродовой период, ранняя разлука, тревога матери за ребенка и состояние его здоровья, переживание матерью утраты своих представлений о здоровом ребенке, отсроченный полноценный физический контакт — вот те факторы, которые, вероятно, оказывают влияние на общее состояние матери и ребенка и, как следствие, на их взаимодействие. Физический потенциал матери, снижающийся за счет переживания стрессовой ситуации на первом году жизни ребенка, а также эмоциональные затраты на совладание с тревогой не оставляют ей достаточно сил на развитие таких ключевых компонентов материнской компетентности, как чувствительность и отзывчивость к ребенку. Параллельно это приводит к появлению элементов контролирующего поведения и гиперопеки, что, в свою очередь, еще больше мешает развитию чувствительности и отзывчивости, замыкая этот неконструктивный круг.

Полученные результаты способствуют углублению представлений о формировании и функционировании системы «мать—ребенок», имеют важное значение для понимания значения перинатального опыта в развитии детей раннего возраста, расширяют теоретические представления о направлениях раннего междисциплинарного семейно-ориентированного вмешательства. Кроме того, материалы исследования могут послужить основой для разработки программ психологической службы в отделениях патологии новорожденных детских стационаров и психологического сопровождения системы «мать—ребенок», направленных на оптимизацию развития ребенка и взаимодействия матери и ребенка после выписки из стационара.