Оказание стоматологической помощи детям с расстройствами аутистического спектра

Потребности в лечении заболеваний полости рта, проблемы и особенности оказания стоматологической помощи детям с нарушениями развития, особенно с расстройствами аутистического спектра, как в России, так и за рубежом освещены крайне ограниченно. Условия общепринятого стоматологического обслуживания для таких детей малоприемлемы, и необходима четкая научно обоснованная организация стоматологической помощи для снижения количества заболеваний полости рта. Представлен краткий обзор результатов исследований стоматологического статуса детей с расстройствами аутистического спектра в зарубежных странах. Описаны особенности и алгоритм оказания стоматологической помощи детям с расстройствами аутистического спектра, отработанный сотрудниками Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова. Перечислены медицинские учреждения, оказывающие в Москве стоматологическую помощь детям с расстройствами аутистического спектра.

Внимание к проблеме детей с расстройствами аутистического спектра (РАС) в нашей стране неуклонно растет. Имеющиеся нормативные документы и основные решения ориентированы на развитие системы комплексной помощи детям с ау­тистическими нарушениями и их семьям [Приказ Минздрава России]. Официальные инициативы во многом подкреплены активностью общественных организаций и родительских ассоциаций, представляющих интересы семей.

Исследования стоматологического статуса детей с расстройствами аутистического спектра

Состояние здоровья полости рта у детей с аутизмом оценивается как плохое по следующим причинам: у детей с РАС обычно низкий уровень развития навыков самообслуживания, поскольку часто выражены дефицит внимания и гиперактивность и ниже способности к обучению, чем у здоровых; также присутствуют сенсорные проблемы, например, гиперчувствительность к щетинкам щетки и вкусу пасты или зубного порошка, что заставляет детей избегать чистки зубов. К тому же у детей нередко наблюдается выраженная пищевая зависимость от сладкого. В связи с этим оценка стоматологического статуса среди детей с РАС представляет особую важность.

Несмотря на социальную значимость расстройств аутистического спектра как заболеваний, начинающихся в раннем детском возрасте, демонстрирующих значительный процент инвалидизации и представляющих существенную статью расходов государства, а также возлагающих значительную психологическую нагрузку на семьи, исследования стоматологического статуса детей с РАС единичны. Поведенческие нарушения, сопровождающие аутизм, также существенно затрудняет проведение клинических исследований, поэтому данные по распространенности и интенсивности кариеса зубов у детей противоречивы. При этом известно, что у детей с расстройствами аутистического спектра возможны такие состояния как гингивит, бруксизм, выраженный рвотный рефлекс, патологии прикуса, затруднение жевания и глотания, нарушение слюноотделения. Обследование таких детей выявило высокую потребность в лечении заболеваний твердых тканей и пародонта, однако стоматологический статус по-прежнему остается малоизученным, что и определяет необходимость дальнейшего изучения данного вопроса.

Согласно немногочисленным данным зарубежной и отечественной литературы установлено, что с наибольшей частотой у детей с аутизмом распространены кариес и его осложнения, заболевания пародонта, зубочелюстные аномалии, задержка прорезывания зубов постоянного прикуса, системная гипоплазия эмали и плохая гигиена полости рта. У детей с аутизмом, как правило, ослаблен мышечный тонус, нарушена координация движений, повышено слюноотделение. Такие дети придерживаются определенного режима питания и очень избирательны в еде, употребляют в основном мягкую и сладкую пищу; из-за нарушенной координации языка обычно, прежде чем проглотить пищу, они долго держат ее во рту. Все это увеличивает предрасположенность к развитию кариеса.

Стоматологическое здоровье полости рта у детей с расстройствами аутистическо­го спектра изучалось целым рядом исследователей за рубежом. Так, в Бразилии в отделении детской стоматологии университета Cruzeiro do Sul в Сан-Паоло была изучена интенсивность кариеса зубов у 25 мальчиков с РАС в возрасте от 3 до 8 лет и от 9 до 13 лет [Якубова, 2003]. Отмечались высокие показатели интенсивности кариеса зубов.

В Университете наук и технологий в Объединенных Арабских Эмиратах были обследованы 61 ребенок с РАС в возрасте от 6 до 16 лет (45 мальчиков и 16 девочек). Было выявлено, что у детей с аутизмом показатели поражаемости зубов кариесом были незначительно выше, чем у здоровых детей, а потребность в реставрационном лечении зубов оказалась значительно выше [Jaber, 2011].

В Израиле при обследовании 11-летних детей с аутистическими расстройствами, проживающих в семьях, была выявлена нуждаемость в пародонтологическом лечении. Однако дети, страдающие аутизмом, имели интенсивность кариеса зубов, аналогичную здоровым детям [Oral health status, 1989].

В журнале European Archives of Paediatric Dentistry [Nagarajappa, 2012] опубликованы данные о проведенном в Индии исследовании состояния полости рта у 483 детей с аутизмом, обследованных в школах, центрах по работе с детьми с РАС и в специализированных терапевтических центрах. Доказано, что плохая гигиена полости рта приводит к пародонтологиче­ским заболеваниям и множественному кариесу. Также подчеркивается, что дети имеют большие проблемы с прикусом в результате вредных привычек: сосут пальцы, грызут ногти и посторонние предметы. Соответственно им требуется чаще обращаться за стоматологической и ортодонтической помощью.

Обучение навыкам ухода за полостью рта у детей с аутизмом

Для обучения гигиене полости рта детей, страдающих аутизмом, разработаны специальные программы, основанные на модификации их поведения. При этом большое значение имеет обучение родителей ребенка применению соответствующих методик в домашних условиях. Помимо традиционного обучения гигиене полости рта (пользованию зубной щеткой и зубной пастой) в настоящее время все чаще при обучении стали использоваться современные гаджеты.

Доцент кафедры детской стоматологии стоматологического университета г. Нанта (Франция) Серена Лопес Каза (2016) использовала iPad для отработки навыков по уходу за полостью рта у детей с аутизмом. Она разработала виртуальную пошаговую инструкцию в виде пиктограмм, позволяющих запомнить правильную последовательность чистки зубов щеткой и пастой. Результаты исследования автора показали, что метод полностью себя оправдал: гигиена полости рта пациентов с РАС улучшилась, интерес к чистке зубов повысился.

Украинский профессор И.И. Якубова с участием стоматолога, психолога и родителей разработала программу гигиенического воспитания и обучения самостоятельному уходу за полостью рта детей с аутизмом [Якубова, 2003]. Программа предусматривает два этапа внедрения: первая часть длится 6 месяцев и базируется на стереотипном поведении детей при использовании и механическом визуальном запоминании карточек для выработки последовательности действий, учитывающих стереотипное поведение и механическое запоминание при обучении основным этапам ухода за полостью рта. Второй этап предусматривает дифференцированное использование разработанного лечебно-профилактического комплекса в зависимости от активности кариеса и тяжести катарального гингивита.

Особенности и алгоритм оказания стоматологической помощи

Если невозможно установить необходимый контакт с пациентом, то оказание стоматологической помощи ребенку с РАС должно осуществляться в условиях общего обезболивания. Данный вид помощи широко применяется как за рубежом [Nagarajappa, 2012], так и в России, согласно Приказу Департамента здравоохранения г. Москвы от 18.02.2010 г. № 235 «О мерах по дальнейшему совершенствованию стоматологической помощи детям в городе Москве» [Приказ Департамента здравоохранения]. Санация полости рта может проводиться с седацией с сохраненным сознанием и под общим обезболиванием. Состояние седации с сохраненным сознанием характеризуется медикаментозным подавлением сознания, при котором пациент целенаправленно отвечает на изолированные речевые команды либо на сочетание вербального контакта с легкими тактильными раздражителями. Пациент не нуждается в поддержании проходимости дыхательных путей, поскольку спонтанное дыхание остается адекватным. Кровообращение также практически не претерпевает изменений.

Во многих странах, в том числе и России, при проведении седации с сохраненным сознанием применяется мидазолам. Мидазолам может применяться только в стоматологических клиниках, имеющих анестезиологическую службу. Мидазолам, не образующий в организме активных метаболитов, быстро превращается в водорастворимые соединения и выводится из организма, действует короче, дает быстрое пробуждение и не вызывает последствий в виде сонливости, вялости, снижения внимания и заторможенности. Активный профиль мидазолама дает следующие клинические эффекты: аксиолизис, противосудорожный, неглубокая седация, снижение внимания, амнезия, мышечная релаксация, гипноз. Период полувыведения мидазолама составляет 1,5—3 часа. Выводятся метаболиты в основном через почки, меньше через кишечник, и лишь небольшое количество препарата экс­кретируется в неизменном виде. Мидазолам дает быстрое пробуждение и не вызывает последствий в виде сонливости, вялости, снижения внимания и заторможенности.

Седация проводится анестезиологом с дальнейшим контролем за состоянием и самочувствием пациента во время стоматологического вмешательства. Ребенка лечат в положении полулежа на руках у сопровождающего, сидящего в стоматологическом кресле. Врач работает с ассистентом. Для санации полости рта требуется в 71,2% случаев — одно посещение, в 28,7% случаев — два посещения, интервал между посещениями 5—8 дней. За одно посещение врач может вылечить 3—5 зубов и провести удаление 1—2 зубов [Кисельникова, 2012].

Родители пациентов, которым планируется седация с сохраненным сознанием, должны получить четкие устные и письменные инструкции по действию общих и местных анестетиков на организм и обоснование для выбора конкретной методики обезболивания. Накануне седации с сохраненным сознанием пациентам рекомендуют прием только легкой пищи. Голодание также нежелательно. От родителей пациентов должно быть получено специальное письменное согласие на проведение седа­ции с сохраненным сознанием.

Показания к общему обезболиванию: стоматологическое лечение детей с ограниченными возможностями здоровья; большой объем сложных стоматологических манипуляций; непреодолимая боязнь стоматологического лечения; ранний детский возраст. Санация рта ребенка в условиях общего обезболивания требует особой компетентности детского врача-стоматолога, способного четко и качественно выполнить максимальное лечение за лимитированное время, одновременно эффективно сотрудничая с ассистентом и бригадой анестезиологов-реаниматологов. При санации в условиях общего обезболивания за одно посещение проводится полная санация полости рта и удаление зубов по показаниям.

После проведения санации в условиях общего обезболивания или седации с сохраненным сознанием всем родителям даются рекомендации по уходу за полостью рта ребенка. Рекомендации включают ежедневную двукратную чистку зубов фто­ридсодержащими пастами в зависимости от возраста ребенка и степени активности кариеса. Рекомендуется профессиональная аппликация фторлака в условиях стоматологического кабинета.

Стоматологическая помощь детям с расстройствами аутистического спектра, оказываемая детским стоматологом, заключается не только в лечении заболеваний зубов. С целью профилактики зубоче­люстных аномалий необходимо создавать условия для сохранения правильного соотношения челюстей и предотвращения смещения зубов, для выявления вредных привычек и функциональных нарушений и для организации их устранения с помощью логопеда, фониатра и других специалистов. С целью профилактики гипотонии мышц челюстно-лицевой области, усугубляющей зубочелюстные аномалии, рекомендуется проведение курсов миогимнастики и специальной лечебной физкультуры для мышц языка, мимических и жевательных групп. Комплекс упражнений разрабатывается логопедом, ортодонтом и осуществляется под контролем родителей.

Таким образом, стоматологическая помощь детям с расстройствами аути­стического спектра должна обязательно включать широкие профилактические мероприятия и осуществляться в рамках постоянного диспансерного наблюдения.

Оказание стоматологической помощи детям с РАС в Москве

В Москве квалифицированная стоматологическая помощь детям с расстройствами аутистического спектра в условиях анестезиологического пособия оказывается в специализированных отделениях городских детских стоматологических поликлиник №№ 28, 30, 41.

Детям, имеющим соматические заболевания, стоматологическая помощь в условиях анестезиологического пособия оказывается в стоматологических отделениях детских городских клинических больниц № 13 им. Н.Ф. Филатова и ГБУЗ «Научно-практический центр специализированной медицинской помощи детям с пороками развития челюстно-лицевой области, врожденными заболеваниями нервной системы им. В.Ф. Войно-Ясенец- кого».