Использование концепции DIR в работе с детьми с РАС

DIR (Developmental, Individual Differen­ces, Relationship-based Approach) — это комплексный междисциплинарный, основанный на отношениях подход, разработанный доктором Стенли Гринспеном (Stanley Greenspan) и клиническим психологом Се­реной Уидер (Serena Wieder). В рамках данного подхода взаимоотношения строятся с учетом уровня развития функциональных эмоциональных ступеней и индивидуальных особенностей. Он фокусируется на способностях или возможностях ребенка взаимодействовать с другими людьми, а также на умениях ребенка, которые он проявляет во всех областях развития, включая социально-эмоциональное функционирование, общение, мышление, внимание, моторику и способность к обучению. Подход меньше фокусируется на отдельных академических навыках, учитывая, что эти навыки будут развиваться легче, если будет заложена основа, если ребенок со-регулирован, внимателен, отвечает на активность взрослого и способен проявлять свою собственную инициативу. Философия, на которой базируется подход, исходит из положения, что ребенок должен быть эмоционально привязан к окружающим его людям, иметь возможность взаимодействовать с ними, для того чтобы развиваться и эмоционально, и познавательно.

Чем объяснить сложности в построении взаимоотношений с другими людьми, с которыми сталкиваются люди с аутизмом? В первую очередь, это обусловлено трудностями сенсорной обработки информации (зачастую биологически заложенными), которые осложняют или препятствуют способности ребенка воспринимать окружающий мир. И, как следствие, возможность обучения и взаимодействия с другими людьми нарушается, ребенок начинает избегать сложных для него взаимоотношений. При использовании в работе подхода DIR выделяют начальную цель — организовать помощь ребенку в возобновлении отношений с родителями в обход проблем сенсорной обработки информации. Сторонники подхода DIR учитывают уникальность каждого члена семьи.

Принципы подхода заложены в его названии:

1. Развитие (Developmental). Подход рассматривает 6 ступеней функционального эмоционального развития, которые ребенок в норме осваивает примерно к 4-м годам (см. рис.).

Рис. Лестница функционального эмоционального развития

2.  Индивидуальные отличия (Individual Differences). Так как специфические биологические проблемы, испытываемые ребенком, влияют на то, как ребенок строит отношения с другими, то понимание конкретной схемы его особенностей является ключевым для организации помощи и построения реабилитационного маршрута. При составлении индивидуального профиля принимаются во внимание следующие аспекты:

—   слуховая обработка информации;

—   степень невербального общения жестами;

—   способность понимать обращенную речь;

—   возможность использования речи;

—   особенности визуально-пространственной обработки информации;

—   сложности с моторным планированием и последовательностью действий;

—   индивидуальные сенсорные реакции.

3. Взаимоотношения (Relationship­based Approach). Построение отношений, развитие отношений с ребенком. Это все те отношения, которые необходимы для эмоционального развития ребенка. В первую очередь с мамой и папой (воспитателями), потом со специалистами и окружающими людьми. Это то, ради чего строится вся программа DIR.

Основная методика подхода DIR — Floortime. Так как методику возможно использовать с людьми разных возрастов, то я предлагаю более широкое толкование термина. Floortime — время, проведенное на уровне собеседника. Однако, чаще всего, под этой методикой подразумевают в буквальном смысле игру с ребенком на полу.

Можно выделить основные принципы Floortime:

—  следование за интересами ребенка, актуальными на данный момент времени (здесь и сейчас);

—  подключение к ребенку на его уровне развития и построение дальнейшего общения, исходя из его естественных интересов;

—  открытие и закрытие кругов общения (циклов коммуникации);

— стремление вызвать искру интереса в глазах ребенка (стремление обнаружить пути к эмоциональному контакту, интересу, мотивации и любопытству).

Специалист DIR/Floortime удерживает фокус своего внимания на поддержании длящегося потока взаимодействия, чтобы ребенок и взрослый ощущали связь в процессе общения, а не просто концентрировались на обучении отдельным навыкам или инструкциям к игре. Важно отметить, что специалист принимает ребенка как лидера, присоединяясь к нему и поддерживая игру на уровне реципрокных взаимодействий.

Модель DIR учит ребенка важности общения с помощью мимики, жестов и других невербальных знаков, далее она побуждает ребенка самого использовать данные средства в общении с другими. После этого, когда начальные ступени эмоционального развития освоены (см. рис.), и ребенок научился поддерживать продолжительный поток общения и вовлеченности, внимание специалистов концентрируется на использовании символов в игре с целью развития у ребенка понимания более полного спектра эмоций и развития навыков межличностного решения проблем. И тут уже фокус переносится на организацию помощи ребенку в формировании абстрактного мышления через сравнения и оценки, базирующиеся на его собственном эмоциональном опыте.

Методика Floortime учит специалистов оценивать актуальное освоение ребенком эмоциональных ступеней развития, нацеливает учитывать индивидуальный профиль и дает знания о том, какие игры, какие стратегии взаимодействия выбирать в зависимости от актуального развития ребенка и его индивидуальных особенностей.

В реализации программы DIR обычно принимают участие специалисты следующих направлений:

—  логопеды;

—  дефектологи;

—  физические терапевты;

—  специалисты по сенсорной интеграции;

—   музыкальные терапевты;

—   DIR-консультант.

Конечно, в работе специалистов используются также и другие специфические зву­коречевые, моторные и сенсорные методы терапии.

Привлечение конкретных специалистов определяется индивидуальными потребностями ребенка. Большинство программ включают от 3 до 5 часов интенсивной терапии в день, проводимых 20—30-минутными сессиями на протяжении дня (большинство сессий проводится родителями). Роль родителей в модели DIR очень важна. Им часто приходится вносить существенные изменения в стиль общения с ребенком даже на протяжении одного дня. Выполнение рекомендаций мотивирует родителей больше времени проводить с ребенком, — это подразумевает реакцию на его движения и действия с целью предоставления большого количества возможностей для закрытия и открытия кругов общения. Постепенно модель DIR становится стилем жизни семьи, одновременно требующим больших усилий и приносящим удовольствие от достигаемых успехов и совместно проведенного времени.

В обследовании 1997 года 200 детей, получавших терапию по модели DIR и наблюдавшихся у докторов Гринспен и Уидер, выяснилось, что 58% из них достигли «отличного» и «хорошего» результатов. Эти дети проявляли эмоциональное тепло и привязанность к окружающему миру. Они могли творчески пользоваться идеями, вовлекались в спонтанное общение и могли отвечать на вопросы типа «почему?». Они проявляли меньше стимов и погруженности в свой мир. У группы из 20 детей, достигших особенно хороших результатов, не было отмечено существенных отличий в ступенях функционального эмоционального развития (см. рис.) от 20 типично развивающихся детей контрольной группы. Оценки определялись профессиональными клиницистами, не знавшими о начальных диагнозах.

В завершение хочу отметить, что метод Floortime — намного шире, чем просто игра на полу, Floortime — это не только следование за ребенком и его правилами, но и ограничения, и постановка задач, и не всегда согласие с тем, что делает ребенок. Floortime — это удовольствие от совместной деятельности, где главным является ребенок, а ведущим — взрослый.