Влияние системы альтернативной коммуникации PECS на проявления вокальной речи у детей с аутизмом

Введение

Система общения при помощи обмена карточками PECS была разработана в 1985 году для преодоления тех трудностей, с которыми сталкивались при использовании различных программ обучения навыкам детей c РАС [Фрост, 2011]. Изначально система PECS была предназначена для работы с детьми-дошкольниками, имеющими РАС, и с другими социально-коммуникативными особенностями, для которых характерно отсутствие целенаправленной или социально-приемлемой речи [Альтернативная и дополнительная, 2016; Купер, 2016; Течнер, 2014; Фрост, 2011].

Фрост и Бонди [Фрост, 2011], утверждают, что проблемы с общением у этих детей имеют социальную природу: они редко инициируют общение с другими людьми, избегают взаимодействия с окружающими или начинают общение только в ответ на прямое указание [Bondy, 2001]. Первое, чему учится человек по системе PECS, — подойти к партнеру и дать ему изображение желаемого предмета в обмен на этот предмет [Bondy, 1994; Bondy, 1994а; Bondy, 2011]. Таким образом, ученик инициирует акт общения для получения конкретного результата в социальном контексте. Согласно концепции Скиннера [Skinner, 1953], специалистам необходимо понимать принципы функциональности, целенаправленности вербального поведения и анализировать речь с точки зрения функционального, а не структурного подхода [Skinner, 1984]. Функциональными единицами речи, согласно Скиннеру, являются манд- реакции (обращения с просьбами), такт-реакции (наименования невербальных стимулов), интравер­бализация (диалог), эхо (повторение высказываний другого человека) и другие.

Кроме того, Скиннер рассматривал вербальные операнты комбинированного типа [Skinner, 1984]. Данные опе- ранты находятся под множественным контролем и описываются автором в терминах как множества антецедентных стимулов, так и множества возможных последствий.

Система альтернативной коммуникации PECS включает 6 этапов, или фаз [Фрост, 2011]. Дети, использующие PECS, сначала учатся обращаться с просьбами с помощью отдельных карточек и на последующих этапах создают с помощью карточек различные грамматические структуры и высказывания, выполняющие множество коммуникативных функций (реакции просьбы, наименования, ответы на вопросы, спонтанные комментарии происходящего и т.п.) [Фрост, 2011; Bondy, 1994].

В публикациях приводится множество результатов исследований, посвященных корреляции использования PECS и развития речи у детей с РАС, начавших обучение PECS в возрасте 5 лет и младше. Например, в статье Бонди и Фрост [Bondy, 2001], наблюдения над 67 детьми в возрасте до 5 лет, использующими PECS более года, показали развитие спонтанной речи у 59% детей. Эти дети прекратили применение PECS и пользовались речью как единственной формой общения (хотя у них по-прежнему отмечалась задержка речевого развития). Еще 30% детей применяли речь для общения и одновременно использовали PECS. В работе Schwarz, Garfinkle и Bauer [Schwartz, 1998] также приводятся убедительные доводы в пользу использования PECS при обучении дошкольников с различными нарушениями общения и отмечается положительное влияние PECS на развитие речи. Помимо веских доказательств эффективности использования PECS различными педагогами, есть данные, подтверждающие:

1.Снижение проявлений неадаптивного/нежелательного поведения после введения PECS (Carpenter, Charlop-Christy, LeBlanc, Kellet, Sigafoos) [Le, 1999а; Sigafoos, 2002];

2.Улучшение социального поведения (Le, Charlop-Christy [Le, 1999]; Le, Charlop-Christy, Carpenter, Kellet [Le, 1999; Le, 1999а]);

3.Положительные сдвиги в речевом развитии после освоения PECS (Carpenter, Charlop-Christy, LeBlanc, Le [Carpenter, 1998]; Carpenter, Charlop-Christy [Carpenter, 2000]).

При наблюдении над детьми, использующими PECS в период приобретения речевых навыков, выявляется следующий феномен: количество произносимых слов и сложность речевых конструкций повышаются в случае, если детям предоставлен доступ к альбомам для занятий PECS (Frost, Daly, Bondy [Frost, 1997]). Многие родители и специалисты высказывают опасения, что использование такой системы карточек как PECS, может негативно сказаться на потенциальном развитии речи, особенно при использовании системы очень маленькими детьми. Исследования, проведенные в течение последних 25 лет (Carpenter, Charlop-Christy [Carpenter, 2000]; Romski, Sevcik [Romski, 1996]; Mirenda, Erickson [Mirenda, 2000]), показали, что системы дополнительной коммуникации (с использованием специальных символов или без них) не только не мешают развитию речи, но и повышают вероятность развития или улучшения речевых навыков [Фрост, 2011; Bondy, 2001].

Настоящее исследование проводилось с целью показать возможность формирования речевых реакций у детей с РАС, использующих систему альтернативной коммуникации PECS, с включением стратегии постоянной временной задержки для формирования первичных вокальных реакций [6, стр. 159—166].

Методы

Обучение детей функциональной коммуникации с помощью метода PECS

Работа проводилась в течение трех месяцев во время занятий группы раннего вмешательства в детском саду «Моя Планета». Дети посещали индивидуальные занятия три раза в неделю по 45 минут и групповые занятия два раза в неделю по два часа. В расписание индивидуальных занятий был включен тренинг функциональной коммуникации PECS, а в расписание групповых занятий входили следующие виды активности детей в садике: коммуникативная группа, музыка, разминка и уроки ИЗО. Во время каждого группового занятия, по условиям работы, рядом с ребенком находился сопровождающий его тьютор, который выполнял инструкции ведущего группы, помогая своему воспитаннику выполнять задания и создавая ситуации коммуникативной привлекательности [Фрост, 2011]. Во время этих ситуаций у детей происходило обобщение навыка просьбы, сформированного на индивидуальных занятиях, путем создания взрослым возможностей для коммуникативных инициатив ребенка.

В эксперименте участвовали трое детей с РАС и с другими ментальными особенностями возраста 2—4-х лет.

Информация об участниках эксперимента на момент начала вмешательства:

Участник 1 — мальчик, 3 года 2 месяца. Диагноз: смешанные специфические расстройства психических функций; моторная алалия, аутоподобное поведение. Общий балл по разделу «Оценка вех развития» VB-MAPP [Сандберг, 2013] составлял 13 баллов. Речевые навыки и вокальная речь составляли, в среднем, пять одинаковых звуков в течение часа. Ребенок просил о двух желаемых предметах с помощью карточек PECS, обращал внимание на слова других людей, на визуальные стимулы, манипулировал игрушками, изучая их.

Участник 2 — мальчик, 4 года 3 месяца. Диагноз: РАС, аллалия, ЗПР. Общий балл по разделу «Оценка вех развития» VB-MAPP составлял 19 баллов. Ребенок спонтанно произносил 5 различных звуков, в сумме в среднем 10 звуков в течение часа. Мальчик просил о четырех желаемых предметах с помощью карточек PECS, мог показать на соответствующего члена семьи, сопоставлял идентичные предметы, обобщал игровые навыки в незнакомой обстановке, играл в обществе других детей, имитировал несколько моторных движений за взрослым. Навыки вокальной имитации отсутствовали.

Участник 3 — мальчик, 2 года 8 месяцев. Диагноз: резидуально-органическое поражение ЦНС, задержка речевого развития с легкими когнитивными нарушениями, элементами аутоподобного поведения. Общий балл по разделу «Оценка вех развития» VB-MAPP составлял 6 баллов. Речевые навыки ребенка включали одну и ту же повторяющуюся вокализацию, связанную с аутостимулирующим поведением. Отсутствовали навыки поведения слушателя, моторной и вербальной имитации и навыки игры. Ребенок обращал внимание на других людей, улыбался и поворачивал голову на источник звука.

Для сбора данных использовался количественный подсчет с помощью программного пакета Excel. Для обучения детей использовался метод последовательных этапов системы PECS. Практически процедура проходила следующим образом: перед началом обучения, с помощью наблюдения за учеником, определялось, какие предметы ученик любит больше всего, или какие предметы являются наиболее мощными подкрепляющими стимулами. Далее определялась приоритетность предпочтений ученика с помощью составления «иерархии подкреплений». Затем в качестве материалов для обучения использовались карточки, обозначающие предметы с высокой приоритетностью для ученика. Далее проводилось обучение четырем этапам PECS в следующей последовательности:

Этап 1. На первом этапе детей обучали обменивать карточку на предмет, находящийся в руках коммуникативного партнера. Карточка находилась
непосредственно перед ребенком, а рядом ожидал коммуникативный партнер, готовый в любой момент обменять карточку на предмет. При этом сзади ребенка находился физический подсказчик, ожидающий инициативы ребенка взять предмет, и в этот момент предоставляющий ему физическую подсказку передать карточку в открытую ладонь коммуникативного партнера;

Этап 2. На втором этапе детей обучали коммуникативной настойчивости и расстоянию: к концу второго этапа дети могли преодолевать расстояние, искать коммуникативный альбом, искать партнера и проявлять настойчивость в коммуникации.

Этап 3. На третьем этапе детей обучали различать карточки: сначала различать изображения мотиваци­онных и немотивационных предметов, а потом выбирать нужный им из двух и более мотивационных стимулов.

Этап 4. Обучение грамматической структуре предложения. В коммуникативном альбоме PECS появлялась полоска предложения, и детей обучали выкладывать на полоске структуру предложения из двух или более карточек.

Этап 5. Ответ на вопрос «Что ты хочешь?». Детей обучали выкладывать на полоске структуру предложения «ответ на вопрос» в виде просьбы как реакции на вопрос.

Этап 6. Ответы на вопросы «Что ты видишь?», «Что ты слышишь?», «Что это?». Детей обучали выкладывать на полоске структуру предложения «ответ на вопрос» в виде социального комментирования, в виде ответа на вопрос или спонтанного комментирования.

Обучение грамматическим структурам начинается на 4 фазе PECS, и для формирования данных реакций Фрост и Бонди [Фрост, 2011] рекомендуют использовать четыре шага:

Шаг 1 — добавление карточки с изображением желаемого предмета на шаблон — полоску предложения. Карточка «я хочу» при этом уже находится на шаблоне предложения.

Шаг 2 — перемещение карточки «я хочу» на шаблон.

Шаг 3 — указывания на карточки на шаблоне, в то время как собеседник читает предложение.

Шаг 4 — здесь авторы методики рекомендуют использовать подсказку с постоянной временной задержкой для формирования первичных вокальных реакций и стратегию дифференцированного подкрепления за просьбу речью или карточками.

Таблица

Описание этапов обучения коммуникации PECS

Необходимо отметить, что при обучении 4-му шагу 4-го этапа PECS в рамках стратегии обучения мы не настаивали на использовании речи. PECS без вокальных реакций — это система общения, полностью пригодная для детей, и отказ ребенку в доступе к желаемому предмету до тех пор, пока он не попытается сказать слово, может привести к распаду сформированного навыка общения. Поэтому на данном этапе PECS важно использовать дифференцированное подкрепление. Если ученик производил обмен, но не говорил, он получал тот предмет или действие, которое просил. Однако если он произносил название предмета словом, он получал больше требуемого или на более длительный период времени.

Результаты

В результате эксперимента наблюдалась положительная динамика развития навыка просьбы у троих детей 2—4 лет, посещающих группу раннего вмешательства. У всех троих участников эксперимента сформировался навык просьбы PECS, в среднем, 43 просьбы у каждого участника.

Двое из троих детей во время тренинга PECS начали использовать речь, у одного участника количество вокальных просьб (используемых слов) выросло до 37, у второго до 77, у третьего участника вокальных просьб не проявилось, однако сохранилась функциональная коммуникация с помощью PECS.

На рис. 1 представлены изменения реакций просьбы с помощью PECS у каждого участника эксперимента.

Фон. В период регистрации фона, то есть до начала вмешательства, данные по PECS-коммуникации участника 1 составляли шесть просьб карточками, у участника 2 — пять просьб, участник 3 демонстрировал навык просьбы четырнадцатью карточками PECS. Данные о вокальных просьбах зафиксированы были только у участника 2 — одна вокальная просьба. У остальных детей — ноль.

Результаты вмешательства

У участника 1 количество PECS-просьб выросло от шести до пятидесяти девяти; вокальные просьбы появились на III B фазе PECS, спустя пять учебных недель занятий в центре, включающих индивидуальный и групповой формат. За время занятий количество вокальных просьб выросло от двух до тридцати семи. У участника 2 количество PECS-просьб выросло от четырех до сорока пяти, вокальные просьбы появились на IV фазе PECS, спустя две недели занятий. За время занятий количество вокальных просьб увеличилось до семидесяти семи слов. У участника 3 количество PECS-просьб выросло от пятнадцати до тридцати двух. Вокальные просьбы не появились.

Данные на рис. 2 отражают динамику уменьшения количества эпизодов нежелательного поведения у детей. За три месяца обучения функциональной коммуникации у участника 1 количество эпизодов нежелательного поведения (крики) сократилось, в среднем, от 20 до 1 за одно занятие, у участника 2 количество эпизодов нежелательного поведения (плач) сократилось от 17 до 0 и у участника 3 от 7 эпизодов нежелательного поведения (плач) до полного исчезновения.

 Обсуждение и выводы

В данной работе показано влияние системы альтернативной коммуникации PECS на проявления вокальной речи у детей с аутизмом. В результате тренинга функциональной коммуникации PECS у детей 2—4 лет на индивидуальных и групповых занятиях видна положительная динамика в развитии навыков просьбы. У двух участников из трех сформировались вокальные речевые реакции по мере обучения по протоколу PECS.

Также изучалось влияние формирования навыка функциональной коммуникации на уменьшение эпизодов проблемного поведения. Сделан вывод, что по мере появления навыков коммуникации у детей уменьшается нежелательное поведение, вплоть до полного исчезновения эпизодов.

Необходима дальнейшая научно-экспериментальная работа по теме проявления вокальной речи у детей с РАС в результате обучения коммуникации по методу PECS. Также необходимы дальнейшие исследования на тему уменьшения проблемного поведения у детей при появлении функциональных навыков общения.

Метод PECS предназначен для обучения детей не только в условиях образовательного учреждения, но и в повседневной жизни. Обучения в группе или на индивидуальных занятиях недостаточно. За ним должно следовать поддержание навыка дома, в естественной среде. В данном случае навык обобщается, и заданное поведение подкрепляется. В качестве дальнейшей работы родителям рекомендуется тренировать у ребенка навык PECS дома, с различными коммуникативными партнерами, в различных условиях окружающей среды (разные помещения, на улице, в магазине и т.д.).