Применение программы ранней помощи на основе Денверской модели раннего вмешательства для детей с РАС

Введение

 

Важнейшим компонентом системы комплексного сопровождения людей с расстройствами аутистического спектра является ранняя помощь [Распоряжение Правительства РФ]. Ранняя помощь — это комплекс услуг, оказываемых на междисциплинарной основе детям целевой группы и их семьям, направленных на содействие физическому и психическому развитию детей, их вовлеченности в естественные жизненные ситуации, на формирование позитивного взаимодействия и отношений детей и родителей, включение детей в среду сверстников и их интеграцию в общество, на повышение компетентности родителей [Распоряжение Правительства РФ, а].

 

Для детей с РАС ранняя помощь должна начинаться с момента установления диагноза (выявления отклонений в развитии ребенка) до включения ребенка в систему образования [Симашкова]. В настоящее время отсутствуют стандарты оказания ранней помощи, в связи с чем актуальным является внедрение и апробация успешных зарубежных практик работы с детьми раннего возраста [Zhou, 2018]. Одной из наиболее распространенных во всем мире и наиболее доказанной методикой, применяемой для коррекции детей раннего возраста с РАС, является Денверская модель раннего вмешательства [Dawson, 2010; Fuller, 2020]. Денверская модель раннего вмешательства — это комплексная программа, предназначенная для работы с детьми с РАС от 18 до 48 месяцев, основанная на поведенческом подходе и применении его в естественной жизненной среде ребенка [Colombi, 2016; Holzinger, 2019]. Важнейшую роль в программе занимает обучение родителей особенностям взаимодействия и развития детей [Роджерс]. В исследованиях была доказана эффективность низкоинтенсивной программы Денверской модели раннего вмешательства, где занятия со специалистом были сокращены до 1—2 раз в неделю; все остальное время с ребенком занимается мама в рамках разработанной индивидуальной программы [Tateno, 2021]. Низкоинтенсивная программа Денверской модели раннего вмешательства кажется нам наиболее доступной и легко воспроизводимой для внедрения в государственные организации, оказывающие раннюю помощь [Vivanti, 2014].

 

Цель исследования

 

В проведенной нами работе ставилась цель апробации разработанной в Центре ментального здоровья низкоинтенсивной программы на основе Денверской модели раннего вмешательства, детальное ее описание и оценка эффективности.

 

Материалы и методы

 

В исследовании приняли участие 19 детей — 13 мальчиков (68,4%) и 6 девочек (31,6%) — в возрасте от 1 года до 4-х лет (средний возраст участников на момент начала программы составил 3 г.1 мес. ± 8,9 мес.) с установленным диагнозом РАС (группа F84.0 по МКБ-10). На базе Приволжского центра ментального здоровья в рамках реализации гранта Министерства внутренней региональной и муниципальной политики Нижегородской области «Методический центр ранней помощи для детей с расстройствами аутистического спектра и другими ментальными нарушениями на базе Приволжского центра ментального здоровья» была разработана программа ранней помощи. За основу при разработке данной программы взяты принципы и методы Денверской модели раннего вмешательства для детей с РАС [Карякин].

 

В рамках программы ранней помощи были реализованы следующие мероприятия:

Шкала развития детей от 14 месяцев до 3,5 лет (RCDI-2000) представляет собой опросник для родителей, содержащий 216 вопросов, предполагающих три варианта ответа: «да, научился это делать за последний месяц», «да, давно это делает; или да, делал это раньше, но сейчас перерос это» и «нет, еще не может этого делать». Результаты опроса обрабатываются с помощью специальной компьютерной программы, позволяющей оценить возраст развития ребенка в диапазоне от 14 месяцев до 3,5 лет по следующим сферам: социальная сфера, самообслуживание, крупная и тонкая моторика, речь и понимание речи. Данная шкала рекомендована и активно применяется в Санкт-Петербургском институте раннего вмешательства (ИРАВ, г. Санкт-Петербург) [Чистович, 2000; Шапиро]. Оценка актуальных навыков ребенка и построение краткосрочных целей проводились при помощи Списка целевых навыков Денверской модели раннего вмешательства, представляющего собой нормированный по критериям инструмент оценки, в котором отражено освоение ребенком навыков в различных областях возрастного развития: рецептивная коммуникация, социальные навыки, когнитивные навыки, игра, крупная и мелкая моторика, адаптивные поведенческие навыки [Роджерс, а]. Список разбит на четыре уровня, которые соответствуют возрастам 12—18 месяцев, 18—24, 24—36 и 36—48 месяцев [Lin T.-L, 2020]. В каждой области возрастного развития оцениваются от четырех до двадцати навыков, отражающих типичный профиль развития ребенка определенного возраста [Vivanti, 2014]. В результате наблюдения за ребенком во время игрового взаимодействия посредством опроса родителей педагог оценивал сформированность каждого навыка по критериям: сформирован полностью, сформирован частично, не сформирован. На основании проведенной диагностики определялись цели вмешательства, разрабатывался учебный план. В исследовании для оценки динамики учитывался процент полностью сформированных навыков в каждой области возрастного развития, его изменение.

 

Результаты и обсуждение

 

Динамика навыков по оценочным шкалам RСDI При входном тестировании по оценочным шкалам RCDI у 16 детей (84,2%) в социальной сфере выявлено снижение показателя фактического возраста относительно календарного. У 4-х детей (21,1%) показатель составил менее 1 г. 2 мес. В 2-х случаях (10,5%) возраст развития социальной сферы соответствовал норме, в одном случае (5,3%) — составлял более 3-х лет 6 мес. и не мог быть оценен как нормальный или сниженный в связи с ограничениями методики. У остальных 12-ти детей (63,2%) этот показатель варьировал в диапазоне от 1 г. 2 мес. до 2 л. 3 мес.

В результате занятий 9 детей (47,4%) продемонстрировали положительную динамику в развитии социальных навыков, их «возраст» в данной сфере к концу проекта улучшился от 3 до более чем 20 месяцев (2 ребенка на момент повторного обследования достигли показателя более 3,5 лет).

На момент включения в программу возраст фактического развития речи не соответствовал календарному возрасту ни у одного ребенка. У 9-ти детей (47,4%) речь была развита менее чем на 1 г. 2 мес., у 10-ти (52,6%) показатель находился в диапазоне от 1 г. 3 мес. до 2 л. 7 мес. В результате коррекционного вмешательства у 12 детей (63,2%) отмечалось улучшение в развитии речевых навыков в диапазоне от 1 до более чем 28 мес. (у 4-х детей возраст развития навыка при повторном обследовании более 3,5 лет).

У 1-го (5,3%) ребенка при входном тестировании не обнаружено отклонений в понимании речи. У 18-ти (94,7%) детей фактический возраст развития навыков в данной сфере был снижен относительно календарного: у 6-ти (31,2%) — ниже 1 г. 2 мес., у 12 других (63,2%) — в диапазоне от 1 г. 2 мес. до 2 л. 4 мес. У большинства детей (73,7%) фактический возраст развития навыков в сфере крупной и мелкой моторики был значительно снижен относительно календарного, навыки самообслуживания также были сформированы ниже возрастной нормы у 73,7 % детей.

Повторное тестирование показало улучшение тонкой моторики у 13 детей (68,4%), показатели улучшились в диапазоне от 1 до более чем 28 мес. (у 2-х детей возраст развития тонкой моторики при повторном обследовании более 3,5 лет). Суммарная оценка улучшения навыков по результатам первичной и повторной диагностики на основе опросника RСDI представлена на рис. 1. Из диаграммы видно, что у детей, принимавших участие в программе, наблюдалось улучшение показателей по всем сферам. Наиболее выражена динамика в понимании речи (около 70% детей улучшили свои показатели), а также в сфере тонкой моторики (73% детей улучшили свои показатели). Несколько меньшее улучшение отмечается в социальных навыках (47,4% улучшили свои навыки), что ожидаемо, поскольку именно данные нарушения являются определяющими и наиболее трудно корректируемыми у детей с расстройствами аутистического спектра.

 

Динамика оценки текущих навыков детей при помощи Списка целевых навыков Денверской модели раннего вмешательства.

Все дети, включенные в программу ранней помощи, были диагностированы по списку целевых навыков 1 и 2 уровня, что соответствует примерному календарному возрасту от 12 до 24 месяцев. В каждой области возрастного развития рассчитывался процент сформированности навыков до включения в программу и после завершения 6-месячного курса занятий по программе ранней помощи на основе Денверской модели раннего вмешательства. Данные начальной оценки представлены в таблице.

Таким образом, у детей, принимавших участие в исследовании, были выявлены дефициты преимущественно в области экспрессивной коммуникации, социальных навыков, рецептивной коммуникации (навыки сформированы менее 29%), средний уровень сформированности (30—69%) навыков имитации, игры, самообслуживания, навыков мелкой и крупной моторики. В результате проведенного курса занятий по программе ранней помощи все дети продемонстрировали улучшение навыков в диагностируемых областях возрастного развития. Динамика улучшения навыков продемонстрирована на рис. 2.

 

Таблица

Начальная оценка сформированности навыков у детей, включенных в исследование

 

№	Навык	Количество детей в % у которых навык сформирован…
		Менее 29%	30%—69%	Более 70%
1	Рецептивная коммуникация	47,3	47,3	5,2
2	Экспрессивная коммуникация	52,6	36,8	10,4
3	Социальные навыки	52,6	47,3	0
4	Имитация	31,5	68,4	0
5	Когнитивные навыки	36,8	47,3	15,7
6	Игра	26,3	68,4	5,2
7	Мелкая и крупная моторика	0	84,2	15,7
9	Поведение	31,5	52,6	15,7
10	Навыки самообслуживания	10,5	73,6	26,3

 

Результаты динамической оценки демонстрируют улучшение навыков у детей во всех областях возрастного развития. Наибольшие изменения показателей выявляются в областях рецептивной коммуникации (улучшение навыков в среднем на 40%), игры (рост на 30%), когнитивных навыков (рост на 30,5%), бытовых навыков (рост на 33%). В остальных навыках рост показателей составил 25—29%. Наименьшие изменения были выявлены в областях социального развития и экспрессивной речи, которые начально были наименее развиты.

 

Выводы