Применение программы ранней помощи на основе Денверской модели раннего вмешательства для детей с РАС

502

Аннотация

Стандарты оказания ранней помощи детям с расстройствами аутистического спектра (РАС) в России еще не выработаны, и вопрос внедрения успешных зарубежных практик очень актуален. Представлен опыт реализации программы ранней помощи для детей с РАС, разработанной на основе Денверской модели раннего вмешательства и апробированной в течение 6 месяцев 2020 года на базе Центра ментального здоровья Приволжского исследовательского медицинского университета. В исследовании участвовали 19 детей от 1 года до 4 лет с диагнозом спектра аутизма. Все дети занимались по разработанной низкоинтенсивной программе 2—3 часа в неделю, проводилось также и обучение родителей. В результате динамической оценки навыков по методике оценки развития детей RCDI-2000 и оценке целевых навыков в рамках Денверской модели было продемонстрировано улучшение во всех областях развития детей: например, у 9 детей развитие социальных навыков улучшилось с возраста в среднем 3 месяца до более чем 20 месяцев; у 12 детей улучшилось развитие речевых навыков с возраста в среднем от 1 до более чем 28 месяцев. Наибольшие изменения выявлены в рецептивной коммуникации (улучшение навыков в среднем на 40%), в навыках игры (рост на 30%), когнитивных навыках (рост на 30,5%), в бытовых навыках (рост на 33%). Таким образом, подтверждено, что низкоинтенсивная программа ранней помощи на основе Денверской модели является перспективной для использования в государственных образовательных и социальных учреждениях, вовлеченных в систему ранней помощи.

Общая информация

Ключевые слова: Денверская модель раннего вмешательства, оценка навыков, расстройства аутистического спектра, детский аутизм, ранняя помощь , РАС

Рубрика издания: Методы обучения и сопровождения

Тип материала: научная статья

DOI: https://doi.org/10.17759/autdd.2022200104

Финансирование. Исследование выполнено при финансовой поддержке Министерства внутренней региональной и муни- ципальной политики Нижегородской области в рамках гранта «Методический центр ранней помощи для детей с расстрой- ствами аутистического спектра и другими ментальными нарушениями на базе Приволжского центра ментального здоровья» ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет»

Получена: 23.02.2022

Принята в печать:

Для цитаты: Старикова О.В., Дворянинова В.В., Баландина О.В. Применение программы ранней помощи на основе Денверской модели раннего вмешательства для детей с РАС // Аутизм и нарушения развития. 2022. Том 20. № 1. С. 29–36. DOI: 10.17759/autdd.2022200104

Полный текст

Введение
 
Важнейшим компонентом системы комплексного сопровождения людей с расстройствами аутистического спектра является ранняя помощь [2]. Ранняя помощь — это комплекс услуг, оказываемых на междисциплинарной основе детям целевой группы и их семьям, направленных на содействие физическому и психическому развитию детей, их вовлеченности в естественные жизненные ситуации, на формирование позитивного взаимодействия и отношений детей и родителей, включение детей в среду сверстников и их интеграцию в общество, на повышение компетентности родителей [3].
 
Для детей с РАС ранняя помощь должна начинаться с момента установления диагноза (выявления отклонений в развитии ребенка) до включения ребенка в систему образования [6]. В настоящее время отсутствуют стандарты оказания ранней помощи, в связи с чем актуальным является внедрение и апробация успешных зарубежных практик работы с детьми раннего возраста [16]. Одной из наиболее распространенных во всем мире и наиболее доказанной методикой, применяемой для коррекции детей раннего возраста с РАС, является Денверская модель раннего вмешательства [10; 11]. Денверская модель раннего вмешательства — это комплексная программа, предназначенная для работы с детьми с РАС от 18 до 48 месяцев, основанная на поведенческом подходе и применении его в естественной жизненной среде ребенка [9; 12]. Важнейшую роль в программе занимает обучение родителей особенностям взаимодействия и развития детей [4]. В исследованиях была доказана эффективность низкоинтенсивной программы Денверской модели раннего вмешательства, где занятия со специалистом были сокращены до 1—2 раз в неделю; все остальное время с ребенком занимается мама в рамках разработанной индивидуальной программы [14]. Низкоинтенсивная программа Денверской модели раннего вмешательства кажется нам наиболее доступной и легко воспроизводимой для внедрения в государственные организации, оказывающие раннюю помощь [15].
 
Цель исследования
 
В проведенной нами работе ставилась цель апробации разработанной в Центре ментального здоровья низкоинтенсивной программы на основе Денверской модели раннего вмешательства, детальное ее описание и оценка эффективности.
 
Материалы и методы
 
В исследовании приняли участие 19 детей — 13 мальчиков (68,4%) и 6 девочек (31,6%) — в возрасте от 1 года до 4-х лет (средний возраст участников на момент начала программы составил 3 г.1 мес. ± 8,9 мес.) с установленным диагнозом РАС (группа F84.0 по МКБ-10). На базе Приволжского центра ментального здоровья в рамках реализации гранта Министерства внутренней региональной и муниципальной политики Нижегородской области «Методический центр ранней помощи для детей с расстройствами аутистического спектра и другими ментальными нарушениями на базе Приволжского центра ментального здоровья» была разработана программа ранней помощи. За основу при разработке данной программы взяты принципы и методы Денверской модели раннего вмешательства для детей с РАС [1].
 
В рамках программы ранней помощи были реализованы следующие мероприятия:
  1. Консилиумы специалистов (учитель-дефектолог, учитель-логопед, детский психиатр) с целью уточнения диагноза и определения показаний для включения в программу ранней помощи.
  2. Входная оценка навыков детей с помощью методики оценки развития детей RCDI-2000 [8]; оценка навыков детей на основании списка целевых навыков в Денверской модели раннего вмешательства для детей с РАС [5].
  3. Построение индивидуального учебного плана для каждого ребенка на основании результатов диагностики; пересмотр учебного плана на основании промежуточных результатов диагностики с помощью списка целевых навыков Денверской модели через 3 месяца коррекционных занятий.
  4. Проводились занятия детей с учителем-дефектологом и учителем-логопедом по индивидуальному учебному плану на протяжении 6 месяцев с интенсивностью 2—3 часа в неделю (2 раза в неделю дети занимались с педагогом по 60—90 мин. в зависимости от функциональных возможностей). Во время занятий чередовались различные виды деятельности, направленные на обучение целевым навыкам, проводилось обучение родителей навыкам взаимодействия с ребенком для продолжения этих занятий в домашней обстановке, в привычной бытовой среде.
  5. Для родителей было проведено 10 обучающих групповых семинаров, направленных на формирование общего представления о РАС и на освоение приемов по развитию различных навыков у детей.
  6. Перед завершением программы проведены диагностические итоговые замеры: оценка с помощью методики RCDI-2000 и оценка навыков ребенка на основании списка целевых навыков в Денверской модели раннего вмешательства для детей с РАС.
Шкала развития детей от 14 месяцев до 3,5 лет (RCDI-2000) представляет собой опросник для родителей, содержащий 216 вопросов, предполагающих три варианта ответа: «да, научился это делать за последний месяц», «да, давно это делает; или да, делал это раньше, но сейчас перерос это» и «нет, еще не может этого делать». Результаты опроса обрабатываются с помощью специальной компьютерной программы, позволяющей оценить возраст развития ребенка в диапазоне от 14 месяцев до 3,5 лет по следующим сферам: социальная сфера, самообслуживание, крупная и тонкая моторика, речь и понимание речи. Данная шкала рекомендована и активно применяется в Санкт-Петербургском институте раннего вмешательства (ИРАВ, г. Санкт-Петербург) [7; 8]. Оценка актуальных навыков ребенка и построение краткосрочных целей проводились при помощи Списка целевых навыков Денверской модели раннего вмешательства, представляющего собой нормированный по критериям инструмент оценки, в котором отражено освоение ребенком навыков в различных областях возрастного развития: рецептивная коммуникация, социальные навыки, когнитивные навыки, игра, крупная и мелкая моторика, адаптивные поведенческие навыки [5]. Список разбит на четыре уровня, которые соответствуют возрастам 12—18 месяцев, 18—24, 24—36 и 36—48 месяцев [13]. В каждой области возрастного развития оцениваются от четырех до двадцати навыков, отражающих типичный профиль развития ребенка определенного возраста [15]. В результате наблюдения за ребенком во время игрового взаимодействия посредством опроса родителей педагог оценивал сформированность каждого навыка по критериям: сформирован полностью, сформирован частично, не сформирован. На основании проведенной диагностики определялись цели вмешательства, разрабатывался учебный план. В исследовании для оценки динамики учитывался процент полностью сформированных навыков в каждой области возрастного развития, его изменение.
 
Результаты и обсуждение
 
Динамика навыков по оценочным шкалам RСDI При входном тестировании по оценочным шкалам RCDI у 16 детей (84,2%) в социальной сфере выявлено снижение показателя фактического возраста относительно календарного. У 4-х детей (21,1%) показатель составил менее 1 г. 2 мес. В 2-х случаях (10,5%) возраст развития социальной сферы соответствовал норме, в одном случае (5,3%) — составлял более 3-х лет 6 мес. и не мог быть оценен как нормальный или сниженный в связи с ограничениями методики. У остальных 12-ти детей (63,2%) этот показатель варьировал в диапазоне от 1 г. 2 мес. до 2 л. 3 мес.
В результате занятий 9 детей (47,4%) продемонстрировали положительную динамику в развитии социальных навыков, их «возраст» в данной сфере к концу проекта улучшился от 3 до более чем 20 месяцев (2 ребенка на момент повторного обследования достигли показателя более 3,5 лет).
На момент включения в программу возраст фактического развития речи не соответствовал календарному возрасту ни у одного ребенка. У 9-ти детей (47,4%) речь была развита менее чем на 1 г. 2 мес., у 10-ти (52,6%) показатель находился в диапазоне от 1 г. 3 мес. до 2 л. 7 мес. В результате коррекционного вмешательства у 12 детей (63,2%) отмечалось улучшение в развитии речевых навыков в диапазоне от 1 до более чем 28 мес. (у 4-х детей возраст развития навыка при повторном обследовании более 3,5 лет).
У 1-го (5,3%) ребенка при входном тестировании не обнаружено отклонений в понимании речи. У 18-ти (94,7%) детей фактический возраст развития навыков в данной сфере был снижен относительно календарного: у 6-ти (31,2%) — ниже 1 г. 2 мес., у 12 других (63,2%) — в диапазоне от 1 г. 2 мес. до 2 л. 4 мес. У большинства детей (73,7%) фактический возраст развития навыков в сфере крупной и мелкой моторики был значительно снижен относительно календарного, навыки самообслуживания также были сформированы ниже возрастной нормы у 73,7 % детей.
Повторное тестирование показало улучшение тонкой моторики у 13 детей (68,4%), показатели улучшились в диапазоне от 1 до более чем 28 мес. (у 2-х детей возраст развития тонкой моторики при повторном обследовании более 3,5 лет). Суммарная оценка улучшения навыков по результатам первичной и повторной диагностики на основе опросника RСDI представлена на рис. 1. Из диаграммы видно, что у детей, принимавших участие в программе, наблюдалось улучшение показателей по всем сферам. Наиболее выражена динамика в понимании речи (около 70% детей улучшили свои показатели), а также в сфере тонкой моторики (73% детей улучшили свои показатели). Несколько меньшее улучшение отмечается в социальных навыках (47,4% улучшили свои навыки), что ожидаемо, поскольку именно данные нарушения являются определяющими и наиболее трудно корректируемыми у детей с расстройствами аутистического спектра.
 
Динамика оценки текущих навыков детей при помощи Списка целевых навыков Денверской модели раннего вмешательства.
Все дети, включенные в программу ранней помощи, были диагностированы по списку целевых навыков 1 и 2 уровня, что соответствует примерному календарному возрасту от 12 до 24 месяцев. В каждой области возрастного развития рассчитывался процент сформированности навыков до включения в программу и после завершения 6-месячного курса занятий по программе ранней помощи на основе Денверской модели раннего вмешательства. Данные начальной оценки представлены в таблице.
Таким образом, у детей, принимавших участие в исследовании, были выявлены дефициты преимущественно в области экспрессивной коммуникации, социальных навыков, рецептивной коммуникации (навыки сформированы менее 29%), средний уровень сформированности (30—69%) навыков имитации, игры, самообслуживания, навыков мелкой и крупной моторики. В результате проведенного курса занятий по программе ранней помощи все дети продемонстрировали улучшение навыков в диагностируемых областях возрастного развития. Динамика улучшения навыков продемонстрирована на рис. 2.
 
Таблица
Начальная оценка сформированности навыков у детей, включенных в исследование
 

Навык

Количество детей в % у которых навык сформирован…

Менее 29%

30%—69%

Более 70%

1

Рецептивная коммуникация

47,3

47,3

5,2

2

Экспрессивная коммуникация

52,6

36,8

10,4

3

Социальные навыки

52,6

47,3

0

4

Имитация

31,5

68,4

0

5

Когнитивные навыки

36,8

47,3

15,7

6

Игра

26,3

68,4

5,2

7

Мелкая и крупная моторика

0

84,2

15,7

9

Поведение

31,5

52,6

15,7

10

Навыки самообслуживания

10,5

73,6

26,3

 
Результаты динамической оценки демонстрируют улучшение навыков у детей во всех областях возрастного развития. Наибольшие изменения показателей выявляются в областях рецептивной коммуникации (улучшение навыков в среднем на 40%), игры (рост на 30%), когнитивных навыков (рост на 30,5%), бытовых навыков (рост на 33%). В остальных навыках рост показателей составил 25—29%. Наименьшие изменения были выявлены в областях социального развития и экспрессивной речи, которые начально были наименее развиты.
 
Выводы 
  1. Исходя из полученных данных, можно утверждать, что разработанная низкоинтенсивная программа занятий на основе Денверской модели раннего вмешательства для детей с РАС развивает все сферы жизнедеятельности ребенка, способствует улучшению поведения.
  2. Предложенная модель индивидуальных занятий для детей с РАС по 2—3 часа в неделю на протяжении 6 месяцев показала положительную динамику в развитии преимущественно навыков рецептивной коммуникации, игры, мелкой и общей моторики, имитации, бытовых навыков в группе детей с аутизмом и общим расстройством психологического развития в возрасте от 1 до 4 лет. Навыки экспрессивной речи, социальные навыки изменились в меньшей степени, что обусловлено прежде всего тем, что это ведущие дефициты при РАС. Возможно, это связано и с тем, что в Денверской модели раннего вмешательства уделяется недостаточно внимания непосредственно логопедической составляющей коррекционно-развивающих программ. Кроме этого, в разработанной нами программе не были предусмотрены групповые формы занятий с детьми, что способствовало бы лучшему развитию социальных навыков.
  3. Использование тестирования по оценочным шкалам RCDI, а также оценка текущих навыков ребенка при помощи Списка целевых навыков Денверской модели раннего вмешательства дают сопоставимые результаты, позволяют оценить динамику в развитии ребенка.
  1. Предложенная низкоинтенсивная программа ранней помощи на основе Денверской модели является перспективной для использования в государственных образовательных и социальных учреждениях, вовлеченных в систему ранней помощи.
  2. Необходимо дальнейшее исследование эффективности предложенной низкоинтенсивной программы ранней помощи с использованием стандартизированных диагностических инструментов на большей группе детей в сравнении с другими вмешательствами и в сравнении с естественным развитием ребенка.

Литература

  1. Карякин Н.Н., Альбицкая Ж.В., Баландина О.В. и др. Описание психолого-педагогических методик с доказанной эффективностью, рекомендуемых для оказания помощи детям с РАС: учебное пособие. Нижний Новгород: Издательство Приволжского исследовательского медицинского университета, 92 с. ISBN 978-5-7032- 1360-5.
  2. Распоряжение Правительства РФ от 17 декабря 2016 г. № 2723-р «Об утверждении плана мероприятий по реализации Концепции развития ранней помощи в РФ на период до 2020 г.» [Электронный ресурс]. 6 с. URL: https://mintrud.gov.ru/docs/government/181 (дата обращения: 02.2022).
  3. Распоряжение Правительства РФ от 18 декабря 2021 г. № 3711-р «Об утверждении Концепции развития в РФ системы комплексной реабилитации и абилитации инвалидов, в том числе детей-инвалидов, на период до 2025 года» [Электронный ресурс]. URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/403212204/ (дата обращения: 02.2022).
  4. Роджерс С., Доусон Дж., Висмара Л.А. Денверская модель раннего вмешательства для детей с аутизмом: Как в процессе повседневного взаимодействия научить ребенка играть, общаться и учиться. Екатеринбург: Рама Паблишинг, 416 с. ISBN 978-5-91743-067-6.
  5. Роджерс С., Доусон Дж. Учебник по Денверской модели раннего вмешательства для детей с аутизмом. Развиваем речь, умение учиться и мотивацию. Москва: ИП Толкачев, 432 с. ISBN 978-5-9907565-9-5.
  6. Симашкова Н.В. и др. Клинико-биологические аспекты расстройств аутистического спектра. Москва: Гэотар- Медиа, 288 с. ISBN 978-5-9704-3841-1.
  7. Чистович И., Рейтер Ж., Шапиро Я. Руководство по оценке развития младенцев до 16 месяцев на основе русифицированной шкалы 2 изд. Санкт-Петербург: Санкт-Петербургский ин-т раннего вмешательства, 2000. 64 с. ISBN 5-8049-0038-2.
  8. Шапиро Я., Чистович И. Руководство по оценке уровня развития детей от 1 года 2 месяцев до 3 лет 6 месяцев по русифицированной шкале RCDI-2000. Санкт-Петербург: Санкт-Петербургский ин-т раннего вмешательства, 62 с. ISBN 5-8049-0039-0.
  9. Colombi C., Narzisi A., Ruta L. et al. Implementation of the Early Start Denver Model in an Italian community. Autism, 2016, vol. 22, 2, pp. 126—133. DOI:10.1177/1362361316665792
  10. Dawson G., Rogers S., Munson J. et al. Randomized, controlled trial of an intervention for toddlers with autism: The Early Start Denver Pediatrics, 2010, vol. 125, no. 1, pp. e17—e23. DOI:10.1542/peds.2009-0958
  11. Fuller E.A., Oliver K., Vejnoska S.F. et al. The Effects of the Early Start Denver Model for Children With Autism Spectrum Disorder: A Meta-Analysis. Brain Sciences, 2020, 10, no. 6, article no. 368. 17 p. DOI:10.3390/brainsci10060368
  12. Holzinger D., Laister D., Vivanti G. et al. Feasibility and outcomes of the Early Start Denver Model implemented with low intensity in a community setting in Austria. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics, 2019, vol. 40, no. 5, pp. 354—363. DOI:10.1097/DBP.0000000000000675
  13. Lin T.-L., Chiang C.-H., Ho S.Y. et al. Preliminary clinical outcomes of a short-term low-intensity Early Start Denver Model implemented in the Taiwanese public health    Autism,   2020,   vol.   24,   no.   5,   1300— 1306. DOI:10.1177/1362361319897179
  14. Tateno Y., Kumagai K., Monden R. et al. The Efficacy of Early Start Denver Model Intervention in Young Children with Autism Spectrum Disorder Within Japan: A Preliminary Study. Journal of Child and Adolescent Psychiatry, 2021, vol. 32, no. 1, pp. 35—40. DOI:10.5765/jkacap.200040
  15. Vivanti G., Paynter J., Duncan E. et al. Effectiveness and feasibility of the Early Start Denver Model implemented in a group-based community childcare setting. Journal of Autism and Developmental Disorders, 2014, vol. 44, no. 12, pp. 3140—3153. DOI:10.1007/s10803-014-2168-9
  16. Zhou B., Xu Q., Li H. et al. Effects of Parent-Implemented Early Start Denver Model Intervention on Chinese Toddlers with Autism Spectrum Disorder: A Non-Randomized Controlled Trial. Autism Research, 2018, vol. 11, no. 4, pp. 654— 666. DOI:10.1002/aur.1917

Информация об авторах

Старикова Оксана Владимировна, дефектолог Центра ментального здоровья, Приволжский исследовательский медицинский университет (ФГБОУ ВО ПИМУ Минздрава России), Нижний Новгород, Россия, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9033-1871, e-mail: anima_doc@mail.ru

Дворянинова Вероника Владимировна, кандидат медицинских наук, врач-психиатр Центра ментального здоровья, Приволжский исследовательский медицинский университет (ФГБОУ ВО ПИМУ Минздрава России), Нижний Новгород, Россия, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3336-2051, e-mail: dvoryaninova.nika@yandex.ru

Баландина Оксана Венедиктовна, руководитель Центра ментального здоровья, ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3486-1162, e-mail: neurorazvitie@yandex.ru

Метрики

Просмотров

Всего: 1589
В прошлом месяце: 59
В текущем месяце: 48

Скачиваний

Всего: 502
В прошлом месяце: 9
В текущем месяце: 26