Введение
За последние 15 лет в мире значительно увеличилась частота рождения двойни, в том числе в связи с развитием вспомогательных репродуктивных технологий, а также с увеличением частоты применения оральной контрацепции, на фоне отмены которой может происходить спонтанное созревание двух и более фолликулов. Частота рождения близнецов в разных странах в среднем составляет около 2,5—3% от новорожденных детей, из них три четверти имеют дихориальный тип плацентации в период внутриутробного развития [Вяльцева; Сибагатова; Шелаева; Ahmadzadeh, 2019]. Также среди дихориальных двоен около двух третей составляют дизиготные и около одной трети — монозиготные двойни. Наличие монохориальной плацентации в значительной степени повышает риск синдрома задержки развития плода. Монохориальные близнецы чаще имеют более низкие оценки по шкале Апгар при рождении, а также клинические признаки гипоксии [Елистратова; Сибагатова; Christensen, 2021].
Родоразрешение многоплодной беременности, как правило, осуществляется раньше срока (на 35— 37-й гестационных неделях) и чаще посредством кесарева сечения, чем при одноплодной беременности [Гармаева; ПавличенкоМ.В.,КосовцоваН]. Рождение двойни зачастую сопряжено с нарушением длительности течения родов (стремительные или, наоборот, длительные роды) и повышенным риском травмы детей в родах. При этом более низкий вес и риски травматизации выше у ребенка, рожденного вторым по порядку [Низамова; Choi, 2023; Christensen, 2021]. Также исследователи отмечают, что дети из двойни мужского пола в большей степени подвержены риску младенческой смертности, чем дети из двойни женского пола. Особенности внутриутробного развития, отягощенных течения родов и неонатального периода, генетические факторы, особенности организации повседневного ухода и домашней среды двойни значительно отражаются на физическом и психическом здоровье детей в близнецовой паре.
Всемирная организация «Zero To Tree» при содействии Всемирной ассоциации психического здоровья младенцев (WAIMH), основываясь на результатах многолетних исследований, рассматривают механизмы и факторы развития и функционирование ребенка в качестве ключевых аспектов концепции психического здоровья младенцев и детей раннего возраста (IECMH). Под психическим здоровьем детей понимается развивающаяся способность ребенка с рождения до 5 лет формировать близкие и безопасные отношения со взрослыми и сверстниками, переживать, регулировать и выражать полный спектр эмоций, а также обучаться и исследовать свое окружение [Диагностическая классификация нарушений, 2022]. Данная способность качественно отражается в формировании полноценного когнитивного, эмоционального, двигательного и адаптивного функционирования ребенка [Диагностическая классификация нарушений, 2022]. В вопросах поддержки психического здоровья и развития двойни раннего возраста актуальным является изучение факторов, влияющих на качество данной способности у каждого ребенка из близнецовой пары.
Методы
Нами был осуществлен анализ содержания зарубежных и отечественных статей, представленных в базах данных Scopus, Semantic Scholar, PubMed, Bielefeld Academic Search Engine, РИНЦ и Crossref, с использованием ключевых слов: для англоязычных баз данных — «infant twins», «twins at early age», «twins early development», «twins interaction»; для отечественных баз данных — «двойня раннего возраста», «близнецы раннего возраста», «раннее развитие близнецов», «взаимодействие в двойне». Были изучены 183 исследования, представленные в 126 статьях из зарубежных журналов и 57 статьях, опубликованных в отечественных изданиях. Статьи опубликованы преимущественно с 2009 г. по 2024 г. В данном обзоре в приоритетном порядке уделяется внимание статьям с высоким индексом цитирования, представляющим объемные эмпирические данные. В обзоре уделено внимание новым актуальным данным масштабного лонгитюдного исследования 16-ти тысяч пар близнецов — The Twins Early Development Study (TEDS) [Lockhart, 2023].
Результаты
Особенности постнатального развития двойни: общие биологические и психологические аспекты
В раннем возрасте дети в двойне характеризуются высоким риском отставания общего физического, интеллектуального и психоречевого развития по сравнению с одиночно рожденными детьми [Гусейнова, 2019]. В целом двойни имеют более низкие индексы психомоторного и познавательного развития по сравнению с одиночно рожденными детьми, но при этом показатели близнецов часто находятся в пределах нижней границы нормы. Также дети из дизиготной двойни демонстрируют более высокие показатели развития познавательной сферы, чем монозиготные близнецы [Куражова, 2022].
В первый год жизни общая задержка в психофизическом развитии детей из двойни во многом обусловлена гестационным возрастом и весом при рождении, осложнениями течения беременности матери, наличием травматизации в родах, а также общими генетическими особенностями [Melamed, 2023]. По мере взросления детей особенности и динамику их развития специалисты связывают в большей степени с условиями развития: особенностями организации ухода и воспитания, взаимодействием с близким ухаживающим взрослым, совокупностью факторов среды и условиями организации обучения с учетом индивидуальных особенностей и потребностей каждого ребенка в отдельности [Kim, 2023].
Анализ научных публикаций в данном обзоре показал, что гипотеза об исключительной связи задержки или отклонения в психофизическом развитии детей младенческого и раннего возраста с общим фактором их рождения в монозиготной или дизиготной двойне достоверно не подтвердилась [Halling, 2016; Kim, 2023; Miller, 2011; Park, 2021]. С нашей точки зрения, в данном вопросе наиболее перспективным и обоснованным принципом поиска факторов, определяющих траекторию раннего развития близнецов, может являться дискордантный подход. Дискордантность или диссоциированность детей в двойне характеризуется наличием выраженных различий в физическом развитии детей, чаще всего связанных с низким весом и ростом при рождении одного ребенка из двойни [Kim, 2023]. В Южной Корее лонгитюдное исследование более трех тысяч дискордантных пар монозиготных и дизиготных близнецов, рожденных в срок, показало, что в двойнях, где при рождении между детьми имелись различия в весе на 20% и более, чаще наблюдались нарушения в развитии нервной системы [Choi, 2023]. В этих двойнях у детей чаще встречались задержка психомоторного и речевого развития, расстройство аутистического спектра, синдром дефицита внимания и гиперактивности в раннем и дошкольном возрасте.
- E. Escolano-Pérez в своем исследовании также показала качественные различия когнитивных навыков у детей из двойни с дискордантным весом при рождении в возрасте 18-ти, 21-го и 24-х месяцев [Escolano-Pérez Intra-and inter-group, 2020]. Также было показано, что дети в дискордантной двойне чаще всего имеют различный темп развития, что должно быть учтено при разработке содержания программ ранней помощи с обязательным сочетанием совместных и раздельных форм занятий.
Дискуссионным также остается вопрос о более высоком риске развития расстройств аутистического спектра (РАС) у детей в двойне. Исследователи ссылаются на недостаточное количество популяционных исследований, указывающих на достоверные различия риска развития РАС у близнецов со средне-популяционными показателями заболеваемости [Hawks, 2019; Imamura , Morimoto, 2020; Tick , Bolton, 2016; Van der Heijden, 2021]. Последние исследования показывают, что данное расстройство, как одно из самых частых нарушений нейропсихического развития детей, чаще всего связывают с наличием генетического (врожденного) фактора, пожилым возрастом родителей, малым гестационным возрастом и низким весом при рождении [Диагностическая классификация нарушений, 2022; Colvert , Simonoff, 2022]. Как отмечалось ранее, эти факторы часто встречаются в ситуации рождения двойни, при этом они прогностически не детерминируют развитие расстройств аутистического спектра у одного или обоих детей [Constantino, 2017].
За последние 10 лет влияние наследственного фактора также было неоднократно изучено в контексте проблемы нарушения поведения и агрессивности у детей в двойне [Cheesman , Selzam, 2017]. Фактор влияния окружающей среды объяснял до 20% случаев агрессивного поведения, в остальных случаях поведение детей в дошкольном и младшем школьном возрасте объяснялось влиянием врожденных особенностей.
Наибольший интерес исследователей в вопросе нормативного психологического развития двойни раннего возраста вызывает речевая сфера. Среди общих особенностей речевого развития детей-близнецов отмечают позднее появление первых слов, задержку формирования фразовой речи (к двум с половиной годам), медленное расширение активного словаря детей, более позднее развитие правильных артикуляционных навыков [Вяльцева; Куражова; Орлова, 2017; Ozturk, 2021]. Несмотря на общую задержку в развитии речи в сравнении с одиночно рожденными детьми, к концу дошкольного возраста в развитии речи близнецы достигают уровня возрастной нормы [Kokkinaki, 2023]. В целом специалисты отмечают, что задержка речевого развития детей из двойни в первые годы жизни должна рассматриваться в системе их общего психофизического развития с учетом эпигенетических и средовых факторов.
Влияние организации ухода за двойней на развитие детей в раннем возрасте
Психофизическое развитие детей-близнецов в раннем и дошкольном возрасте специалисты часто связывают с условиями среды и организацией повседневного ухода, а также с особенностями взаимодействия с родителями в естественных жизненных ситуациях.
В течение первых месяцев жизни родители двойни чаще всего обеспечивают уход, в полной мере соответствующий по содержанию уходу за одиночно рожденным ребенком. Однако детей из двойни чаще оставляют одних и реже держат на руках, что потенциально может отражаться на темпе психического развития в связи с риском частичной депривации.
Обеспечивая повседневный уход за двойней, родители могу испытывать различные трудности при организации кормления детей. В 2023 году группой ученых во главе с А.R. Kininmonth были представлены результаты исследования особенностей питания близнецов разных возрастных групп (от 16-ти месяцев до 5-ти лет). В раннем возрасте в парах близнецов, где родители демонстрировали более директивную позицию в кормлении и оказывали большее давление на детей в процессе приема пищи, были отмечены следующие особенности детей: меньшая чувствительность к еде, меньшее удовольствие от еды, медленная скорость приема пищи, большая чувствительность к насыщению, более высокое эмоциональное недоедание, проявление большей суетливости [Kininmonth, 2023]. По мере взросления детей родители двойни редко меняли приемы кормления близнецов и оказывали большее давление на того ребенка, который проявлял меньший аппетит, что усугубляло негативные паттерны его пищевого поведения.
Организация совместного или раздельного сна двойни также изучается исследователями как аспект влияния на здоровье и развитие детей. В ряде экспериментов показано, что сон близнецов в одной кровати положительно коррелирует с большей прибавкой в весе детей в первые месяцы жизни [Kondo, 2018]. Совместный сон двойни сокращает время бодрствования и увеличивает продолжительность сна детей в ночной период, а также увеличивает продолжительность сна матери. Любопытным также является результат одного исследования, показывающий более быстрое облегчение боли и восстановление младенца после прокола пятки в результате лабораторного забора крови в случаях, когда с момента рождения он находится в одной кровати совместно с сиблингом [Mann, 2023].
Таким образом, изучение вопросов организации ухода и воспитания двойни раннего возраста актуально и является областью исследования специалистов, предпринимающих попытки разработать рекомендации, которые, с одной стороны, будут оптимально учитывать общие и индивидуальные потребности близнецов, а с другой стороны, облегчать нагрузку и снижать ресурсные затраты родителей.
Особенности взаимодействия с сиблингом и матерью и развитие идентичности у детей в двойне
Психическое здоровье детей раннего возраста формируется в контексте близких и безопасных отношений с окружающими людьми. Старт процесса понимания ребенком себя как сознательного субъекта, имеющего обособленные от внешнего мира физические и психологические границы, дается в раннем возрасте и обусловливает его оптимальное функционирование и понимание собственных потребностей и возможностей. Данный процесс тесным образом связан с ранним опытом взаимодействия ребенка с близким ухаживающим взрослым, чаще всего — с матерью. Ранние отношения ребенка с матерью в диаде являются первичным источником всех социальных отношений личности ребенка в будущем. Дополнительную специфику привносит ситуация развития самости у детей в двойне, когда с самого рождения формирование образа Я у ребенка происходит в непрерывном тесном контакте с сиблингом, затрудняя процесс идентификации себя как целостной и самостоятельной личности [Prino, 2019]. Часть этих особенностей объясняется исследователями в рамках феномена «близнецовой ситуации», характеризующейся внутренней борьбой разнонаправленных стремлений детей в двойне: стремление близнецов к взаимной идентификации и одновременно с этим стремление к выделению обособленного «я» каждого из них.
L.E. Prino с коллегами провела исследование 105 монозиготных и дизиготных близнецов в возрасте от 4-х до 6-ти лет с применением рисуночной методики для изучения процессов индивидуации и формирования образа Я [Prino, 2019]. Наибольшие трудности в самопрезентации и выделении обособленных от сиблинга черт в образе Я демонстрировали монозиготные близнецы.
Особенности внутрипарного взаимодействия детей в двойне в раннем возрасте слабо изучены. Существует отечественное исследование, демонстрирующее характер внутрипарных взаимоотношений в двойне, которые отражаются в формировании внутренней позиции детей 6—7-ми лет. Кузьмина А.С. и Прайзендорф Е.С., исследуя 100 близнецов дошкольного возраста, показали, что в случаях внутрипарного соперничества у дизиготных близнецов дети склонны к самостоятельности, они могут принимать на себя большую ответственность и проявляют более критичное отношение к результатам собственной деятельности. Внутрипарное сотрудничество, характерное в большей степени для монозиготных близнецов, создает основу для прогнозирования собственной успешности, позитивной оценки результатов собственной деятельности и самопринятия [Кузьмина].
Лонгитюдное исследование более полутора тысяч близнецов в возрастном периоде с 3-х до 8—9-ти лет оценивало динамику во взаимоотношениях сиблингов с четырех диадических аспектов: близость, зависимость, конфликтность и соперничество [Segal , Knafo-Noam, 2021]. С возрастом детей их близость и зависимость друг от друга уменьшались на фоне усиления соперничества к младшему школьному возрасту. Проявление конфликтности усиливалось только у дизиготных близнецов. В более раннем возрасте монозиготные близнецы имели высокий уровень близости и зависимости, чем дизиготные близнецы, но существенной разницы в уровнях их конфликтности и соперничества не было установлено. Было отмечено, что все указанные диадические аспекты также были связаны с родительскими установками, поддерживающими или отвергающими то или иное поведение детей по отношению друг к другу, что должно быть изучено дополнительно.
Взаимодействие матери и ребенка в младенческом и раннем возрасте рассматривается исследователями с позиций диадического подхода, где мать, как близкий ухаживающий взрослый, является первичным источником основных условий развития ребенка [Диагностическая классификация нарушений, 2022]. В период беременности женщины, ожидающие рождения двойни, демонстрируют более высокие показатели пренатальной привязанности, чем женщины с одноплодной беременностью [Wendland, 2023]. В случаях наличия дистресса и симптомов депрессии у беременных женщин, ожидающих рождения двойни, дети реже демонстрировали двигательную активность и акты прикосновения к собственному телу во внутриутробной среде [Reissland, 2021]. Специфика диадических отношений в системе «мать — двойня» состоит в том, что в раннем возрасте детей матери склонны обобщенно фокусировать свое внимание на двойню и выстраивать единое взаимодействие с детьми, не уделяя особого внимания характеристикам и потребностям каждого ребенка в отдельности [Beer , Israel, 2013]. Также в младенческом возрасте детей однотипное поведение демонстрируют матери как монозиготных, так и дизиготных близнецов [Dilalla].
Чувствительность и респонсивность матерей двойни также в некоторой степени имеет специфические особенности. Данные важнейшие характеристики близкого ухаживающего взрослого указывают на его способность замечать, корректно интерпретировать и соответствующим образом реагировать на сигналы ребенка с учетом его актуальных потребностей и индивидуальных особенностей. Исследование
- C. Riva Crugnola и ее коллег показало, что слабая чувствительность матерей связана исключительно с ситуацией воспитания близнецов раннего возраста, а не с личностными особенности самих женщин [Riva Crugnola, 2020]. Во взаимодействии со своими детьми матери двойни часто демонстрируют разное поведение с каждым ребенком, при этом для них характерно более отстраненное и дистанцированное поведение, чем у матерей одного ребенка раннего возраста [Ionio, 2022]. Исследователи также отмечают, что сниженная чувствительность и респонсивность матерей значимо не влияют на уровень социально-эмоционального и коммуникативного развития детей в двойне в течение первого года жизни, что указывает на относительную устойчивость и обособленность механизмов психического развития близнецов в контексте привязанности к близкому ухаживающему взрослому.
Актуальный исследовательский интерес специалистов также связан с изучением особенностей материнской речи в процессе взаимодействия матери с детьми-близнецами [Куражова; Kondo, 2018]. Частота голоса и паттерны интонационного контура в речи, обращенной к каждому младенцу из двойни, различны. Экспериментально показано, что в случаях, когда мать разговаривает с младенцем, чей голосовой отклик более бледный и редкий, она чаще использует восходящую интонацию.
В целом изучение особенностей взаимодействия двойни раннего возраста с матерью и ближайшим окружением в качестве факторов, влияющих на психическое здоровье и развитие детей, остается областью перспективных исследований. Эмпирические исследования могут быть направлены на изучение различных аспектов развития каждого ребенка из близнецовой пары с учетом влияния «близнецовой ситуации», а также на выявление особенностей диадических отношений матери и каждого ребенка в отдельности, как фактора, влияющего на это развитие.
Заключение
Обзор отечественных и зарубежных статей, опубликованных за последние 15 лет, показал устойчивый интерес исследователей к вопросам здоровья и развития близнецов в различных возрастных периодах. Общими факторами, базово влияющими на психическое здоровье и развитие детей в двойне, являются различные генетические (врожденные) факторы, гестационный возраст и вес при рождении, наличие травматизации в родах, а также соматическое состояние в первые месяцы жизни. Развитие близнецов в первые годы жизни тесным образом связано с особенностями организации ухода и воспитания, со взаимодействием с близким ухаживающим взрослым, совокупностью факторов среды и условиями организации индивидуального обучения. Исследования показывают, что важно рассматривать индивидуальную траекторию раннего развития каждого ребенка из двойни, учитывая фактор дискордантности в близнецовой паре. В обзоре показана необходимость принимать во внимание данные актуальных исследований при разработке содержания программ ранней помощи двойне, учитывающих различные индивидуальные нужды и потребности каждого ребенка в близнецовой паре. Анализ публикаций также показал, что существует значительный недостаток отечественных исследований психологических особенностей близнецов, в том числе младенческого и раннего возраста.
Перспективным направлением в исследованиях может являться изучение особенностей когнитивного, моторного, речевого, социально-эмоционального развития двойни раннего возраста, в которой один или оба ребенка имеют какие-либо нарушения в развитии. Данные таких исследований позволят расширить возможности оказания психологической помощи родителям при рождении двойни и разрабатывать специализированные программы ранней помощи с учетом специфики нахождения детей в близнецовой паре.