Клинические и психологические аспекты самодиагностики синдрома Аспергера у взрослых

Сравнивая выборки пациентов с СА и ШтР,  A. Klang (2022) приходит к выводу, что качество жиз ни у пациентов с ШтР ниже за счет наличия большого  количества коморбидных нарушений: депрессий, тревоги, обсессий и компульсий [13]. M. Nillson (2020) де лает в этой связи акцент на расстройствах самосознания у больных ШтР, также значительно снижающих  качество жизни [16]. К сожалению, в работе M. Nillson  не раскрывается значение понятия расстройств само сознания («self-disorders»), которые можно трактовать  и клинически узко как деперсонализацию, и психоана литически широко как «незрелость самости». 

F.G. Lehnhardt с соавторами (2013) обращают вни мание коллег на то, что в настоящее время пациенты  стали гораздо чаще активно обращаться к врачам об щей практики, неврологам и психиатрам с предположением о наличии у них синдрома Аспергера [14].  В отечественной амбулаторной психиатрической  практике также прослеживается такая тенденция. В  интернет-сети ярко и эмоционально описываются  случаи поздней диагностики СА и страдания пациентов, многие годы не понимавших причины их му чительных социальных трудностей [6]. L. Dell’Osso  (2016) так описывает взлет популярности диагноза  СА: «После включения синдрома Аспергера в DSM IV в качестве отдельной диагностической единицы он  приобрел медиагенную известность. Многие люди,  обнаружившие у себя СА, создают интернет-сайты и  блоги, а большое число лидеров, художников и гени ев прошлого были посмертно признаны Аспергерами,  так что, в то время как большинству психиатрических  пациентов приходилось бороться со стигмой психической болезни, лица с СА оказались в ореоле Аспергеров» [12, с. 4]1. В настоящее время интернет-ресурсы предлагают широкой публике самооценочные  тесты для диагностики синдрома [9], неизбежно не сущие погрешность и нередко используемые непрофессионалами не вполне корректно. Даже «золотой  стандарт» тестовой диагностики РАС — «Шкала наблюдения для диагностики аутизма», вторая версия  (ADOS-2), заполняемая интервьюером, — при всей её  надежности не является полным исключением. Так,  по мнению B. Maddox с соавторами (2017), четвертый модуль ADOS-2 в 30% случаев давал ложноположительные результаты у больных с психозами без  истории РАС [15]. 

Интересной важной и созвучной отечественной  психиатрической школе является точка зрения итальянских авторов (L. Dell-Osso с соавторами, 2016)  о существовании континуума между подпороговыми  особенностями характера, аутизмом и другими психопатологическими состояниями [12]. Данный под ход, описанный в рамках итало-американской «спектральной модели», нашел свое развитие в DSM-5 и  МКБ-11 и призван, помимо прочего, сыграть свою  роль в преодолении описанной исключительности и  желательности того или иного диагноза, являющего ся, по сути, лишь частью общего спектра. 

Таким образом, перед психиатрами в настоя щее время встает новая задача: подтверждение или  опровержение желательного для пациента диагноза  расстройства, наиболее специфичные проявления  которого приходятся на ранний детский возраст, и  сведений о которых в большинстве случаев нет. При  этом сами проявления СА во взрослом возрасте оказываются несколько смягченными наработанными  адаптационными стратегиями пациентов, но уже  отягощенными присоединившимися коморбидными  нарушениями. Указанные особенности вкупе с действительной схожестью клиники СА и расстройств  шизоидно-шизотипического континуума требуют от  врача недюжинного клинического мастерства. Це лью данного исследования было выявление клинических особенностей пациентов, обращавшихся за подтверждением у них диагноза СА, и психологических  механизмов, лежащих в основе самодиагностики. 

Методы 

Использовались методы клинического диагностического наблюдения, полуструктурированное  интервью, частично основанное на модуле 4-го теста  ADOS-2 [15]; качественный контент-анализ реплик и  интернет-отзывов; экспериментально-психологическая методика «Исключение предметов»; статистический метод критерий Фишера. 
Полуструктурированное интервью включало 7 от крытых вопросов и пункт 8, являющийся пробой на  провокацию эмпатического отклика:

1) Что Вас беспокоит?
2) Вы учитесь, работаете? Расскажите о своей работе (учебе) и возможных трудностях в них.
3) Бывают ли у Вас трудности во взаимоотношениях  с другими людьми? Не могли бы Вы рассказать о них?
4) Что Вы думаете о дружбе? Как Вы понимаете,  что определенный человек — Ваш друг? Как он/она  понимает, что Вы — его /её друг?
5) Вы женаты/замужем? Состоите ли в отношениях? Были ли Вы ранее в браке или в отношениях? Как  Вы думаете, почему некоторые люди решают жить совместно?
6) Испытываете ли Вы когда-нибудь радость/грусть/одиночество? Попробуйте описать это чувство, на что оно похоже?
7) Что раздражает Вас в людях? Есть ли что-то, что  может раздражать людей в Вас?
8) Реплика врача в контексте беседы, отражающая  его опыт и переживания, и оценка реакции на неё. 

Результаты и обсуждение 

За период 2021—2023 гг. в амбулаторный психотерапевтический центр ООО «Гранат МЦ» обратился  21 взрослый — 10 мужчин и 11 женщин в возрасте от  19 до 38 лет — с запросом на диагностику у них синдрома Аспергера. Подавляющее большинство пациентов  жаловались на трудности в общении, некоторые — на  трудности концентрации внимания, снижение настроения и работоспособности, на потребность совершать  лишние движения и потребность фантазировать, а так же на сенсорную гиперчувствительность. 

Диагностика расстройств была основана на критериях МКБ-10 [8]. 

В результате клинической диагностики СА  (F 84.5) был подтвержден у 4-х человек (19,1%).  Остальным пациентам были поставлены диагнозы:  

F 21. Шизотипическое расстройство (8 чел., 38,1%),  F 60.1 Шизоидное расстройство личности (5 чел.,  23,8%), F 60.8 Другое (нарциссическое) расстройство  личности (НРЛ) (3 чел., 14,3%) и F 60.6 Тревожное  (избегающее) расстройство личности (1 чел., 4,8%).  Два пациента имели ранний анамнез, соответствую 

щий синдрому Аспергера, с дальнейшей динамикой  ШтР: присоединением обсессий и страхов необычно го содержания с постепенным падением продуктивности и нарастанием волевого дефицита. Обоим па циентам был поставлен диагноз ШтР. 

В дальнейшем анализе участвовали четыре диагностические группы: СА (4 чел.), ШРЛ (5 чел.), ШтР  (8 чел.) и НРЛ (3 чел.). В соответствии с объемом  выборок статистически были обработаны различия  между группой СА и группами ШтР и ШРЛ. Были  проанализированы: 1. Ответы на вопросы полуструк турированного интервью; 2. Особенности психического статуса пациентов в традиционных понятиях  описательной психопатологии; 3. Психологические  механизмы, возможно участвовавшие в самодиагностике СА. 

Анализ ответов на вопросы полу-структурированного интервью показал, что диагностическую ценность у обследованных пациентов представляли 1-й,  3-й, 5-й вопросы и пункт 8. 

При анализе распределения активно предъявляемых жалоб (1-й вопрос) по диагностическим группам  были получены довольно неожиданные результаты  (рис. 1).

Жалобы на социальные трудности встречались  в группе СА достоверно реже, чем в группах ШтР и  ШРЛ (25% vs 100%, p=0,0182). Большинство пациентов с СА (75%) при расспросе подтверждали нежела ние общаться с людьми, не приносящее дискомфорта  («Трудности?.. Я просто не общаюсь»), но не жалова лись активно на трудности при общении. Напротив,  о субъективно тягостных трудностях (смущении и  растерянности при необходимости начать разговор,  поддержать диалог, убежденности пациента в своем  непонимании подтекста реплик других людей) сооб щали все пациенты групп ШРЛ и ШтР. Такое же рас пределение показали активные жалобы на сенсорную  гиперчувствительность (25% в группе СА vs 100% в  группах ШтР и ШРЛ, р=0,0182). 

Никто из пациентов группы СА не жаловался на не понимание чужих эмоций, в то время как эти жалобы  присутствовали у всех пациентов групп ШтР и ШРЛ. 

Все пациенты с СА и примерно треть обследованных (37,5% и 40% сответственно) в группах ШтР и  ШРЛ отмечали у себя трудности сосредоточения. 

На потребность совершать лишние движения жаловались все обследованные групп ШтР и ШРЛ и  большинство из группы СА (различия недостоверны,  100% vs 75%, p=0,3333). 

Также не достигли уровня достоверности различия между группами СА, с одной стороны, и ШтР и  ШРЛ, с другой, — в представленности жалоб на потребность в фантазировании (75% vs 37,5%, p=0,9697,  75% vs 40%, p=0,9286), сниженное настроение (75% vs  37,5%, p=0,9697, 75% vs 40%, p=0,9286) и сниженную  работоспособность (75% vs 100%, p = 0,3333, 75% vs  40%, p = 0,9286). 

Ответы на 5-й вопрос, касающийся личных отношений и брака, показал, что никто из пациентов с СА  никогда не состоял в браке и не имел личных отношений. В группах ШРЛ и ШтР также никто не был  в браке, однако большинство (80% в группе ШРЛ,  62,5% в группе ШтР) имели опыт близких и относительно длительных отношений. 

Пункт 8 интервью довольно ярко выделил грубое отсутствие эмпатии у пациентов с СА. Никто из них не дал  никакой реакции на сообщение врача о своем опыте и  переживаниях; один пациент при обсуждении результатов консультации высказал мнение, что данные реплики  были «нарушением процедуры обследования». Пациенты с другими диагнозами давали реакцию от краткой  (кивок головы, междометия «да?», «угу») до более выраженной эмпатичной («Да что Вы! Я бы не знаю как это  выдержал…», «Да-да, и у меня то же самое!»). 

Анализ особенностей психического статуса в традиционных понятиях описательной психопатологии  (рис. 2) показал, что в психическом статусе всех пациентов, получивших диагноз СА, присутствовали  субкататонические проявления (малая кататония,  [1]): парамимичность, гримасничание, своеобразие  походки, неподвижность туловища и рук и их неучастие в общении (полное отсутствие жестов, связанных  с речью движений головой и плечами, «застывшая»  поза, моторные стереотипии). Именно субкататония,  по-видимому, лежала в основе неинтегрированности  вербальной и невербальной коммуникации МКБ-10  и ADOS-2. Данные проявления отсутствовали у пациентов других диагностических групп, несмотря на  активно демонстрируемые ими лишние движения: пациенты теребили салфетки, ковыряли кожу пальцев,  дергали стопами, что, однако, не являлось характер ными для РАС стереотипиями. Учитывая стопроцентную представленность субкататонических симптомов  у пациентов с аутизмом, ее можно предварительно  оценить как маркер аутистического расстройства. Эмоциональная холодность/сглаженность в той  или иной степени присутствовали у всех пациентов.  Сниженный фон настроения выявлялся у большинства пациентов с СА (75%) и более чем у трети пациентов с ШтР (37,5%) и ШРЛ (40%), без достоверных  различий между группами (75% vs 37,5%, p=0,9697;  75% vs 40% p=0,9286). У половины больных с СА  сниженный фон настроения сочетался с ангедонией,  идеомоторной заторможенностью и был расценен как  симптом депрессии умеренной тяжести. 

В сфере мышления у всех больных с СА в беседе  выявлялись конкретность и обстоятельность, с од ной стороны, и склонность к резонерству — с другой.  У подавляющего числа (87,5%) больных с ШтР присутствовали резонерство и аморфность мышления.  Достоверных различий в частоте встречаемости тако го нарушения мышления как резонерство выявлено  не было (100% vs 87,5%, p=1,0000). В группах ШРЛ  мышление было оценено как продуктивное. В эксперименте с использованием методики «Исключение  предметов» (4-й лишний) более 2-х примеров опоры  на латентные признаки [5] дали подавляющее число  пациентов с ШтР и четверть — с СА (87,5% vs 25%,  p=0,0666, различия недостоверны). Конкретность  мышления в эксперименте (более 3-х примеров опоры на конкретные признаки) продемонстрировали  только пациенты с СА (75%). 

В части случаев у пациентов с неподтвердившим ся диагнозом СА обращала на себя внимание явная  аггравация симптомов аутизма. Некоторые пациенты  полностью избегали глазного контакта во время диагностической беседы, но начинали смотреть в глаза после  озвучивания диагноза. Другие вздрагивали и озирались,  услышав какой-то звук, но эта реакция была явно от ставленной во времени. Одна пациентка на протяжении  трех встреч каждый раз демонстрировала усиливающи еся повторяющиеся движения, вплоть до постоянных  пересаживаний со стула на стол. Из отзыва пациентки  с НРЛ: «Про стимминг она вообще написала, что его  не было: хотя я все время чесалась, щипала руку и потирала ладонь, теребила платок, дёргала ступней». Интересно отметить, что сообщения о диагнозах, не соответствовавших ожидаемому СА, вызывали более или  менее выраженную негативную реакцию у большинства  пациентов, что позволяло говорить о позитивном смысле болезни в этих случаях [11]. При качественном ана лизе ответов на вопрос «Что, по-Вашему, дал бы Вам  диагноз синдрома Аспергера?» было выявлено, что же лание получить диагноз диктовалось преимущественно  проблемами самооценки [3]: потребностью объяснить  социальную неуспешность официально признанным  расстройством, снять идеи самообвинения, осуществив  тем самым определенную регрессию. Так, пациентка  с тревожным расстройством личности была уверена в  получении принятия окружающих после озвучивания  диагноза: «Я раскачиваюсь на лекциях, а если я скажу,  что у меня аутизм, ко мне не будет никаких вопросов»,  «Я, наконец, пойму, что все эти мучения — не моя вина  или недостаток воли, а диагноз». В анализе ответов на  вопрос, чем диагноз аутизма кажется более привлекательным, чем другие, были выявлены следующие мифы  о расстройстве [11]: 1. Убежденность, что аутизм — это  не психическое расстройство, а «иное», «особое» устройство психики; 2. «Положительная стигматизация» [2],  некая исключительность и уверенность в принятии со  стороны окружающих при сообщении им диагноза, вернее, названия этого особого психического устройства. Также в ходе контент-анализа высказываний пациентов были выявлены преимущественно незрелые,  в частности, нарциссические, защитные механизмы:  идеализация-обесценивание, расщепление, проекция,  отрицание, а также регрессия с вытеснением [7]. Диагноз СА идеализировался пациентами, другие диагно зы были менее знакомы, вызывали страх и включали  защиты типа отрицания и обесценивания, проявляв шиеся категорическим несогласием с наличием дру гого расстройства и в презрительных нотках при упоминании других диагнозов: «Я достаточно хорошо  рефлексирую, чтобы идентифицировать себя по внуреннему ощущению и общей истории с западными  поздно диагностированными аутистками, а не пограничниками, биполярщиками, шизофрениками и прочими пациентами» (из отзыва пациентки). Механизм  дихотомического расщепления реальности обеспечивал существование в сознании пациента «хорошего»  и «плохих» диагнозов, причем «плохие» имели семантический признак — корень «schizo». Такие расхожие  мифы о шизофрении как «сумасшествие», «распад  личности» приписывались диагнозам и ШРЛ, и ШтР.  Нарциссическая поляризация оценок приводила к  известным идеализации-обесцениванию и фигуры  врача: «Никому не порекомендую данного врача… по том другой психиатр, врач от Бога, всё-таки поставил  мне синдром Аспергера! Да-да, поставил!». На психиатра проецировались собственные негативные эмо ции: враждебность, высокомерие и агрессия: «Доктор  доброжелательна... или снисходительна? Не поняла.  Чувствую, что мне поставили опять не тот диагноз…»;  «Врач прошлась по всем моим особенностям, а потом  победоносно заявила, что у меня шизотипическое расстройство, как будто она — истина в последней инстанции»; «Врач постоянно на меня раздражалась и психо вала в тех местах, где в моем поведении прослеживался  хоть намек на РАС (когда я теребила платок, она даже  прикрикнула на меня: «Уберите платок!»). Слова врача в воспоминаниях пациентов искажались, обрывки  фраз соединялись нарочито абсурдно: «Представле ния ее о РАС, скажем так, очень специфичны. Напри мер, она мне сказала, что раз я в детстве не ходила на  носочках и не кружилась, то я — явный шизоид!»). Логичные объяснения, напротив, зачастую оказывались вытесненными. Наиболее объемными по размеру,  эмоционально нагруженными агрессией в виде особой  «едкости», наличия негативного подтекста, насмешливой театральности стиля оказались отзывы пациентов  с НРЛ («Итак, вернемся к блистательному исполнению диагностики этого психотерапевтического центра  в тандеме с госпожой (фамилия врача)…»). Пациенты, у которых диагноз синдрома Аспергера был подтвержден, реагировали внешне безразлично, иногда с оттенком удивления, что их ожидания  оправдались. Ни один из них не оставил интернет-отзыва о консультации. 

Результаты проведенного исследования зачастую  были довольно неожиданными: небольшой процент  пациентов с подтвердившимся диагнозом СА, малая  представленность у них жалоб на социальные трудности, выраженная заинтересованность пациентов в  диагнозе СА, проявлявшаяся даже аггравацией симптомов. Преобладание пациентов с ШтР и личностными расстройствами может свидетельствовать как  об искажении, которое неизбежно несут в себе само оценочные тесты, так и о перекрываемости диагнозов  СА, ШтР и ШРЛ, на что обращают внимание зарубежные авторы [14; 15; 17]. Кроме того, лица, страдающие СА, могли быть менее критичны и менее актив ны в плане обращения за помощью. 

Малая представленность жалоб на социальные  затруднения при СА, очевидно, объясняется их эго синтонностью и невозможностью объективации [10]. 

Ложные результаты самодиагностики, кроме не минуемой погрешности тестов, можно попытаться  умозрительно объяснить предложенной А.Ш. Тхостовым концепцией формирования мифа болезни  [10], гипотетически распространив её с телесной на  психическую сферу. Конкретное психическое переживание (например, смутный дискомфорт, а при  первичном означении — тревога в социальных ситуациях) вторично означается как признак некой психической дефектности — нерешительности, слабоволия.  Однако, будучи узнанным в описаниях определенной  патологии (синдрома Аспергера), переживание подвергается третичному означению как симптом этой  патологии, что снижает уровень фрустрации и недовольства собой и нейтрализует травматизирующее  вторичное означение. «Активная воспринимающая  ткань» психического аппарата достраивает контекст  болезни, проявляя на основе усилившейся и иска женной рефлексии незамечаемые/отсутствовавшие  ранее особенности: например, сенсорную гиперчувствительность или потребность в лишних движениях. 

Аггравация симптомов и явная заинтересованность в диагнозе СА у пациентов с другими расстрой ствами свидетельствуют о существовании позитивных мифов о диагнозе аутизма, чему способствует  широкое и не всегда верное освещение диагноза средствами массовой информации, в том числе, интернет-ресурсами. Выбор диагноза по семантическому  принципу еще раз подтверждает существование социальной стигмы диагнозов с корнем «schizo» и отсутствие таковой у диагноза «аутизм». 

Выводы 

В результате проведенного исследования были  сделаны выводы:

1. Самодиагностика СА подтверждалась клиниче ски, но в меньшинстве случаев. Наиболее представ ленным среди обращавшихся оказался диагноз ШтР;  также присутствовали личностные расстройства. 
2. Наиболее широко представленные в интернет ресурсах такие проблемы людей с СА как субъектив но тягостные трудности в общении, сенсорная ги перчувствительность и непонимание чужих эмоций,  выступали в качестве характерных жалоб у пациентов с ШРЛ и ШтР, тогда как в группе СА они были  представлены в достоверно меньшей степени. 
3. С точки зрения традиционной описательной  психопатологии, самой характерной для СА оказалась  субкататоническая симптоматика, а из особенностей  контакта — грубое отсутствие эмпатии. Были выявле ны различия в представленности некоторых видов рас стройств мышления: конкретность мышления была ха рактерна для СА, аморфность мышления — для ШтР. 
4. Заинтересованность в диагнозе СА объяснялась  чаще всего проблемами самооценки и существовани ем как положительных, так и отрицательных мифов  о психических расстройствах, не полностью соответ ствующих действительности. 
5. Психологически процесс ложной самодиагно стики вполне соответствовал известной концепции  рождения мифа болезни из симптома. 
6. Наиболее представленными психологическими  защитами при фрустрации, вызванной неоправдани ем диагностических ожиданий, оказались незрелые  нарциссические защиты: идеализация-обесценива ние, проекция, расщепление, отрицание, наряду с бо лее зрелыми вытеснением и регрессией. 
7. Целесообразность предложения самооценочных  тестов на аутизм широкой аудитории интернет-поль зователей при понятном отсутствии таковых, напри мер, на ШтР, представляется весьма дискутабельной,  поскольку может вести как к определенной ипохон дризации одних пользователей, так и к отрицанию  другими имеющегося, верного, диагноза. С другой  стороны, сам факт активного обращения к психиатру  в стигматизирующем социуме может быть оценен как  весьма позитивное явление. 

В дальнейшем представляется целесообразным  продолжить данное исследование на большей выборке и оценить характер взаимоотношения между  двумя диагностическими единицами: СА и ШтР, что  могло бы привести к развитию и совершенствованию  как дифференциальной диагностики, так и спектрального подхода к пониманию психических расстройств.