Введение
За последнее десятилетие резко возрос интерес исследователей к изучению эффективности ранних вмешательств при расстройствах аутистического спектра (РАС). Подтверждается возможность постановки диагноза аутизм детям младше двухлетнего возраста (Hosozawa et al., 2020). Акцент на необходимости ранней помощи детям с аутизмом предполагает, что чем раньше будет оказана квалифицированная помощь ребенку с определенными дефицитами развития, тем качественней и полноценней будет его взрослая жизнь (Березуцкая, 2024).
Многие современные подходы основываются на стратегиях естественной мотивации, ориентированных на интересы ребенка и привязанных к учебному процессу и поощрениям (Ruiz, Braden, 2021).
Широко применяется научно обоснованная методика Денверская модель раннего вмешательства (ESDM), доказавшая свою эффективность в практике оказания ранней помощи детям с аутизмом (Rogers, Dawson, 2020). Денверская модель раннего вмешательства берет свое начало из теории ABA, прикладного анализа поведения (Pervin, Ahmed, Hagmayer, 2022), — метода терапии, используемого для обучения и коррекции поведения у детей с аутизмом, для снижения тяжести проявлений симптомов РАС. Кроме того, ESDM направлена на когнитивное, социальное, эмоциональное и языковое развитие детей (Rogers, Vismara, Dawson, 2021). Программа предназначена для детей от полутора до четырех лет и включает четыре последовательные этапа, нацеленные на разные аспекты формирования психики ребенка (Rogers, Dawson, 2020). Разработчики ESDM основывались на том, что родители детей с аутизмом являются лучшими проводниками для реализации раннего вмешательства в домашней обстановке, оказывая поддержку своим детям с особыми потребностями и стимулируя их прогресс и развитие (Waddington et al., 2020; Acar, Chen, Xie, 2021). И хотя воспитание ребенка с аутизмом сопряжено с серьезными трудностями для семей (Ruiz, Braden, 2021), недавние исследования продемонстрировали, что родители успешно могут применять стратегии вмешательства ESDM для максимального расширения возможностей обучения ребенка в повседневной деятельности и устранения у него пробелов в самообслуживании; это вмешательство известно как P-ESDM (Parent-Implemented Early Start Denver Model), реализуемое родителями (Rogers et al., 2020).
Программа P-ESDM представляет собой систематический, основанный на научных доказательствах подход, направленный на обучение родителей принципам работы по модели ESDM. Этот метод помогает родителям освоить такие техники как удержание внимания ребенка, создание мотивации, поддержка двустороннего взаимодействия, повышение качества общения посредством вербальных и невербальных сигналов, а также интеграция элементов игры в образовательный процесс (Ruiz, Braden, 2021).
Таким образом, исследования показали, что родители могут обоснованно включать естественные методы в повседневную жизнь, чтобы ускорить поддержание и обобщаемость результатов вмешательства (Benjamin, 2015; Dawson, Bernier, 2013; Maglione et al., 2012). В последние годы было опубликовано несколько работ, схожих с темой нашего исследования. Был представлен анализ исследований, посвященных оценке эффективности вмешательств для детей с РАС, основанных на P-ESDM (Jhuo, Chu, 2022). В своей работе ряд авторов рассматривали эффективность различных прикладных поведенческих подходов: ESDM, ABA, а также PECS и др. (Pruneti, Coscioni, Guidotti, 2023). Объединяло их только то, что они использовались для улучшения состояния детей с РАС.
Е. Давыдова с коллегами в свою работу включили множество известных дизайнов экспериментальных работ, изучавших влияние ESDM на состояние детей с аутизмом: квазиэксперимент, рандомизированные контролируемые исследования, одиночные неконкурентные исследования, метаанализы (Давыдова и др., 2023). Изучение работ Р. Джуо, К. Прунети и Е. Давыдовой по систематизации исследовательских статей, посвященных раннему вмешательству для детей с аутизмом, дали основание для выдвижения гипотезы предлагаемого исследования: раннее коррекционное вмешательство с использованием программ Денверской модели, таких как ESDM и P-ESDM, c широкой вариативностью интенсивности применения вмешательства (от 1,5 часов до 44 часов в неделю) может быть достаточно эффективным для детей с расстройствами аутистического спектра.
Цель исследования состоит в систематизировании квазиэкспериментальных исследований по изучению эффективности применения Денверской модели раннего вмешательства, использующих ESDM и P-ESDM для детей с РАС, выполненных не ранее 2020 года. Работа проводилась помощью систематического анализа исследовательских статей, посвященных данной теме. В научных статьях размещались данные об исследованиях эффективности раннего вмешательства для детей с РАС, которые использовали модель ESDM или P-ESDM.
Материалы и методы
Процедуры поиска
Для поиска исследований, которые явно изучали эффективность и точность внедрения ESDM применялась исследовательская платформа Scispace[1]. Поиск был ограничен англоязычными и русскоязычными рецензируемыми статьями за период с 2020 по 2025 годы (июнь). При поиске статей, аннотаций и полных текстов применялись следующие ключевые термины: родитель, семья, раннее вмешательство, расстройства аутистического спектра (ASD), ESDM. Начальная стадия поиска дала около 200 релевантных результатов в используемой научной базе данных. После этого научные публикации были дополнительно отобраны методом двухэтапного скрининга. Первоначально необходимо было ознакомиться с аннотациями и методическими разделами каждой найденной публикации. На следующем этапе исследования статьи, которые соответствовали целям нашего изучения и удовлетворяли установленным требованиям отбора и исключения, были окончательно отобраны для последующего аналитического обзора.
Критерии отбора
Научные статьи включались в обзор при соблюдении следующих условий: они основаны на результатах исследований, использующих модель раннего вмешательства ESDM или ее модификацию P-ESDM; опубликованы в период с 2020 по 2025 годы включительно; содержат данные эмпирических или поведенческих вмешательств, выполненных в рамках квазиэкспериментальных дизайнов исследований. Исключению подлежали статьи, если они: представляли собой продолжение ранее проведенного исследования, уже вошедшего в обзор; использовали рандомизированные методы либо же основывались на одном случае. По итогам отбора, согласно данным критериям, в итоговую выборку текущего исследования вошли 11 научных статей.
Извлечение данных
Была зафиксирована следующая информация, касающаяся включенных научных статей: число участников, возрастной диапазон, установленный диагноз; подтип используемой методики ESDM: применялась стандартная модель ESDM либо вариант с участием родителей – P-ESDM; интенсивность и длительность программы вмешательства: среднее количество часов занятий в неделю и общая продолжительность курса в неделях; методы оценки, использованные авторами статей для исследования; данные об эффективности для ребенка, эффективности для родителей.
Результаты
Денверская модель раннего вмешательства – это научно доказанное вмешательство, интегрирующее принципы ABA. Все 11 научных статей в этом исследовании сообщили об использовании ESDM и P-ESDM, внедряли количественный метод исследования, а также применяли квазиэкспериментальный дизайн с одной группой и тестированием до и после вмешательства (Старикова, Дворянинова, Баландина, 2022; Abouzeid et al., 2020; Asta et al., 2024; Devescovi et al., 2021; Godel et al., 2022; Lin et al., 2020; Masi et al., 2022; Sinai-Gavrilov et al., 2020; Tateno et al., 2021; van Noorden, Sigafoos, Waddington, 2022; Waddington et al., 2020).
В таблице (см. Приложение) приведены сводные данные по каждому исследованию: название исследования, характеристики ребенка, используемый подтип ESDM, данные об интенсивности и продолжительности вмешательства, показатели результатов для ребенка и для родителей.
Характеристики детей
Описанные исследования охватывали применение моделей ESDM и P-ESDM среди 250 детей, имеющих подтвержденный диагноз расстройства аутистического спектра либо находящихся в группе риска его развития. Согласно исследованию Абузейд с коллегами (Abouzeid et al., 2020), у шести из десяти участников было выявлено дополнительное заболевание – глобальный синдром задержки развития (у пяти детей) и синдром дефицита внимания и гиперактивности (у одного ребенка). В 7 исследованиях (Abouzeid et al., 2020; Asta et al., 2024; Devescovi et al. 2021; Godel et al., 2022; Lin et al., 2020; Masi et al., 2022; Sinai-Gavrilov et al., 2020) расстройства аутистического спектра у участников определялись на основании «Плана диагностического обследования при аутизме» (ADOS-2) (Lord et al., 2002). Из рассмотренных работ 2 исследования (Tateno et al., 2021; van Noorden, Sigafoos, Waddington, 2022) представляли клиническую диагностику РАС согласно критериям, указанным в четвертом и пятом изданиях Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам [2]. В исследовании Стариковой и соавторов (Старикова, Дворянинова, Баландина, 2022) диагноз был поставлен в медицинском учреждении. Возраст испытуемых колебался от 12 до 64 месяцев на старте терапевтического вмешательства.
Интенсивность и продолжительность вмешательства
В 3-х из 11-ти исследований проводились обучающие занятия для родителей по программе P-ESDM длительностью от 1-го до 3-х часов в неделю на протяжении 10–13 недель. Вмешательства ESDM были использованы в 8-ми исследованиях, их интенсивность и продолжительность была заметно выше и составляла от 1,25 до 44-х часов в неделю в течение 12–96-ти недель.
Результаты, связанные с детьми
Нами было исследовано воздействие программ P-ESDM и ESDM на успехи детей в обучении, включая изменения в поведении и общем развитии, формирование навыков социального взаимодействия и коммуникации, снижение проявлений симптоматики аутизма, а также динамику результативности вмешательства. Необходимо отметить, что наше исследование не ставило своей целью сравнение результатов применения моделей вмешательства P-ESDM и ESDM.
Для начала рассмотрим результаты исследований, применявших модель P-ESDM. Во всех трех исследовательских статьях, изучавших применение модели P-ESDM, были представлены способы исследования поведения и развития ребенка (Abouzeid et al., 2020; van Noorden, Sigafoos, Waddington, 2022; Waddington et al., 2020). Эти способы оценивались с использованием различных инструментов, включая список целевых навыков Денверской модели раннего вмешательства (Rogers, Dawson, 2020). В двух исследовательских статьях сообщалось о значительных улучшениях у детей и после вмешательства P-ESDM (Старикова, Дворянинова, Баландина, 2022; Waddington et al., 2020). Однако, в одном из трех групповых исследований (Abouzeid et al., 2020) не сообщалось о результатах детей, наблюдаемых после прекращения вмешательства. Одна исследовательская статья сообщала об инструментах и результатах наблюдения за социальным взаимодействием и коммуникативными навыками (Waddington et al., 2020). Рассматриваемые показатели включали обширный перечень характеристик детского развития, среди которых выделялись: активная и пассивная речь; вербальное и невербальное общение; спонтанные речевые реакции; способность имитировать движения и звуки; наличие символической игровой активности; склонность к социальным контактам; совместное внимание и активное взаимодействие с окружающим миром.
Теперь перейдем к рассмотрению исследовательских статей, использовавших в своей работе модель ESDM. Во всех восьми статьях использовались различные инструменты для исследования результатов эффективности раннего коррекционного вмешательства. В трех исследованиях (Asta et al., 2024; Godel et al., 2022; Lin et al., 2020) для определения уровня развития ребенка и степени его адаптации до и после проведенного эксперимента использовалась шкала оценки PEP-3 (Schopler et al., 2005). Наряду с ней, в шести исследованиях (Asta et al., 2024; Devescovi et al. 2021; Godel et al., 2022; Lin et al., 2020; Masi et al., 2022; Sinai-Gavrilov et al., 2020) для этих же целей использовали ADOS-2 (Lord et al., 2002) как средство для постановки диагноза, а также как инструмент оценки эффективности коррекционной работы. Во этих шести статьях сообщалось о росте положительных показателей. В трех исследованиях (Godel et al., 2022; Masi et al., 2022; Sinai-Gavrilov et al., 2020) использовалась MSEL (Mullen, 1995) – Шкалы раннего развития Маллена. По результатам применения MSEL, авторы сообщали о росте уровня навыков адаптации и об улучшении способностей к пониманию языка. Вдобавок к этому, в исследованиях (Asta et al., 2024; Devescovi et al. 2021; Godel et al., 2022; Lin et al., 2020; Masi et al., 2022; Sinai-Gavrilov et al., 2020) общее улучшение симптомов ребенка и глобального профиля на основе шкал ADOS-2 было описано в конце лечения, а также при последующем наблюдении. Широкое применение в изучаемых исследованиях получил метод наблюдения за развитием ребенка VABS-II (Шкала адаптивного поведения Вайнленд), который использовался в пяти исследованиях (Asta et al., 2024; Devescovi et al. 2021; Godel et al., 2022; Masi et al., 2022; Sinai-Gavrilov et al., 2020), а также в исследовании ван Норден и соавторов (van Noorden, Sigafoos, Waddington, 2022;). Их исследование основывалось на модели раннего вмешательства P-ESDM. После проведения вмешательств было отмечено улучшение развития коммуникативных навыков и мелкой моторики у детей.
Результаты, связанные с родителями
Анализ преимуществ вмешательства P-ESDM проводился с акцентом на результаты, затрагивающие роль родителей. Рассматривалось влияние программы на такие важные аспекты как: удовлетворенность родителей процессом лечения и достигнутым прогрессом ребенка; уровень стресса, возникающего в связи с заботой о ребенке с расстройствами аутистического спектра; опыт прохождения родителями тренингов и консультаций специалистов («коучинга»); степень вовлеченности родителей в терапевтический процесс и ежедневные занятия с ребенком; достижение конкретных целевых показателей, установленных родителями совместно с профессионалами.
В исследовании Tateno и коллег (Tateno et al., 2021), фокусировавшемся на детях и использовавшем классическую модель ESDM, наряду с исследованиями детей, проводилось исследование родителей с помощью BDI-II (Steer et al., 1999). Было отмечено снижение уровня родительской депрессии. Три исследования, основанных на применении модели P-ESDM (Abouzeid et al., 2020; van Noorden, Sigafoos, Waddington, 2022; Waddington et al., 2020), продемонстрировали положительные результаты относительно удовлетворения родителей применением вмешательства. Большинство опрошенных родителей заявили, что довольны программой и готовы рекомендовать ее другим семьям. Для оценки готовности родителей к участию в программах использовалась специальная методика – TARF-R (Treatment Acceptability Rating Form Revised), разработанная (Reimers et al., 1992). Помимо этого, в ряде исследований были представлены дополнительные подходы к оценке успешности подготовки и адаптации родителей к коррекционному вмешательству. В одной из статей (van Noorden, Sigafoos,Waddington, 2022) сообщили о снижении родительского стресса на основе данных, включенных в краткую форму опросника «Уровень родительского стресса» (Abidin, 1995). Две исследовательские статьи сообщили о положительных оценках родителями опыта коучинга и работы с психологом (Abouzeid et al., 2020; Waddington et al., 2020).
Обсуждение результатов
Нами был проведен систематизированный анализ методов раннего вмешательства P-ESDM и ESDM с целью определения их влияния на развитие детей с РАС. Результаты анализа показали, что коррекционные занятия с детьми с РАС по Денверской модели с широкой вариативностью интенсивности могут быть достаточно эффективными.
Мы наблюдали значительную эффективность в общих и специфических результатах, касающихся экспрессивного и рецептивного языка, адаптивного поведения и навыков повседневной жизни, а также навыков социального общения. Были описаны значительные улучшения общего функционирования (Masi et al., 2022; Sinai-Gavrilov et al., 2020). Исследователи продемонстрировали, что раннее поведенческое вмешательство способствует улучшению языковых навыков и способности к построению межличностных отношений, а также развитию способности к обучению бытовой автономии. Кроме того, вмешательство ESDM способствовало развитию зрительно-пространственных навыков и мелкой моторики, что описано в исследованиях (Старикова, Дворянинова, Баландина, 2022; Masi et al., 2022), а также социальных навыков (Devescovi et al. 2021). Более того, исследователи обнаружили, что подход ESDM дал благоприятные результаты в отношении улучшения когнитивных способностей детей (Asta et al., 2024; Lin et al., 2020).
Заключение
Пандемия коронавируса COVID-19 негативно отразилась на возможности проведения исследовательских работ с детьми. Вследствие этого мы имеем очень малое число работ, проводимых с 2020 года по настоящее время. Исключив из поля внимания исследования рандомизированных контролируемых испытаний и исследования отдельных случаев, в предлагаемой работе я выявляла и оценивала эффективность квазиэкспериментальных испытаний с одногрупповым предварительным и пост-тестовым дизайном. Во всех статьях, включенных в данное исследование, заявлялось о тех или иных положительных результатах, которых достигли специалисты, применяя методики ESDM и P-ESDM. Подтверждением достоверности выдвинутой мной гипотезы стало то, что исследовательские статьи, посвященные P-ESDM (Abouzeid et al., 2020; van Noorden, Sigafoos, Waddington, 2022; Waddington et al., 2020), показали, что раннее вмешательство с низким уровнем интенсивности (1-3 часа в неделю) положительно повлияло на уровень развития коммуникативных способностей, социальную активности, а также на уровень развития вовлеченности, имитации и коммуникации детей с РАС. В то же время исследования, также изучавшие эффективность применения ESDM с низкой интенсивностью (Tateno, 2021; Masi, 2022; Devescovi, 2021; Старикова, 2020) – от 1,25 часа до 2-3 часов в неделю, свидетельствуют о том, что у детей с РАС улучшились показатели по многим параметрам, в частности, произошло снижение проявлений самоповреждающего поведения, снижение тяжести проявлений дезадаптивного поведения, улучшились понимание речи, социальные навыки и способность к имитации. В исследованиях, изучавших применение программы ESDM со средней и высокой интенсивностью, так же присутствуют примеры улучшения состояния детей с РАС. Исследования занятий с интенсивностью от 6 до 44 часов в неделю подтверждают выдвинутую гипотезу о достаточной эффективности применяемых коррекционных вмешательств (Asta et al., 2024; Lin et al., 2020; Godel et al., 2022; Sinai-Gavrilov et al., 2022). В приведенных выше исследованиях указано на положительные изменения в состоянии детей, а именно: улучшились показатели когнитивных способностей, наблюдалось значительное снижение общего уровня тяжести симптомов, наблюдались значительные улучшения в развитии речи, а также улучшения адаптивных и социальных способностей и коммуникативных навыков.
Исследования имели разный бюджет и разную материальную базу, но, тем не менее, методы раннего вмешательства продемонстрировали свою эффективность. Это подтверждает крайнюю важность обеспечения большей доступности ESDM и P-ESDM для большего числа семей с РАС. Проведение квазиэкспериментальных исследований открывает новые возможности для изучения долгосрочных эффектов раннего коррекционного вмешательства, в том числе, с использованием методов ЭЭГ и МРТ. Систематизация данных эффективности квазиэкспериментальных исследований в рамках Денверской модели раннего вмешательства позволяет сравнить уровень полученных положительных эффектов с данными рандомизированных контролируемых исследований в этой области. Следует активизировать усилия по обеспечению условий для применения Денверской модели раннего вмешательства, основанной на поведенческих принципах, что предоставит детям с РАС и их семьям доступ к научно обоснованному методу коррекции.
Ограничения. В обзор были включены статьи, опубликованные только на русском или английском языках. Выборка статей ограничивалась периодом в 5,5 лет (с 2020 по 2025 гг.).
Limitations. The review included articles published only in Russian or English. The selection of articles was limited to a period of 5.5 years (from 2020 to 2025).
[1] База знаний Scispace.com. URL: https://scispace.com (дата обращения: 22.06.2025).
[2] American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed., 1994; American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed., 2013.