Введение
Нарушения речи у недоношенных детей раннего возраста встречаются столь же часто как и нарушения общего нейропсихического развития, включая дефицит слуха, зрения, моторики, познавательных способностей, в том числе грамотности (Цечоева и др., 2025; Чернего и др., 2017; Кельмансон, 2018; Суркова, 2024; Boissel et al., 2022; Hunter et al., 2023; Kjeldsen et al., 2025; Novitskiy et al., 2023; Ortega-Leon et al., 2025; Brooking, Quiterio, 2025; Strandberg, Lieberman, Lohmander, 2024; Msisiri et al., 2025; López Cardona et al., 2025; Petty, Harding, Whiting, 2024). Показатели когнитивного, речевого и двигательного развития, а также социально-эмоциональных и адаптивных навыков поведения у недоношенных детей в раннем возрасте часто снижены, что приводит к необходимости проведения специалистами скрининговых тестов на предмет выявления задержек развития и последующего включения детей в программы ранней помощи и комплексной реабилитации, а также мониторинга функционирования и навыков адаптивного поведения (Цечоева и др., 2025). Изучение раннего психического развития недоношенных детей с применением нейропсихологического подхода и в связи с биологическими и психологическими факторами риска обуславливает новизну и высокую степень актуальности настоящего исследования.
Поиск литературы, релевантной для целей исследования детей младенческого и раннего возраста проведен за 2021-2025 гг. по базам данных NCBI (PubMed), Medline, PsycINFO, РИНЦ. Поиск осуществлялся по следующим ключевым словам: prematurely born children, early speech development, hypoxic-ischemic brain damage, mental functions young children (OR infant(s)), недоношенные дети, раннее речевое развитие.
Методы и материалы
Включенные в исследование недоношенные дети имели опыт госпитального пребывания в отделениях реанимации и патологии новорожденных в условиях «Детского городского многопрофильного клинического специализированного центра высоких медицинских технологий» г. Санкт-Петербург. В роли испытуемых выступали 36 пациентов (средний гестационный возраст 33±3,2 недели, от 27-ми до 36-ти недель), средний вес при рождении – 1956,6±634,4 г, от 720 до 2600 г). Клиническая оценка состояния каждого из испытуемых при рождении соответствовала средней степени тяжести. Длительность пребывания в отделении реанимации и патологии новорожденных в среднем составила 35,3±26,6 дней (от 7-ми до 76-ти). Все недоношенные дети раннего возраста наблюдались на первом году жизни по поводу перинатального поражения центральной нервной системы гипоксически-ишемического генеза легкой или же умеренной степени (без признаков в анамнезе внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) выраженной степени, кистозных форм перивентрикулярных лейкомаляций (ПВЛ), по данным ультрасонографии головного мозга). На момент обследования средний хронологический возраст детей составил 25,8±1,7 (от 24-х до 29-ти) месяцев.
Поиск литературы, релевантной для целей исследования детей младенческого и раннего возраста проведен за 2021-2025 гг. по базам данных NCBI (PubMed), Medline, PsycINFO, РИНЦ. Поиск осуществлялся по следующим ключевым словам: prematurely born children, early speech development, hypoxic-ischemic brain damage, mental functions young children (OR infant(s)), недоношенные дети, раннее речевое развитие.
Биологические факторы риска оценивались на основании врачебных заключений специалистов, а также с помощью методов нейроизображения (ультразвуковое исследование головного мозга, ультразвуковые аппараты: переносной «Terason – t 3000, США», «Mindray M7, Китай», «Acuson Sequoia 512 (Siemens)», «Voluson 730 PRO (GE)»; МСКТ/МРТ головного мозга). Клинико-анамнестические данные матери и ребенка, социально-демографические данные семьи зарегистрированы с помощью анкетных форм. Оценка нейропсихического развития проводилась при помощи методики «Нейропсихологическая диагностика детей дошкольного возраста» (Глозман, Соболева, Титова, 2019), предполагающей оценку детей в возрасте от 2-х до 6-ти лет и включающей следующие области оценки: социальное развитие, нейродинамическое и регуляторное развитие, когнитивное развитие, двигательное развитие, суммарный балл нарушений психического развития. Нейропсихологические особенности исследуемых недоношенных детей сопоставлялись с нормативными данными, полученными авторами методики (Глозман, Соболева, Титова, 2019) и составляющими диапазон от 0 до 2,9 баллов, а также квалифицировались на основании оценки качества выполнения детьми заданий, предполагающей выделение нейропсихологических симптомов и нарушений (оцениваемых по наличию/отсутствию нарушений). Учитывая отсутствие в методике Ж.М. Глозман и соавторов отдельно выделенной области оценки развития речи (включенной в область оценки когнитивного развития), в работе также использован «Тест речевого и коммуникативного развития детей раннего возраста: слова и жесты» (8-17 мес.) («The MacArthur Communicative Development Inventory: words and gestures»; CDI, Fenson, Dale, Reznick, Bates, Thal, Pethick, 2007). Метод адаптирован на русскоязычной популяции (Елисеева, Вершинина, Рыскина, Цейтлин) детей в возрасте от 8-ми до 36-ти месяцев.
Для изучения характеристик психического развития недоношенных детей и для работы с исследовательскими данными использовался метод поперечного среза. Изучение особенностей речевого развития недоношенных детей с последствиями перинатальных гипоксически-ишемических повреждений головного мозга в возрасте от 2-х до 3-х лет проводилось при помощи родительского опросника. Определение уровня психического развития детей проводилось при последующей встрече в экспериментальной комнате.
Анализ данных проводился с использованием методов математической статистики. Статистические решения, как правило, принимались на 1% и 5% уровнях значимости при двусторонних альтернативах. Использовался программный комплекс SPSS 21.0. Полученные результаты математического анализа данных представлены в разделе описания результатов исследования.
Результаты
Основной клинический диагноз всех обследованных детей – резидуальная энцефалопатия, коды по МКБ-10: G93.9 Поражение головного мозга неуточненное; G96.8 Другие уточненные поражения головного мозга; G93.4 Энцефалопатия неуточненная (Международная классификация болезней, 2019). Мы использовали диагностические шифры из медицинской документации клинической базы, на которой проводилось исследование.
Сопутствующие диагнозы у недоношенных детей обследованной группы представлены в табл. 1.
Таблица 1 / Table 1
Сопутствующие диагнозы у недоношенных детей обследованной группы по МКБ-10 (N = 36)
Concomitant diagnoses in premature infants of the examined group according to ICD-10 (N = 36)
|
Соматическая патология недоношенных детей / Somatic pathology of premature infants |
|
|
Хронические и перенесенные острые заболевания и их коды по МКБ-10 / Chronic and past acute diseases and their codes according to ICD-10 |
Число детей, имеющих данную патологию / Number of children with this pathology |
|
Бронхолегочная дисплазия – Р27.1 / Bronchopulmonary dysplasia – P27.1 |
13 |
|
Перивентрикулярная лейкомаляция – P91.2 / Periventricular leukomalacia – P91.2 |
10 |
|
Расстройства зрения (близорукость и другие) – Н53 / Visual disturbances (myopia and others) – H53 |
9 |
|
Ретинопатия недоношенных – Н30 - Н36 / Retinopathy of prematurity – H30 - H36 |
9 |
|
Анемия недоношенных – P61.2 / Anemia of prematurity – P61.2 |
9 |
|
Синдром дыхательных расстройств – P22 / |
6 |
|
Срыгивания, рвоты – R11 / Regurgitation, vomiting – R11 |
4 |
|
Запоры – К59.0 / Constipation – K59.0 |
4 |
|
Некротический энтероколит – Р.77 / Necrotic enterocolitis – R.77 |
4 |
|
Внутрижелудочковые кровоизлияния – I61.5 / Intraventricular hemorrhage – I61.5 |
3 |
|
Церебральная лейкомаляция у новорожденного – P91.2 / Cerebral leukomalacia of the newborn – P91.2 |
3 |
|
Пупочная грыжа – К42 /Umbilical hernia – K42 |
3 |
|
Паховая грыжа – К40 / Inguinal hernia – K40 |
1 |
Результаты нейропсихологической диагностики, полученные по методике Ж.М. Глозман и соавторов, приведены в табл. 2.
Таблица 2 / Table 2
Характеристики нейропсихического развития недоношенных детей в возрасте от 2-х до 3-х лет по методике «Нейропсихологическая диагностика детей дошкольного возраста» (N = 36)
Characteristics of neuropsychic development in premature infants aged 2 to 3 years according to the method “Neuropsychological Diagnostics of Preschool Children” (N = 36)
|
Шкала развития «Нейропсихологическая диагностика детей дошкольного возраста» / Development scale “Neuropsychological diagnostics of preschool children” |
M(SD) Баллы / points |
|
Уровень социального развития / Level of social development |
0,2 ± 0,2 |
|
Уровень нейродинамического и регуляторного развития / Level of neurodynamic and regulatory development |
0,4 ± 0,05 |
|
Уровень когнитивного развития / Level of cognitive development |
1,2 ± 0,1 |
|
Уровень двигательного развития / Level of motor development |
0,1 ± 0,04 |
|
Суммарный балл нарушений психического развития / Total score of mental development disorders |
1,5 ± 0,6 |
Опираясь на данные руководства «Нейропсихологическая диагностика детей дошкольного возраста», мы получили показатели, относящиеся к показателям нормального развития (0-2,9 баллов). Вместе с тем часть детей по своим показателям приближалась к пороговым значениям, поэтому мы уделили особое внимание качественному анализу выполнения заданий нейропсихологического блока.
При качественном анализе результатов нейропсихологического обследования недоношенных детей раннего возраста оценивалось наличие нейропсихологических симптомов и нарушений, выделенных авторами методики, или их отсутствие.
При анализе показателей социального развития по субтестам: «Коммуникативное развитие», «Навыки и умения», «Сфера общих знаний», «Игра» нарушений у детей выявлено не было.
В области «Нейродинамическое и регуляторное развитие» наблюдались: «Низкая умственная работоспособность» (N = 30, 83,3%), «Нечувствительность к оценкам взрослого, незаинтересованность» (N = 28, 77,8%), «Низкая концентрация внимания» (N = 26, 72,2%), «Отказ от выполнения инструкций» (N = 27, 75,0%), «Неспособность приостановить собственную деятельность волевым усилием» (N = 23, 63,9%), «Импульсивность» (N = 29, 80,6%), «Несформированность самоконтроля действий при выполнении совместного задания с обследующим» (N = 28, 77,8%). Вместе с тем, у большинства обследуемых (недоношенных) детей наблюдались показатели, соответствующие тем, которые характерны для их типично развивающихся сверстников в период раннего детства; нарушения выявлялись редко при оценке следующих параметров деятельности: «Наличие ориентировочного этапа деятельности» (N = 6, 16,7%) и выполнение методики «Архитектор» из трех элементов (листы 49-51 Альбома) (N = 6, 16,7%), а также редкие проявления «Полевого поведения» (N = 8, 22,2%), «Расторможенности» (N = 0, 0%), «Замены требуемых действий стереотипами» (N = 0, 0%).
При рассмотрении показателей развития по субтесту «Когнитивная сфера» выявлены нарушения в заданиях: «Зрительно-пространственное восприятие» (N = 26, 72,2%), «Экспрессивная речь» (N = 24, 66,7%), «Зрительная память» (N = 25, 69,4%). Нарушения были редкими в областях развития: «Импрессивная речь» (N = 7, 19,4%), «Акустическая память» (N = 2,55, 6%), а также: «Интеллект» (N = 8, 22,2%), «Мелкая моторика и графическая деятельность» (N = 5, 13,9%) и «Конструктивная деятельность» (N = 4, 11,1%,) за исключением сложностей выполнения одного задания, нарушения при выполнении которого наблюдались у большинства детей: «Собирает пазлы» (N = 28, 77,8%).
В ходе теста дети легче выполняли задания, направленные на исследование импрессивной речи, акустической памяти и интеллекта, чем задания по тестам, направленным на изучение зрительно-пространственного восприятия, экспрессивной речи, зрительной памяти. Так как по методике «Нейропсихологическая диагностика детей дошкольного возраста» не получено отдельных количественных результатов по речевому развитию, мы использовали с этой целью опросник для родителей CDI.
По данным опросника CDI, по шкале «Количество слов в речи обследованных детей из списка слов в опроснике» было выявлено: девочки – 24,6 (из 691) (min/max 2/181), мальчики– 7,8 (из 691) (min/max 0/165), что, в сравнении с возрастной нормой словарного запаса с учетом пола у 95% детей возрастной нормы соответствует 24 и 22 месяцам и определяется как отставание (Елисеева, Вершинина, Рыскина, 2021). Более чем у 50% обследованных детей показатель по субтесту «Предложения из двух или более слов» не сформирован, процент утвердительных (иногда или часто) ответов девочек/мальчиков в этом возрасте составил 96,7/96,4%, тогда как 50% девочек/мальчиков делают это в возрасте 19/21 мес. «Среднее число слов в предложениях» обследованных девочек/мальчиков составило 1,6/0,3, в то время как среднее число слов в предложении у типично развивающихся девочек/мальчиков этого возраста – 5,87/6,13, что соответствует 18/19 мес. и является показателем задержанного речевого развития.
С целью выявления взаимосвязи между показателями нейропсихического развития недоношенных младенцев в возрасте от 2-х до 3-х лет и показателями качества их речевого развития был проведен корреляционный анализ. В результате обнаружена положительная корреляционная связь между показателем «Нейродинамическое и регуляторное развитие» и следующими шкалами опросника CDI: «Количество произносимых слов» (rp = 0,648, р ≤ 0,001), «Ребенок начинает изменять слова (как ребенок изменяет глаголы и существительные)» (rs = 0,588, р ≤ 0,001), «Возраст развития морфологии» (rp = 0,772, р ≤ 0,001). То есть чем выше показатель «Нейродинамическое и регуляторное развитие», тем лучше исследуемые показатели экспрессивного развития речи.
Была обнаружена положительная корреляция между показателем «Перивентрикулярная лейкомаляция – P91.2» и показателями методики «Нейропсихологическая диагностика детей дошкольного возраста»: «Двигательное развитие» (rp = 0,393, р ≤ 0,05) и «Суммарный балл нарушений психического развития» (rp = 0,395, р ≤ 0,05), то есть при наличии у ребенка неврологической патологии перивентрикулярная лейкомаляция, его общее психическое развитие, в частности, двигательное, имеет показатели ниже возрастной нормы его нормотипично развивающихся сверстников.
Обсуждение результатов
В настоящем исследовании сделано заключение о том, что показатели нейродинамического и регуляторного развития исследуемой выборки недоношенных детей раннего возраста связаны с уровнем развития экспрессивной речи. Для ранней диагностики и лечения задержки развития речи и языка у недоношенных детей необходимо контролировать и оценивать их состояние в раннем возрасте, особенно учитывая, что речевые расстройства могут носить стойкий характер и влиять на другие области развития (Şahlı, 2021).
Полученные результаты свидетельствуют о том, что у недоношенных детей раннего возраста, вне зависимости от пола, наблюдается низкий уровень словарного запаса и особенности грамматической стороны речи. Данные нарушения могут быть связаны с несформированностью или же с гипоксически-ишемическим поражением структур головного мозга (Şahlı, 2021; Neri et al., 2021). У обследованных детей не выявлено речи, состоящей из нескольких связанных по смыслу слов. Это согласуется с данными других авторов, полученными при изучении детей, родившихся до срока. Так, например, в работе Brooking, L., Quiterio, P.L. представлены результаты исследования нейропсихологического развития детей первого года жизни. Значимые различия между группами доношенных и недоношенных младенцев были обнаружены авторами по шкале Bayley-III в следующих областях: когнитивное развитие в 12 месяцев, экспрессивная речь в 9 и 12 месяцев, мелкая моторика в 12 месяцев, крупная моторика в 6 месяцев и социально-эмоциональное развитие в 12 месяцев (Brooking, Quiterio, 2025).
Таким образом, на основании нейропсихологической оценки, результаты развития обследованных детей, за исключением субтеста речевого развития (отнесенного автором методики к области когнитивного развития), могут быть отнесены к вариантам нормы. При этом на основе нейропсихологического анализа выделены качественные особенности их речевого развития.
Нами было установлено, что при наличии у ребенка диагноза перивентрикулярная лейкомаляция, общее психическое развитие имеет низкие показатели. То есть более выраженные нарушения развития наблюдались у тех детей, которые, наряду с клиническим диагнозом, имели установленные методом нейроизображения структурные внутричерепные изменения в белом веществе головного мозга. Полученные данные подтверждают исследования ряда авторов о том, что отдаленные исходы у недоношенных детей зависят от локализации и выраженности ПВЛ, представляющей значимый фактор риска для показателей умственного и психомоторного развития по сравнению с детьми, рожденными в срок (Merhav, Ravid, Shapira Rootman, 2024).
Выводы
Характеристики нейропсихического функционирования, в частности, особенности речевого развития, у недоношенных детей с последствиями перинатальных гипоксически-ишемических повреждений ЦНС в период раннего онтогенеза, отличаются от показателей их типично развивающихся сверстников в период раннего детства по показателям развития лексической и грамматической стороны речи. Наличие неврологической патологии ребенка – перивентрикулярная лейкомаляция, у недоношенных детей с последствиями перинатальных гипоксически-ишемических повреждений ЦНС в возрасте от 2-х до 3-х лет оказывает отрицательное влияние на характеристики общего психического функционирования, в том числе на особенности речевого функционирования. Для повышения клинической значимости результатов диагностики раннего речевого развития требуется ее сочетание с нейропсихологической диагностикой.
Заключение
Экспериментальная оценка нейропсихологических особенностей детей, рожденных преждевременно и имевших основной клинический диагноз резидуальная энцефалопатия без ВЖК выраженной степени и кистозных форм ПВЛ, позволила выявить, что развитие речи у них отличается от нормативных показателей типично развивающихся сверстников.
Нами получены данные, подтверждающие тот факт, что отдельные области нейропсихического развития недоношенных детей в возрасте от 2-х до 3-х лет с последствиями перинатальных гипоксически-ишемических повреждений головного мозга, таких как уровень нейродинамического и регуляторного развития, находятся в связи с качеством речевого функционирования детей.
Среди исследованных биологических факторов, оказывающих возможное влияние на развитие недоношенных детей с последствиями перинатальных гипоксически-ишемических повреждений ЦНС в период раннего детства, мы можем выделить наличие у ребенка перивентрикулярной лейкомаляции в период новорожденности. В силу возможного сочетанного воздействия на развитие детей с перинатальной патологией значительного количества биологических факторов риска их влияние на эту группу детей требует дальнейшего изучения.
Полученная новая научная информация вносит вклад в теоретические представления о закономерностях развития детей группы риска и может быть использована для разработки научно обоснованных практических рекомендаций для клинических психологов и специальных педагогов, а также для родителей недоношенных детей с периода новорожденности, что представляет значимый интерес для последующих исследовательских работ и более глубоко изучения данной темы.
Ограничения. Результаты проведенного исследования не могут распространяться на группу недоношенных детей, у которых в анамнезе имелись выраженные структурные внутричерепные изменения (ВЖК выраженной степени и кистозные формы ПВЛ), приводящие к выраженным двигательным нарушениям, ДЦП или же на детей, не имевших опыта госпитализации в неонатальном периоде.
Limitations. The results of the study cannot be extended to the group of premature infants who had a history of severe structural intracranial changes (severe IVH and cystic forms of PVL) leading to severe motor impairments, cerebral palsy, or to children who had no experience of hospitalization in the neonatal period.