В статье предлагается пилотажное использование уровня выполнения рисуночной методики для изучения состояния мелкой моторики детей от 7 до 11 лет. Излагаются результаты оценки состояния мелкой моторики у детей, больных шизофренией (ШГ, 40 испытуемых), по сравнению со здоровыми сверстниками (ЗД, 30 испытуемых) посредством применения Психолого-образовательного теста (PEP) и методики «Рисунок себя». По результатам выполнения PEP оказалось, что уровень развития крупной и мелкой моторики детей, больных шизофренией, отличается, выделены подгруппы ШГ1, ШГ2, ШГ3. По ряду параметров обнаружено своеобразие выполнения рисунков больными шизофренией детьми по сравнению с рисунками здоровых ровесников. Качество рисунков у больных детей ухудшалось от ШГ1 к ШГ3 в соответствии с ухудшением состояния моторики.

Системная оценка моторики детей в рамках клинико-психологической квалификации дизонтогенеза в отечественной медицинской психологии ставит вопрос о средствах подобной диагностики, в том числе для детей, имеющих диссоциацию и диссоциированную ретардацию психического развития. Задача оценки состояния моторики у детей, больных шизофренией, актуальна со времени описания первых случаев заболевания. Особенности развития двигательной сферы (состояние крупной и мелкой моторики, сроки становления основных двигательных актов, так называемые milestones в англоязычных современных статьях) всегда были в центре внимания специалистов. Акцент на диссоциации моторики и интеллекта у детей с РДА и ранней детской шизофренией делали и психиатры (Г. Е. Сухарева, Т. П. Симсон, М. Ш. Вроно, В. В. Ковалев, В. М. Башина, И. А. Козлова, и др.), и психологи (В. В. Лебединский, Т. К. Мелешко и др.) [4; 8; 10; 12; 13; 14; 16; 24; 28]. Для психологической оценки состояния моторики возможно применение различных методов: наблюдение, специализированные тесты и шкалы (например, шкала Н. И. Озерецкого, шкала Нэнси Бейли) [5; 17]. Необходимо отметить, что шкала Озерецкого в настоящее время используется относительно редко, а часто применяемая врачами-педиатрами шкала Н. Бейли служит для оценки детей раннего возраста (до 48 мес.).

Реализуемый в современных оценочных тестах системный подход предполагает интегрированную оценку состояния развития различных сфер психики ребенка. Большинство комплексных диагностических средств, к которым относится и психолого-образовательный тест (английская аббревиатура PEP), обязательно включают в себя двигательные пробы. Все это дает возможность оценить количественно и качественно состояние моторики ребенка и, что особенно важно, в сочетании с уровнем развития других психических функций.

Классическое патопсихологическое диагностическое обследование в отечественной традиции всегда включает рисуночные тесты, графические пробы, проективные рисунки (А. Л. Венгер, Н. Я. Семаго, О. Романова) [7; 18; 19]. Разработано много вариантов оценки подобных методик, но исследователей чаще интересует проективный аспект или возможность использования рисунков в психокоррекционной и реабилитационной работе (О. В. Серебровская, А. Л. Венгер, Е. И. Морозова и др.) [21] . В названных случаях комплексная оценка графических показателей с точки зрения состояния моторики, как правило, не проводится. Отметим, что в нейропсихологии и в психологии образования в оценке графических проб (рисунков) предлагается анализ не только проективного аспекта, но также и когнитивного и моторного аспектов рисунков (Э. Г. Симерницкая, А. В. Семенович, Т. В. Ахутина, Л. С. Цветкова, Н. И. Гуткина и др.) [3; 9; 20; 22; 24; 26]. В литературе имеются неоднозначные сведения о связи движения и качества рисунка при выполнении графических проб. Так, В. Абраменкова замечает, что детский рисунок дает информацию о развитии высших психических функций ребенка по разным параметрам, в этом контексте отмечается и роль развития движения [25]. Согласно мнению Ф. Гудинаф, моторная координация играет неодинаковую роль при выполнении рисунка детьми разного возраста, в частности, для обычных детей 9—10 лет ее значение невелико [1].

Многочисленные исследования детских рисунков показали, что в развитии рисования имеются четкие возрастные стадии, сменяющие друг друга в определенной последовательности. При нарушениях в умственном развитии наблюдается запаздывание в переходе ребенка от стадии к стадии, своего рода остановки на ранних стадиях. Эта закономерность и позволяет оценивать умственное и моторное развитие с помощью рисуночных тестов. Не все специалисты-психологи признают графические пробы (рисунки) психологическими тестами, часто отводя им подчиненное положение, так как имеются определенные ограничения в их применении, как считает А. Анастази [1]. Выводы о состоянии интеллекта или моторики, полученные по материалам выполнения рисуночных тестов, необходимо подкреплять сопоставлением выявленных особенностей рисунков с другими данными, например, с результатами наблюдений, данными клинической беседы или других тестов (в нашем случае использовался психолого-образовательный тест) [27].

В данной работе оценка состояния моторики детей, больных шизофренией, осуществлялась через анализ специализированных шкал общего теста психического развития детей с отклонениями в сочетании с квалификацией графических проб (рисунков). Такой способ анализа нарушений моторики был выбран в соответствии с наблюдениями клиницистов, отмечающих у большинства больных шизофренией особенности моторного развития (неуклюжесть, замедление темпа развития моторных навыков, проблемы с тонкой моторикой, диссоциация моторики и интеллекта, изменение сроков развития milestones) [4; 8; 12; 13; 23; 28].

Психолого-образовательный тест традиционно применяется в основном для комплексной оценки психического развития аномальных детей (с умственной отсталостью). Графические пробы (рисунки) также используются при работе с такими детьми. В отношении детей, больных шизофренией, накоплен отдельный опыт применения как психолого-образовательного теста (М. Г. Красноперова, А. А. Коваль-Зайцев, Н. В. Симашкова) [4; 11], так и собственно рисунков больных — спонтанных, свободных или на заданную тему (С. А. Болдырева, А. Л. Венгер, К. Маховер и др.) [6; 7; 15].

Сочетание этих двух видов диагностики использовано нами при работе с детьми, имеющими разные типы отклоняющегося развития, прежде всего шизофрению.

Задача исследования: соотнесение результатов выполнения РЕР с материалами выполнения графических проб (рисунков) для оценки состояния моторики больных шизофренией.

Гипотеза исследования: у больных шизофренией детей имеется соответствие между выполнением моторных проб в РЕР и уровнем выполнения рисунков (по пробе «Рисунок себя»).

Материал исследования. Экспериментальная группа (ШД) состояла из 40 детей в возрасте от 7 до 11 лет (средний возраст 8,5 лет) с выставленным в стационаре НЦПЗ РАМН диагнозом шизотипическое расстройство (F21) и шизофрения детский тип (F20.8). В связи с состоянием испытуемых общее психологическое обследование больных детей проводилось в 2—3 приема. Контрольная группа (ЗД) включала в себя 30 здоровых детей (практическая норма), учеников московских школ (от 7 до 11 лет, средний возраст 9 лет), обследование проводилось в один прием.

Методический инструментарий: психолого-образовательный тест (РЕР) и методика «Рисунок себя» [7; 15; 18; 19; 26; 27].

РЕР использовался только в работе с больными шизофренией детьми, поскольку он рассчитан на детей с отклоняющимся развитием до 12 лет, а при нормативном развитии — для детей до 7 лет, т. е. нормативная выборка по возрасту выходит за пределы возможности оценки моторики по РЕР.

Психолого-образовательный тест — Psychoedu-cation Profile был предложен E. Shopler, R. Reichler. Тест представлен оценочными шкалами, на основании набора проб и направлен на исследование уровня развития интеллектуальных, моторных и социальных навыков: подражания, восприятия крупной моторики, мелкой моторики, вербальных когнитивных функций и исполнительных когнитивных функций. Из всех 7 шкал теста для тщательного анализа выбраны параметры развития крупной и тонкой моторики. Графические пробы представлены методикой «Рисунок себя».

Интерпретация выполнения рисуночных проб более надежна, если она базируется не на одном отдельном признаке, а поддержана по меньшей мере двумя-тремя признаками, обнаруживающимися в рисунках испытуемых. В нашем исследовании мы качественно и количественно анализируем 5 параметров рисунков:

• способ изображения;
• размер рисунка;
• расположение рисунка относительно вертикали;
• качество линий (нажим);
• дополнительные детали (верхние конечности).

Остановимся подробнее на специально разработанной системе оценки рисунков. На основе синтеза вариантов, предложенных К. Маховер, А. Л. Венгером, Е. С. Романовой и др., рисунки оценивались по обозначенным выше параметрам. Внутри каждого из них были выделены опорные характеристики. Способ изображения оценивался как пластичный, промежуточный, схематичный (по А. Л. Венгеру); размер оценивался как большой, средний, маленький. Расположение рисунка относительно вертикали оценивалось по изменению оси рисунка (сдвиг вправо-влево). Качество линий в рисунках оценивалось через нажим — слабый, средний, сильный и смешанный (разный). Отдельно рассматривалось качество изображения рук фигуры (полноценное изображение, схематическое, руки-крылья, руки-грабли и т. п.). Выполнение двух субтестов РЕР сопоставлялось с результатами, полученными на основании анализа формальных особенностей выполнения рисунка [6; 14; 17].

Результаты

Комплексная оценка с помощью РЕР разделила ШД по уровню интеллектуального развития на три группы: ШГ1 — 20 детей без отставания (2 ребенка с диагнозом «шизофрения, детский тип», 18 детей с диагнозом — «шизотипическое расстройство» с неврозоподобным и психопатоподобным синдромом). ШГ2 — 14 детей с легкой степенью отставания (2 ребенка с диагнозами «шизотипическое расстройство» психопатоподобный синдром, 12 детей с диагнозом «шизофрения, детский тип»); ШГ3 — 6 детей с грубым отставанием в интеллектуальном развитии, все с выставленными диагнозами «шизофрения, детский тип».

В ШГ1 психическое развитие большинства детей диссоциировано, есть элементы опережения и отставания от нормы. В развитии моторики также наблюдалась диссоциация — крупная соответствовала возрасту, тогда как мелкая незначительно отставала от нормативного развития. В ШГ2 у большинства детей обнаружена выраженная диссоциация в развитии разных сфер психической деятельности. В сфере моторики эта диссоциация проявлялась по-разному: по параметрам развития крупной моторики дети лишь слегка отставали от нормативно развивающихся сверстников, тогда как по параметрам мелкой моторики отставание было значительным. В ШГ3 основным в психическом развитии было грубое отставание с элементами диссоциации, в отношении моторного развития отмечалось отставание как по крупной, так и по мелкой моторике, но в последнем случае оно было грубым.

Большинство рисунков детей группы ЗД были пластичными по типу изображения, в основном не имели отклонений от вертикали, были разнообразными по размеру и средними по нажиму, значительная часть изображений были полноценными с точки зрения изображения верхних конечностей, наличия необходимых деталей. Следует отметить определенные возрастные изменения в рисунках детей группы «практической нормы»: в рисунках детей 7 лет встречались единичные изображения рук с деформацией, тогда как после 9 лет они не встречались, то же можно отнести и к параметру «отклонение от вертикали» (встречается преимущественно у детей в возрасте 7—8 лет). В целом и качество рисунков, и особенности возрастной динамики укладываются в описанные в литературе особенности [19]. Примеры рисунков здоровых испытуемых — девочки и мальчика 8 лет — представлены на рис. 1.

Рис. 1. Образцы рисунков детей контрольной группы: а) рисунок здоровой девочки 8 лет; б) рисунок здорового мальчика 8 лет

Рисунки детей экспериментальной группы отличались от изображений здоровых сверстников, имелись различия внутри подгрупп (в соответствии с делением по результатам РЕР). Так, в ШГ1 детализация фигур немного хуже, чем у ЗД, примерно в половине случаев имелись пространственные нарушения (диспропорция фигур и их частей, неправильное сочленение деталей), в целом рисунки имели некоторое сходство с таковыми у детей контрольной группы. Ухудшение параметров выполнения рисунков в ШГ2 было заметно по сравнению с ЗД и ШГ1 (много пространственных ошибок, качество рисунка существенно ниже возрастной нормы, отсутствуют признаки пола, одежда). Наихудшими по сравнению с другими группами оказались параметры рисунка в ШГ3: имелось грубое недоразвитие, отставание качества рисунка, обнаружены выраженные пространственные нарушения (недоразвитие), размер и расположение на листе также отличались от рисунков детей ШГ1, ШГ2 и ЗД, отмечена максимальная непроработанность деталей человеческой фигуры, отсутствовали признаки пола, возраста, грубо нарушены пространственные соотношения и т. п. Примеры выполнения рисунков детьми экспериментальной группы представлены на рис. 2.

Рис. 2. Образцы рисунков детей экспериментальной группы: а) рисунок мальчика 8,5 лет, группа Ш1;
б) рисунок мальчика 9 лет, группа Ш2; в) рисунок мальчика 9 лет, группа Ш3

Сопоставление отдельных параметров рисунка в норме развития и выделенных по РЕР группах больных шизофренией детей показало следующее. По способу изображения (рис. 3) в группе ЗД более 60 % рисунков были промежуточными, около 30 % — пластичными, схематичных рисунков было менее 5 %, тогда как в группе ШГ1 таким способом изображения пользовались уже 40% испытуемых и лишь 11 % рисунков было пластичными. В ШГ2 большинство рисунков схематичные и минимум промежуточных, в ШГ3 — только схематичные рисунки.

Рис. 3. Способы изображения в выделенных группах (частота встречаемости в %)

Статистическая обработка полученных результатов с использованием фи-критерия Фишера показала, что различия значимы во всех группах (уровень достоверности: ЗД — ШГ1, p < 0,05; ЗД — ШГ1 и ШГ1, p < 0,01).

При сравнении сопоставляемых групп по размеру (рис. 4) оказалось, что в контрольной группе ЗД около 60 % рисунков имеют средний размер, свыше 35 % — маленький, тогда как на большой размер приходится менее 5 % рисунков. У детей, больных шизофренией, иное сочетание распределения рисунков по размеру. В ШГ1 преобладает большой (38 %) или средний (62 %) размер рисунков. В других группах выявлена более разнородная картина, пропорционально тяжести заболевания. Сравнение размера рисунков по группам испытуемых в ШГ2 и ШГ3 показало, что распределение в них по параметру размера рисунка разное. В ШГ2 размер рисунка — преимущественно средний (43 %) и маленький (35 %), в ШГ3 чаще встречались либо очень маленькие (50 %), либо очень крупные рисунки (33 %), тогда как рисунки среднего размера составляют 17 %. Рисунки детей ЗД более компактны по размеру, аккуратны по исполнению. У больных детей между группами ШГ1и ШГ3 меньше сходства, больше своеобразия, различий, которые нарастают по мере тяжести заболевания. На рис. 4 представлена частота встречаемости рисунков большого, среднего и малого размеров в сопоставляемых группах испытуемых.

Рис. 4. Особенности размера рисунков по выделенным группам (частота встречаемости в %)

По фи-критерию Фишера статистически значимые различия между ШГ1 и ЗД отмечались только по частоте встречаемости больших и малых размеров рисунков (при р < 0,01); отсутствовали статистически значимые различия по частоте встречаемости рисунков среднего размера. Между ШГ2—ЗД статистически значимые различия имелись по частоте встречаемости больших и малых размеров рисунков (р < 0,01 и р < 0,05 соответственно). Между ШГ3—ЗД статистически значимые различия имеются лишь по частоте встречаемости рисунков средних размеров (при р < 0,05), тогда как по частоте встречаемости больших и малых размеров рисунков различия статистически не значимы.

Сравнение групп по параметру отклонения от вертикали (рис. 5) показывает, что в контрольной группе свыше 95 % рисунков выполнены по средней линии без отклонения вправо и влево от вертикали. В ШГ1 уже около 40 % рисунков выполнены с отклонением вправо, а в ШГ2 и ШГ3 выявлены рисунки с отклонением вправо и влево от вертикали.

Рис. 5. Наличие отклонения от вертикали в выделенных группах (частота встречаемости в %)

Статистическая обработка полученных результатов с использованием фи-критерия Фишера выявила значимые различия во всех группах (уровень достоверности: ЗД — ШГ1 при р < 0,05; ЗД — ШГ1 и ШГ2 при р < 0,01).

Следующий параметр — тип нажима (рис. 6). Около 60 % детей группы ЗД демонстрировали средний нажим, рисунки с сильным типом нажима в данной группе встречались лишь в 10% случаев, а на рисунки с разным типом нажима приходится немногим более 25 %. Далее по группам увеличивается количество рисунков с сильным типом нажима: в ШГ1 — около 20 %, в ШГ2 — свыше 20 %, а в ШГ3 — около 70 %.

Рис. 6. Особенности типа нажима в выделенных группах (частота встречаемости в %)

Различия между выделенными группами статистически значимы при р < 0,05.

Последний из параметров оценки рисунка — нарушения при изображении верхних конечностей. Эта особенность рисунков обнаружена лишь в группах больных шизофренией детей (Г1—Г3) (рис. 7). В Г1 половина рисунков имела данные нарушения, в Г2 — уже 85 % рисунков с нарушениями изображения верхних конечностей, а в Г3 — 100 % рисунков были с данными нарушениями.

Статистическая обработка показала, что различия между выделенными группами статистически значимы при р < 0,01.

Обсуждение результатов

Выделенные нами параметры оценки рисунка имели определенное соответствие с типом состояния моторики по материалам РЕР. Обсуждение полученных результатов в контексте других исследований и литературных данных может быть только качественным. К сожалению, нет возможности количественно соотнести полученные нами данные с результатами исследований других авторов. Сложность такого сопоставления определяется прежде всего тем, что в работах предшествующих исследователей оценка состояния моторики по рисунку практически не проводилась (настоящая работа в значительной мере  является пионерской). Так, признанный авторитет в оценке детского рисунка Й. Шванцара пишет только о «графомоторике», т. е. о соотнесении моторных навыков и письма, а не только рисунка. Предлагаемые другими авторами варианты оценки графических составляющих в рамках нейропсихологии не позволяют прямо соотнести результаты этих исследователей с материалами нашей работы [2; 3; 20; 22; 24]. Предлагаемый в данной работе способ анализа моторики через отражение в рисунке, хотя и не отвергается исследователями [1; 19; 21; 25], но редко изучается экспериментально.

Качественный анализ полученных данных о связи нарушений рисунка и уровня моторного развития детей при шизофрении во многом совпадает с клиническими наблюдениями врачей-психиатров (Г. Е. Сухарева, М. Ш. Вроно, В. М. Башина, И. А. Козлова, Г. В. Козловская и др.) и педагогов-дефектологов (С. И. Болдырева) [4; 6; 8; 12; 13; 23; 25]. Выявленные особенности рисунков детей, больных шизофренией, сочетаются с теми, что были описаны другими психологами, в частности, А. Л. Венгером — применительно к шизофрении, Й. Шванцарой — применительно к детям, имеющим резидуально-органические нарушения [7; 26]. Все это определяет необходимость проведения дальнейшего анализа соотношения уровня выполнения рисунков (и вообще графических проб) у детей при эндогенной патологии для уточнения остающихся неясными вопросов о влиянии интеллектуального уровня, состояния зрительно-пространственного фактора на качество рисунка и особенности моторики. Такое направление дальнейшей работы важно и для проведения дифференциальной диагностики с использованием рисуночных методов: дифференциальная диагностика эндогенной и органической патологии или их сочетания.

Рис. 7. Нарушения при изображении верхних конечностей (частота встречаемости в %)

Выводы

Исследование соответствия параметров рисунка и выполнения моторных шкал РЕР детьми, больными шизофренией (с ранним началом), показало следующее.

1. Обнаруженная по материалам РЕР недостаточность моторного развития (прежде всего мелкой моторики) находит отражение в снижении (или своеобразии) различных параметров рисунков у больных шизофренией детей по сравнению со здоровыми детьми.
2. Выявлено значимое ухудшение графических параметров выполнения рисунков у больных детей от ШГ1 к ШГ3 (в соответствии с тяжестью заболевания).
3. Выявлены общие черты, отличающие рисунки больных шизофренией детей: способ изображения преимущественно схематичный; нестабильность размера; отражение в рисунке пространственных нарушений (отклонение от вертикали); своеобразие нажима при выполнении рисунков (чем тяжелее заболевание у ребенка, тем сильнее нажим); своеобразие в изображении верхних конечностей (руки-крылья, руки-ласты и т. п.).
4. Выявленное соответствие результатов выполнения моторных шкал РЕР и методики «Рисунок себя» подтверждает наличие дизонтогенеза в моторной сфере у детей при шизофрении и возможность его квалификации разными психологическими средствами (методами).

Полученное соответствие результатов психологообразовательного теста и обычных рисуночных проб дает возможность дальнейшего расширенного исследования графических и моторных особенностей в рисунках больных шизофренией детей, а также использовать эти данные при проведении дифференциальной диагностики.

1. Анастази А. Психологическое тестирование в 2-х тт. М.,1982.

   (2а) Ахутина Т. В., Бабаева Ю. Д., Корнеев А. А., Кричевец А. Н., Шевченко М. Н., Егорова О. И. Влияние индивидуально-типологических особенностей высших психических функций младших школьников на формирование навыка письма // Вестник МГУ, сер.14 «Психология», 2008, №4

2. Ахутина Т. В., Пылаева Н. М. Преодоление трудностей учения: нейропсихологический подход. Спб., 2008.
3. Башина В. М. Ранняя детская шизофрения (статистика и динамика). 2-е изд. М., 1989.
4. Бэйли Н. Шкалы психомоторного развития детей от рождения до 42 месяцев (Bayley Scales of Infant Development Second Edition  (second edition (BSID-II), 1993, сайт /www.mniip.org.
5. Болдырева С. И. Рисунки детей дошкольного возраста, больных шизофренией. М., 1974.
6. Венгер А. Л. Психологические рисуночные тесты. М., 2005.
7. Вроно М. Ш. Шизофрения у детей и подростков (особенности клиники и течения).  М., 1971.
8. Гуткина Н. И. Психологическая готовность к школе. 4-е изд., перераб. и дополн. СПб., 2004.
9. Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста. М., 1979.
10. Коваль-Зайцев А. А. Зверева Н. В., Симашкова Н. В. Применение психолого-образовательного теста (РЕР) для психологической квалификации тяжести состояния при рано начавшейся  детской шизофрении - Вопросы психического здоровья детей и подростков, 2007 (7) №1.  
11. Козлова И. А. Клинические особенности шизофрении раннего детского возраста (начало заболевания до 5 лет). Дисс. … канд. мед.наук, М., 1967.
12. Козловская Г. В. Психические нарушения у детей раннего возраста (клиника, эпидемиология и вопросы абилитации). Автореф. дисс…докт.мед.наук. М.,1995.
13. Лебединский В. В. Нарушения психического развития в детском возрасте. М., 2003.
14. Маховер К. Проективный рисунок человека. М., 2000.
15. Мелешко Т. К., Алейникова С. М., Захарова Н. В. Особенности формирования познавательной деятельности у детей, больных шизофренией / Проблемы шизофрении детского и подросткового возраста. М.,1986.
16. Озерецкий Н. И. Метрическая скала для исследования моторной одаренности у детей и подростков. Ж. «Вопросы педологии», 1926.
17. Романова Е. С. Графические методы в практической психологии. Спб., 2001.
18. Семаго Н. Я., Семаго М. М. Теория и практика оценки психического развития ребенка. Дошкольный и младший школьный возраст. Спб., 2005.
19. Семенович А. В. Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте. М., 2002.
20. Серебровская О. В. Применение рисуночных тестов в диагностике. Ж. Психологическая наука и образование, 2006 , № 4.
21. Симерницкая Э. Г. Экспресс-методика Лурия-90. М., 1990
22. Сухарева Г. Е. Лекции по психиатрии детского возраста. Избранные главы. Издание 2-е. М., 1998
23. Цветкова Л. С. Методика нейропсихологической диагностики детей. Изд. 2-е. М.,1998.
24. Циркин С. Ю. (ред.) Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста – Питер.  Изд 2-е, Спб, 2004.
25. Шванцара Й. Диагностика психического развития. Прага, 1978.
26. Shopler E., Reichler R.: Psychoeducation Profile. Baltimor, 1979.
27. Jääskeläinen Erika et al., Associations between early development and outcome in schizophrenia — A 35-year follow-up of the Northern Finland 1966 Birth Cohort- Schizophrenia Research, 99 (2008) 29-37.