Нарушение психической адаптации ВИЧ-инфицированных женщин при рождении ребенка

Контрольную группу составили 42 условно здоровые женщины, воспитывающие детей в возрасте до 2 лет, у 83,3 % семей — первый ребенок; дети наблюдаются в детской поликлинике.

По данным изучения социального анамнеза, ВИЧ- инфицированные женщины отличаются более низким уровнем образования (среднее и незаконченное среднее образование имели 50 % ВИЧ-инфицированных матерей и 4.8 % условно здоровых женщин), реже работали до беременности (не работали до беременности 52,3 % ВИЧ-инфицированных женщин и 11,9 % условно здоровых матерей), чаще являлись незамужними (не состоят в официальном браке 55,7 % ВИЧ- инфицированных матерей и 14,3 % условно здоровых женщин), занимают более низкое социально-экономическое положение, чем условно здоровые женщины (постоянные источники доходов имеют только 50 % семей ВИЧ-инфицированных женщин по сравнению со 100 % условно здоровых).

Большая часть ВИЧ-инфицированных женщин узнали о своем диагнозе до периода беременности. У 40,9 % ВИЧ-инфицированных женщин анамнез осложнен химическими аддикциями; 10,2 % матерей на момент обследования продолжали употребление наркотических веществ.

Исследование проводилось с информированного согласия матерей, индивидуально.

В исследовании использовалось сочетание клиникопсихологического и экспериментальнопсихологического метода. Клиникопсихологический метод был представлен психодиагностической беседой и целенаправленным систематичным наблюдением за взаимодействием матери и ребенка.

В рамках экспериментальнопсихологического исследования использовались:

• Интегративный тест тревожности» [8], шкала депрессии Бека (Бек А.Т., 2003) для оценки выраженности эмоциональных нарушений [5].

• «Уровень субъективного контроля» (УСК) (Бажин Е. Ф., 1984) для оценки ведущих установок в отношении подконтрольности жизненных событий и значимых сфер жизнедеятельности [3].

• Опросник PARI Е. Шефера (адаптирован Т.В. Нещерет) для оценки родительских установок [14].

• Модифицированная проективная методика «Незаконченные предложения», цветовой тест отношений ЦТО (Бажин Е.Ф., 1985) для исследования особенностей системы отношений личности [4].

• «Методика для исследования типа отношения к болезни» (ТОБОЛ) (Вассерман Л.И. с соавт., 2005) [9].

Для статистической обработки данных применялись: метод описательной статистики, критерий Манна-Уитни и Хи-квадрат для исследования различий в группах, двухэтапный кластерный анализ для выделения подгрупп женщин с разным качеством психологической адаптации к материнству. Для статистического анализа использовался пакет прикладной программы SPSS (версия 17).

Результаты

Сравнение личностных особенностей матерей экспериментальной и контрольной группы позволило выявить психологические особенности ВИЧ-инфицированных женщин.

Особенности системы отношений ВИЧ-инфицированных матерей (по сравнению со здоровыми)

Уровень субъективного контроля. Результаты сравнительного анализа позволили заключить, что в целом ВИЧ-инфицированные матери склонны объяснять происходящие в их жизни события случайностью, «судьбой», они не видят прямой связи между личными усилиями и результатами действий (табл. 1). Субъективно наименее контролируемыми для ВИЧ-инфицированных женщин являются межличностные отношения, а также в целом результаты собственных усилий по достижению значимых целей. Примечательно, что в области отношения к здоровью и производственной деятельности достоверных различий в группах определено не было.

Отношение к ближайшему социальному окружению. По результатам анализа незаконченных предложений было установлено, что ВИЧинфици рованные женщины испытывают большую эмоциональную напряженность и конфликтность в отношении к своей матери (1,7 ± 1,3 по сравнению с 0,8 ± 0,9 условно здоровой группы; р = 0,000), к семье (1,4 ± ± 1,1 по сравнению с 0,7 ± 0,7 условно здоровой группы; р = 0,000). Отличительной особенностью ВИЧинфицированных матерей является отрицательная оценка их отношений с семейным окружением при высокой потребности в поддержке близких («По сравнению с большинством других моя семья…несчастная», «Моя мать…плохо ко мне относится», «Считаю, что большинство матерей…плохие»).

Отношение к жизненному пути. Вполне закономерно, учитывая отягощенный медицинский и социальный анамнез ВИЧинфицированных женщин, было установлено (по методике ЦТО и «Незаконченные предложения»), что клиническая группа характеризуется более негативным отношением к прошлому (18,8 ± 7,8 по сравнению с 12,5 ± 7,3 условно здоровой группы; р = 0,000), настоящему (13,7 ± 6,6 по сравнению с 9,2 ± 5,2 условно здоровой группы; р = 0,000) и будущему (12,2 ± 6,5 по сравнению с 9,0 ± 5,7 условно здоровой группы; р = 0,000).

Само отношение. Самоотношение ВИЧ-инфицированных матерей, как и в целом система отношений, характеризуется повышенной конфликтностью (по результатам методики «Незаконченные предложения»): высокая потребность в уважении со стороны окружающих сочетается с ощущением собственной несостоятельности («Я всегда хотела...стать умной», «Если бы я не была матерью...я бы закончила плохо», «Моя наибольшая слабость заключается в том, что я беззащитна перед трудностями», «Будущее кажется мне...тусклым»); актуализация страха смерти и последствий болезни сменяется надеждой на чудо и излечение («Надеюсь на... чудо», «Больше всего я хотела бы в жизни...не болеть», «Большинство моих подруг не знают, что я боюсь...умереть», «Когда буду старше... буду очень больной»).

Можно было бы предположить, что выявленные различия обусловлены выраженными эмоциональными нарушениями у ВИЧинфицированных женщин, окрашивающими собой всю систему отношений, однако сравнительный анализ показателей по методике ИТТ и шкале депрессии Бека позволил определить лишь слабые различия между группами (итоговый показатель по шкале общей ситуативной тревожности 4,4 ± 2,5 по сравнению с 3,9 ± 2,1 условно здоровой группы, р = 0,258; показатель по шкале депрессии Бека 12,1 ± 8,1 по сравнению с 9,1 ± 6,0 условно здоровой группы; р = 0,051), что позволяет предположить значимость не только психиатрического статуса, но и выявленных противоречий в системе отношений личности в психологической адаптации ВИЧинфицированных матерей вне зависимости от их психиатрического статуса.

Личностные отношения женщин на разных стадиях заболевания

Сравнение внутри групп ВИЧинфицированных матерей с III субклинической стадией развития заболевания и IV стадией проявления вторичных заболеваний (по результатам методик ЦТО) позволило
выявить лишь незначительные различия, которые проявлялись в отношении к отцу ребенка (более эмоциональнонегативного в группе с III стадией), к здоровью (более эмоциональнонегативного в группе с IV стадией), к прошлому (более эмоционально негативного в группе с IV стадией). Кроме того, по
результатам методики УСК, у женщин с III субклинической стадией развития заболевания отмечался более низкий уровень субъективного контроля в межличностных отношениях (5,0 ± 1,5 по сравнению с 5,8 ± 1,7 группы с IV стадией; р = 0,043). Полученные данные позволяют заключить, что на субклинической стадии заболевания для женщин сохраняют актуальность межличностные конфликты, формирующие в том числе переживание невозможности повлиять на взаимоотношения с окружающими. На более поздних стадиях болезни межличностные отношения отходят на второй план, и большую значимость приобретает фрустрированность заболеванием и сожаление о поведении, связанном с инфицированием.

Система отношений матерей с разным качеством психологической адаптации к материнству. Для выявления специфики системы отношений личности у ВИЧ-инфицированных женщин, в связи с особенностями психологической адаптации к материнству, в результате двухэтапного кластерного анализа были сформированы две группы наблюдений.

При кластеризации использовались переменные, которые отражают: субъективную оценку женщины собственного материнства и взаимоотношений с ребенком, особенности взаимодействия матери с ребенком; эмоциональные отношения и внутренние конфликты, родительские установки. Информативными и дискриминирующими две подгруппы матерей оказались переменные, отражающие субъективную оценку материнства (оценка себя как матери, сложностей в общении с ребенком, реакция на плач, мнение о воспитании ребенка, описание ребенка), особенности взаимодействия с ребенком (использование особо интонированной «детской речи»; реагирование на дискомфорт ребенка; проявление раздражения, враждебности по отношению к ребенку; комментирование состояния, настроения, действий ребенка для него самого; увлечение ребенка взаимодействием; расширение вокализаций и действий ребенка в обучающим стиле; реакция на все инициативы, сигналы ребенка; привлечение внимания, включение во взаимодействие; положительная оценка, использование ласковых обращений к ребенку) и конфликтность по отношению к ребенку.

Содержательный анализ позволил определить одну выделенную подгруппу ВИЧинфицированных женщин (44 человека) как подгруппу с трудностями психологической адаптации к материнству, а вторую (49 человек) — как подгруппу условно адаптированных к материнству. Трудности адаптации к материнству проявлялись в том, что женщины чаще отмечали свою неуспешность в роли матери, были
менее восприимчивы к поведенческим проявлениям потребностей ребенка, имели неустойчивые воспитательные установки, при описании ребенка давали ему больше отрицательных характеристик, во взаимодействии с ним были менее последовательны, на сигналы ребенка чаще реагировали раздражением.

Различий в возрасте, образовании и социально экономическом статусе женщин двух выделенных подгрупп выявлено не было, что свидетельствует о ведущей роли личности в формировании психологических условий для адаптации к материнству.

Эмоциональный статус. По данным сравнительного анализа показателей, характеризующих эмоциональный статус (методики «ИТТ» и опросник депрессивности Бека), было установлено, что женщины с трудностями психологической адаптации к материнству испытывают более выраженное эмоциональное напряжение, обеспокоенность, взволнованность (итоговый показатель по шкале ситуативной тревожности составляет 5,3 ± 2,5 по сравнению с 3,6 ± 2,2 во второй подгруппе при p < 0,001). У них также выявляется большее количество при знаков субдепрессивного состояния: сниженный фон настроения, нарушения сна и аппетита, ограничение круга интересов, сниженная самооценка (показатель по шкале депрессии Бека составляет 14,4 ± 8,3 по сравнению с 10,0 ± 7,5 во второй подгруппе при p < 0,005), при этом обращает на себя внимание то, что проявления эмоционального неблагополучия отмечаются в обеих подгруппах.

Отношение к семейной роли. При сравнении родительских установок (по методике PARI) было выявлено единственное различие, которое заключалось в более выраженном переживании самопожертвования в роли матери у женщин с трудностями психологической адаптации к материнству (показатели по шкале «Ощущение самопожертвования» 15,1 ± 2,2 по сравнению с 13,6 ± 2,1, p = 0,001). Примечательно, что не было обнаружено различий между группами по ведущим установкам в отношении ребенка и воспитания, несмотря на существенные различия в самоотчетах о трудностях в реализации материнских функций. Повидимому, отсутствие различий связано с несформированностью родительских установок у ВИЧинфицированных женщин, с их неустойчивостью, отвлеченностью, неподкрепленностью опытом реального родительского поведения. Это предположение косвенно подтверждается также тем, что у значительной доли обследованных женщин ожидания в отношении материнства не оправдались или оправдались не полностью (65,9 % в первой группе, 42,8 % — во второй, p = 0,001).

Отношение к ближайшему окружению. По результатам сравнительного анализа данных цветового теста отношений, у женщин с нарушением адаптации к материнству отмечается более высокая значимость семейного окружения и неудовлетворенная потребность в поддержке близких (табл. 3). Выявлено отрицательное эмоциональное отношение к своей матери, сопряженное с потребностью в отстаивании
собственной позиции, противодействием, носящим защитный характер (ведущие цветовые выборы —
зеленый и черный), а также отрицательное отношение к мужу (отцу ребенка), характеризующееся по требностью в эмоциональном комфорте и повышенной тревожностью (ведущие цветовые выборы — синий и коричневый). Также отмечается более низкий уровень субъективного контроля в сфере межличностных отношений, отражающий переживание отсутствия контроля во взаимоотношениях с окружающими и стремление снять с себя ответственность за возникающие конфликты.

Таблица 3

Характеристики отношения к ближайшему социальному окружению у ВИЧ-инфицированных женщин

Самоотношение. Женщины с нарушением адаптации характеризуются более конфликтным отношением к себе: ощущением собственной неуспешно- сти, беззащитности перед трудностями в сочетании с ощущением враждебности внешнего окружения, высокой потребностью в самоутверждении и авторитетности. По данным методики «Незаконченные предложения», показатель эмоциональной напряженности в отношении к себе у женщин с трудностями адаптации составляет 1,6 ± 1,1 в сравнении 0,7 ± 0,8 во второй группе (р < 0,001). Типичными высказываниями являются: «Если все против меня, то... против всех... ненавижу всех», «Думао-у что я достаточно способна, чтобы... чтобы меня уважали...вы- жить», «Моя наибольшая слабость заключается в том… любила выпить… беззащитна перед трудностями», «Когда мне начинает не везти, я… замыкаюсь в себе… злюсь».

Отношение к болезни. Данные о достоверных различиях между женщинами выделенных подгрупп по компонентам отношения к болезни (методика «ТОБОЛ») представлены в табл. 4. Как следует из табл. 4, в связанных с заболеванием переживаниях женщин с трудностями адаптации к материнству значительно более выражены депрессивные (меланхолический) и апатические тенденции и в существенно меньшей мере — эргопатические.

Отношение к будущему. Для женщин с трудностями адаптации к материнству характерна более пессимистическая оценка будущего, при этом они несклонны прогнозировать ближайшее будущее как ребенка, так и свое, либо их планы отличаются нереалистическими ожиданиями (табл. 5).

Таблица 4

Отношение к болезни ВИЧ-инфицированных женщин, балл

Таблица 5

Особенности отношения к будущему у ВИЧ-инфицированных матерей, %

Настоящее исследование было нацелено на обоснование направлений и содержания психологической коррекции нарушений отношений личности ВИЧинфицированных женщин, воспитывающих детей младенческого и раннего возраста. В исследовании были выявлены особенности личностных отношений у ВИЧинфицированных матерей, отличающие их от условно здоровых женщин, определены особенности отношений ВИЧинфицированных матерей на разных этапах заболевания. Было установлено, что для ВИЧинфицированных женщин в целом характерны нарушения отношений с выраженной конфликтностью
и негативной эмоциональной окраской. Отношение к ребенку характеризуется крайностями родительских установок, выражающимися в чрезмерной концентрации на ребенке, при этом восприятие ребенка как спасения и единственного смысла жизни часто сменяется излишней эмоциональной дистанцией, ощущением тяжелой непосильной ноши. ВИЧинфицированные матери не видят взаимосвязи собственных действий и событий, происходящих в их жизни. Интересно, что в области отношения к здоровью различий в уровне субъективного контроля не было выявлено.

На субклинической стадии развития ВИЧ, не имеющей симптоматических проявлений, отмечается актуализация отрицательной оценки межличностных отношений при недооценке возможностей влияния на характер межличностного взаимодействия. На стадии проявления вторичных заболеваний обнаружено отрицательное отношение к собственному здоровью и прошлому, которое женщины связывают с моментом заражения. Таким образом, можно предположить, что по мере прогрессирования заболевания актуальность переживаний смещается с межличностного плана отношений на внутрилично- стный.

В исследовании на основании данных наблюдения, беседы и психодиагностической оценки было установлено, что 47,3 % ВИЧ-инфицированных женщин испытывают трудности в психологической адаптации к материнству, сочетающиеся с нарушениями во всей системе отношений личности: самоот- ношение, отношение к ближайшему социальному окружению и семейной роли, к болезни и к будущему. Женщин данной подгруппы отличает наличие признаков субдепрессивного состояния (сниженный фон настроения, нарушения витальности, потеря интереса к жизни, пессимистическая оценка будущего), в значительной степени «окрашивающего» собой все значимые отношения личности.

Женщины этой подгруппы чаще испытывают подавленность и безразличие в связи с болезнью (даже
при благоприятных объективных данных и удовлетворительном самочувствии), чаще бывают настроены пессимистически и отказываются от продолжения социальной активности, не стремятся «переломить» болезнь своей вовлеченностью в разнообразные виды деятельности. В связи с преобладанием в данной группе реакций интрапсихической направленности можно предположить, что переживания женщин из-за болезни не находят отреагирования в межличностных отношениях (в форме манипулирования, враждебности, чрезмерной чувствительности к оценкам окружающих и т. д.), а целиком переходят во внутренний план (ограничивается круг социальных контактов и интересов, усиливается потребность в одиночестве, ограничивается временная перспектива).

Обеднение мотивационной сферы и снижение витальности определяют противоречивость в отношении к ребенку: испытывая чувство вины, женщины стараются компенсировать его заботой о ребенке, однако эти усилия оказываются недостаточно эффективными, поведение ребенка — фрустрирующим, не оправдывающим ожидания и вызывающим раздражение, которое, в свою очередь, усиливает чувство вины и беспомощности перед сложившейся ситуацией.

Невозможность справиться с возникающими трудностями обостряет чувство беззащитности и потребность в поддержке со стороны ближайшего окружения. Фрустрирование этой потребности приводит к нарастанию враждебного отношения к ближайшему окружению, еще более снижающего возможность получения поддержки. Переживания обиды в межличностных отношениях создает у женщин ощущение неподконтрольное™ взаимоотношений и попытки снять с себя ответственность за возникающие конфликты.

Таким образом, трудности психологической адаптации ВИЧ-инфицированных женщин к материнству связаны с нарушениями во всей системе отношений личности, образующими «порочный круг», который поддерживает и усугубляет психическую и социальную дезадаптацию матерей, усиливает сформировавшееся у них переживание беспомощности в сложившейся кризисной ситуации.

Полученные результаты позволяют сделать следующие выводы.

1.    Для ВИЧ-инфицированных матерей, воспитывающих детей младенческого и раннего возраста, характерен повышенный риск нарушения психической адаптации, который обусловлен как преморбидными клинико-социальными характеристиками, так и особенностями системы личностных отношений.