Патология мышления при шизофрении: нейролингвистический подход к изучению нарушения процесса обобщения

Введение

Проблема изучения структуры и генеза нарушений мышления при шизофрении является одной из центральных тем патопсихологии, аналогично тому, как сама проблема шизофрении до сегодняшнего дня выступает главной проблемой психиатрии, по степени разработанности которой судят о развитии науки в целом [Тиганов, 2012].

Вместе с тем большинство значимых теоретических разработок и исследований нарушения мышления при шизофрении в отечественной патопсихологии являются достижениями прошлого столетия. Не будет преувеличением сказать, что в этом направлении на данный момент наблюдается определенный застой [Чередникова, 2014, с. 80]. Дальнейшее развитие патопсихологии требует критической ревизии прошлых знаний, без чего есть риск превращения их в «интеллектуальную реликвию» [Асмолов, 2020]. Подобная работа тем более важна, поскольку как преимущества, так и недостатки, как эвристичность, так и устарелость отечественных патопсихологических знаний в области нарушения мышления — ежедневно отражаются в практической работе сотен специалистов в области психического здоровья по всей стране.

В настоящей статье мы постараемся критически рассмотреть ряд дискуссионных вопросов, связанных с «нарушением операциональной стороны мышления», по Б.В. Зейгарник, с тем, чтобы выделить возможные направления углубления наших знаний о данном характере нарушений.

Постановка проблемы

Характерные для шизофрении нарушения мышления относятся, по Б.В. Зейгарник [Зейгарник, 1986], к двум классам нарушений — «нарушению операциональной стороны мышления» (искажение процесса обобщения) и «нарушению личностного компонента мышления» (разноплановость, резонерство, разорванность).

Если посмотреть сквозь призму данного разделения на одно из первых патопсихологических исследований шизофренического мышления, проведенного Л.С. Выготским, то выделяемые им нарушения мышления при шизофрении можно отнести к категории операциональных. Так, для Л.С. Выготского основной причиной нарушения мышления при шизофрении было нарушение значения слов: «Уже очень рано при шизофреническом процессе происходит деструкция тех психологических систем, которые лежат в основе понятий. Мы могли бы этот же самый вывод выразить и в другой форме, сказав, что очень рано у шизофреника начинают патологически изменяться значения слов» [Выготский, 1956, с. 68].

Точка зрения Б.В. Зейгарник относительно данных нарушений была отличной: «Соглашаясь с Л.С. Вы­готским в том, что у больных шизофренией может часто обнаруживаться изменение значения слова, мы не можем считать, что в этих случаях речь идет о снижении понятийного уровня больных до уровня комплексных решений (в понимании Л.С. Выготско­го комплексное решение означает обобщение явлений на основании конкретных связей, конкретных представлений). <...> это имеет место лишь у ограниченной части больных <...> мышление оказывается нарушенным не потому, что они оперируют конкретными связями, а, наоборот, потому, что в их суждениях доминируют, как мы говорили выше, связи, не адекватные конкретным жизненным отношениям. <.> это. происходит не из-за нарушения понятийного уровня, а потому, что у больных утрачивается направленность на объективное содержание явлений и предметов» [Зейгарник, 1986, с. 204]. Таким образом, согласно Б.В. Зейгарник, более характерным нарушением для шизофрении является не снижение уровня обобщения, а его искажение. Заметим, между тем, что речь в данном случае также идет об операциональных нарушениях, т. е. нарушениях операций мышления в связи с «поломкой» его орудий — системы значений. Однако уже в следующем фрагменте данные нарушения рассматриваются не в связи с нарушением значений, а в связи с расстройствами совсем другого характера: «При анализе того вида патологии мышления, который мы называли «искажением уровня обобщения», можно по существу говорить о нарушении мотиваци­онного компонента мышления» [Зейгарник, 1986, с. 207]. Или, другими словами, «Нарушения операциональной стороны в виде искажения... Б.В. Зейгарник связывала с мотивационным аспектом» [Холмогорова, 2012, с. 91].

Налицо явное противоречие — искажения обобщения, которые изначально предложено рассматривать в рамках нарушения операциональной стороны мышления, вдруг стали квалифицироваться как мотивационные нарушения, т. е. по сути связанные с нарушением личностного компонента мышления (поскольку характеристика системы мотивов и является одним из основных способов характеристики личности и ее аномалий [см., например: 3]).

Таким образом, имеет место смешение операцио­нальных и «личностных» нарушений мышления, что естественно в практике при обследовании больных шизофренией, поскольку нарушения мышления у них, по всей видимости, носят комплексный, многоаспектный характер (см., например, данные о «сплаве» этих нарушений у больных шизофренией [Тепеницына, 1965]), но вредно в концептуальном плане — не только потому, что дает основания сомневаться в актуальной ценности предложенной Б.В. Зейгарник концепции [см. критику: 18], но и поскольку препятствует ее дальнейшему развитию.

На наш взгляд, в исследовании необходимо четко разделять изучение мотивационных причин нарушения мышления (пусть и как ведущих в случае шизофрении, с чем, однако, были согласны не все авторы [см. например: 12]) и изучение причин операциональных. Смещение внимания при изучении последних на вопросы мотивации оставило без ответа вопрос, поставленный Л.С. Выготским: что же все-таки происходит со значениями слов при шизофрении и какую роль их нарушение играет в появлении характерных для шизофрении нарушений мышления?

Интересно отметить, что сейчас, спустя много десятилетий после публикации его работы, в зарубежной клинической психологии гипотеза о связи нарушений мышления с семантическим нарушением (т. е., по сути, нарушением в системе значений) стала одной из наиболее влиятельных и интенсивно разрабатываемых (наравне с гипотезой о регуляторных нарушениях и гипофронтальности), что нередко находит свое отражение в исследованиях, основанных на их сопоставлении [19; 21; 25—26].

Нейролингвистические исследования
нарушения значений слов

Процесс обобщения опирается на значения слов — «. каждое слово представляет собой скрытое обобщение, всякое слово уже обобщает, и с психологической точки зрения значение слова, прежде всего, представляет собой обобщение» [Выготский, 1934, с. 10]. Поэтому изучение операциональных нарушений мышления должно строиться на основании анализа нарушений значений слов.

Подобное «возвращение» к линии изучения расстройств мышления при шизофрении, заданной Л.С. Выготским, сейчас может дать гораздо больше возможностей исследователю, чем это было в момент написания оригинальной работы.

В отечественной нейролингвистике, на основании нейропсихологического подхода Л.С. Выготского— А.Р. Лурии, за эти годы собран большой объем концептуальных наработок и данных эмпирических исследований относительно разных видов нарушения значений и их связи с дисфункцией того или иного отдела мозга [Ахутина, 2014; Лурия, 1975], что, как мы покажем далее, определяет его перспективы для решения ряда задач, стоящих перед отечественной клинической психологией, как при изучении нарушений мышления в частности, так и шизофрении в целом.

Согласно нейролингвистическим исследованиям можно выделить по меньшей мере два варианта нарушения значений: 1) нарушение категориальных значений и 2) нарушение предметных значений.

Предметные или референтные значения формируются раньше категориальной системы понятий, обеспечивают связь «слово—образ» (или, по-другому, «слово—реалия»), за ними стоят обобщенные образы- эталоны предметов [Ахутина, 2014]. Их нарушения могут быть выявлены, к примеру, при выполнении методик, требующих сортировки слов или изображений на основании их отнесенности к одному и тому же предмету (а не принадлежности к родовидовым категориям). Можно сказать, что происходит своеобразный отрыв слова от предмета, связь между ними нарушается. В качестве примера подобных нарушений можно представить определения понятий больными (неврологической клиники): «Острый — Острый вопрос, значит, сложный, неприятный и еще язык. все боятся такого. (а еще какие острые предметы могут быть?). Еще разговор. еще не знаю. Рукав — Длинный такой, он большой. он намотан. в деревне из него пускают. такие большие. Он из резины. (а у платья бывает рукав?) Не знаю, не видел» [Ахутина, 2014, с. 40]. По выражению Э.С. Бейн, в данном случае, при нарушении предметных значений, остаются сохранными только «переносные» или «абстрактные» значения [там же].

Категориальные значения, в свою очередь, «... есть результат системности языковых значений, это значение слова, определяемое через его место в системе языковых значений» [Ахутина, 2014, с. 192]. Методики для их исследования известны в отечественной патопсихологии гораздо лучше. В качестве одного из примеров можно привести методику предметной классификации, где от испытуемого требуется произвести обобщение на основании установления иерархических, родовидовых отношений между выбранной категорией и включенными в нее предметами, объединяемыми по тому или иному значимому признаку. В результате нарушения категориальных значений больной (опять же неврологической клиники) «. начинает относить к данному слову все те предметы, которые связаны с определенной наглядной ситуацией, часто отказываясь отнести к нему соответствующие категориальные эквиваленты» [Лурия, 1947, с. 227].

Нарушения значений слов и операциональные
нарушения мышления: возможные
направления исследования

Приведенные выше особенности нарушения предметных и категориальных значений позволяют, на наш взгляд, сделать ряд предположений относительно дальнейшего исследования операциональных нарушений мышления при шизофрении.

Для этого необходимо обратиться к их более подробному описанию.

Итак, при искажении процесса обобщения «... доминируют словесно-логические связи, которые не контролируются непосредственно данными, конкретными отношениями и недостаточно опираются на чувственные представления. Больные могут усвоить задания, требовавшие обобщения, они были в состоянии выделить общий признак, отвлечься от конкретных значений слов, но тот временный “отлет” от конкретных значений, который присущ всякому обобщению, приобретал у них утрированный, подчас гротескный характер» [Зейгарник, 1986, с. 287].

Есть ли что-то общее между этим нарушением и теми примерами нарушений значения, которые были приведены нами выше?

Нам кажется, имеется достаточно оснований для проведения подобного сравнения — а именно, что есть нечто общее в описаниях особенностей мыслительной деятельности больных шизофренией с искажениями обобщения и больных неврологической клиники с нарушением предметных значений. И там и там доминируют «словесно-логические связи», и там и там больным доступно выделение «общего признака», однако и там и там нарушается опора на «чувственные представления», связь «слово—образ», в результате чего при чтении предъявляемых ими определений понятий мы либо совсем не можем представить себе образ определяемого предмета, либо он представляется чрезмерно размытым и не­дифференцированным, либо уж точно не самым частотным, т. е., по сути, латентным.

Конечно, классические примеры определения понятий при искажении процесса обобщения у больных, приводимые Б.В. Зейгарник, производят впечатление более «неадекватных» [Херсонский, 2012], однако не стоит забывать, что у данной категории больных имеет место сочетание операциональных и личностных нарушений мышления, которые в этом случае образуют сплав, в результате чего видоизменяют и усугубляют нарушение [Тепеницына, 1965]. На данном этапе общие моменты, приведенные выше, на наш взгляд, важнее различий.

В случае снижения уровня обобщения «... в суждениях больных доминируют непосредственные представления о предметах и явлениях; оперирование общими признаками заменяется установлением сугубо конкретных связей между предметами» [Зейгарник, 1986, с. 178]. Это, в свою очередь, оказывается сходным с описанными выше нарушениями, возникающими в случае нарушения категориальных значений. И там и там речь идет об обобщении, опирающемся на конкретные, или, лучше, сказать наглядные связи (т. е. связи, опирающиеся на определенный образ), в то время как опора на связи словесно-логические исключается.

Описанные нами выше нейролингвистические исследования нарушения значений проводились на моделях афазий, в клинике локальных поражений. Поэтому оказывается известной и топика нарушения значений.

Нарушения предметных значений имеют место при афазиях, связанных с височной и височно-затылочной областями мозга — сенсорной и, прежде всего, акустико-мнестической афазией [Ахутина, 2014]. Нарушения категориальных значений ассоциировано с теменно-височно­затылочной областью и семантической афазией.

На этом основании мы можем сформулировать два направления для возможных исследований опе­рациональных нарушений мышления, которые в схематичном виде могут быть представлены следующим образом.

1.    Искажение процесса обобщения — нарушение предметных значений — дисфункция височно-затылочных отделов.

2.    Снижение уровня обобщений — нарушение категориальных значений — дисфункция теменно-височно-затылочных отделов.

Таким образом, можно ожидать, что искажение процесса обобщения у больных шизофренией будет сопровождаться нарушением предметных значений и ростом признаков дисфункции височно-затылочных отделов левого полушария. Это предположение косвенно может подтверждаться и современными нейровизуализационными и нейропсихологическими данными исследования больных шизофренией.

Нейровизуализационные исследования
шизофрении

Согласно имеющимся данным, структурно-функциональные аномалии мозга при шизофрении весьма обширны, имеют как сходства, так и некоторые различия с другими психотическими расстройствами. В частности, у больных с шизофренией при хронификации болезненного процесса отмечаются снижение объема мозгового вещества в височных отделах левого полушария, а также нарушение функциональной активности структур, входящих в речевую систему памяти — гиппокампальных, парагиппо­кампальных и височных областей, что отличает их, к примеру, от пациентов с биполярным аффективным расстройством [Galderisi, 2019]. Во многих исследованиях отмечается связь структурно-функциональных аномалий височных отделов с появлением нарушений мышления у больных шизофренией [22—24].

Отечественные нейропсихологические исследования, в свою очередь, показывают, что дисфункция височных отделов левого полушария — один из наиболее показательных признаков, отличающих больных шизофренией от больных с шизоидным расстройством личности [Каледа, 2013], в то время как дисфункция лобных отделов может быть характерна для широкого круга болезненных состояний и связана с «нейропсихологическим синдромом адаптации/дезадаптации» [Корсакова, 2012].

Таким образом, нейровизуализационные и нейропсихологические данные также косвенно свидетельствуют в пользу заявленных направлений исследования, поскольку с патопсихологической точки зрения именно наличие искажений процесса обобщения используется как один из главных дифференцирующих признаков, свидетельствующих в пользу шизофренического характера патологии.

Заключение

Дальнейшее развитие патопсихологии требует ревизии и переосмысления накопленных знаний. Развитые на основании культурно-исторической психологии Л.С. Выготского исследовательские направления позволяют дополнить патопсихологические знания, с иной точки зрения посмотреть на ряд проблем патопсихологического исследования.

На основании анализа исследований отечественной нейролингвистики нами были предложены два направления, обозначающих возможную перспективу дальнейшего изучения психологических и мозговых механизмов операциональных нарушений мышления, что до сегодняшнего дня остается актуальной клинико-психологической проблемой: «Попытки привязать когнитивный дефицит к определенным морфологическим структурам мозга [при шизофрении] остаются малопродуктивными» [Критская, 2015, с. 27]. Помимо возможной теоретической продуктивности, дальнейшая разработка и эмпирическая оценка предложенных направлений могут иметь и практическую ценность — в том числе для решения вопросов дифференциально-нозологической диагностики расстройств в клинике психической патологии.