Мы хотели бы начать с выражения нашей искренней благодарности «Журналу культурно-исторической психологии» за возможность опубликовать нашу статью «Диагностика СДВГ с позиции культурно-исторической нейропсихологии». Мы особенно ценим открытость журнала к обсуждению синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), темы, которая нечасто появляется на его страницах. Мы рассматриваем это включение как важный шаг к интеграции клинической нейропсихологии в более широкие рамки культурно-исторической психологии, как это первоначально задумывалось Лурией и его последователями.
Мы также рады отметить публикацию в том же номере комментария нашего уважаемого коллеги и друга, профессора Татьяны Владимировны Ахутиной, озаглавленного «Культурно-историческая нейропсихология и СДВГ: Комментарий к статье "Диагностика СДВГ с позиции культурно-исторической нейропсихологии"». Вполне вероятно, что профессор Ахутина была в числе рецензентов нашей статьи, и эту возможность мы расцениваем как честь и ценную возможность для академического диалога. В данном ответе мы хотели бы остановиться на нескольких важных моментах, поднятых в её комментарии.
Нас воодушевляет то, что профессор Ахутина подтвердила наши общие теоретические и методологические основы, коренящиеся в работах Выготского и Лурии. Мы считаем, что для учёных из разных национальных и академических контекстов крайне важен содержательный межкультурный диалог по поводу клинического применения этих теорий, особенно в таких сложных областях, как диагностика трудностей с вниманием. В то же время мы признаём, что теоретические принципы могут по-разному интерпретироваться и применяться в академических, клинических и исследовательских условиях, о чём свидетельствует практика в наших соответствующих странах, Греции и Мексике.
В нашей статье мы утверждали, что концепция синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) не является валидной или полезной диагностической категорией в рамках культурно-исторической нейропсихологии. Вместо того чтобы выявлять связный синдром, этот термин функционирует как «зонтичный» ярлык, который объединяет разнородные симптомы и различные нейропсихологические синдромы в единую, излишне обобщённую классификацию. В свете этого мы были несколько удивлены, увидев, что профессор Ахутина, по-видимому, поддерживает эту категоризацию.
Эмпирические исследования показывают, что у детей с диагнозом СДВГ часто встречаются разнообразные нейропсихологические профили, каждый из которых основан на различных функциональных механизмах, или, как называл это Лурия, нейропсихологических факторах. Эти механизмы включают в себя специфические дефициты в корковой и подкорковой регуляции и подтверждаются как нейропсихологическими оценками, так и нейрофизиологическими данными. С этой точки зрения, единая диагностическая категория, такая как СДВГ, скорее скрывает функциональное разнообразие этих случаев, чем проясняет его.
Мы особенно обеспокоены тем, что психиатрические классификации, одобренные институциональными органами — такими как Американская психиатрическая ассоциация — и подкреплённые фармацевтической промышленностью, могут подорвать специфичность и объяснительную силу диагнозов, основанных на культурно-исторической нейропсихологии. Объединение множества различных функциональных синдромов под одним диагностическим термином не отражает сложность нейропсихологических дисфункций, что в конечном счёте ослабляет диагностические и терапевтические процессы, центральные для культурно-исторической методологии.
Профессор Ахутина предполагает, что отказ от концепции СДВГ может препятствовать будущим исследованиям. Напротив, мы утверждаем, что выход за рамки этой обобщённой категории открывает дверь для более продуктивных исследований биологических и социальных истоков трудностей с вниманием. Надлежащее клиническое исследование должно включать несколько уровней анализа — включая психологический, нейропсихологический, нейрофизиологический и социальный аспекты. Хотя мы не предлагаем, чтобы каждый ребёнок подвергался нейрофизиологическому или электрофизиологическому тестированию, такие процедуры могут повысить точность нейропсихологических оценок. Сотрудничество между нейропсихологами и электрофизиологами является многообещающим путём для более эффективной, междисциплинарной оценки нарушений развития.
Мы полностью согласны с утверждением профессора Ахутиной о том, что нейропсихологи должны обладать высокой квалификацией. Однако мы не считаем это слабостью нашей критики. Нейропсихология, как строгая научная дисциплина, требует подготовки, выходящей за рамки простой идентификации симптомов на основе поведенческих контрольных списков, которые являются двусмысленными, избыточными и произвольными, как те, что можно найти в DSM. Истинный диагностический подход должен выходить за рамки описаний на поверхностном уровне, чтобы выявить функциональные синдромы, ответственные за трудности ребёнка. В этом отношении наша критика согласуется с предостережением Лурии о том, что клиническая оценка не должна ограничиваться перечислением наблюдаемых симптомов изолированных функций (например, внимания, памяти, речи).
Ещё один момент расхождения касается роли социальной ситуации развития в диагностической практике. Профессор Ахутина утверждает, что это понятие не имеет отношения к диагностике СДВГ. Мы категорически не согласны. Как мы утверждали в нашей статье, социальная ситуация развития ребёнка, структурированная отношением и ожиданиями взрослых, оказывает глубокое влияние на его психологическое развитие. Хотя мы признаём, что диагностические ярлыки, такие как СДВГ, могут в некоторых случаях предлагать индивидам рамки для понимания их опыта и доступа к ресурсам (выполняя таким образом расширяющую или гуманизирующую функцию), такие ярлыки также несут в себе риск отдаления индивидов от воспринимаемой нормы и наложения длительной стигмы.
Мы подчёркиваем, что наш отказ от концепции СДВГ не подразумевает отказа от нейропсихологической диагностики или исследований. Напротив, мы выступаем за диагнозы, основанные на функциональных нейропсихологических синдромах, как это было изложено Лурией. Внешние симптомы, такие как невнимательность, могут быть результатом различных функциональных дефицитов (например, общей активации мозга или программирования и регуляции), которые должны быть разграничены с помощью детального анализа. Мы утверждаем, что цель диагностики состоит в том, чтобы выявить основной нейропсихологический фактор, ответственный за паттерн симптомов, а не просто каталогизировать эти симптомы. С этой точки зрения, концепция СДВГ лишена внутренней согласованности и нейропсихологической валидности. Она оторвана от материалистического-диалектического мышления, которое лежит в основе культурно-исторической психологии. Лурия описывал произвольные действия как продукт скоординированной активности корковых и подкорковых зон мозга. Этот принцип лежит в основе нашей диагностической методологии, которая акцентирует внимание на функциональных комплексах, а не на статичной идентификации так называемых «функций внимания».
По нашему мнению, диагностическая единица СДВГ представляет собой теоретический застой в современной нейропсихологии и значительный отход от основополагающих принципов культурно-исторической психологии. Несмотря на это, мы искренне ценим вдумчивое отношение профессора Ахутиной к нашей статье и полностью согласны с тем, что трудности, связанные с вниманием, остаются жизненно важной областью исследования в рамках культурно-исторической концепции. Продолжение диалога и критического анализа необходимы для продвижения как теории, так и практики в этой области.