Консультативная психология и психотерапия
2014. Том 22. № 2. С. 38–47
ISSN: 2075-3470 / 2311-9446 (online)
Самоповреждающее поведение при пограничном личностном расстройстве
Аннотация
Общая информация
Ключевые слова: личностное расстройство, пограничное личностное расстройство, самоповреждающее поведение
Рубрика издания: Теория и методология
Тип материала: научная статья
Для цитаты: Ласовская Т.Ю. Самоповреждающее поведение при пограничном личностном расстройстве // Консультативная психология и психотерапия. 2014. Том 22. № 2. С. 38–47.
Полный текст
В общей популяции распространенность самоповреждающего поведения невелика. Так, по данным Klonsky (2003) при обследовании 2000 юношей призывного возраста он установил наличие самоповреждающего поведения только в 4% случаев [Klonsky, 2003].
Однако среди лиц с пограничным личностным расстройством (ПРЛ) распространенность самоповреждающего поведения достигает 75% случаев [Lipovetzky, 2013].
Исследование жизненного цикла лиц с ПРЛ показало, что максимальное число самоповреждений приходится на возраст от 18 до 24 лет и сохраняется на высоком уровне до 50 лет, после чего в течение последующих девяти лет происходит снижение частоты самоповреждений [Sansone RA. et al., 2002].
Вопрос о том, в каком возрасте начинаются самоповреждения при ПРЛ, изучался Zanarini M.C. и соавторами. Показано, что 32,8% самоповреждений начинаются в детстве, в возрасте 12 лет и раньше. В подростковом возрасте самоповреждающее поведение начинается в 30,2% случаев; в возрасте 18 и более лет самоповреждения начинаются в 37% случаев. Самоповреждающее поведение начинающееся в детстве, отличается от такового, начинающегося в более позднем возрасте. Начало самоповреждений в детстве характеризуется более частыми эпизодами, жестокими способами нанесения самоповреждений и широким «репертуаром» методов [Zanarini et al., 2006].
Из всех лиц с личностными расстройствами лица с ПРЛ требуют к себе наиболее пристального внимания, так как в условиях стеснения и самоограничения (стационары закрытого типа, места лишения свободы) у них резко повышается риск самоповреждающего и суицидального поведения. Boggild и соавт. (2004) выделили несколько социальных и клинических предикатов, связанных с высоким риском самоповреждения в условиях закрытого содержания: инфекционные заболевания, проблемы с проживанием, суицидальное поведение в анамнезе, проблемы с первичной поддержкой [Boggild, Heisel, Links, 2004].
В условиях психиатрического стационара наиболее опасным временем нанесения самоповреждений являются сумерки и начало ночи. Пик самоповреждений приходится на 8-9 часов вечера. В 66% случаев самоповреждения наносятся в спальной комнате. Во всех случаях провокационными событиями являются взаимоотношения с окружающими [Nijman, a'Campo, 2002].
Наиболее частыми формами самоповреждений являются порезы, они встречаются в 80% случаев. Реже встречаются синяки от ударов предметами — 24%; ожоги — 20%; удары головой — 15%; укусы — 7%. На следы такого рода самоповреждений рекомендуется обращать внимание специалистам первичной медицинской сети [Shearer, 1994].
В последние несколько лет появляются публикации о необычных способах самоповреждений. Metzler W. et al. (2005) описали 35-летнего мужчину ПЛР, который в течении 15 месяцев семь раз поступал в первичную медицинскую сеть с симптомами никотиновой интоксикации. Симптомы развивались в результате заглатывания сигарет в количестве от семи до двадцати штук, что в конце концов закончилось смертью пациента [Metzler et al., 2005].
Saint-Martin P. и соавторы (2007) сделали описание 30-летнего мужчины, доставленного в психиатрическую клинику по поводу частичного самоудушения. Через несколько месяцев госпитализации, пациент был найден мертвым в туалетной комнате. Смерть наступила в результате помещения в дыхательное горло туалетной бумаги [Saint-Martin et al., 2007].
Пациенты с ПЛР могут практиковать такую форму самоповреждающего поведения, как помещение посторонних предметов под кожу. Hermes et all. (2005) описали 24-летнюю женщину, доставленную в хирургическое отделение по поводу воспаления в области рта. После проведения антибактериальной терапии было проведено рентгеновское исследование, которое выявило множественные металлические инородные предметы в области головы, шеи и рук. В общей сложности, в результате хирургического вмешательства было извлечено 76 инородных тел [Hermes et al., 2005].
Необычный способ самоповреждения у пациентки с ПРЛ описан Schulz B.M., и Strauch R.J. Женщина ввела небольшое количество воздуха в межфасциальное пространство руки. Открытой раны не обнаруживалось, крепитация доходила от локтя до предплечья; компьютерная томография выявила диффузную подкожную эмфизему левой подмышечной области и воздух в межфасциальных пространствах мышц. Состояние было признано результатом самоповреждения [Schulz и Strauch, 2008].
Rudd N.A. и Lennon S.J. (2000) обращают внимание на то, что лица, склонные к избыточному приему солнечных ванн (excessive tanning) в соляриях, имеют ПРЛ. Постоянное интенсивное загорание приводит к ожогам и часто сочетается у женщин с избыточной массой тела [Rudd и Lennon , 2000].
Jacobi A. и соавт. (2011) приводят описание трех клинических случаев, когда лица с ПРЛ применяли для нанесения самоповреждений дезодорант-спрей, который распылялся на кожу разгибательных поверхностей рук в течение не менее 100 секунд с короткой дистанции. При таком применении дезодорант-спрея возникал буллезный артефактный дерматит с диаметром булл от трех до 15 сантиметров, сопровождаемый интенсивными болевыми ощущениями [Jacobi et al., 2011].
Самоповреждающее поведение в форме ожогов при ПРЛ встречается нечасто. Однако, нанесение ожогов может носить необычный характер (оттенок), поражающий воображение. Gonzales W.L. et all. (2007) описали 40-летнего пациента с ПРЛ, имеющего множественные следы от ожогов, разной степени давности. Эти ожоги имели форму прописных букв и небольших кружков, которые располагались в одну линию на лице, конечностях и гениталиях [Gonzales et al. 2007].
Gregurek-Novak T. и соавт. (2005) считают, что постановка диагноза артефактного дерматита может быть связана с самоповреждающим поведением при ПРЛ. Диагноз артефактного дерматита устанавливается в том случае, если клиническая картина и локализация повреждений кожи не соответствует клинической картине известных дерматозов. В качестве иллюстрации авторы приводят клинический случай 72-летней женщины с симметричными повреждениями кожи на грудной клетке. Характер повреждений был сочетанным: частично гемморагическим, частично рубцовым. В результате анализа семейного анамнеза у пациентки был установлен диагноз ПРЛ, а артефактный дерматит признан результатом самоповреждений [Gregurek-Novak, 2005].
Harth W. и соавт. (2004) предлагают обращать внимание на все арте- фактные заболевания кожи и рассматривать их как потенциальный результат самоповреждений. В качестве примера приводится клинический случай с 38-летней женщиной с массивным гипергидрозом конечностей и лица, страдающей ПРЛ [Harth et al., 2004]. В обзоре Gattu S. и соавт. (2009) также указывается на сильную связь между артефактным дерматитом и диагнозом ПРЛ [Gattu et al., 2009].
Glenn C.R. и Clonsky E.D. (2010) отмечают, что при нанесении самоповреждений в виде порезов для лиц с ПРЛ крайне важно наблюдать за истекающей кровью (в течении примерно 5 минут или менее). При этом лица с ПРЛ отмечают «освобождение от напряжения», «наступление состояния умиротворения» [Glenn, Clonsky, 2010].
Позже, в эксперименте Reitz S. и соавт. (2012) подтверждено, что при нанесении разреза на предплечье, у лиц с ПРЛ возникает кратковременное напряжение, с последующим, быстро наступающим расслаблением, сопровождающееся снижением артериального давления и частоты сердечных сокращений. У лиц без ПРЛ этого не наблюдается [Reitz et al., 2012].
Практика наблюдения за истекающей кровью может приводить к трагическим последствиям. Так, Hirayama (2003) описал единственный до настоящего времени известный случай смерти от анемии. 25-летняя женщина при поступлении в клинику созналась в том, что периодически проводит себе кровопускания. Методика проведения кровопускания описывалась следующим образом: пациентка вставляла иглу без шприца в кубитальную вену и наблюдала за тем, как рука окрашивалась кровью (опасность данного способа в том, что он может привести к критическому нерегулируемому падению артериального давления). Смерть наступила от анемии через 18 месяцев после первого поступления пациентки в стационар, даже при том, что был проведен осмотр психиатра, выставлен диагноз ПРЛ и назначена фармакотерапия [Hirayama et al., 2003].
Ошибочно распространенное мнение о том, что целью самоповреж- дающего поведения у лиц с ПРЛ всегда является шантаж или настоящее стремление покончить с собой. В действительности, в основе самопо- вреждающего поведения могут лежать различные мотивации. Так, например, Shearer (1994) выделяет шесть основных функций самоповреж- дающего поведения (в процентах указана частота встречаемости каждой функции у пациентов):
1) чтобы путем вызывания физической боли избавиться от психической боли (59%);
2) чтобы наказать себя за отрицательные («плохие») качества (49%);
3) чтобы контролировать чувства (39%);
4) чтобы выразить гнев (22%);
5) чтобы контролировать напряжение (22%);
6) чтобы чувствовать — преодолеть эмоциональную тупость (20%) [Shearer, 1994].
Korner A. и соавт. (2007) показали, что мотивом нанесения самопо- вреждений у лиц с ПРЛ является желание избежать «больших, худших неприятностей», т.е. суицидальных действий [Korner et al., 2007].
Иногда самоповреждающее поведение связано с облегчением эмоциональной боли или невозможностью справиться с какими-то сильными эмоциями [Soloff et al., 1994; Kleindients N et al., 2008; Welch SS., et al., 2008]. Lipovetzky G. (2013) отмечает, что лица с ПРЛ хорошо отдают себе отчет в том, что нанесение самоповреждений облегчает их эмоциональное состояние и используют это для уменьшения внутреннего напряжения [Lipovetzky, 2013].
Jennifer Egan (1998) полагает, что порезы представляют собой экстремальное выражение тех же импульсов, которые ведут к татуировке и пирсингу, столь популярных среди современных подростков [Egan, 1998]. И действительно, процесс татуажа всегда сопровождается болевыми ощущениями. Лица с ПРЛ отмечают, что после сеансов татуажа у них поднимается настроение, и становится важным не столько сам рисунок на теле (конечным результатом они остаются не удовлетворены), а сам процесс его нанесения [Лябях, 2013].
Ludascher P. и соавт. (2007, 2009) считают, что самоповреждающее поведение лиц с ПРЛ может быть связано с наличием у них высокого болевого порога. Авторами сравнивался уровень болевого порога у здоровых и лиц с ПРЛ. Показано, что лица с ПРЛ имеют достоверно более высокий болевой порог, причем самый высокий болевой порог выявлен у лиц с ПРЛ, наносящих самоповреждения. Также авторами установлена отрицательная корреляция тяжести течения ПРЛ и высокого болевого порога. [Ludascher et al., 2007, 2009]. В другом исследовании показано, что у лиц с ПРЛ может меняться восприятие боли в ходе нанесения самоповреждений: с нанесением новых и новых самоповреждений сглаживаются неприятные аспекты боли и болевые ощущения значительно притупляются [Magerl et al., 2012].
В связи с распространенностью самоповреждающего поведения при ПРЛ, особую значимость приобретает профилактика самоповреждений. Краткосрочные психотерапевтические программы, направленные на предотвращение самоповреждений, дают хороший эффект, который сохраняется более 6 месяцев [Weinberg et al., 2006].
Hayakawa M. (2009) разработана оригинальная методика психотерапевтической работы для лиц с ПРЛ, постоянно наносящих себе порезы. Метод заключается в том, что в течении длительного времени (от одного года до четырех лет) лица с ПРЛ могут иметь возможность регулярно встречаться с психиатрами для проведения краткосрочного ассертивно- го тренинга (кратность встреч — 1 раз в две недели, продолжительность сессии — 15 минут). Уменьшение самоповреждающего поведения в форме резания вен наблюдается в 69% случаев [Hayakawa, 2009].
Perseius и соавт. (2007) изучали психический статус медицинских сестер, проводящих диалектическую поведенческую терапию с лицами с ПРЛ, находящимися в стационаре по поводу самоповреждающего поведения. Показано, что сестры испытывают значительный стресс при работе с такого рода пациентами [Perseius et al., 2007].
Литература
- Лябах Н.Г. Взаимосвязь склонности к нанесению татуировок и проявлений черт пограничного личностного расстройства. Материалы IV Российской (итоговой) научно-практической конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2013»: в 2 т. — Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2013. — Т. 2. — С. 114—115
- Boggild A.K., Heisel M.J., Links P.S. Social, demographic, and clinical factors related to disruptive behavior in hospital // Can J Psychiatry 2004 Feb; 49(2): 114—118 Egan J. Cutting: the thin read line. // The New York Times Magazine. July 27, 1998
- pp 21—25, 39—44, 48 Gattu S.,Rashhid R.M., Khachemoune A. Self-induced skin lesions: a review of dermatitis artefacta // Cutis.2009 Nov; 84(5): 247—251 Glenn C.R., Clonsky E.D. The role of seeing blood in non-suicidal selfinjury // О Clin Psychol.2010 Apr; 66(4): 466—473
- Gonzales W.L., Padosch S.A., Bratzke H., Schmidt P.H. An unusual case of thermal injuries with a hot glue gun. Deliberate selfharm or maltreatment? // Forensic Sci Int. 2007 Mar 22; 167(1): 53—55
- Gregurek-Novak T., Novac-Bilic G., Vucic M. Dermatitis artefacta: unusual appearance in an older woman / J Eur Acad Dermatol Venerol. 2005 Mar; 19(2): 223—225
- Hayakawa M., How repeated 15-minute assertiveness training session reduce wrist cutting in patients with borderline personality disorder // Am J Psychother. 2009; 63(1): 41—51
- Hermes D., Schweiger U., Warnecke KK., Trubger D., Hakim SG., Sieg P. Incorporation of multiple foreign bodies to borderline personality disorder // Mund Kiefer Gesichtschir 2005 Jan; 9(1): 53—58
- Hirayama Y., Sakamaki S., Tsuji Y., Sagawa T., Takayanagi N., Chiba H., Matsunag T., Kato J., Niitsu Y. Fatality caused by selfbloodletting in patients with factitious anemia // Int J Hematol 2003 Aug; 78(2): 146—148
- Jacobi A., Bender A., Hertl M., Konig A. Bullos cryothermic dermatitis artefacta induced by deodorant spray abuse // J Eur Acad Dermatol Venerol.2011 Aug; 25(8): 978—982
- Kleindients N., Bohus M., Ludascher P., Limberger M.F., Kuenkele K., Ebner-Priemer U.W., Chapman A.L., Reicherzer M., Stieglitz R.D., Schmachl C. Motives for nonsuisidal self-injury among women with borderline personality disorder // J Nerv Ment Dis. 2008 Mar; 196(3): 230—236
- Klonsky E.D, Oltmanns T., Turkheimer E. Deliberate Self-Harm in a Nonclinical Population Prevalence and Psychological Correlates // Am J Psychiatry 2003 160(5): 1501—150
- Korner A., Gerull F., Stevenson J., Meares R. Harm avoidance, self-harm, psychic pain, and the borderline personality: life in «haunted house» / Compr Psychiatry.2007 May-Jun; 48(3): 303—308
- Lipovetzky G. Self mutilation in borderline personality disorder. Pain as a self-treat-ment? A case report // Vertex.2013 Sep-Oct; 24(111): 359—362
- Ludascher P., Bohus M., Lieb K., Philipsen A., Jochims A., Schmahl C. Elevated pain thresholds correlate with dissociations and aversive arousal in patients with borderline personality disorder // Psychiatry Res. 2007 Jan 15; 149 (1— 3): 291—296
- Ludascher P., Greffrath W, Schmahl C., Kleindienst N., Baumgartner U., Magerl W., Treede R.D., Bohus M. A cross-sectional investigation of discontinuation of self-injury and normalizing pain perception in patients with borderline personality disorder // Acta Psychiatr Scand: 2009 Jan; 6
- Magerl W.I., et al. Persistent antinociception through repeated self-injury in patients with borderline personality disorder // Pain. 2012 Mar; 153(3): 575—584
- Metzler W., Wronski R., Bewig B. The lethal injection of cigarettes in adults: does it really exist? // Dtsch Med Wochenschr. 2005 Jun 17; 130(24): 1491—1493
- Nijman H.L., a'Campo J.M. Situational determination of inpatient self-harm // Suicide Life Treat Behav 2002 Summe; 32(2): 167—175
- Perseius K.I., Kaver A., Ekdahi S., Asberg M., Samuelsson M. Stress and burnout in psychiatric professionals when starting to use dialectic behavioral therapy in the work with young self-harming women showing borderline personality symptoms // JPsychiatr Ment Health Nurs.2007 Oct; 14(7): 635—643
- Reitz S., Krause-Utz A., Pogatzki-Zahn EM, Ebner-Premer U., Bohus M., Schmahi C. Stress regulation and incision in borderline personality disorder — a pilot study modeling cutting behavior // J Pers.Disord. 2012 Aug; 26(4): 605—615
- Rudd N.A. и Lennon S.J. Body image and appearance-management behaviors in college women // Clothing & Textiles Research J. 2000; 18: 152—162
- Saint-Martin P., Bouyssy M., O`Byrne P. An unusual case of suicidal asphyxia by smothering / J Forensic Leg Med. 2007 Jan; 14(1): 39—41
- Sansone R.A., Gaither G.A., Songer D.A. Self-harm behaviors across the life cycle: a pilot study of inpatient with borderline personality disorder // Compr Psychiatry. 2002 Nay-Jun; 43(3): 215—218
- Shearer S.L. Phenomenology of self-injury among inpatient women with borderline personality disorder // J Nerv Ment Dis 1994 ; 182(9): 524—526
- Schulz B.M. и Strauch R.J. A case of factitious subfascial emphysema // Orthopedics. 2008 May; 31(5): 495
- Soloff P.H, Lis J.A., Kelly T. Self-Mutilation and suicidal behavior in borderline personality disorder // J Pers Disord 1994; 8(4): 257—267
- Weinberg I., Gunderson J.G., Hennen J., Cutter C.J. Manual assisted cognitive treatment for deliberate self-harm in borderline personality disorder patients // J Pers Dis 2006 Oct 20(5): 482—492
- Welch S.S., Linehan M.M., Sylvers P., Chittams J., Rizvi S.L. Emotional responses to self-injury imagery among adults with borderline personality disorder // J Consult Clin Psychol.2008 Feb; 76(1): 45—51
- Zanarini M.C., Frankenburg F.R.., Ridolfi M.E., Jager-Human S., Hennen J., Gunderson J.G. Reported childhood onset of self-mutilation among borderline patients // JPers Dis.2006 Feb; 20(1): 9—15
Информация об авторах
Метрики
Просмотров
Всего: 2865
В прошлом месяце: 31
В текущем месяце: 13
Скачиваний
Всего: 1613
В прошлом месяце: 8
В текущем месяце: 0