Самоповреждающее поведение при пограничном личностном расстройстве

В статье проводится обобщение результатов более тридцати исследований последних лет, посвященных самоповреждающему поведению у лиц с пограничным личностным расстройством. Особое внимание обращается на многообразие форм самоповреждающего поведения и проводится анализ мотивов нанесения самоповреждений.

В общей популяции распространенность самоповреждающего поведения невелика. Так, по данным Klonsky (2003) при обследовании 2000 юношей призывного возраста он установил наличие самоповреж­дающего поведения только в 4% случаев [Klonsky, 2003].

Однако среди лиц с пограничным личностным расстройством (ПРЛ) распространенность самоповреждающего поведения достигает 75% случаев [Lipovetzky, 2013].

Исследование жизненного цикла лиц с ПРЛ показало, что максимальное число самоповреждений приходится на возраст от 18 до 24 лет и сохраняется на высоком уровне до 50 лет, после чего в течение последующих девяти лет происходит снижение частоты самоповреждений [Sansone RA. et al., 2002].

Вопрос о том, в каком возрасте начинаются самоповреждения при ПРЛ, изучался Zanarini M.C. и соавторами. Показано, что 32,8% само­повреждений начинаются в детстве, в возрасте 12 лет и раньше. В подростковом возрасте самоповреждающее поведение начинается в 30,2% случаев; в возрасте 18 и более лет самоповреждения начинаются в 37% случаев. Самоповреждающее поведение начинающееся в детстве, отличается от такового, начинающегося в более позднем возрасте. Начало самоповреждений в детстве характеризуется более частыми эпизодами, жестокими способами нанесения самоповреждений и широким «репертуаром» методов [Zanarini et al., 2006].

Из всех лиц с личностными расстройствами лица с ПРЛ требуют к себе наиболее пристального внимания, так как в условиях стеснения и самоограничения (стационары закрытого типа, места лишения свободы) у них резко повышается риск самоповреждающего и суицидального поведения. Boggild и соавт. (2004) выделили несколько социальных и клинических предикатов, связанных с высоким риском самоповреждения в условиях закрытого содержания: инфекционные заболевания, проблемы с проживанием, суицидальное поведение в анамнезе, проблемы с первичной поддержкой [Boggild, Heisel, Links, 2004].

В условиях психиатрического стационара наиболее опасным временем нанесения самоповреждений являются сумерки и начало ночи. Пик самоповреждений приходится на 8-9 часов вечера. В 66% случаев самоповреждения наносятся в спальной комнате. Во всех случаях провокационными событиями являются взаимоотношения с окружающими [Nijman, a'Campo, 2002].

Наиболее частыми формами самоповреждений являются порезы, они встречаются в 80% случаев. Реже встречаются синяки от ударов предметами — 24%; ожоги — 20%; удары головой — 15%; укусы — 7%. На следы такого рода самоповреждений рекомендуется обращать внимание специалистам первичной медицинской сети [Shearer, 1994].

В последние несколько лет появляются публикации о необычных способах самоповреждений. Metzler W. et al. (2005) описали 35-летнего мужчину ПЛР, который в течении 15 месяцев семь раз поступал в первичную медицинскую сеть с симптомами никотиновой интоксикации. Симптомы развивались в результате заглатывания сигарет в количестве от семи до двадцати штук, что в конце концов закончилось смертью пациента [Metzler et al., 2005].

Saint-Martin P. и соавторы (2007) сделали описание 30-летнего мужчины, доставленного в психиатрическую клинику по поводу частичного самоудушения. Через несколько месяцев госпитализации, пациент был найден мертвым в туалетной комнате. Смерть наступила в результате помещения в дыхательное горло туалетной бумаги [Saint-Martin et al., 2007].

Пациенты с ПЛР могут практиковать такую форму самоповреждаю­щего поведения, как помещение посторонних предметов под кожу. Hermes et all. (2005) описали 24-летнюю женщину, доставленную в хирургическое отделение по поводу воспаления в области рта. После проведения антибактериальной терапии было проведено рентгеновское исследование, которое выявило множественные металлические инородные предметы в области головы, шеи и рук. В общей сложности, в результате хирургического вмешательства было извлечено 76 инородных тел [Hermes et al., 2005].

Необычный способ самоповреждения у пациентки с ПРЛ описан Schulz B.M., и Strauch R.J. Женщина ввела небольшое количество воздуха в межфасциальное пространство руки. Открытой раны не обнаруживалось, крепитация доходила от локтя до предплечья; компьютерная томография выявила диффузную подкожную эмфизему левой подмышечной области и воздух в межфасциальных пространствах мышц. Состояние было признано результатом самоповреждения [Schulz и Strauch, 2008].

Rudd N.A. и Lennon S.J. (2000) обращают внимание на то, что лица, склонные к избыточному приему солнечных ванн (excessive tanning) в соляриях, имеют ПРЛ. Постоянное интенсивное загорание приводит к ожогам и часто сочетается у женщин с избыточной массой тела [Rudd и Lennon , 2000].

Jacobi A. и соавт. (2011) приводят описание трех клинических случаев, когда лица с ПРЛ применяли для нанесения самоповреждений дезодорант-спрей, который распылялся на кожу разгибательных поверхностей рук в течение не менее 100 секунд с короткой дистанции. При таком применении дезодорант-спрея возникал буллезный артефактный дерматит с диаметром булл от трех до 15 сантиметров, сопровождаемый интенсивными болевыми ощущениями [Jacobi et al., 2011].

Самоповреждающее поведение в форме ожогов при ПРЛ встречается нечасто. Однако, нанесение ожогов может носить необычный характер (оттенок), поражающий воображение. Gonzales W.L. et all. (2007) описали 40-летнего пациента с ПРЛ, имеющего множественные следы от ожогов, разной степени давности. Эти ожоги имели форму прописных букв и небольших кружков, которые располагались в одну линию на лице, конечностях и гениталиях [Gonzales et al. 2007].

Gregurek-Novak T. и соавт. (2005) считают, что постановка диагноза артефактного дерматита может быть связана с самоповреждающим поведением при ПРЛ. Диагноз артефактного дерматита устанавливается в том случае, если клиническая картина и локализация повреждений кожи не соответствует клинической картине известных дерматозов. В качестве иллюстрации авторы приводят клинический случай 72-летней женщины с симметричными повреждениями кожи на грудной клетке. Характер повреждений был сочетанным: частично гемморагическим, частично рубцовым. В результате анализа семейного анамнеза у пациентки был установлен диагноз ПРЛ, а артефактный дерматит признан результатом самоповреждений [Gregurek-Novak, 2005].

Harth W. и соавт. (2004) предлагают обращать внимание на все арте- фактные заболевания кожи и рассматривать их как потенциальный результат самоповреждений. В качестве примера приводится клинический случай с 38-летней женщиной с массивным гипергидрозом конечностей и лица, страдающей ПРЛ [Harth et al., 2004]. В обзоре Gattu S. и соавт. (2009) также указывается на сильную связь между артефактным дерматитом и диагнозом ПРЛ [Gattu et al., 2009].

Glenn C.R. и Clonsky E.D. (2010) отмечают, что при нанесении само­повреждений в виде порезов для лиц с ПРЛ крайне важно наблюдать за истекающей кровью (в течении примерно 5 минут или менее). При этом лица с ПРЛ отмечают «освобождение от напряжения», «наступление состояния умиротворения» [Glenn, Clonsky, 2010].

Позже, в эксперименте Reitz S. и соавт. (2012) подтверждено, что при нанесении разреза на предплечье, у лиц с ПРЛ возникает кратковременное напряжение, с последующим, быстро наступающим расслаблением, сопровождающееся снижением артериального давления и частоты сердечных сокращений. У лиц без ПРЛ этого не наблюдается [Reitz et al., 2012].

Практика наблюдения за истекающей кровью может приводить к трагическим последствиям. Так, Hirayama (2003) описал единственный до настоящего времени известный случай смерти от анемии. 25-летняя женщина при поступлении в клинику созналась в том, что периодически проводит себе кровопускания. Методика проведения кровопускания описывалась следующим образом: пациентка вставляла иглу без шприца в кубитальную вену и наблюдала за тем, как рука окрашивалась кровью (опасность данного способа в том, что он может привести к критическому нерегулируемому падению артериального давления). Смерть наступила от анемии через 18 месяцев после первого поступления пациентки в стационар, даже при том, что был проведен осмотр психиатра, выставлен диагноз ПРЛ и назначена фармакотерапия [Hirayama et al., 2003].

Ошибочно распространенное мнение о том, что целью самоповреж- дающего поведения у лиц с ПРЛ всегда является шантаж или настоящее стремление покончить с собой. В действительности, в основе самопо- вреждающего поведения могут лежать различные мотивации. Так, например, Shearer (1994) выделяет шесть основных функций самоповреж- дающего поведения (в процентах указана частота встречаемости каждой функции у пациентов):

1)    чтобы путем вызывания физической боли избавиться от психической боли (59%);

2)           чтобы наказать себя за отрицательные («плохие») качества (49%);

3)           чтобы контролировать чувства (39%);

4)           чтобы выразить гнев (22%);

5)           чтобы контролировать напряжение (22%);

6)    чтобы чувствовать — преодолеть эмоциональную тупость (20%) [Shearer, 1994].

Korner A. и соавт. (2007) показали, что мотивом нанесения самопо- вреждений у лиц с ПРЛ является желание избежать «больших, худших неприятностей», т.е. суицидальных действий [Korner et al., 2007].

Иногда самоповреждающее поведение связано с облегчением эмоциональной боли или невозможностью справиться с какими-то сильными эмоциями [Soloff et al., 1994; Kleindients N et al., 2008; Welch SS., et al., 2008]. Lipovetzky G. (2013) отмечает, что лица с ПРЛ хорошо отдают себе отчет в том, что нанесение самоповреждений облегчает их эмоциональное состояние и используют это для уменьшения внутреннего напряжения [Lipovetzky, 2013].

Jennifer Egan (1998) полагает, что порезы представляют собой экстремальное выражение тех же импульсов, которые ведут к татуировке и пирсингу, столь популярных среди современных подростков [Egan, 1998]. И действительно, процесс татуажа всегда сопровождается болевыми ощущениями. Лица с ПРЛ отмечают, что после сеансов татуажа у них поднимается настроение, и становится важным не столько сам рисунок на теле (конечным результатом они остаются не удовлетворены), а сам процесс его нанесения [Лябях, 2013].

Ludascher P. и соавт. (2007, 2009) считают, что самоповреждающее поведение лиц с ПРЛ может быть связано с наличием у них высокого болевого порога. Авторами сравнивался уровень болевого порога у здоровых и лиц с ПРЛ. Показано, что лица с ПРЛ имеют достоверно более высокий болевой порог, причем самый высокий болевой порог выявлен у лиц с ПРЛ, наносящих самоповреждения. Также авторами установлена отрицательная корреляция тяжести течения ПРЛ и высокого болевого порога. [Ludascher et al., 2007, 2009]. В другом исследовании показано, что у лиц с ПРЛ может меняться восприятие боли в ходе нанесения самоповреждений: с нанесением новых и новых самоповреждений сглаживаются неприятные аспекты боли и болевые ощущения значительно притупляются [Magerl et al., 2012].

В связи с распространенностью самоповреждающего поведения при ПРЛ, особую значимость приобретает профилактика самоповрежде­ний. Краткосрочные психотерапевтические программы, направленные на предотвращение самоповреждений, дают хороший эффект, который сохраняется более 6 месяцев [Weinberg et al., 2006].

Hayakawa M. (2009) разработана оригинальная методика психотерапевтической работы для лиц с ПРЛ, постоянно наносящих себе порезы. Метод заключается в том, что в течении длительного времени (от одного года до четырех лет) лица с ПРЛ могут иметь возможность регулярно встречаться с психиатрами для проведения краткосрочного ассертивно- го тренинга (кратность встреч — 1 раз в две недели, продолжительность сессии — 15 минут). Уменьшение самоповреждающего поведения в форме резания вен наблюдается в 69% случаев [Hayakawa, 2009].

Perseius и соавт. (2007) изучали психический статус медицинских сестер, проводящих диалектическую поведенческую терапию с лицами с ПРЛ, находящимися в стационаре по поводу самоповреждающего поведения. Показано, что сестры испытывают значительный стресс при работе с такого рода пациентами [Perseius et al., 2007].

1. Лябах Н.Г. Взаимосвязь склонности к нанесению татуировок и проявлений черт пограничного личностного расстройства. Материалы IV Российской (итоговой) научно-практической конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2013»: в 2 т. — Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2013. — Т. 2. — С. 114—115
2. Boggild A.K., Heisel M.J., Links P.S. Social, demographic, and clinical factors related to disruptive behavior in hospital // Can J Psychiatry 2004 Feb; 49(2): 114—118 Egan J. Cutting: the thin read line. // The New York Times Magazine. July 27, 1998
3. pp 21—25, 39—44, 48 Gattu S.,Rashhid R.M., Khachemoune A. Self-induced skin lesions: a review of dermatitis artefacta // Cutis.2009 Nov; 84(5): 247—251 Glenn C.R., Clonsky E.D. The role of seeing blood in non-suicidal selfinjury // О Clin Psychol.2010 Apr; 66(4): 466—473
4. Gonzales W.L., Padosch S.A., Bratzke H., Schmidt P.H. An unusual case of thermal injuries with a hot glue gun. Deliberate selfharm or maltreatment? // Forensic Sci Int. 2007 Mar 22; 167(1): 53—55
5. Gregurek-Novak T., Novac-Bilic G., Vucic M. Dermatitis artefacta: unusual appearance in an older woman / J Eur Acad Dermatol Venerol. 2005 Mar; 19(2): 223—225
6. Hayakawa M., How repeated 15-minute assertiveness training session reduce wrist cutting in patients with borderline personality disorder // Am J Psychother. 2009; 63(1): 41—51
7. Hermes D., Schweiger U., Warnecke KK., Trubger D., Hakim SG., Sieg P. Incorporation of multiple foreign bodies to borderline personality disorder // Mund Kiefer Gesichtschir 2005 Jan; 9(1): 53—58
8. Hirayama Y., Sakamaki S., Tsuji Y., Sagawa T., Takayanagi N., Chiba H., Matsunag T., Kato J., Niitsu Y. Fatality caused by selfbloodletting in patients with factitious anemia // Int J Hematol 2003 Aug; 78(2): 146—148
9. Jacobi A., Bender A., Hertl M., Konig A. Bullos cryothermic dermatitis artefacta induced by deodorant spray abuse // J Eur Acad Dermatol Venerol.2011 Aug; 25(8): 978—982
10. Kleindients N., Bohus M., Ludascher P., Limberger M.F., Kuenkele K., Ebner-Priemer U.W., Chapman A.L., Reicherzer M., Stieglitz R.D., Schmachl C. Motives for nonsuisidal self-injury among women with borderline personality disorder // J Nerv Ment Dis. 2008 Mar; 196(3): 230—236
11. Klonsky E.D, Oltmanns T., Turkheimer E. Deliberate Self-Harm in a Nonclinical Population Prevalence and Psychological Correlates // Am J Psychiatry 2003 160(5): 1501—150
12. Korner A., Gerull F., Stevenson J., Meares R. Harm avoidance, self-harm, psychic pain, and the borderline personality: life in «haunted house» / Compr Psychiatry.2007 May-Jun; 48(3): 303—308
13. Lipovetzky G. Self mutilation in borderline personality disorder. Pain as a self-treat-ment? A case report // Vertex.2013 Sep-Oct; 24(111): 359—362
14. Ludascher P., Bohus M., Lieb K., Philipsen A., Jochims A., Schmahl C. Elevated pain thresholds correlate with dissociations and aversive arousal in patients with borderline personality disorder // Psychiatry Res. 2007 Jan 15; 149 (1— 3): 291—296
15. Ludascher P., Greffrath W, Schmahl C., Kleindienst N., Baumgartner U., Magerl W., Treede R.D., Bohus M. A cross-sectional investigation of discontinuation of self-injury and normalizing pain perception in patients with borderline personality disorder // Acta Psychiatr Scand: 2009 Jan; 6
16. Magerl W.I., et al. Persistent antinociception through repeated self-injury in patients with borderline personality disorder // Pain. 2012 Mar; 153(3): 575—584
17. Metzler W., Wronski R., Bewig B. The lethal injection of cigarettes in adults: does it really exist? // Dtsch Med Wochenschr. 2005 Jun 17; 130(24): 1491—1493
18. Nijman H.L., a'Campo J.M. Situational determination of inpatient self-harm // Suicide Life Treat Behav 2002 Summe; 32(2): 167—175
19. Perseius K.I., Kaver A., Ekdahi S., Asberg M., Samuelsson M. Stress and burnout in psychiatric professionals when starting to use dialectic behavioral therapy in the work with young self-harming women showing borderline personality symptoms // JPsychiatr Ment Health Nurs.2007 Oct; 14(7): 635—643
20. Reitz S., Krause-Utz A., Pogatzki-Zahn EM, Ebner-Premer U., Bohus M., Schmahi C. Stress regulation and incision in borderline personality disorder — a pilot study modeling cutting behavior // J Pers.Disord. 2012 Aug; 26(4): 605—615
21. Rudd N.A. и Lennon S.J. Body image and appearance-management behaviors in college women // Clothing & Textiles Research J. 2000; 18: 152—162
22. Saint-Martin P., Bouyssy M., O`Byrne P. An unusual case of suicidal asphyxia by smothering / J Forensic Leg Med. 2007 Jan; 14(1): 39—41
23. Sansone R.A., Gaither G.A., Songer D.A. Self-harm behaviors across the life cycle: a pilot study of inpatient with borderline personality disorder // Compr Psychiatry. 2002 Nay-Jun; 43(3): 215—218
24. Shearer S.L. Phenomenology of self-injury among inpatient women with borderline personality disorder // J Nerv Ment Dis 1994 ; 182(9): 524—526
25. Schulz B.M. и Strauch R.J. A case of factitious subfascial emphysema // Orthopedics. 2008 May; 31(5): 495
26. Soloff P.H, Lis J.A., Kelly T. Self-Mutilation and suicidal behavior in borderline personality disorder // J Pers Disord 1994; 8(4): 257—267
27. Weinberg I., Gunderson J.G., Hennen J., Cutter C.J. Manual assisted cognitive treatment for deliberate self-harm in borderline personality disorder patients // J Pers Dis 2006 Oct 20(5): 482—492
28. Welch S.S., Linehan M.M., Sylvers P., Chittams J., Rizvi S.L. Emotional responses to self-injury imagery among adults with borderline personality disorder // J Consult Clin Psychol.2008 Feb; 76(1): 45—51
29. Zanarini M.C., Frankenburg F.R.., Ridolfi M.E., Jager-Human S., Hennen J., Gunderson J.G. Reported childhood onset of self-mutilation among borderline patients // JPers Dis.2006 Feb; 20(1): 9—15