Травматический стресс у пациентов с хроническим суицидальным поведением и чертами пограничного личностного расстройства

В последние годы все большее внимание исследователей и практикующих врачей занимает проблема диагностики такой нозологически сложной категории, как пограничное расстройство личности (ПРЛ). Имеется большое количество лиц, страдающих данной патологией или определенными чертами лиц с ПРЛ и не обращающихся за профессиональной помощью. Пациенты, страдающие ПРЛ, представляют проблему как для близких им людей, так для самих себя. Так, ПРЛ согласно данным Sansone [Sansone, 2001], сопровождается повышенным риском совершения суицида, занимая четвертое место как фактор риска после депрессии, шизофрении и алкоголизма: около двух третей больных сообщают о хотя бы одной суицидальной попытке в течение жизни, а для значительной части характерны множественные попытки, т.е. так называемая хроническая суицидальность. 86% из пациентов, совершивших суицидальную попытку, говорят, что причиной послужило желание уменьшить невыносимое эмоциональное напряжение [Brown, Com- tois, Linehan, 2002].

В рамках МКБ-10 [ВОЗ,1994] под пограничным типом эмоционально-неустойчивого расстройства личности (F 60.31) понимают расстройство зрелой личности, для которого свойственны ярко выраженная тенденция действовать импульсивно, без учета последствий, наряду с неустойчивостью настроения. При этом образ Я, намерения и внутренние предпочтения, включая сексуальные (характерное чувство внутренней опустошенности), часто непонятны или нарушены. Следует отметить такую важную характеристику ПРЛ, как склонность быть включенным в напряженные, неустойчивые отношения, что может привести к возобновляющимся эмоциональным кризисам и сопровождаться серией угроз и актов самоповреждения (хотя все это может также иметь место без явных провоцирующих факторов). Согласно американской классификации DSM-4-TR (2000), ПРЛ согласно модифицированным Дж. Парис [Paris, 2005] базовым критериям, определено как распространенные паттерны нестабильности интерперсональных отношений, образа самого себя и аффекта, включающего в себя импульсивность (как правило, начинающуюся в раннем детстве), проявляющиеся в различных аспектах жизнедеятельности и соответствующие 5 и более следующим симптомам:

—    аффективные, среди которых отмечают аффективную нестабильность вследствие отчетливой реактивности настроения, а также наличие безосновательной, интенсивной ярости, или трудности контроля реакций гнева, хроническое чувство внутренней пустоты;

—   когнитивные — в виде транзиторных, связанных со стрессом па­раноидных идей, или тяжелые диссоциативные симптомы;

—   поведенческие — импульсивные повторные попытки или угрозы самоубийства, импульсивность в по крайней мере двух потенциально опасных областях (например, секс, безрассудные траты, злоупотребление психоактивными веществами, кутежи и т.д.), а также неустойчивые и интенсивные межличностные отношения, характеризующиеся колебаниями между идеализацией и обесцениванием;

—   интерперсональные — отчетливые попытки избегания реального или воображаемого отвержения в межличностных отношениях.

Результаты эпидемиологических исследований, проведенных в первые годы текущего столетия, показали, что частота встречаемости ПРЛ у взрослых по разным данным составляет от 1% до 2% и сопоставима с распространенностью шизофрении [Samuels et al., 2002,Torgersen et al., 2001]. При этом были получены данные о том, что женщины болеют чаще мужчин [Skodol et al., 2002]. Однако недостатком таких исследований были малые выборки пациентов, значительные вариации диагностических критериев и недостаточный учет коморбидной патологии [Ко- люцкая, 2012].

Значительные трудности для диагностики ПРЛ представляет его высокая коморбидность с другими психическим расстройствами. Так, 10— 20% пациентов с ПРЛ обнаруживают признаки биполярного аффективного расстройства, 41—83% — депрессивного расстройства, 64—66% — злоупотребления психоактивными веществами, 31—48% — панического расстройства, 16—25% — обсессивно-компульсивного расстройства, 23—47% — социальной фобии, 29% — нарушений пищевого поведения [New et al., 2008]. Поскольку в анамнезе у 40—70% пациентов имели место указания на физические или сексуальные злоупотребления в детском возрасте [Herman, 1991], часто ПРЛ диагностически ошибочно рассматривают как посттравматическое стрессовое расстройство, что, соответственно, приводит к неправильным терапевтическим мероприятиям, значительно ухудшая состояние пациентов.

Высокая коморбидность ПРЛ с другими диагностическими категориями приводит к ошибкам в выборе терапевтической тактики и ведения данных пациентов, что увеличивает риск совершения суицидальных действий, а также увеличивает частоту госпитализаций в психиатрические стационары. Удельный вес пациентов с ПРЛ среди обращающихся за медицинской помощью составляет свыше 10% находящихся на амбулаторном лечении и свыше 15—20% — в стационарных медицинских учреждениях. Эти пациенты относятся к категории частых потребителей ургентной медицинской помощи и постоянных клиентов кризисных служб [Swartz et al., 1990, Torgersen et al., 2001; Widiger, Weis­sman, 1991].

По другим данным [Kreisman, Straus, 2004] ПРЛ составляет от 30% до 60% пациентов от всех диагностируемых по DSM-4 десяти личностных расстройств. При этом в практике, несмотря на частоту встречаемости, ПРЛ диагностируется менее, чем в 50% случаев [Короленко, Дмитрие­ва, 2006]. Недостаточный анализ факторов, формирующих ПРЛ, также является одной из причин, затрудняющих диагностику этого личностного расстройства. Выявлен перечень факторов, на основании которых представляется возможным прогнозирование развития ПРЛ. Путем наблюдения за пациентами с ПРЛ в течение 10 и более лет были выявлены определенные жизненные события, влияющие на формирование данной личностной патологии. Ученые указывают на особую важность травматических детских переживаний, особенно физического или сексуального насилия [Холмогорова, 2012, Kreisman, Straus,1991].

В поведении пациентов исследователи особое внимание обращают на самосаботаж, истории нарушенных отношений, частые увольнения, смены школ, разводы, повторные браки, истории болезненных брачных отношений с агрессивными лицами, злоупотребляющими алкоголем, а также отношения с контролирующими, нарциссическими лицами. Помимо этого, авторы указывают на опасное поведение, которое воспринимается как возбуждающее (злоупотребление психоактивными веществами, промискуитет, кражи, булимия, анорексия). Такие лица оказывались часто склонными к конфликтам, особенно со значимыми для них людьми, с членами семьи, сотрудниками по работе, старыми друзьями. Для них характерны лабильность самоооценки, непостоянство жизненных установок, целей, планов; их жизненный путь представляется весьма неровным, изобилует неожиданными поворотами, как в социальном, так и в семейном плане [Шостакович, 2006].

Авторы выделили специфические характеристики, свидетельствующие об относительно хорошем или плохом прогнозе при ПРЛ [Kreisman, Straus, 1991]. Положительные прогностические признаки включают в себя высокий интеллект, физическую привлекательность, художественный талант, способность к самодисциплине, раннее, резкое улучшение. Вместе с тем, отрицательными прогностическим характеристиками являются: хроническая враждебность и раздражительность, наличие в истории жизни антисоциального поведения, тяжелое родительское насилие, тяжелая патологическая ревность, эксцентричное, отчужденное поведение, бедность.

М. Занарини и Ф. Франренбург [Zanarini, Franrenburg, 1997] считают, что для формирования ПРЛ необходимо сочетание психической травма- тизации в детстве, уязвимого (ранимого) темперамента и пусковых моментов внешней среды. Типичные для этих пациентов тяжелые жизненные истории, насыщенные травматическими событиями, требуют особого и длительного психологического сопровождения пациентов, направленного на совладание с пережитым травматическим стрессом.

М. Перре, А.П. Лайрейтер и У. Бауманн определяют «травматический стресс» как специфический класс критических событий, которым присущи следующие характеристики: они нежелательны, обладают крайне негативным воздействием по причине серьезной угрозы собственной жизни и высокой интенсивностью; их тяжело контролировать, вплоть до полной невозможности контроля; как правило, они превышают возможности совладания и чаще всего непредсказуемы. Энергия для новой адаптации требуется огромная, так как обычно эти события затрагивают не только самого индивида, но и близких ему людей, иногда — еще и материальное имущество, а при случае — социальное и личное существование в целом (например, ураган, пережитое насилие)» [Перре, Лайрейтер, Бауманн, 2007, С. 365].

В России диагноз ПРЛ ставится достаточно редко, хотя вышеперечисленные паттерны поведения типичны для пациентов, систематически госпитализирующихся в психиатрические стационары. Характерной чертой поведения данной группы пациентов являются угрозы нанесения себе физического вреда, шантаж, демонстративное поведение по отношению к значимо близким людям. Опасно легкомысленно относиться к подобным угрозам. Именно суицидальные попытки приводят таких пациентов в зону внимания психиатров, не распознавших ПРЛ. Достаточно короткая госпитализация не приводит к нужному эффекту. В сложившейся ситуации необходимо длительное бригадное сопровождение, как это происходит на Западе, например, в центре М. Лайнен в США. В России, к сожалению, подобные центры отсутствуют.

Все выше сказанное определяет актуальность научных исследований, медицинских и социальных мероприятий по улучшению выявляе- мости пограничного личностного расстройства и повышению эффективности помощи, оказываемой этому контингенту.

Эмпирическое исследование травматического стресса

Цель данного исследования — изучение уровня травматического стресса у группы пациентов с суицидальным поведением и выраженными чертами ПРЛ, периодически госпитализирующихся в психиатрический стационар.

В процессе исследования была обследована группа из 17 человек — пациентов, находящихся на стационарном лечении в 13 отделении психиатрической больницы № 4 им. П.Б. Ганнушкина. Все 17 пациентов
больницы № 4 оказались на стационарном лечении, потому что: а) совершили суицидальную попытку; б) планировали осуществление суицидального действия или размышляли об этом.

В обследуемой выборке половине пациентов был поставлен диагноз ПРЛ, у половины пациентов черты ПРЛ проявлялись в виде импульсивного поведения, суицидальных мыслей или попыток самоповреждения, злоупотребления психоактивными веществами.

Таблица 1

Диагностическая характеристика пациентов исследуемой выборки

Как видно из Таблицы 1 на момент обращения суммарно 47% пациентам был поставлен диагноз эмоционально-неустойчивое расстройство личности; 41% — депрессивное расстройство разной степени тяжести и 12% — органическое расстройство личности и поведения. В группе пациенток с эмоционально-неустойчивым расстройством личности 18% имеются коморбидные расстройства: F10.242 Синдром алкогольной зависимости второй стадии — 12%; F11.30 Синдром отмены опио­идов, неосложненный — 6%; F11.242 Синдром зависимости от опиои­дов второй степени — 6%.

По социодемографическим характеристикам в исследуемой выборке 35,3% (6 пациентов) составили группу от 18 до 30 лет; 35,3% (6 пациентов) — от 31 до 40 лет; 29,4% (5 пациентов) — от 41 до 46 лет. По гендер­ной принадлежности 94,2% — женщины, 5,8% — мужчины.

В Таблице 2 представлено распределение количества совершенных суицидальных попыток на момент обращения. У 23,5% пациентов это была первая суицидальна попытка, у 53% пациентов — повторная попытка и у 23,5% пациентов были зафиксированы многократные попытки суицидальных действий (3—4 раза).

Таблица 2

Распределение количества зафиксированных случаев суицидальных попыток в обследованной выборке (количество пациентов в %)

Для изучение уровня травматического стресса в исследуемой выборке были использованы следующие методики:

1.    Качественный анализ данных (анализ анамнезов пациентов).

2.    Эссенский опросник травматических событий — Essen Trauma Inventory, разработанный немецкими коллегами [Tagay, Erim, Stoelk, Mol- lering, Mewes, Senf 2007].

Перевод и апробация опросника на российской выборке были осуществлены коллективом лаборатории клинической психологии и психотерапии при Московском НИИ психиатрии при поддержке сотрудников психиатрической больницы № 4 им. П.Б. Ганнушкина [Холмого­рова, Горчакова, 2013].

При изучении анамнезов пациентов исследуемой выборки было выявлено, что на момент последнего обращения 29,4% (5 пациентов) были госпитализированы в результате высказывания суицидальных намерений: навязчивые мысли о нежелании жить, шантажно-демонстративные угрозы в адрес родственников или переживание навязчивого желания причинить себе вред, спрыгнув с балкона. Среди указанных 29,4% только 5,8% (1 пациентка) была госпитализирована первый раз, остальные 23,6% пациентов до момента последней госпитализации уже совершали суицидальные действия. Другие 70,6% (12 пациентов) исследуемой выборки были госпитализированы в результате совершения суицидальных действий: нанесения самопорезов на теле, попытки отравиться таблетками.

Таблица 3

Распределение суицидальных случаев на момент последнего обращения (в форме суицидальной попытки в %)

Биологические факторы исследуемой выборки: у 35,2% пациентов были зафиксированы травмы головы разной степени тяжести: сотрясение мозга, однократные или многократные черепно-мозговые травмы в результате аварии, падения, ушибов, проявляемого насилия со стороны партнера.

Социальные факторы: у подавляющего большинства 70,5% пациентов отмечена умеренная и сильная (запои по несколько дней) степень алкоголизации, 23,5% пациентов отмечают факты употребления наркотиков, 59% опрашиваемых пациентов не имеют работы, в ряде случаев живут за счет родителей, своих сожителей.

Опираясь на данные, полученные из анамнезов пациентов, в исследуемой группе можно выделить несколько типов суицидальных паттер­нов. Они приводятся с примерами из историй болезней, которые из этических соображений изменены таким образом, чтобы конкретный человек не мог быть опознан.

1.    Демонстративно-шантажные суицидальные действия с целью привлечения к себе внимания. Отношение к суицидальной попытке как к способу разрешения конфликтной ситуации, освобождению от фруст- рированных эмоций, возможности добиться своей цели, желаемых действий со стороны значимых близких.

Р.С., 21 год, диагноз «эмоционально-неустойчивое расстройство личности в стадии декомпенсации». На фоне употребления алкоголя пациентка поссорилась с родителями, нанесла порезы на теле. По словам самой пациентки «сделала это на спор, чтобы показать родителям, что она с собой может сделать».

К.И., 35 лет, диагноз «эмоционально-неустойчивое расстройство личности пограничный тип, состояние декомпенсации с суицидальной попыткой». В течение последнего года у пациентки напряженные отношения с мужем, так как тот изменяет. На фоне алкоголизации в компании друзей, начала в отместку мужу флиртовать с другим мужчиной, получив отказ, стала агрессивной, нанесла себе самопорезы.

2.    Суицидальные действия на фоне длительной социальной дезадапта­ции: наличие пограничных зависимых черт личности, инфантилизма, «когнитивной депрессивной триады» (негативные мысли о самом себе, окружающих людях, своем будущем).

П.А., 32 года, диагноз «эмоционально-неустойчивое расстройство личности в стадии декомпенсации». Отец пациентки был жестким, властным, требовательным. Мать по характеру мягкая, уступчивая, гиперо- пекающая. Пациентка всегда боялась неодобрения со стороны отца. Впервые аутоагрессивные мысли возникли в 15 лет, когда отец сказал пациентке, что той не надо заниматься легкой атлетикой, так как она недостаточно женственна. Затем суицидальные мысли возникали при невнимании молодых людей, которые нравились пациентке, была попытка отравления таблетками. Длительное время наблюдается у психиатра. После окончания ВУЗа пациентка нашла работу, которую можно выполнять дома. Всегда чересчур требовательна к себе, малейшую ошибку трактует как «катастрофу». Поссорилась с матерью (не хотела выходить из дома в магазин за продуктами) — угрожала нанести себе порезы. Несмотря на попытки родных успокоить, пациентка оставалась возбужденной, кричала «все будет плохо, я неизлечимо больна». Будущее видит в негативном свете, винит в своем состоянии родных, говорит, что «мама совсем меня не понимает».

К.Я., 45 лет, диагноз «депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации, кратковременная». С мужем развелась, проживает с сожителем, не работает в течение 10 лет, материально обеспечивается сожителем и бабушкой. В течение года отмечает ухудшение настроения в связи с тем, что зашла в тупик в отношениях с сожителем, который избивает ее, часто угрожает, манипулирует. Появилось чувство безысходности, отсутствие удовольствия от жизни, потеряла интерес к внешнему виду. Ранее, до текущего поступления на стационарное лечение, на фоне конфликта с мужем была попытка отравления таблетками, чтобы испугать мужа.

3.    Суицидальные действия на фоне переживания многократных последовательных травматических событий в течение длительного периода времени при полном отсутствии или недостаточном влиянии факторов «буферов», смягчающих воздействие стрессоров на эмоциональное благополучие, изменение картины мира, ощущение угрозы витальным потребностям.

О.М. 46 лет, диагноз «рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней тяжести с соматическими симптомами». На момент последнего обращения (пятая по счету госпитализация с неоднократными суицидальными попытками) пациентка в течение шести последних лет пережила последовательно несколько травматических стрессогенных событий: потерю жилья в результате неудачного вложения денег, смерть мужа, множественные физические травмы в результате автомобильной катастрофы. После катастрофы пациентка стала отмечать сниженный фон настроения, появились суицидальные мысли, ничего не хотела делать. Пыталась сброситься с балкона, напившись таблеток. Кроме переживаемых стрессогенных событий у пациентки значительно ухудшились отношения с родственниками: с сыном и с братом. Сын и брат отказываются идти на контакт с пациенткой, так как считают, что «в своих бедах она виновата сама». Последняя на момент госпитализации суицидальная попытка (отравление таблетками) произошла на фоне конфликтов и напряжённых отношений с родственниками. Пациентка тяжело переживает факт невозможности проживать в своей квартире, говорит о том, что «не видит дальнейших перспектив в жизни, что от всего устала, и нет сил жить».

Субъективная оценка тяжести травматического события в обследованной выборке

Первая часть опросника состоит из списка четырнадцати возможных травматических событий. В Таблице 4 представлено распределение частотности пережитых стрессогенных событий. Кроме отметки «да» или «нет» пациентам предлагалось уточнить, в каком статусе было пережито данное событие, лично или в качестве свидетеля. Также в следующем, пятнадцатом пункте, участникам опроса предоставляется возможность указать «другое травмирующее событие», если оно не было перечислено в основном списке травматических событий.

Таблица 4

Число испытуемых (в %) в обследованной выборке, переживших то или иное стрессогенное событие