Аутодеструктивное поведение в подростковом и юношеском возрасте

Аутодеструктивное поведение — это поведение, связанное с разными формами саморазрушения: от высокорискованных действий, нацеленных на поиск новых ощущений, до самоповреждений и суицидальных актов. Аутодеструктивное поведение определяют как намеренное причинение себе вреда, или совершение действий, которые имеют негативные последствия для индивида. Чаще всего под этим понятием подразумевают суицидальное и самоповреждающее поведение, реже — алкогольную и наркотическую зависимость, расстройства пищевого поведения [Van der Kolk, Perry, Herman, 1991], вербальную аутоагрессию [Cohen et al., 2010], рискованное сексуальное поведение [Scourfield, Roen, McDermott, 2008].

Одной из наиболее радикальных форм аутодеструктивного поведения является суицид. В информационном бюллетене ВОЗ (август, 2015), посвященном проблеме самоубийства, отмечается, что самоубийства являются второй ведущей причиной смерти среди молодых людей 15—29 лет, причем на страны с низким и средним уровнем дохода приходится 75% самоубийств в мире. Акты самоповреждения (как не имеющие суицидальной направленности) и суицидальные акты специалистами ВОЗ не разделяются, так как весьма трудно доказать наличие или отсутствие суицидального намерения и в тех, и в других случаях.

Актуальность исследований проблем, связанных с аутодеструктив­ным поведением, объясняется наблюдаемой в мире тенденцией к усугублению и расширению диапазона расстройств психического и физического здоровья, являющихся следствием прямых или косвенных действий, направленных на саморазрушение. Подростковый и юношеский возраст рассматривают в качестве фактора риска различных проявлений аутодеструктивного поведения, и прежде всего таких социально контагиозных форм, как суициды, самоповреждения и аддикции [Амбрумова, Трайнина, Уманский, 1989; Амбрумова, Трайнина, 1991; Хол­могорова, Гаранян, Горошкова, Мельник, 2009; Польская, 2010, 2014].

Этот критический период, определяющий поведение во взрослой жизни в отношении табакокурения и употребления алкоголя, питания и физической активности [Graham, Power, 2004], оказывается в прямом смысле переломным для многих подростков и юношей, вынужденных делать жизненно важные выборы в ситуации чрезмерного давления, пренебрежения или завышенных ожиданий со стороны общества.

В отчете ВОЗ, посвященном социальным детерминантам здоровья и благополучия подростков Европейского региона, указывается на связь между неблагоприятными социальными условиями и повышенными рисками для здоровья. Такие социальные компоненты, как поддержка семьи, отношения со сверстниками, школьная среда и среда проживания (микрорайон) могут выступать в качестве как позитивных, так и негативных факторов, оказывающих непосредственное влияние на поведение детей школьного возраста в отношении своего здоровья [Социальные детерминанты здоровья и благополучия подростков, 2012]. Негативные аспекты этого влияния отражаются на частоте и интенсивности формирования рискованных форм поведения, которые нередко представляют собой разные по степени тяжести способы психологического, психического и физического саморазрушения.

Несомненно, усугубляющими тяжесть аутодеструктивного поведения являются социально-экономическая нестабильность, стремительное развитие новых технологий и неконтролируемое их использование во всех важных сферах жизни общества, а также современные нам процессы социальной трансформации, связанные с возникновением новых социальных угроз (например, угроза терроризма), и опосредованные ими социальные страхи и тревоги.

Нам приходится наблюдать, как неограниченная в условиях интернет- технологий доступность информации способствует формированию деструктивных и аутодеструктивных сообществ анонимных пользователей интернета, нередко провоцируя психопатологизацию наиболее уязвимых их участников — детей, подростков и юношей. «Переходный возраст, — писал Л.С. Выготский, — это возраст оформления мировоззрения и личности, возникновения самосознания и связных представлений о мире» [Выготский, 1982, с. 122]. Культурная среда, в которой происходит развитие, является основой формирования личности подростка: ценностей, предпочтений, нравственных приоритетов и мировоззрения.

Современная информационная среда, особенности семейного воспитания, контакты со сверстниками, особенности места проживания, экономическая обстановка и политические тенденции — все это составляет тот самый контекст культурного развития ребенка, в рамках которого эти влияния выступают в форме систем искусственно созданных стимулов, «назначение которых состоит в воздействии на поведение» [Выготский, 1983, с. 81]. Деструктивные тенденции современной культуры и жизни общества оказываются той почвой, на которой происходит формирование высокой готовности к саморазрушению, что психологически закрепляется в таких структурах, как личностные черты (например, тревожность, депрессивность, дисфоричность и т. п.), ценности (например, ценность новизны, риска, пренебрежения опасностью, ценность морфологической трансформации, т. е. радикального изменения своего тела) и ценностные суждения («все бессмысленно», «не вижу смысла к чему-то стремиться», «моя жизнь ничего не стоит», «жизнь людей ничего не стоит»).

Свойственные этому возрасту трудности саморегуляции находят свое выражение в импульсивности, тревожности, проблемах самооценки и управления эмоциями [Польская, 2010, 2014]. Нарушения саморегуляции отражают диспозициональную предрасположенность к саморазрушению и выступают в качестве медиатора отношений между склонностью к аутодеструктивным действиям и различными ситуативными факторами (например, психической травмой).

С другой стороны, далеко не для всех аутодеструктивные мотивы являются определяющими в личностном становлении и социальной идентификации. Исходя из этого, важным является изучение личностных факторов, связанных с развитием аутодеструктивного поведения.

В рамках данного исследования были изучены когнитивно-личностные факторы регуляции эмоций, суицидального риска, психопатологической симптоматики и самоповреждающего поведения, взаимосвязь которых позволяет определить содержательные особенности аутодеструктивного поведения.

Гипотезой выступило предположение, что повышение риска аутоде­структивного поведения (в качестве его маркеров выступают акты само- повреждения) взаимосвязано с деструктивными когнитивными стратегиями, личностными факторами самоповреждающего и суицидального поведения и психопатологической симптоматикой. Неэффективные, малоадаптивные стратегии регуляции эмоций выступают в качестве пре­дикторов аутодеструктивного поведения.

Характеристика выборки. В исследовании приняли участие 101 респондент: 27 девушек (26,7 %) и 74 юноши (73,3 %); в возрасте от 13 лет до 21 года (Мвозр=17,15, SD=2,55). Из них: 53 учащихся кадетской школы (52,5 %), 17 военнослужащих срочной службы (16,8 %) и 31 студент (30,7 %).

Методики исследования.

1.    Опросник когнитивной регуляции эмоций (ОКРЭ) [Garnefski et al., 2002, Рассказова, Леонова, Плужников, 2011], позволяющий выделить эффективные и деструктивные стратегии. К эффективным стратегиям относятся: принятие, позитивная перефокусировка, фокусирование на планировании, позитивная переоценка, рассмотрение в перспективе . Деструктивные стратегии объединяют шкалы самообвинения, руминации, катастрофизации и обвинения других [Рассказова, Леонова, Плужников, 2011].

2.    Опросник суицидального риска А.Г. Шмелева в модификации Т.Н. Разуваевой, направленный на оценку суицидального риска среди подростков, на основе которого выделяются следующие шкалы: суб­шкальный диагностический коэффициент, демонстративность, аффек- тивность, уникальность, несостоятельность, социальный пессимизм, слом культурных барьеров, максимализм, временная перспектива, анти- суицидальный фактор [Разуваева, 1993].

3.    Опросник выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90-R) [Derogatis, 1977; Тарабрина, 2001], включающий шкалы: со­матизация, обсессивно-компульсивные расстройства (навязчивости), интерперсональная чувствительность, депрессия, тревожность, враждебность, навязчивые страхи (фобии), параноидность (паранояльность), психотизм, общий индекс тяжести, индекс тяжести наличного дистрес­са, число утвердительных ответов (число беспокоящих симптомов).

4.    Шкала причин самоповреждающего поведения (СП) [Польская, 2014], на основе которой можно определить два способа самоповрежде- ний (инструментальный и соматический) и факторы самоповреждающего поведения (восстановление контроля над эмоциями, воздействие на других, избавление от напряжения, изменение себя и поиск нового опыта).

Для оценки аутодеструктивного поведения в группе кадетов использовалась шкала причин СП и опросник суицидального риска; в группах военнослужащих и студентов — шкала причин СП и опросник выраженности психопатологической симптоматики. Опросник когнитивной регуляции эмоций использовался во всей выборке.

Статистический анализ осуществлялся на базе SPSS-22 с использованием корреляционного анализа (коэффициент Спирмена), непараметрических критериев (Манна—Уитни), кластерного анализа (кластеризация К-средними), регрессионного анализа (линейная регрессия).

Результаты исследования. Оценка взаимосвязи между способами, факторами самоповреждения и шкалами суицидального риска выявила значимые (р<0,05), хотя и невысокие по своим значениям, корреляции между ними (рис. 1). Была обнаружена связь между инструментальными самоповреждениями и демонстративностью; соматическими самоповреждениями и двумя шкалами опросника суицидального риска — уникальности и несостоятельности.

Частота самоповреждения (суммарный балл) взаимосвязана с шкалами аффективности и уникальности. Фактор СП — воздействие на других — показал взаимосвязь со шкалами демонстративности, уникальности, временной перспективы; фактор избавления от напряжения взаимосвязан со шкалами аффективности, демонстративности, уникальности, несостоятельности и временной перспективы, а фактор восстановление контроля над эмоциями — со шкалой уникальности.

Между шкалами опросника когнитивной регуляции эмоций и способами, факторами СП были выявлены следующие значимые взаимосвязи (рис. 2):

— шкала катастрофизации взаимосвязана с суммарным баллом са- моповреждений, соматическими и инструментальными самоповрежде-

Рис. 1. Статистически значимые связи между способами, факторами самоповреждения и шкалами методики суицидального риска

ниями и факторами СП (избавление от напряжения и изменение себя, поиск нового опыта);

—   шкала обвинения других — с факторами: избавление от напряжения, изменение себя, воздействие на других;

—   шкала руминации — с фактором изменение себя, поиск нового опыта, избавление от напряжения, воздействие на других, восстановление контроля над эмоциями.

Рис. 2. Статистически значимые взаимосвязи между шкалами ОКРЭ и СП

В рамках корреляционного анализа было определено две шкалы когнитивной регуляции эмоций — катастрофизации и руминации, которые показали наибольшее число статистически значимых взаимосвязей (р<0,05) со шкалами опросника психопатологической симптоматики (рис. 3).

Шкала руминации коррелирует с депрессией, тревожностью и психо- тизмом; шкала катастрофизации — со шкалами депрессии, фобии, паранояльности, сенситивности, навязчивости и психотизма.

Ряд статистически значимых взаимосвязей был получен между показателями СП и шкалами психопатологической симптоматики (табл. 1). Наиболее сильные связи выявлены между шкалами соматизации, тревожности, психотизма, общим числом ответов по опроснику психопатологической симптоматики и всеми факторам СП.

Значимые корреляции были установлены между шкалами катастрофизации и обвинения других опросника ОКРЭ и почти всеми шкалами суицидального риска (табл. 2).

С целью выделения группы факторов, определяющих аутодеструк­тивный паттерн, был проведен кластерный анализ (метод К-средних). В качестве критериев разделения были выбраны «инструментальные самоповреждения» и «соматические самоповреждения» как показавшие

Рис. 3. Статистически значимые взаимосвязи между шкалами ОКРЭ и опросником психопатологической симптоматики

Таблица 1

Статистически значимые взаимосвязи между способами и факторами СП и шкалами психопатологической симптоматики

* — p < 0,05; ** — p < 0,01

Таблица 2

Статистически значимые взаимосвязи между шкалами ОКРЭ и опросника суицидального риска

* — p < 0,05; ** — p < 0,01

статистически значимые взаимосвязи с факторами психопатологической симптоматики и суицидального риска, и относящиеся к феноменологическим характеристикам аутодеструктивного поведения.

По инструментальным самоповреждениям было выделено две группы. Первая группа была определена как респонденты, не имеющие эпизодов или имеющие единичные эпизоды самоповреждения; вторая группа — респонденты, склонные к повторяющимся эпизодам самоповреждения. В первую группу вошли 85 (84,2 %) респондентов, во вторую группу — 16 (15,8 %) респондентов.

По соматическим самоповреждениям было проведено аналогичное разделение: в первой группе оказалось 57 (56,4 %) респондентов — не имеющих или имеющих единичные эпизоды самоповреждения, а во второй группе — 44 (43,6 %) респондентов — склонных к повторяющимся самоповреждениям.

Оценка различий между группами по параметру «инструментальные самоповреждения» с помощью непараметрического критерия Манна— Уитни выявила статистически значимые различия по факторам: самообвинение (р=0,008), принятие (р=0,002), руминация (р=0,00). По всем трем шкалам более высокие средне-ранговые значения были выявлены в группе с повторяющимися инструментальными самоповреждениями (N=16).

Значимые различия по параметру «соматические самоповреждения» были получены по факторам самообвинение (р=0,00), принятие (р=0,01), руминация (р=0,002), позитивная перефокусировка (р=0,005), фокусирование на планировании (р=0,03), позитивная переоценка (р=0,03), рассмотрение в перспективе (р=0,001), катастрофизация (р=0,00), соматизация (р=0,04), тревожность (р=0,006), психотизм (р=0,04), уникальность (р=0,02). Наиболее высокие средне-ранговые значения были выявлены в группе с привычными соматическими само- повреждениями (N=44).

Для проверки гипотезы о том, что предикторами аутодеструктивно­го поведения являются нарушения эмоциональной регуляции, выраженные в деструктивных стратегиях когнитивной регуляции эмоций, проводилась линейная регрессия. Переменные добавлялись методом принудительного включения: это показатели деструктивных стратегий когнитивной регуляции эмоций (шкалы руминация, катастрофизация, самообвинение и обвинение других). Согласно полученной модели (табл. 3), предикторами СП выступают руминация (p=0,03), самообвинение (p=0,008) и обвинение других (p=0,003). По шкале катастрофизации статистически достоверных значений не получено (р=0,314). Коэффициент детерминации R-квадрат равен 0,623, что означает, что 62,3% вариации зависимой переменной (суммарный балл самоповреждений) объясняются влиянием факторов, включенных в модель.

Таблица 3

Коэффициенты регрессионного уравнения (зависимая переменная — суммарный балл самоповреждений)

Обсуждение результатов. Оценка аутодеструктивного паттерна поведения в данном исследовании была направлена на выявление взаимосвязанных характеристик самоповреждения, суицидального риска и психопатологической симптоматики. Исследование проводилось в не­клинической выборке, в группах, которые могут быть отнесены к группе риска по проявлениям аутодеструктивности: подростки-кадеты и военнослужащие срочной военной службы. Определение этой выборки как группы риска обусловлено возрастным периодом, относящимся к кризисным периодам развития, и социальной ситуацией более строгих ограничений, связанных с требованиями подготовки и прохождения военной службы, что в отдельных случаях (эмоциональной и личностной уязвимости индивидуума) может служить триггером аутодеструктивного поведения [Пащенко, 2004; Руженков, Боева, Лобов, 2006, 2010].

Выявленные взаимосвязи между способами и факторами самоповреждения и шкалами суицидального риска показали, что два мотива самоповреждающего поведения — избавление от напряжения и воздействие на других — имеют наибольшее число связей со шкалами суицидального риска: демонстративностью, аффективностью, уникальностью, несостоятельностью и временной перспективой.

Связи СП с суицидальными попытками и идеацией подтверждаются и в зарубежных исследованиях. Так, в метаанализе Виктор и Клонского (21 исследование) было выявлено, что частота и количество разных видов самоповреждений, а также безнадежность были вторыми по значимости предикторами суицидальных попыток (в выборке лиц с СП) после суицидальной идеации [Victor, Klonsky, 2014]. При этом такие более традиционные факторы риска, как тревожность, употребление психоак­тивных веществ, расстройства пищевого поведения и опыт физического и/или сексуального насилия, не показали значительных связей с суицидальными попытками. Отдельно в качестве предиктора суицида выделяется такой вид СП как нанесение себе порезов (инструментальный тип самоповреждения в нашей классификации).

Полученные связи между шкалами мотивов СП и суицидального риска могут указывать на общие мотивационно-личностные диспозиции, участвующие в формировании аутодеструктивного поведения. Можно предполагать наличие определенного личностного профиля, характерного для лиц с СП и риском суицидального поведения.

Физическая самотравматизация поддерживается аффективно окрашенными переживаниями несостоятельности, малоценности, бесперспективности собственной жизни, и, по сути, является демонстрацией душевной боли. Это подтверждается фактами самоповреждения. Так, высокая частота самоповреждений коррелирует с высокими показателями аффективности и уникальности. При этом инструментальные самоповреждения взаимосвязаны с демонстративностью (возможно, в силу их большей тяжести, вплоть до необходимости обращения за медицинской помощью), а соматические — с уникальностью и несостоятельностью.

Переживание беспомощности, привлечение внимания («крик о помощи») и особая сфокусированность на уникальности собственного опыта — такова личностная специфика индивида, осуществляющего аутодеструк­тивные действия. На межличностном уровне это находит свое выражение в стремлении влиять на других людей, используя аутодеструктивные акты (самоповреждения и суицидальные попытки) в межличностном взаимодействии как рычаг воздействия на окружающих [Nock, 2008]. Мы рассматриваем данный аспект аутодеструкции на примере самоповреждающего поведения в рамках функции контроля, что подразумевает осуществление самоповреждений с целью управления собственным эмоциональным состоянием, поведением, мыслями и управление другими людьми воздействием через самоповреждение и другие аутодеструктивные акты на их поведение, эмоциональное состояние и суждения [Польская, 2014а].

Взаимосвязь психопатологической симптоматики с факторами и способами самоповреждения характеризует психопатологическую сторону аутодеструктивного паттерна: даже на доклиническом уровне со­матизация, тревожность и психотизм демонстрируют связь с физической самотравматизацией. Эти результаты подтверждаются данными других исследователей. Так, в неклинической популяции (в группе старшего подросткового и юношеского возраста) были выявлены взаимосвязи СП с симптомами других личностных расстройств — обсессивно-компуль­сивного, антисоциального, избегающего, зависимого, негативистского и депрессивного [Cawood, Huprich, 2011]. Эти связи, по мнению авторов, опосредуются низкой самооценкой и неэффективными копинг-страте- гиями (эмоциональный и избегающий копинг). В другом исследовании было показано, что депрессивные симптомы являются предиктором СП (на втором шаге логистической регрессии, однако на третьем шаге данная связь оказывалась незначимой), и были получены различия между нормативными группами с СП и без него по уровню депрессии и тревожности [Hoff, Muehlenkamp, 2009]. Предполагается, что СП более характерно для расстройств настроения (в частности, депрессии), а тревожное расстройство личности и социофобия в большей степени связаны с суицидальными попытками и идеацией [Chartland et al., 2012].

На уровне когнитивной регуляции эмоций наиболее вовлеченными в модель аутодеструктивности оказываются четыре шкалы: руминация, катастрофизация, обвинение других и самообвинение. Данные шкалы, отнесенные разработчиками опросника к деструктивным способам когнитивной регуляции эмоций, хорошо коррелируют с факторами самоповреждения, суицидального риска и психопатологической симптоматики. Эти связи подтверждаются и в ряде зарубежных работ, связывающих СП непосредственно с руминацией [Hoff, Muehlenkamp, 2009] через латентную переменную «негативное самосознание» [Armey, Crowther, 2008], фактор эмоциональной дифференциации, снижающий негативное влияние руминации на частоту самоповреждений [Zaki et al., 2013].