Регрессивные явления в условиях игровой деятельности у детей с расстройствами аутистического спектра

Изучение регрессивных явлений для расстройств аутистического спектра (РАС) имеет особую важность, так как позволяет приблизиться к пониманию некоторых ключевых механизмов и возможно операционализировать «проникающий» характер этого нарушения развития. Исследование посвящено изучению на модели игрового поведения регрессивных явлений, которые определяются как снижение смысловой и произвольной организации игрового поведения. Цель исследования — выявление условий и факторов, вызывающих регрессивное поведение у детей с РАС. В исследовании участвовали дошкольники 5—7 лет. Была обследована группа детей с отклоняющимся развитием, в которую входили дети с РАС в количестве 18 человек (4 девочки, 14 мальчиков), и контрольная группа в количестве 18 человек (5 девочек, 13 мальчиков). Для исследования была разработана сюжетно-ролевая игра, состоящая из четырех этапов, в каждом из которых перед ребенком ставились определенные задачи. На основе результатов данного исследования был выявлен ряд факторов, которые провоцируют регрессии и влияют на их количество — принятие нового, переключение на другую деятельность, истощение, чувствительность к эмоциональной нагрузке.

Изучение регрессивных явлений для расстройств аутистического спектра (РАС) имеет особую важность, так как позволяет приблизиться к пониманию некоторых ключевых механизмов и возможно операционализировать «про- никающий» характер этого нарушения развития. Исследование посвящено изучению на модели игрового поведения регрессивных явлений, которые определяются как снижение смысловой и произвольной организации игрового поведения. Цель исследования — выявление условий и факторов, вы- зывающих регрессивное поведение у детей с РАС. В исследовании участвова- ли дошкольники 5—7 лет. Была обследована группа детей с отклоняющимся развитием, в которую входили дети с РАС в количестве 18 человек (4 девоч- ки, 14 мальчиков), и контрольная группа в количестве 18 человек (5 девочек, 13 мальчиков). Для исследования была разработана сюжетно-ролевая игра, состоящая из четырех этапов, в каждом из которых перед ребенком стави- лись определенные задачи. На основе результатов данного исследования был выявлен ряд факторов, которые провоцируют регрессии и влияют на их ко- личество — принятие нового, переключение на другую деятельность, исто- щение, чувствительность к эмоциональной нагрузке.

Теоретические основы исследования

Актуальность темы обусловлена распространенностью раннего дет- ского аутизма. По данным К.С. Лебединской и О.С. Никольской, она составляет 6—10 на 10000 детей [2], согласно зарубежным исследовате- лям, — 45 на 10000 детей, и эта цифра за последние несколько лет вы- росла в три раза [3; 5]. Данное исследование нацелено на выявление психологических факторов и механизмов нарушений эмоционально- смысловой регуляции поведения в условиях игровой деятельности у вы- сокофункциональных аутистов.
В настоящее время обнаруживается явный дефицит исследований в этой области, при том, что неоднократно предпринимались попытки изучения нарушения смысловой регуляции у детей с РДА [4; 6]. При этом предполагалось, что основное нарушение связано с дефицитар- ностью и недоразвитием системы эмоционально-смысловой регуля- ции поведения. В клинических исследованиях регрессивные явления рассматриваются  как ключевой патогенетический механизм, обуслов- ливающий первазивное нарушение развития при РДА. Выявляются различные стадии регрессов и их нейрофизиологических коррелятов [5]. Фактически существуют два направления исследований регрессив- ных явлений у детей с РДА: в одних регрессия рассматривается как ме- ханизм «отката назад», формирующий патопсихологический синдром нарушения развития, в других в большей степени исследуются пове- денческие регрессии.
Зарубежные исследователи также отмечают, что поведенческая регрессия является основной аномалией развития при РДА и имеет много форм проявления [8]. Выявляются различные факторы, обусловливаю- щие возникновение регрессии. Так, в исследовании Джиллиан Бэрд с соавторами было показано, что наличие регрессии коррелирует с более выраженными симптомами аутизма и более грубыми отклонениями в траектории развития (нарушения интеллекта, социальной коммуни- кации). У детей с другими проблемами в развитии также наблюдалась регрессия, хотя в большей степени она характерна именно для детей с РАС. Другие факторы (неврологические заболевания, например, эпилепсия, желудочно-кишечные проблемы) не обнаружили связей с регрессией [9]. Другие исследователи изучали роль депривации в воз- никновении и протекании регрессии. Депривация усугубляет течение регрессии, вызывая более тяжелые нарушения социальных и речевых навыков. Однако наличие хорошей среды еще недостаточно для про- филактики регрессии, утверждается необходимость двигательной кор- рекции и медикаментозного сопровождения для предупреждения рас- пада нейронных связей [8].
Во многих исследованиях регресс понимается как объяснительный механизм нарушений при РДА, при этом данное понятие недостаточно операционализировано, не разработаны методические основы изучения этого явления при аутизме.
Исследование регрессий также важно для диагностики их пусковых механизмов в психическом функционировании аутичного ребенка, предупреждения (профилактики) «срываемости», сбиваемости эмо- ционально-смысловых процессов [4; 6], разработки коррекционных программ, восстанавливающих устойчивость психического функцио- нирования. Известно, что регрессия возникает в ответ на трудность, с которой ребенок с РАС не может справиться более зрелыми способами [9]. Трудность может быть обусловлена не только внешними (фрустра- ция, опасность, сверхсильная стимуляция для ребенка, неопределен- ная ситуация и т. д.), но и внутренними факторами (утомление, эмоци- ональное напряжение, несформированность совладающего поведения, интенсивность аффекта и т. д.). Возникает задача исследования этих факторов у аутичных детей в сравнении с группой нормы. В аналити- ческих исследованиях регресс рассматривается как обратная сторона развития, присущая любому ребенку. Это ставит проблему различения нормальной и патологической регрессии.
Предлагаемое исследование посвящено изучению регрессивных яв- лений в условиях игровой деятельности, которые операционализиру- ются как снижение смысловой и произвольной организации игрового поведения. Для реализации поставленных задач исследования была создана унифицированная игровая методика, моделирующая специфи- ческие условия и факторы, которые предположительно могут вызывать регрессивное поведение у детей с РАС. Методика включает в себя ка- чественный анализ коммуникативных и смысловых функций в игре и представленные в протоколе исследования.

Гипотезы: 1) в условиях игровой деятельности у детей с РАС чаще актуализиру- ются регрессивные явления по сравнению с детьми нормы; 2) по мере истощения в динамике игры количество регрессий у детей с РАС увеличивается; 3) регрессия в поведении детей с РАС характеризуется необратимо- стью. Другими словами, ребенок не восстанавливает игру самостоятельно; 4) моделирование ситуаций, обусловливающих повышение эмоцио- нальной нагрузки, провоцируют появление регрессии у детей с РАС в отличие от нормы.

Выборка исследования 

В исследовании участвовали дети-дошкольники 5—7 лет. Была обсле- дована группа детей с РАС в количестве 18 человек (4 девочки, 14 маль- чиков), в эту группу входили высокофункциональные аутисты. Отбор детей осуществлялся с помощью анализа историй болезни (диагнозы приведены в табл. 1), в соответствии с которыми детям были доступны речь и сюжетная игра. Умственное развитие соответствовало погранич- ным показателям от 80 и выше. Контрольная группа — в количестве 18 человек (5 девочек, 13 мальчиков).

Методы и методики исследования 

Была разработана процедура анализа динамики и строения сюжет- ной игровой деятельности у детей с РАС. Сюжетная игра состояла из че- тырех этапов, которые описаны в табл. 2.

Игра длилась 40—45 минут. На каждом из этапов оказывалась помощь со стороны психолога по созданию моделирующих диалогов. Задачи психолога на разных этапах носят коррекционно-развивающий характер: мо- делирование диалогов, использование приемов помощи при регрессии.
Для обработки результатов использовался метод качественного ана- лиза и программа математической обработки SPSS 19 (сравнение выбо- рок по критерию 2 Фридмана).

Результаты исследования

Анализ и систематизация помощи при регрессиях. В процессе игры, при возникновении регрессивных явлений, детям с РАС требовалась по- мощь по восстановлению смыслового плана. Если помощь не оказыва- лась, то игра не восстанавливалась. Поэтому была создана система ока- зания помощи ребенку в условиях регрессии (табл. 3). Объем помощи служит показателем степени обратимости регрессии.

Были выделены пять форм оказания помощи: 1) организация поведения ребенка при помощи вербальной инструк- ции (психолог настаивал на продолжении игры или обращал внимание на происходящее «здесь и сейчас»); 2) организация поведения ребенка через структурирование пространства и выстраивание пространственных связей между игровыми предметами; 3) тактильный контакт — психолог дотрагивался до ребенка, привле- кая тем самым его внимание; 4) восстановление игры через установление глазного контакта; 5) организация игровых действий. Эта форма помощи заключалась в том, что психолог начинал играть рукой ребенка.
Важно отметить, что каждая последующая форма помощи включает в себя все предшествующие. То есть при второй форме помощи — про- странственной организации ребенка — также продолжалась использо- ваться и вербальная помощь. Например, психолог подвигает к ребенку дом и говорит: «Посмотри…» Тактильная форма помощи включает в себя и пространственную организацию ребенка, и вербальную и т. д.
Для количественной оценки каждой из форм помощи был присвоен балл, который показывает степень оказанной помощи. В каждом случае при насту- плении регрессии помощь начинала оказываться по порядку, от вербальной инструкции до организации игровых действий. В зависимости от того, какая форма помощи по порядку давала эффект, ей присуждался соответствующий балл, т. е., если помогал тактильный контакт, то этой форме помощи присва- ивалось 3 балла. Каждая последующая форма помощи включает в себя пре- дыдущие, если, например, психолог восстанавливал игру через организацию пространства, то предыдущая форма помощи, в данном случае предоставле- ние ребенку вербальной информации, продолжает использоваться. Если по- мощь не оказывалась, то игра не восстанавливалась, дети не возвращались к игре, уходили либо в полевую активность, либо, если активность остава- лась целенаправленной, действия ребенка осуществлялись вне рамок игры, с какими-то другими предметами, не относящимися к игре или являющимися не игровыми. Например, при отвлечении на какой-нибудь предмет, находя- щийся в комнате, ребенок подходил к нему, брал его в руки и начинал стучать по столу, при этом не возвращался к игре без предварительной организующей и стимулирующей помощи. Таким образом, для возвращения аутичного ре- бенка в пространство и сюжет игры, необходимо сочетать различные виды помощи для восстановления смыслового плана.
Анализ индивидуальных случаев показал, что даже для одного ребенка степень необходимой помощи для выхода из регрессии различается. На- пример, при первой регрессии ребенку требовалось 3 балла для восстанов- ления игровой деятельности, в следующей регрессии требовалось 5 баллов, или наоборот. Но важно отметить, что детям с аутистическим спектром рас- стройств в регрессии требовалась помощь чаще от 3 до 5 баллов. Средний балл необходимой помощи по группе равен 3,3. Это указывает на то, что возвращение детей с аутистистическим спектром расстройств к игре доста- точно затруднено и требует больших усилий со стороны взрослого. Случаи, когда регрессия не требовала таких усилий, были связаны с использованием игрушечной еды как реальной. Данное исследование показало, что в норме ребенку в совместной игровой деятельности со взрослым не требуется по- мощь по разворачиванию игры и удерживанию в ней.

Особенности игровой деятельности у детей с РАС. Качественный ана- лиз показывает существенные различия в строении игровой деятельно- сти у детей с РАС в сравнении с детьми нормы: • недостаточность воображения в обеспечении игровой деятельности; • трудности разворачивания смыслового плана игровых действий; • трудности построения диалогов, у значительной части детей диалог носит свернутый характер; • недостаточность процессов проективной идентификации с персо- нажем; • особенности действий с игровыми предметами. Ребенок в норме в первую очередь в игровом действии осваивает функциональные свойства предметов и те социальные функции, которые в них заложены. Аутич- ные дети часто действовали с предметом неспецифически (растягивали, вращали, подбрасывали игровые предметы), демонстрировали прими- тивные реакции (брали в рот, обнюхивали, облизывали) и осуществляли стереотипные действия с предметами (многократно приклеивали и от- лепляли пластилин); у значительной части аутичных детей в структуре игровой деятельности присутствуют агрессивные действия (разрушают постройки, ударяют по предметам или бьют самими предметами, пыта- ются попасть в глаз персонажу игровым предметом); • изменен характер игровых взаимодействий. Аутичным детям были доступны опосредованные формы взаимодействий через игрушку, но при этом дети часто не поддерживают глазной контакт или взаимодей- ствуют, отворачиваясь.
Описание и анализ регрессивных явлений. Проявления регрессивного пове- дения разнообразны: в одних случаях происходит полное разрушение игро- вой деятельности, в других ее упрощение, т. е. ребенок продолжает играть, но на более низком уровне. Например, во время диалога с игровым персо- нажем начинает перебирать игрушки, выкладывать их в ряд, трясти их или расставлять игрушки по местам, что не соответствует игровой ситуации; иными словами, вместо сюжетной игры мы наблюдаем манипулятивную игру, которая соответствует более низкой стадии развития. Для описания и анализа регрессии были выделены следующие структурные компоненты и единицы анализа сюжетной игры: место (пространственная организация игры), удерживание в сюжете, игровые действия, характер эмоционального поведения и переживаний, снижение уровня эго-функционирования, ком- муникация (со взрослым в процессе игры и ролевое взаимодействие в игре).
По результатам проведенного исследования регрессивные эпизоды могли затрагивать один или несколько перечисленных выше структурных компо- нентов, примеры которых приведены ниже.
Игровое пространство (место). Ребенок выбегает из игрового про- странства, что не связано с сюжетом, для возвращения ребенка в игру требуется помощь; «застревание» на одном месте, что вызывает повто- ряющиеся многократно переживание и трудности в разворачивании игрового сюжета; само место актуализирует по механизму ассоциации переживания, которые не связаны с сюжетом здесь и теперь (например, обследование проводится в спальне больницы, и ребенок вдруг начина- ет кричать о том, что не хочет спать — это не соответствует сюжету здесь и теперь, а связано с местом проведения). Во всех этих случаях ребенок не регулирует переживание и игровое поведение произвольно.
Удерживание в сюжете. Происходит утрата сюжета, ребенок застревает, многократно и стереотипно проигрывает одно и то же действие (открывает — закрывает дверь, многократно проигрывает стук в дверь или звук дождя).
Игровые действия. Упрощение игрового действия до простой аутости- муляции (ребенок гремит игрушками, играет бликами), стереотипных действий, основанных на вращении, кручении. Например, игра в сти- ральную машину, которая строилась по принципу символического за- мещения, регрессирует до уровня стереотипного действия, основанного на вращении и кручении, при этом ребенок отказывается использовать игровой предмет по смыслу, соответственно его функциям.
Я-функционирование. Идентификация с агрессором вопреки сюжету, аутоагрессия при столкновении с трудностями и нарушениями ожида- ний, актуализация дурашливо-агрессивного поведения в процессе игры (при условии наличия проективной идентификации).
Коммуникация. 1) Со взрослым в процессе игры: утрата коммуникации в процессе игровой деятельности, хотя ребенок продолжает играть, он не учитывает взрослого, не реагирует на его предложения и игровые ходы. 2) Ролевое взаимодействие в игре: утрата дифференциации «Я»— «Другой». Например, ребенок путает «Я» и «Ты», начинает говорить от лица другого персонажа, утрачивает роль, уходя в привычные игровые стереотипы, например, «мама и дочка».
У детей с РАС количество регрессий находится в интервале от 1 до 10, в среднем частота появления регрессий — 4,3. В контрольной группе регрессии не были зафиксированы. Следует отметить, что игровая дея- тельность у детей группы нормы является неравномерной. Ребенок мог отвлечься, на что-то обратить внимание или задать вопрос, не относя- щийся к игровой ситуации, но при этом дети не теряли смыслового пла- на деятельности, не снижался уровень произвольной организации игры, поэтому такие эпизоды не определялись как регрессия.
Число детей с регрессивными эпизодами на каждом из выделенных этапов игры отражено на диаграмме (рис. 1).
Статистический анализ результатов показывает значимое возрас- тание количества регрессий на втором и третьем этапе, т. е. в ситуации взаимодействия в игре и при введении «опасного» персонажа ( табл. 4).


С помощью х2 Фридмана выявляются статистически значимые раз- личия в количестве регрессий на четырех этапах игры (на уровне зна- чимости 0,01), а именно, между первым и вторым, первым и третьим и третьим и четвертым этапами.
Для понимания влияния фактора функционального состояния (утомле- ние, пресыщение) ребенка на количество регрессий, необходимо выявить динамику регрессий на временно�м континууме. Были выделены 3 периода игры: начало, середина и конец, каждый из которых длился 15 минут. В со- ответствии с этими этапами подсчитывалось количество регрессий (табл. 5).

Анализ результатов показывает неуклонное повышение регрессий от начала к концу игровой деятельности (рис. 2), что позволяет говорить о влиянии фактора функционального состояния на возникновение ре- грессий. Следует отметить несовпадение по времени выделенных сю- жетно-смысловых этапов и формальных (собственно временных) эта- пов. Смысловой этап, который дал максимальное количество регрессий при введении опасности, мог попадать как во второй, так и в третий временной этап. В этом плане нивелируется его влияние на повышение количества регрессий на третьем временном этапе. Таким образом, раз- водится влияние фактора функционального состояния и «опасность».
Анализ индивидуальной динамики игровой деятельности показывает свои динамические особенности игры. Некоторые аутичные дети регрессировали чаще в начале игры, у других максимальная частота регрессий наблюдалась в середине игрового процесса, у третьих в конце игры отмечалось большее ко- личество регрессий. Из этого может следовать, что динамические особенности регрессии в течение одной терапевтической сессии достаточно индивидуальны и зависят еще от многих факторов. Такой аспект, как утомление к концу сессии, может влиять на появление регрессии, но не является единственным ее фак- тором. Тот факт, что достаточно многие дети обнаруживают регрессии уже на первом временном этапе (44% детей), позволяет говорить, что дестабилизиру- ющим для аутичных детей является уже момент включения и адаптации к игре.
С помощью �2 Фридмана были выявлены статистически значимые различия по степени выраженности признака (количество регрессий) в трех периодах игры (на уровне значимости 0,05), хотя при сравнении второго и третьего периодов таких различий не наблюдается (табл. 6).

На основе результатов данного исследования можно выделить не- сколько факторов уязвимости аутичных детей. 1. Смена деятельности. Начиная какую-либо деятельность, в нашем случае — игру, аутичный ребенок с трудом адаптируется к любому изме- нению, в данном случае — к включению в игровую ситуацию. 2. Изменение функционального состояния — быстрое пресыщение, истощение. 3. Чувствительность к эмоциональной нагрузке (трудности организа- ции социальных взаимодействий в игре, требующих учета другого, ин- тенсивности переживаний в ситуации «опасности»).
Таким образом, в ситуации, когда у ребенка с РАС происходит адап- тация к новым условиям, ему требуется длительно «удерживать» смысло- вой план, повышаются эмоциональная нагрузка и требования к эмоци- ональной выносливости аутичного ребенка, происходит регресс в виде снижения уровня смысловой и произвольной организации поведения с высвобождением примитивных реакций и действий. Возникновение регрессивных явлений может объясняться с помощью диатез-стрессо- вой модели психических расстройств. Согласно этой модели, у каждого человека имеются свои определенные «слабые звенья» — диатезы, ко- торые в ответ на стресс вызывают патологию того или иного органа [1].
Фактически ребенок с РАС реагирует регрессией на ситуацию, с которой в норме он справляется без снижения смысловой и произвольной орга- низации поведения. Мы полагаем, что у ребенка с РАС есть свои специ- фические диатезы, которые провоцируют регрессивное поведение и ве- дут к нарушению эмоционально-смыслового плана поведения, которое проявляется в виде высвобождения примитивных реакций и влечений, упроченных стереотипов поведения, актуализации инфантильных меха- низмов совладающего поведения (телесного уровня).
Данные, полученные в ходе анализа регрессий, можно использовать в целях профилактики для предупреждения социальных последствий, обусловленных уязвимостью ребенка с РАС. Понимание причин и пси- хологических механизмов регрессий является ключевым моментом для разработки стратегий и определения мишеней коррекционной помощи высокофункциональным детям-аутистам в плане укрепления «защит- ных систем» психики и повышения устойчивости эмоционально-смыс- ловых процессов.

Выводы

1. Регрессии в поведении в условиях игровой деятельности наблюда- ются только у детей с РАС (5–7 лет), в норме они не встречаются. У детей с РАС количество регрессий за одну игровую сессию может варьировать в интервале 1—10. 2. Регрессия в игровом поведении у детей с РАС характеризуется не- обратимостью, и для возвращения к игровой деятельности требуется по- мощь взрослого. 3. Результаты исследования позволяют сформировать систему вос- станавливающей игру психологической помощи, которая включает сле- дующие компоненты: вербальная информация, пространственная ор- ганизация ребенка, тактильный контакт, глазной контакт, организация игровых действий. 4. Выявляется ряд факторов, которые связаны с регрессиями и влия- ют на их количество — включение в новую деятельность, переключение на другую деятельность, истощение, чувствительность к эмоциональной нагрузке. 5. Повышение эмоциональной нагрузки в игровой деятельности провоцировало появление регрессии у 94,4% аутичных детей, что обо- сновывает существование связи между интенсивностью переживаний и регрессией.

1. Клиническая психология: в 4 т. Т. 2. Частная патопсихология / Под ред. А.Б. Холмогорова [и др.]. 2-е изд., стер. М.: Издательский центр «Академия», 2013. 432 c.
2. Лебединская К.С., Никольская О.С. Диагностика раннего детского аутизма: Нач. проявления. М.: Просвещение, 1991. 53 с.
3. Мэш Э., Вольф Д. Детская патопсихология. Нарушение психики ребенка. СПб.: Прайм-ЕВРОЗНАК, 2003. 384 с.
4. Никольская О.С. Аффективная сфера человека как система смыслов, органи- зующих сознание и поведение. М.: МГППУ, 2008. 464 с.
5. Симашкова Н.В. Атипичный аутизм в детском возрасте: автореф. дисс. … докт. мед. наук. М., 2006. 44 с.
6. Туревская Р.А., Жигэу Е.И. Особенности смысловой переработки эмоцио- нальной информации в норме и патологии // Вестник славянского универ- ситета. 2003. Вып. 10. С. 21—33.
7. Фрейд А. Регрессия как принцип нормального развития // Теория и практика детского психоанализа. Т. 2. М.: Апрель-Пресс, ЭКСМО-Пресс, 1999. 400 с.
8. Thomas M.S., Knowland V. C., Karmiloff-Smith A. Mechanisms of developmental re- gression in autism and the broader phenotype: a neural network modeling approach // Psychological review. 2011. Vol. 118 (4). P. 637 — 654. doi: 10.1037/a0025234
9. Regression, developmental trajectory and associated problems in disorders in the autism spectrum: the SNAP study / G. Baird et al. // Journal of autism and developmental disorders. 2008. Vol. 38 (10). P. 1827—1836. doi: 10.1007/ s10803-008-0571-9

PlumX

Метрики публикации