Нарушения проспективной способности как возможный патогенетический механизм алкогольной зависимости

Более половины пациентов с алкогольной зависимостью (АЗ) отсеиваются из лечебных программ на ранних этапах [10]. Низкий комплаенс лечению и высокий уровень рецидивов связывают с тем, что пациенты с АЗ склонны игнорировать разумные стратегии поведения, позволяющие поддерживать трезвость, несмотря на осведомленность о них; с трудом планируют будущее и принимают рискованные решения, демонстрируя дефициты проспективной способности (ПС) [3; 34]. Под ПС понимают группу психических процессов и функций, характеризующих способность к прогнозированию и планированию будущих действий [28]. ПС обеспечивает гибкость принятия решений, вносит вклад в эмоциональное регулирование, формирование идентичности и непрерывности чувства «Я» [3]. Дефициты ПС значительно снижают качество жизни и способствуют развитию психических заболеваний [28].

Нарушения ПС при АЗ связаны с дефицитами исполнительных функций, которые медицинская модель зависимостей связывает с органическими изменениями в префронтальной коре головного мозга [35]. Механизм нарушения ПС также объясняет модель автобиографической памяти и расстройств употребления алкоголя, согласно которой хроническая интоксикация приводит к глобализации автобиографической памяти, нарушениям аутоноэтического переживания прошлого опыта, нарушениям идентичности, связанным с преобладанием негативных самоопределяющих воспоминаний, утрате способности к проспективной самопроекции и др. [24].

Хотя современные методы лечения позволяют пациентам компенсировать указанные дефициты, часть зависимых, даже используя эту возможность, не могут выйти за пределы алкогольного круга проблем [29; 35]. Однако они сохраняют способность к осознанному планированию действий по приобретению алкоголя; формируют сознательные намерения, успешная реализация которых связана с демонстрацией саморазрушающего поведения либо возможностью смерти (как при алкогольных суицидах). Высокая смертность от алкоголя, сопутствующих заболеваний, дорожно-транспортных происшествий (ДТП) в состоянии интоксикации [36] может быть прямым следствием указанных дезадаптивных проявлений сознательной (в англоязычной традиции — эксплицитной) ПС и/или определяться действием более глубоких, бессознательных (соответственно, имплицитных) процессов [31], которые становятся фактором, опосредующим принятие решений [18].

Принципиальная возможность бессознательной ПС обосновывается [19] на примере пациентов с просопагнозией и экспериментов с решением игровой задачи (IGT, Iowa Gambling Task) [1]. Проявления ПС, основанные на опосредовании ее сознательных форм бессознательными [31], можно назвать «квазисознательными» и рассматривать как дополняющие другие формы ПС.

Неспособность пациентов с АЗ придерживаться сформулированных намерений и целей и реализовывать намеченные планы по поддержанию здорового образа жизни даже в длительный период трезвости, возможно, связаны с квазисознательными и бессознательными формами ПС, демонстрируемыми пациентами и их микросоциальной средой.

Цель исследования — рассмотреть проявления ПС у пациентов с АЗ и проиллюстрировать возможность выявления ее малоосознаваемых форм с помощью генограмм в ходе психотерапии. Приведенные в статье примеры, как нам кажется, достаточно ярко демонстрируют вышеупомянутую диссоциацию между адаптивными и дезадаптивными проявлениями различных форм ПС.

Метод

Выборка. В анализ включены случаи пяти пациентов с АЗ и одного пациента без АЗ, выросшего в алкогольной семье, осознанно и самостоятельно обратившихся за амбулаторной психотерапией и наблюдавшихся катамнестически свыше одного года. Диагноз АЗ ставился на основании критериев Международной классификации болезней (МКБ-10). Анамнестические сведения собирались в ходе полуструктурированного интервью [5; 21] в терапевтической обстановке на фоне устанавливающегося рабочего альянса. Для исключения когнитивных нарушений и диагностически значимых изменений структур головного мозга пациенты проходили стандартное патопсихологическое и инструментальное (электроэнцефалография, компьютерная томография или магнитно-резонансная томография) обследование. Пациенты предоставляли информированное согласие на лечение и использование случаев в исследовательских целях. Идентифицирующая пациентов информация изменена.

Методы. Для иллюстрации трансляции дезадаптивных форм ПС в микросоциальной среде был использован метод генограмм [4; 22], разработанный в рамках системной семейной терапии. Генограмма позволяет отследить своеобразные повторяющиеся модели семейных отношений, поведения и состояний (рис. 1), которые, по мнению исследователей [11; 21], отражают сценарий — социокультурные когнитивные, эмоциональные и поведенческие схемы, одобряемые данной семьей и интериоризованные пациентом в процессе развития. Таким образом, сценарии могут создавать основу долгосрочного планирования жизни, поскольку позволяют человеку организовывать события автобиографического нарратива так, чтобы они соответствовали социокультурным ожиданиям интериоризованных родительских фигур. На макросоциальном уровне сценарии проявляются в культурных сценариях — общекультурном знании о последовательности и времени высокозначимых событий в рамках идеального жизненного пути [8], — которые отличаются от основанного на уникальном феноменологическом опыте индивидуального сценария жизни [7]. Выстраивая генограмму, пациент и терапевт визуализируют транслируемые сценарии, используемые пациентом и его семьей при планировании и реализации будущего, помогая пациенту увидеть и осознать логику принятия решений в семье и творчески реконсолидировать ее, интегрируя с новым опытом.

При анализе генограмм фиксировались совпадения в разных поколениях событий и фактов, которые не могли бы быть объяснены исключительно генетически и характеризовали бы различные формы ПС, а именно: продолжительность жизни и причина смерти родственников, серьезные соматические и психические заболевания, количество детей, браков, разводов и др. Учитывались субъективные интерпретации событий в семье, семейные мифы и истории.

Метод генограмм дополнялся проекционной методикой «Линия жизни» [2], когда терапевт просил пациента отметить свой текущий возраст, значимые события прошлого и возможные будущие события на линии, нарисованной на листе бумаги. При анализе наблюдений информация о 82

Рис. 1. Символы генограммы

Результаты

Сознательная форма ПС.

На современном этапе сложился консенсус [28] о механизмах, составляющих сознательные формы ПС, включая: а) способность к психическому путешествию во времени, позволяющую повторно переживать прошлый опыт и проецировать опыт в будущее; б) эпизодическую, семантическую и имплицитную память, предоставляющую содержание ПС — психические представления о будущих событиях, «сцены»; в) семантическую опору, куда эпизодическое и семантическое содержание «встраивается» с помощью механизма построения сцены; г) аутоноэтическое сознание, с помощью которого сцена соотносится с личностью и поддерживает продолженность «Я» во времени; неразрывно связано с пунктом «а»; д) механизм самопроекции, с помощью которого сцена проецируется в будущее за счет гибкого переключения внимания.

Сознательная ПС проявляется в процессах моделирования, прогнозирования, намерения и планирования [28]. Также большая роль в ней принадлежит самоопределяющим проекциям будущего (СПБ) — легко доступным осознаванию «... психическим образам возможных и высоко­значимых событий будущего, которые предоставляют ключевую информацию для понимания своего “Я”» [13, p. 111]. Как и самоопределяющие воспоминания, СПБ группируются вокруг событий культурного сценария [27], поэтому абстрактное будущее «Я» («Я-мать», «Я-пенсионер») на определенном жизненном этапе может запускать ряд специфичных СПБ, которые активно используют автобиографический опыт для конструирования возможных сцен.

Сознательная ПС позволяет человеку реализовывать свободу воли и выбора. Действительно, спонтанные ремиссии АЗ наблюдаются у респондентов часто в особенно значимые, переломные периоды жизни (поступление в вуз, свадьба, рождение ребенка и др.) [16], благодаря тому, что они внезапно осознают, что произойдет в долгосрочной перспективе при продолжении употребления. Это справедливо и для длительных терапевтических ремиссий АЗ. Однако данные о том, что даже при реализации равных возможностей лечения и примерно одинаковом социальном и личностном статусе часть пациентов все равно возвращаются к злоупотреблению алкоголем [29] либо, уже в длительной ремиссии, продолжают испытывать психологические страдания [30], позволяют полагать, что сознательной ПС может быть недостаточно для выздоровления. Это иллюстрирует наблюдение 1, демонстрирующее, как сценарий проявляется в ПС, связанной с продолжительностью жизни.

П., 52 года, ремиссия АЗ более 20 лет. Отец, страдавший АЗ, назвал своих сыновей именами умерших братьев (рис. 2).

Оба сына сформировали АЗ. П. сознательно отказался от употребления спиртного незадолго до алкогольного суицида брата и на протяжении 20 лет получает поддерживающее лечение. В процессе психотерапии была выявлена невротическая фетишизация даты 15.05 — суицида брата, младенческой смерти дядей и собственного сына П. Пациент иронизирует, что «умрет скоро, 15 мая», но на прямой вопрос о продолжительности жизни отвечает, что хочет дожить до 82 лет. Терапевтический контракт на поддерживающие сессии он продлил на десятилетний срок (до 62 лет). По истечении этих 10 лет, по словам П., ему «можно» будет умереть. Таким образом, для П. как бы параллельно существуют 2 срока смерти — 82 года (декларируемый) и 62 года (скрываемый). Наличие альтернативного срока жизни подтверждается генограммой (ранние и трагичные смерти мужчин) и методикой «Линия жизни», на бланке которой жизнь П. до 58 лет (последнее представляемое событие будущего) занимает 84% «Линии жизни», т. е. подсознательно длительность оставшейся жизни П. не превышает 11 лет (69 л.).

Рис. 2. Генограмма пациента П. (Петр): сознательная проспекция с двойным дном

Наблюдение 1 поднимает вопрос о соотношении сознательной ПС и СПБ с реальной судьбой человека. Насколько поведение, определяющее жизненный путь, совпадает с сознательными намерениями, прогнозами и планами людей или все-таки оно определяется более глубокими, бессознательными процессами?

Квазисознательная форма ПС.

В наиболее значимом из немногочисленных исследований концепции бессознательных процессов в парадигме ПС участников (N=180) просили описать событие из жизни, которое вполне вероятно могло бы произойти с ними на следующей неделе [31]. Предварительно испытуемые выполняли, на первый взгляд, не связанное с планированием задание: их вынуждали думать о социальных отношениях либо учебе, осуществляя прайминг — экспериментальную процедуру, использующую феномен имплицитной памяти (ИП), когда контакт со стимулом влияет на последующее опознание, воспроизведение или классификацию таких же или похожих стимулов [6]. Группа прайминга значимо чаще генерировала соответствующие события, чем контрольная группа. То есть недавние имплицитные воспоминания определяли сознательное прогнозирование. Авторы сделали вывод о том, что декларативная память предоставляет детали для моделирования будущего, а ИП определяет манеру, в которой происходит отбор этих деталей и их непосредственная организация в образы будущего [31]. Такую квазисознательную ПС демонстрирует Наблюдение 2.

НАБЛЮДЕНИЕ 2

В., 27 л., талантливый представитель творческой профессии, неспособный поддерживать ремиссии АЗ свыше 1 месяца.

В. сообщает об эпизоде предвидения: в 15 лет он внезапно «увидел свое будущее, что я там — никакой», и понял, что в жизни ничего не добьется. Впоследствии бросил художественное училище, выпивал, чтобы «бутылкой занять руки». Развелся с женой, повторив в этом судьбу отца. Живет на деньги новой гражданской жены, употребляя алкоголь вместе с ней. В состоянии интоксикации периодически выходит на улицу, демонстрирует агрессивное поведение, часто получая побои в драках.

Возможно, в результате «вспышки предвосхищения» [26] В. сформировал устойчивую негативную СПБ как «самосбывающееся пророчество». Анализ нарратива показывает, что теперь, на сознательном уровне, В. демонстрирует неспособность к адаптивному моделированию и планированию и использует негативную СПБ для оправдания проявлений саморазрушающего поведения.

По данным интервью, в семье В. транслировалась семейная легенда о другом случае спонтанного проявления ПС. Бабушка В. (80 лет) и ее брат (81 год) умерли в один день, причем накануне брату привиделась мать, сказавшая: «Скоро вы с Милой будете со мной». В детстве В. мог претерпеть внутрисемейный социальный прайминг, который имплантировал концепцию преждевременной смерти через трансляцию истории бабушки в нескольких поколениях. Анализ семейной истории показывает, что именно «прайм» в форме легенды о предвидении смерти позволил В. интерпретировать обычный спонтанный образ будущего как высоко значимый феноменологический опыт, трансформировав его в самосбывающееся пророчество.

Бессознательная форма ПС.

Утверждается, что некоторые производные ПС оказывают «первазивное и автоматическое (т. е. непроизвольное, быстрое, часто бессознательное)» [18, p. 148] влияние на когниции, восприятие, обучение, эмоции и поведение людей, а большинство компонентов ПС могут осуществляться рефлективно и подсознательно (там же). Существование бессознательной ПС обосновывается данными исследований процедурной памяти и бессознательных процессов, включая прайминг [18], а также данными исследований гипотезы соматических маркеров, объясняющей процесс формирования имплицитных моделей будущего [11]. Приведенные концепции показывают, что ИП может выступать в качестве резервуара для «готовых» образов будущего, которые могли бы опосредовать сознательную ПС (определяя ее манеру, как при квазисознательных проявлениях), либо вообще «замещать» сознательное планирование в определенных кон­текстах. Второй — собственно бессознательный — путь объяснял бы факты расхождения сознательного планирования и результата, либо возникновения определенного результата вне планирования («спонтанное» самоповреждение и «привычная» травматизация). Модель двойного процесса показывает, что бессознательные сценарии могут обходить исполнительный контроль и непосредственно стимулировать связанное с неосознаваемым опытом поведение, особенно в ситуациях неопределенности, стресса и химической интоксикации, блокируя осознанное принятие решений [11]. Проявлениями бессознательной ПС является феномен «вспышек предвосхищения» [26], а также случаи творческого «предвидения» обстоятельств и даже дат смерти, которые потом «мистическим» образом совпадали с реальностью (М. Лермонтов, М. Твен, Н. Рубцов). В опросе Восточной ассоциации травматической хирургии (N=302) 95% респондентов встречали пациентов, сообщавших о предчувствии смерти; 50% опрошенных согласились с тем, что смертность выше именно у этих пациентов, хотя факт «предчувствий» не вызывал отклонений от протокола лечения [23].

НАБЛЮДЕНИЕ 3

С., 60 лет, обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), сочетающееся с АЗ в ремиссии. Злоупотреблял алкоголем до 36 лет, затем лечился «кодированием» на 5 лет и сформировал ремиссию (на 24 года). В истории материнской линии происходила череда трагических смертей. Мать С. (62 года) повесилась из-за конфликта с супругом; из 6 дядей и тетей 4 умерло неестественной смертью в состоянии опьянения (рис. 3).

Средний возраст смерти родственников по материнской линии — 63 года, мужчин — 53 года, а своей смертью в пожилом возрасте умирали исключительно женщины. В 59 лет, в преддверии череды годовщин гибели родственников и после смерти от инфаркта шурина, у С. начались приступы ОКР, сопровождающиеся страхом смерти на фоне депрессии. С. лечился по поводу ОКР медикаментозно и психотерапевтически, но самостоятельно прекращал лечение, как только добивался облегчения симптомов (3 эпизода обращения за лечением к разным квалифицированным терапевтам и ухода из терапии), несмотря на декларацию понимания важности лечения.

Семья по материнской линии транслирует сценарий трагической смерти, используя АЗ как средство достижения цели. С. мог интернализовать его при общении с матерью — единственной женщиной, повторившей «мужскую» судьбу и, вероятно, имевшей «мужской» сценарий трагической гибели.

Рис. 3. Генограмма пациента С.: замещение сознательной ПС бессознательной при актуализации сценариев неблагополучной семейной подсистемы

С точки зрения модели двойного процесса, алкогольная интоксикация (в состоянии которой завершали жизнь мужчины семьи) позволяла актуализировать бессознательный сценарий путем блокады когнитивного контроля. С. удалось добиться длительной ремиссии АЗ, «обезвредив» механизм блокады на 23 года. После триггерного события сценарий преждевременной смерти вновь проявился симптомами ОКР. При этом С. остается способен к сознательному планированию лечения лишь до тех пор, пока испытывает сильный душевный дискомфорт, и тут же «блокирует» его, добившись облегчения симптомов. Нерациональное прерывание терапии, которое может привести к усугублению ОКР и срыву ремиссии АЗ, способствуя реализации сценария, свидетельствует о замене сознательной ПС бессознательной (продвигающей трагический финал) по типу диссоциации.

Особенности бессознательной ПС.

По крайней мере, ряд форм бессознательной ПС может представлять собой онтогенетически более ранние формы сознательной ПС [19]. Предположительно, они основываются на имплицитных образах, источником которых являются соматические маркеры [15], доступные детям до того, как они становятся способны к полноценной сознательной самопроекции в будущее. Соматические маркеры — это имплицитные образы эмоциональной значимости стимулов, позволяющие принимать решения в ситуации сложности и неопределенности при отсутствии осознаваемых психических образов, которые можно было бы использовать при прогнозировании [1; 15]. Гипотеза соматических маркеров при зависимостях связывает аддиктивную «миопию в отношении будущего» с преморбидным нарушением механизма соматических маркеров, когда зависимые демонстрируют «выраженную забывчивость в отношении будущих последствий решений и нарушения обучения на основе опыта» [34, p. 49] и отсутствие антиципационной кожно-гальванической реакции при выполнении IGT.

НАБЛЮДЕНИЕ 4

Павел (31 год) страдает АЗ, в клинике которой наблюдаются па­лимпсесты и эпизоды патологического опьянения, при котором происходит актуализация ярости даже после употребления небольшой дозы спиртного: у пациента, с его слов, «расширяются зрачки и глаза становятся невменяемыми». Оба деда и отец Павла страдали АЗ (рис. 4).

Деды прожили долгую жизнь, а отец сформировал спонтанную ремиссию. По линии матери, прадед (тезка Павла) погиб в штрафном батальоне, куда был отправлен за нападение на офицера; другой прадед — дворянин-революционер — был расстрелян в 1937 г. С точки зрения гипотезы соматических маркеров, мужчины по материнской линии «наследуют» дефект механизма соматических маркеров, не позволяющий им правильно оценивать последствия своего импульсивного поведения, т. е. страдают от нарушений ПС. С точки зрения модели двойного процесса, алкогольная интоксикация оказывается привычным для семьи способом снижения когнитивного контроля, который позволяет «прорываться» сценарию агрессивного поведения.

Уже в последних триместрах беременности плод способен воспринимать и переживать определенные телесные состояния и сохранять их в ИП [20]. Таким образом, ощущения базового комфорта и безопасности при взаимодействии со средой формируются еще до того, как ребенок начинает отделять себя от окружения и материнского организма. Влияние стиля родительствования на формирование мозга и психических функций — научно достоверный факт [25].

Рис. 4. Имплицитное моделирование агрессии и алкогольной зависимости

Возможно, и характер основанных на соматических маркерах имплицитных моделей будет определяться социокультурными воздействиями. Эта возможность иллюстрируется случаем выросшего в алкогольной семье пациента без АЗ.

НАБЛЮДЕНИЕ 5

Сергей (48 лет) обратился по поводу панических атак с ощущением удушья, стартовавших в 36 лет. Выяснилось, что такие специфические симптомы могли быть связаны со страхом смерти от утопления. Мальчика учили плавать, бросая его в реку (как учили плавать и Есенина, в честь которого назвали Сергея). В тот момент, вероятно, и были сформированы соматические маркеры, актуализируемые во время панических атак. Интересно, что проблемы с легкими и недостатком воздуха встречались в разных поколениях данной семьи (рис. 5).

Дядя по линии матери утонул в 11 лет. Дед (55 лет), сталевар, умер от заболевания легких («забиты стальными стружками»). У страдающего АЗ отца Сергея (74 года) — бронхиальная астма. Анализ истории семьи показал, что сценарий удушья формировался во взаимодействии с несколькими членами семьи мужского пола. Отец назвал ребенка в честь поэта, страдавшего АЗ и совершившего суицид через повешенье. Такое присвоение имени может быть еще одним примером социального праминга (см. наблюдение 4), поскольку, связывая идентичность ребенка с личностью поэта, отец имплантировал не только концепцию гениальности и славы, но и психического нездоровья. Неосознанно прайминг продолжил и дед, учивший внука плавать по-есенински и постаравшийся передать ему семейные ощущения удушья.

Рис. 5. Генограмма Сергея: имплицитное моделирование «удушья»

То, что Сергей принял предложенный ему сценарий, подтверждается фактом сознательного нарушения запрета приближаться к реке, установленного бабушкой (мамой утонувшего дяди), и в 7 лет самостоятельно переплывал Оку.

В соответствии с линией рассуждений о роли социальных влияний в развитии ПС бессознательный материал ПС может включать имплицитные образы моделей привязанности [9]. Они подразумевают своеобразное процедурное знание о том, как взаимодействовать с родительскими фигурами, и могут существовать в виде психических образов и/или телесных представлений, либо в значительной степени основываться на них [6]. Например, пациент С. (наблюдение 3) отмечает, что кто-то «сидит в груди и говорит: «Ты особо не радуйся ... у тебя будет плохое настроение».

Способность прогнозировать реакцию родителя и потенциальные последствия собственного поведения и эмоциональных реакций становится ключевой для выживания в социальной среде [6]. Ребенок делает то, что возможно, для сохранения привязанности с заботящейся фигурой, демонстрируя поощряемые в семье модели поведения, мышления и эмоций. Подкрепляемые модели недифференцированно интериоризуются, а затем апробируются в различных контекстах, что позволяет выбрать наиболее приемлемые с точки зрения семейной культуры [4; 22]. Микросоциальные ожидания часто концентрируются вокруг того, что ребенок должен сделать, чтобы получить желаемую близость от фигур привязанности. Иногда для этого люди могут наносить себя увечья и даже убивать себя, поскольку патологическая адаптация к родительскому окружению может потребовать и крайних мер. В психотерапии подобное поведение изучается с точки зрения реализующейся антивитальной установки [5; 7] или с позиций «семейной лояльности» [22]. В этом случае актуализация имплицитной модели, связанной с фигурой привязанности, может запускать сознательные аутоагрессивные мысли и действия.

НАБЛЮДЕНИЕ 6. ИМПЛИЦИТНЫЕ МОДЕЛИ ОТНОШЕНИЙ: БЕССОЗНАТЕЛЬНОЕ ПРОГРАММИРОВАНИЕ СРОКА ЖИЗНИ И., 36 лет, АЗ, ремиссия — 3 года. И. отмечает постоянные передозировки алкоголя с тотальными амнезиями, частые черепно-мозговые травмы, самоповреждения, пробы наркотиков. Отец И. страдал АЗ. В 33 года во время семейного скандала, будучи в состоянии опьянения, ударил себя ножом в сердце на глазах у родственников. Свидетель этой сцены, четырехлетний И. запомнил слова тети, обращенные к отцу: «Чтоб ты сдох, ты давно всех мучаешь». После смерти отца воспитывался матерью, но не смог представить ни одного приятного детского воспоминания о ней. Образ отца, наоборот, идеализирует, демонстрируя привязанность к нему. В 25 лет во время конфликта на фоне запоя, когда кто-то из близких сказал: «Ты портишь нам жизнь, чтоб ты подох!», — внезапно возник образ отца, распростертого на кровати, подумал: «Почему отец смог, а я не смогу?», — и ударил себя подвернувшимся кухонным ножом в область сердца. Остался жив. Для поддержания привязанности с погибшим отцом, И. пришлось бессознательно организовать жизнь таким образом, чтобы повторить его жизнь и все модели отношений, которые сделали возможной отцовскую смерть. Имплицитное моделирование отцовской смерти «сработало», заблокировав сознательную ПС и запустив суицидальный эксцесс.