Эффективность использования анималотерапии в когнитивно-поведенческой терапии: психотерапевтические кейсы

В настоящее время наблюдается интерес и отмечается перспективность использования животных в психотерапии, что позволило обозначить новый подход — анималотерапию. В отечественной литературе данный подход осмысляется по следующим направлениям: литературные обзоры зарубежных исследований [2; 13]; описание истории метода и перечисление позитивных результатов его использования [5; 8]; описание включения животных в терапевтический процесс наряду с применением иных методик, подбор которых авторами не обосновывается [1]; результаты применения анималотерапии в узком направлении без раскрытия сущности данного направления психотерапии [3; 11; 12]; отнесение к анималотерапии экологии [7]; включение в анималотерапию и простую демонстрацию изображений животных, оказывающую влияние на развитие детей [4; 6; 9]. Все указанные работы описывают анималотерапию как безусловно эффективный подход [10] и не раскрывают некоторые его ограничения или препятствия, которые анималотерапия может создать в процессе психотерапии.

Несмотря на широкое рассмотрение анималотерапии в литературе, на данный момент отсутствуют работы, всесторонне объединяющие позитивные и негативные аспекты ее применения, рассматривающие возможности ее использования в рамках когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) и анализирующие отдельные психотерапевтические кейсы в рамках анималотерапии. Нами предпринята попытка восполнить данный пробел. В данной работе ставится цель определить ключевые особенности анималотерапии, описать результаты ее применения на основе зарубежной литературы, обосновать эффективность ее использования в рамках КПТ и проанализировать кейсы из собственного опыта применения анималотерапии и полученный в ходе них психотерапевтический эффект.

Общая характеристика анималотерапии

Определение анималотерапии. Ключевые характеристики анималотерапии (animal-assisted therapy — AAT), отличающие данный метод от иных форм взаимодействия с животными, таких как активность с животными или ненаправленная анималотерапия (animal-assisted activities) или обучение при помощи животных (animal-assisted education), определяются организацией Pet Partners[III]. К ним относятся [32]:

1)   анималотерапия контролируется специалистом, предоставляющим терапевтическое вмешательство, в рамках своих профессиональных компетенций;

2)  использование животных в рамках терапии имеет определенную, специфическую для каждого пациента или группы пациентов, цель, например, улучшение навыков общения, социальных навыков, установление доверительного контакта и т. д.;

3)   процесс такой терапии документируется, т. е. каждая сессия отмечается в карте клиента с указанием достигнутого/не достигнутого прогресса.

Таким образом, ААТ — целенаправленное вмешательство, в котором животное, отвечающее определенным критериям, является неотъемлемой частью процесса лечения. ААТ-услуги предоставляются специалистом в области психологии, психиатрии или социальной работы в рамках его практики/профессии [34]. Этот вид терапии предн значен для улучшения физического, социального, эмоционального и/или когнитивного функционирования человека. AAT предоставляется в различных условиях (сеттингах) и может быть как групповой, так и индивидуальной. Процесс анималотерапии должен документироваться и оцениваться.

Положительное и отрицательное влияние анималотерапии на психологическое благополучие человека. Эмпирические исследования подтверждают позитивные физиологические и психологические результаты, связанные с AAT. Отметим несколько областей:

—  при взаимодействии человека и животного у обоих участников наблюдается увеличение уровня эндорфина, окситоцина, пролактина, фе­ниловой кислоты и дофамина, а также снижение уровня кортизола, что говорит о положительных психологических последствиях такого взаимодействия [30];

—  фиксируется улучшение в эмоциональной сфере, снижение уровня депрессии, тревоги, длительности эмоциональных кризисов, повышение самооценки, чувства самоуважения [14; 17; 18; 35; 36];

—   использование животного в психотерапевтических целях способствует развитию социальных навыков человека, его социализации, формированию коммуникативных умений [18; 19; 20; 23; 29].

ААТ играет значимую роль в психотерапии: она формирует положительную атмосферу, облегчает развитие терапевтического альянса, создает чувство безопасности и принятия [15; 17; 19; 21; 27; 31; 35; 37].

Отмечаются и негативные последствия использования животных в рамках психотерапии. Присутствие животного, хотя и облегчает эмоциональные процессы, но одновременно снижает эмоциональное возбуждение, которое необходимо для протекания терапевтических процессов, решения личностных проблем и преодоления дезадаптивных установок [24; 25].

Анималотерапия как перспективный метод КПТ. По нашему мнению, анималотерапия должна стать особым методом в рамках КПТ. К сожалению, перспективы ее использования в указанном психотерапевтическом направлении представлены в малом количестве исследований.

Лианна Биль (L. Beale) показывает, что ААТ является перспективным приложением и дополнением к КПТ [16; 33]. В частности, она отмечает значимую роль животного в переживании тревоги и снятии эмоционального кризиса после обнаружения травмирующего фактора. Мелисса Хант и Рейчел Чизков (M.G. Hunt, R.R. Chizkov), используя метод экспрессивного письма, по Дж. Пеннебейкеру (J.W. Pennebaker), показывают, что клиенты, взаимодействующие с собаками во время этой процедуры, переживают меньше стресса и травмирующих эмоций, но также продуктивно описывают свои проблемы и готовы глубоко с ними работать; ААТ направлено на те личностные процессы пациента, которые соответствуют проблематике КПТ [24]. В перспективе предполагается применение лошадей для актуализации когнитивных процессов личности [28].

Обобщив рассмотренные работы [16; 22; 24; 26; 28], можно сделать вывод о том, что ААТ при КПТ играет положительную роль за счет интенсификации следующих терапевтических процессов:

—  животные облегчают переживание эмоций и стресса после выявления травмирующих установок, убеждений, стереотипов;

—  животные способствуют созданию атмосферы безусловного принятия и формированию чувства безопасности у клиента, что помогает выстраивать новые когнитивные паттерны после обнаружения негативных и разрушающих;

—   взаимодействие с животным актуализирует воспоминания о позитивном социальном и личном опыте клиента;

—   животные выступают эффективным объектом проекции установок и эмоций клиента;

—  животные являются безопасным и привлекательным объектом для отработки новых поведенческих паттернов.

Мы считаем, что современные исследования по анималотерапии требуют более детального рассмотрения ее использования в рамках КПТ и обоснования указанных положений на примере конкретных психотерапевтических кейсов.

Опыт применения анималотерапии в рамках КПТ:
психотерапевтические кейсы

Далее мы приведем несколько примеров из собственной практики, демонстрирующих эффективность использования метода анималотерапии в рамках КПТ. В целях соблюдения конфиденциальности личные данные клиентов были изменены таким образом, чтобы их нельзя было идентифицировать.

Кейс 1. Клиент — женщина, 26 лет, избегающее расстройство личности. На момент обращения:

—   закончила медицинский университет, но не хотела идти в ординатуру из-за боязни критики, неодобрения или отвержения коллегами;

—   ни разу не ездила в такси, не звонила по телефону незнакомым людям, не вступала в разговоры с продавцами в магазине из-за страха насмешек;

—         не находилась в интимных отношениях из-за боязни отвержения;

—   ощущала свою неадекватность в новых межличностных или социальных ситуациях;

—         считала себя профессионально непригодной, социально неумелой;

—   избегала любых рисков, связанных с попытками попробовать что-то новое.

При первой встрече скованна, эмоционально заторможена, избегает зрительного контакта. Декларирует готовность работать над собой. Говорит о желании научиться навыкам социального взаимодействия с целью установления интимных отношений.

Работа с клиенткой проводилась в рамках рационально-эмоциональной поведенческой терапии А. Эллиса (РЭПТ). Были выявлены следующие иррациональные установки.

1.    Моя жизнь должна быть легкой и радостной, в противном случае я не могу наслаждаться жизнью.

2.    Это ужасно, когда дела идут не так, как я хотела бы.

3.    Лучше избегать, чем противостоять жизненным трудностям.

4.   Я нуждаюсь в ком-то более сильном, чем я, чтобы я могла на него положиться.

Можно видеть, что клиентка демонстрировала крайне низкую переносимость фрустрации. По шкале от 0 до 10, где 0 — самое худшее, что может случиться в жизни (в случае клиентки — болезнь и смерть матери, а также ее собственная смертельная болезнь), а 10 — лучшее, что может случиться в жизни (замужество и рождение детей), клиентка отметила, что наилучший исход имеющейся проблемной ситуации — неспособности к эффективному социальному взаимодействию — находится на уровне 9, наихудший — на уровне 2, достаточно приемлемым результатом она сочла способность поддерживать беседу в социальных ситуациях, отметив эту способность на уровне 5. При этом результат, которого, по ее мнению, она может добиться, был отмечен на уровне 3.

Таким образом, при низкой оценке самоэффективности (3) и высокой склонности к драматизации (наилучший и наихудший исходы проблемной ситуации близки к полюсам) клиентке сложно было решиться начать работу над собой. Кроме того, дискутирование и аргументацию — эффективные методы ослабления иррациональных убеждений — на начальном этапе не имело смысла использовать в силу неготовности клиентки поддерживать беседу из-за страха неодобрения со стороны специалиста.

На второй встрече много плачет. На просьбу рассказать о трех эпизодах из жизни, когда она чувствовала себя по-настоящему счастливой, описывает один эпизод из детства, когда к ним на дачу приезжали знакомые с большой собакой. Собака была готова играть с клиенткой, и клиентка чувствовала, что она нравится собаке, а также могла не стесняться собаки.

Оба других эпизода относятся к ощущению самоэффективности: смогла научиться карабкаться по канату в детстве, поступила на бюджетное место в университет.

Следовательно, перед специалистом стояло две первоочередных задачи: создать атмосферу безоценочного принятия и работать над повышением чувства самоэффективности.

На третью встречу было решено взять собаку-терапевта. Собака соответствовала всем критериям, предъявляемым Pet Partners.

Терапевтической целью встречи было: установление доверия между клиентом и терапевтом. Клиентке было приятно, что терапевту показалось настолько важным, что один из счастливых эпизодов ее жизни был связан с собакой, что на следующей встрече ее ждала собака. Для нее это означало, что она является значимой для терапевта, независимо от того, насколько она неуклюжа в межличностном общении. Далее терапевт рассказал смешную историю, связанную с этой собакой. История заставила клиентку рассмеяться. С этого момента клиентка стала более раскованной в общении. Это позволило начать работу с драматизацией. Специалист попросил клиентку вспомнить о случаях из жизни, которые представлялись крайне важными и вызывали острые негативные переживания, но по прошествии времени оказались незначительными. Клиентка вспомнила несколько случаев, связанных как с неудачами в межличностном общении, так и со сферой достижений. Таким образом, удалось начать работу с переосмыслением установки «Это ужасно, когда дела идут не так, как я хотела бы».