Теоретические основы терапии благополучия
В 1950-х годах специалисты предположили, что целью психотерапии может быть не столько избавление от психологического дискомфорта, сколько повышение личного комфорта и самоэффективности, спонтанная мобилизация сил для восстановления [Parloff, 1954]. Развивая эту идею, известный социальный психолог М. Яхода высказалась против отождествления концепции психического здоровья с отсутствием заболеваний и предложила рассматривать ее в более позитивном значении, так как отсутствие заболеваний выступает необходимым, но недостаточным критерием психического здоровья, а достижение последнего требует повышения психологического благополучия человека [Jahoda, 1958].
Позднее, в 1990-х годах, итальянский психиатр Дж. Фава, изучавший проблему рецидива депрессивных расстройств и его связей с остаточными симптомами, предположил, что психотерапия депрессии может быть направлена не на снижение частоты и тяжести депрессивных симптомов, а на повышение психологического благополучия пациентов с депрессивными расстройствами [Fava, 2016]. Он создал терапию благополучия (от англ. well-being therapy), в основу которой положил модель психологического благополучия, разработанную М. Яхода и усовершенствованную К. Рифф [Ryff, 2013].
- Управление окружающей средой. На верхнем полюсе этого компонента человек обладает чувством мастерства и компетентности в управлении окружающим пространством, может эффективно использовать возможности окружающей среды, способен выбирать или создавать обстоятельства, благоприятные для достижения личных целей и потребностей. На нижнем полюсе этого компонента человек сталкивается со сложностями в управлении повседневной жизнедеятельностью, чувствует себя неспособным изменить или улучшить окружающее пространство.
- Личностный рост. Человек с высоким показателем этого компонента стремится к постоянному развитию, открыт для нового опыта, осознает свой потенциал, готов меняться таким образом, чтобы достигать большего самопознания и самоэффективности. Напротив, человек с низким уровнем личностного роста испытывает чувство личностной стагнации, скуку и неспособность выработать новые взгляды или модели поведения, недостаток стремления к самосовершенствованию.
- Цель в жизни. На верхнем полюсе этого компонента человек осознает цель в жизни и испытывает чувство направленности, видит смысл в своем прошлом и настоящем, осознает свое жизненное предназначение и придерживается убеждений, придающих жизни осмысленность. На низком полюсе этого компонента человек переживает отсутствие смысла жизни, не имеет взглядов и убеждений, придающих осмысленность его жизненным целям и планам.
- Автономия. Человек с высоким уровнем автономии независим, способен противостоять давлению общества в ситуациях, когда его заставляют мыслить и действовать определенным образом, оценивает себя согласно личным, а не общественным стандартам. Напротив, человек, имеющий низкий уровень автономии, обеспокоен оценками и ожиданиями окружающих, подчиняется внешнему давлению, полагается на мнение окружающих при принятии личных решений.
- Самопринятие. При высоком уровне развития этого компонента человек обладает позитивным самоотношением, признает и принимает свои достоинства и недостатки. При низком уровне развития этого компонента человек чувствует неудовлетворенность собой и разочарование в отношении своего прошлого, беспокоится по поводу определенных личностных качеств и хочет измениться таким образом, чтобы быть не похожим на себя нынешнего.
- Позитивные отношения с окружающими. Человек, имеющий позитивные отношения с окружающими, считает, что состоит с ними в теплых, доверительных и приносящих удовлетворение взаимоотношениях, способен к близости, привязанности и сопереживанию. Напротив, человек с низким уровнем развития этого компонента имеет мало близких и доверительных отношений с окружающими, испытывает трудности в том, чтобы быть открытым и заботливым, переживает чувство изолированности и разочарования от отношений с окружающими, с трудом идет на компромиссы.
Позднее целью терапии благополучия, первоначально объявленной как стремление к повышению психологического благополучия, стало достижение состояния эутимии, или баланса психических сил человека, при котором возможна адаптация психологических аспектов благополучия к меняющимся потребностям, устойчивость к стрессовым обстоятельствам, понимание того, как чувства и действия в настоящем влияют на благополучие в будущем [Fava, 2020]. Тем самым терапия благополучия отказалась от идеи погони за исключительно положительными эмоциями в пользу баланса между положительными и отрицательными состояниями. Дж. Фава и П. Бех определили три основных признака состояния эутимии [Fava, 2016а].
- Отсутствие нарушений настроения, которые могут быть клинически диагностированы. В случае наличия в анамнезе расстройств настроения должна быть полная ремиссия (при этом преходящие чувства грусти, беспокойства или раздражительности могут быть связаны с конкретными ситуациями и не должны оказывать существенного влияния на повседневное функционирование).
- Положительный аффект, выражающийся в активности, бодрости, спокойствии, заинтересованности и способности к восстановлению сил после сна и отдыха.
- Психологическое благополучие, проявляющееся в гибкости и интеграции психических сил и ресурсов, жизнестойкости и толерантности к тревоге и фрустрации.
Концепция эутимии обеспечивает интегративную основу терапии благополучия и открывает возможности для двунаправленных вмешательств: с одной стороны, она повышает психологическое благополучие (например чувства автономности и компетентности), с другой стороны, она снижает негативные характеристики (например нереалистичные надежды и ожидания, которые приводят к разочарованию и неудовлетворенности). Более того, поскольку психологическое благополучие тесно связано со стабильностью настроения, концепция эутимии синтезирует искусственную дихотомию между эвдемоническим благополучием, основанным на осмысленности и самореализации, и гедонистическим благополучием, ориентированным на счастье и удовлетворенность жизнью [Fava, 2020].
Структура терапии благополучия
Терапия благополучия считается краткосрочной психотерапевтической стратегией, направленной на развитие личностной компетентности и самоэффективности. Количество сеансов может варьироваться от 8 до 20, длительность каждого сеанса может составлять от 45 до 60 минут [Fava, 2016].
Подготовительный этап терапии подразумевает выявление и включение в повседневную жизнедеятельность эпизодов благополучия. Терапевт просит клиента записывать события, происходящие в течение дня, и оценивать каждое событие по шкале от 0 до 100, где 0 означает отсутствие благополучия, а 100 описывает наиболее выраженное ощущение благополучия. Выполнение этого домашнего задания помогает клиенту связывать определенные события с ростом благополучия, при том что ранее эти события могли оставаться незамеченными. Кроме того, терапевт просит клиента сообщать, когда он чувствует себя оптимально в своей повседневной жизни, и записывать связанные с этим состоянием ситуации и виды деятельности.
Основной этап терапии состоит в идентификации мыслей, убеждений и моделей поведения, ведущих к снижению благополучия. После того, как клиент становится способным должным образом распознавать эпизоды благополучия, терапевт предлагает ему определить мысли и модели поведения, которые препятствуют оптимальным переживаниям. Терапевт работает с такими мыслями, убеждениями и моделями поведения (например: «У меня ничего не получится»), оспаривая их («Почему вы так решили?») и поощряя действия, которые могут быть полезными («Давайте вы выполните мое задание, а потом мы вместе посмотрим, что из этого получится»). Данные техники, с одной стороны, обнаруживают сходство с рационально-эмоциональной терапией и техниками работы с автоматическими мыслями, разработанными в рамках когнитивной терапии, с другой стороны, отличаются от них тем, что внимание уделяется благополучию, а не симптомам и расстройствам. Со временем у клиента может возникнуть амбивалентное отношение к психологическому благополучию, выражающееся в одновременном переживании страха и ожидания позитивных впечатлений. Основной задачей терапевта на этом этапе является поощрение клиента к поиску оптимальных переживаний.
Завершающий этап терапии основывается на когнитивной реструктуризации с использованием конкретных моделей психологического благополучия. Для самонаблюдения за динамикой психологического благополучия терапевт обучает клиента оценивать свое состояние с помощью шкалы психологического благополучия (Psychological Well-Being Scale, PWBS) К. Рифф, измеряющей навыки управления окружающей средой, личностный рост, цели в жизни, уровень автономии, самопринятия и позитивных отношений с окружающими [van Dierendonck, 2023]. После знакомства клиента с шестью компонентами психологического благополучия терапевт объясняет, как ошибки в мышлении и альтернативные интерпретации могут препятствовать росту психологического благополучия, а также использует когнитивную реструктуризацию для формирования адекватных интерпретаций и достижения клиентом оптимального функционирования. Кроме того, терапевт объясняет клиенту, почему целью терапии благополучия является не просто повышение психологического благополучия, но достижение баланса между благополучием и неблагополучием.
Таким образом, в процессе терапии клиент обучается определять эпизоды благополучия, осознавать причины неблагополучия и использовать когнитивно-поведенческие техники для перехода в оптимальное психологическое функционирование.
Изначально терапия благополучия была создана как метод индивидуальной психотерапии, но постепенно ее начали проводить в групповом формате, заметив, что такой формат способствует обмену позитивным опытом повышения психологического благополучия и, как следствие, ведет к более быстрому и эффективному достижению результатов терапии. В последние годы специалисты активно внедряют компьютеризированные форматы и разрабатывают мобильные приложения, основанные на терапии благополучия, для охвата более широкой аудитории, чем той, где клиенты проходят индивидуальную и групповую терапию [Guidi, 2024].
Техника когнитивной реструктуризации в терапии благополучия
Техника когнитивной реструктуризации, используемая на завершающем этапе терапии благополучия, является одной из базовых стратегий когнитивно-поведенческой терапии, в рамках которой специалист помогает клиенту распознать, оценить и изменить автоматические мысли, приводящие к негативным глубинным убеждениям, на какие-то более разумные и сбалансированные мысли и убеждения. Таким образом, реализация техники заключается в последовательном распознавании, оценивании и изменении неадаптивных убеждений [Wenzel, 2017].
Распознавание неадаптивных убеждений. Основной задачей этого этапа является построение гипотез о характере неадаптивных убеждений с помощью вопросов, задаваемых клиенту (например: «Что эта ситуация значила для Вас в тот момент времени?»). Предполагается, что со временем клиент обучается выходить за пределы простого описания значимой ситуации (например: «Я опоздал на работу») или поверхностной реакции (например: «Я не знаю, как это описать») к глубокому пониманию собственного эмоционального состояния (например, «Мне было стыдно, я подумал, что я неудачник»). Распознавание неадаптивных убеждений происходит как на терапевтических сеансах, так и во время перерывов между ними в качестве выполнения домашнего задания.
Оценивание неадаптивных убеждений. Специалисты, работающие в технике когнитивной реструктуризации, не предполагают, что мышление их клиентов дисфункционально, но побуждают клиентов критически оценивать собственные убеждения, чтобы они были как можно более точными и сбалансированными. Для такого оценивания убеждений, как правило, используются открытые или сократические вопросы, которые позволяют специалисту и клиенту сделать совместные выводы об убеждениях клиента на основе собранных свидетельств (например: «Как Вы думаете, Ваш друг, рассказав Вам об этом, хотел Вас обидеть?»). Особым образом подчеркивается важность выделения фактических данных и сопоставления их с эмоциональными переживаниями.
Изменение неадаптивных убеждений. После распознавания неадаптивных убеждений начинается работа по их изменению и выработке новых, более адаптивных и сбалансированных убеждений. Адаптивные убеждения, как правило, строятся на очевидных фактах, альтернативных интерпретациях, представлениях о развитии наихудшего сценария и способах совладания с таким сценарием (например, «Что я буду делать, если произойдет то, чего я боюсь?»). Отличительной чертой адаптивных убеждений является их убедительность и правдоподобность, что в конечном итоге приводит к снижению психологического дистресса и развитию способности приходить к адаптивным убеждениям, минуя негативные автоматические мысли.
Техника когнитивной реструктуризации включена в терапию благополучия, потому что позволяет быстро и эффективно решать проблемы, с которыми работают специалисты в рамках терапии благополучия. В частности, исследователи показали эффективность техники когнитивной реструктуризации в работе с людьми, имеющими академическую тревожность [Nuraeni, 2023], депрессию [Cognitive restructuring during, 2024], посттравматическое стрессовое расстройство [Müller-Engelmann, 2017]. Кроме того, техника когнитивной реструктуризации повышает психологическое благополучие учителей и учащихся среднеобразовательных учреждений [Emeka, 2024; Gakinya, 2022].
Клиническое применение терапии благополучия
Терапия благополучия способна решать ряд клинических задач, что подтверждают результаты эмпирических исследований ее эффективности.
Профилактика рецидивов. В силу того, что терапия благополучия изначально была разработана как метод работы с профилактикой рецидивов депрессивных расстройств, первые исследования эффективности терапии были проведены на группах пациентов с депрессивными расстройствами. Терапия благополучия была более эффективной в работе с остаточными симптомами депрессии, чем когнитивно-поведенческая терапия, а также приводила к более выраженному повышению психологического благополучия [Well-being therapy. A, 1998].
Терапевтическая резистентность. Отсутствие ожидаемой реакции на психотерапию и фармакотерапию, называющееся терапевтической резистентностью, требует особого внимания специалистов к выбору тактики и методов лечения пациентов. В лечении нервной анорексии терапия благополучия была эффективнее, чем когнитивно-поведенческая терапия [Tomba, 2016], а в лечении панического расстройства терапия благополучия была эффективнее, чем прием пароксетина и когнитивно-поведенческая терапия [Cosci, 2015].
Отмена фармакотерапии. Примером работы по снижению рисков развития синдрома отмены антидепрессантов служит протокол, сочетающий методы терапии благополучия и когнитивно-поведенческой терапии [Fava, 2018]. Данный прокол включает три модуля: первый модуль основан на объяснительной терапии (4—6 сессий), целью этого модуля является информирование о начале, тяжести и продолжительности симптомов; второй модуль основан на когнитивно-поведенческой терапии (6—10 сессий), целью этого модуля выступает достижение баланса между первоначальными симптомами и новыми симптомами, развившимися в результате отмены антидепрессантов; третий модуль основан на терапии благополучия (6—8 сессий), цель этого модуля заключается в содействии процветанию и жизнестойкости пациентов, повышению их психологического благополучия после отмены антидепрессантов.
Изменение образа жизни. Терапия благополучия и когнитивно-поведенческая терапия, модифицированная для изменения образа жизни пациентов с острым коронарным синдромом, были более эффективны, чем клинический менеджмент, в снижении тяжести депрессии, повышении психологического благополучия и улучшении показателей биомаркеров (D-димера, количества тромбоцитов, уровня липопротеинов высокой плотности) [Sequential combination of, 2020].
Эффективность терапии благополучия была доказана в работе не только с депрессивными расстройствами, но также с некоторыми другими психическими расстройствами и соматическими заболеваниями.
Терапия циклотимических расстройств. Комбинация методов терапии благополучия и когнитивно-поведенческой терапии оказалась более эффективной, чем клинический менеджмент, в лечении пациентов с циклотимическими расстройствами. Терапевтический эффект, сохранявшийся в течение одного и двух лет наблюдений за пациентами после завершения терапии благополучия, заключался в значительном снижении тревоги и частоты перепадов настроения [The sequential combination, 2011].
Терапия генерализованного тревожного расстройства. Лечение генерализованного тревожного расстройства было более эффективным при сочетании когнитивно-поведенческой терапии с терапией благополучия [Well-being therapy of, 2004]. Эффективность комбинации психотерапевтических подходов, выявленная как по самоотчетам пациентов, так и по наблюдениям экспертов, сохранялась в течение года после окончания психологических интервенций.
Терапия посттравматического стрессового расстройства. Терапия благополучия оказалась более эффективной, чем обычное лечение (treatment as usual, TAU), в повышении психологического благополучия и посттравматического роста у взрослых, имеющих посттравматическое стрессовое расстройство и низкий исходный уровень психологического благополучия [Radstaak, 2020]. При более высоких исходных показателях психологического благополучия терапия не была более эффективной, чем обычное лечение, ни в уменьшении симптомов посттравматического стрессового расстройства, ни в повышении психологического благополучия и посттравматического роста.
Психологическое сопровождение при системном склерозе. Пациенты с системным склерозом, проходившие терапию благополучия, сообщали о более высоких показателях психологического благополучия и более низких показателях психологического дистресса, душевных страданий и психической боли, чем пациенты с таким же диагнозом, проходившие плановые медицинские осмотры и обследования [Well-being therapy in, 2024].
Терапии благополучия в неклиническом применении
В последние годы специалисты стали расширять спектр задач, решаемых в терапии благополучия, на сферы неклинического применения.
Повышение адаптации к обучению. Согласно результатам рандомизированного контролируемого исследования, первокурсники медицинского университета, прошедшие сеансы терапии благополучия, демонстрировали более быстрый рост адаптации к обучению и психологического благополучия, а также более значительное снижение симптомов тревоги и депрессии, чем их сокурсники из группы плацебо-контроля, которые должны были записывать ранние воспоминания и делиться ими на еженедельных встречах с исследователями [A randomized controlled, 2019].
Улучшение самочувствия после пробуждения. Во время пандемии COVID-19 было проведено онлайн-исследование, показавшее, что терапия благополучия в сочетании с гигиеной сна дает дополнительные преимущества для лечения нарушений сна [Well-being therapy and, 2024]. Участники экспериментальной группы, которые использовали гигиену сна и проходили терапию благополучия, сообщали о более выраженном улучшении самочувствия после пробуждения и более значительном повышении психологического благополучия, чем участники контрольной группы, которые использовали гигиену сна без сеансов терапии благополучия. При этом симптомы стресса, тревоги и бессонницы снизились в обеих группах.
Профилактика и коррекция аддиктивного поведения у подростков. В рандомизированном контролируемом исследовании итальянские школьники были распределены в три группы: первая группа получала терапию благополучия, вторая группа получала вмешательства, направленные на изменение образа жизни, третья группа была контрольной, т. е. не получала никаких психологических и психообразовательных интервенций [An intervention based, 2024]. Результаты исследования показали, что при шестимесячном наблюдении в группе школьников, проходивших терапию благополучия, снижались частота употребления алкоголя и склонность к интернет-зависимости (по сравнению с группой, оставшейся без вмешательств), а также снижалась частота употребления каннабиса (по сравнению не только с контрольной группой, но и с группой, получавшей психообразовательные интервенции).
Снижение страха смерти у пожилых. Для квазиэкспериментального исследования эффективности психологических интервенций в снижении страха смерти у пожилых людей были сформированы три группы: первая группа получала восемь полуторачасовых сеансов терапии благополучия, вторая группа проходила восемь полуторачасовых сеансов терапии принятия и ответственности, третья группа была контрольной и не получала никаких психологических интервенций [Hossein Nazari, 2022]. По сравнению с участниками из контрольной группы, пожилые люди, прошедшие сеансы терапии благополучия и терапии принятия и ответственности, демонстрировали значительное снижение страха смерти.
Перспективы развития терапии благополучия
По мнению современных исследователей, существует несколько основных перспектив развития терапии благополучия и исследований ее эффективности [Guidi, 2021].
Первая перспектива состоит в расширении сфер клинического применения терапии благополучия. Специалисты полагают, что терапия благополучия может быть эффективной в работе с пациентами, имеющими расстройства шизофренического спектра, потому что дефицит психологического благополучия при шизофрении связан со снижением активности передней поясной извилины, приводящим к нарушению мотивации и интеграции стимулов окружающей среды [Gilleen, 2015; Improving pleasure and, 2019]. Другое клиническое применение терапия благополучия может найти в работе с людьми, имеющими суицидальные мысли. Известно, что среди людей с депрессией в анамнезе и высокими рисками развития сердечно-сосудистых заболеваний суицидальные мысли сопутствуют сниженному психологическому благополучию [The relationship between, 2022].
Вторая перспектива предполагает более широкое применение терапии благополучия в неклинических условиях. По мнению исследователей, терапия благополучия может быть потенциально эффективной как средство повышения спортивных достижений [Thompson, 2021]. Другие сферы неклинического применения терапии благополучия могут быть открыты вслед за доказательствами особой роли психологического благополучия в опыте оказания медицинской помощи медицинскими работниками [Perceptions of healthcare, 2023], предотвращении эмоционального выгорания учителей [Psychological well-being of, 2023], увеличении академической вовлеченности и развитии позитивной командной атмосферы у студентов высших учебных заведений [Student psychological well-being, 2024].
Третья перспектива включает развитие терапии благополучия в качестве метода профилактики и лечения соматических и психосоматических заболеваний. Психологическое благополучие может противодействовать чувству деморализации, сопровождающему течение хронических заболеваний, и, как следствие, способствовать улучшению качества жизни в отношении физического и психологического функционирования [Bovero, 2023]. Так, при синдроме раздраженного кишечника высокие показатели психологического благополучия связаны с менее частыми и интенсивными симптомами заболевания, а также с большей вовлеченностью в здоровьесберегающее поведение [Positive psychological well-being, 2023].
Четвертая перспектива определяет идею включения в терапию благополучия наряду с техникой когнитивной реструктуризации других техник когнитивно-поведенческой терапии и ее ответвлений. Психологическое благополучие значительно повышается при использовании техник терапии принятия и ответственности [Iturbe, 2022]; терапии, сфокусированной на сострадании [The effectiveness of, 2022]; когнитивной терапии, основанной на осознанности [Mixed-mode mindfulness-based cognitive, 2024]; программы снижения стресса, основанной на осознанности [Mindfulness-based stress reduction, 2020].
Пятая перспектива основана на внедрении методов терапии благополучия в другие психотерапевтические подходы. Мониторинг психологического благополучия с помощью структурированного дневника, являющегося основным инструментом терапии благополучия, широко используется в комбинации с методами когнитивно-поведенческой терапии [Sequential combination of, 2020; The sequential combination, 2011]. Потенциально эффективными могут быть комбинации терапии благополучия с психотерапевтическими подходами, в рамках которых специалистам удается добиться повышения психологического благополучия, а именно с практиками осознанности [Yosep, 2023], терапией воспоминаниями [The effectiveness of, 2021], цифровыми практиками самопомощи [Self-help digital interventions, 2022], позитивными психологическими интервенциями [Effectiveness of positive, 2021].
Наконец, шестая перспектива заключается в поиске механизмов, объясняющих меру эффективности терапии благополучия. Результаты недавнего исследования указывают на роль серотонина, кортизола и маркеров воспаления в объяснении различий в показателях психологического благополучия, в связи с чем одним из направлений развития исследований эффективности терапии благополучия может быть оценка физиологических параметров до и после психологических интервенций [de Vries, 2022]. Другим потенциальным механизмом может служить социальная поддержка, которая рассматривается специалистами как дополнительный фактор эффективности психологических интервенций. Кроме того, люди, сообщающие о том, что чувствуют поддержку со стороны друзей, детей, супругов и родителей, имеют более высокие показатели психологического благополучия [Shin, 2022].
Заключение
Обзор зарубежных исследований, посвященных теоретическим и практическим аспектам терапии благополучия, позволяет сделать вывод об эффективности этой позитивной психотерапевтической стратегии. Терапия благополучия позволяет решать ряд клинических задач, связанных с профилактикой рецидивов депрессивных расстройств, терапевтической резистентностью к антидепрессантам, синдромом отмены антидепрессантов, изменением образа жизни и психологическим сопровождением при соматических заболеваниях; она также эффективна в работе с пациентами, имеющими генерализованное тревожное расстройство, депрессивные и цикломитические расстройства, посттравматическое стрессовое расстройство. Кроме того, терапия благополучия с доказанной эффективностью помогает решать ряд задач, связанных с ее неклиническим применением, что делает ее полезным инструментом адаптации к обучению, повышения качества сна, профилактики и коррекции аддиктивного поведения у подростков и снижения страха смерти у пожилых.
Эффективность терапии благополучия открывает перспективы для ее развития посредством внедрения в другие психотерапевтические подходы, расширения сфер ее клинического и неклинического применения, использования ее в качестве метода профилактики и лечения соматических и психосоматических заболеваний.
Оценивая современное состояние развития терапии благополучия, сложно не заметить тот большой прогресс, который она сделала в отношении преодоления негативной предвзятости, свойственной основоположникам психотерапии, обращающим внимание исключительно на негативные состояния и болезненные симптомы клиента. Терапия благополучия стала не просто позитивной психологической стратегией, но интегративной моделью психотерапии, способной учитывать и прорабатывать ошибки в мышлении и интерпретациях, а также распознавать, развивать и совершенствовать личностные ресурсы человека, ведущие к психологическому благополучию и оптимальному психологическому функционированию. В этом смысле можно признать, что современные исследователи смогли доказать ценность и эмпирическую состоятельность размышлений М. Яхода о важности позитивного переосмысления категории психического здоровья и ее переопределения в терминах психологического благополучия.