Клиническая картина БАР характеризуется разнообразием психопатологической симптоматики, типов течения заболевания. Особенности БАР имеют прогностическое значение, могут являться предикторами характера течения заболевания. К ним можно отнести: сложности диагностики, клинические особенности расстройства, наличие коморбидных заболеваний и эффективность терапевтических вмешательств.
Знание потенциальных факторов риска и неблагоприятного течения БАР позволит клиницистам проводить более эффективные лечебнодиагностические мероприятия. В идеальном случае определение достоверных причинно-следственных факторов позволит осуществлять персонифицированные терапевтические вмешательства и разрабатывать эффективные профилактические программы.
Трудности диагностики биполярного аффективного расстройства
Трудности диагностики БАР в целом и биполярной депрессии, в частности, считаются фактором неблагоприятного течения этого заболевания. Дифференциальный диагноз БАР необходимо проводить с рекуррентной депрессией, шизофренией, расстройствами личности, злоупотреблением психотропными веществами и аффективными расстройствами, имеющими соматические или неврологические причины.
По результатам исследования Р. Хиршфелда (R. Hirshfeld) с коллегами, 69% пациентов до установления диагноза БАР наблюдались с другими диагнозами: униполярная депрессия (60%), тревожное расстройство (26%), шизофрения (18%), пограничное или антисоциальное расстройство личности (17%), злоупотребление алкоголем или другими веществами (16%) и шизоаффективное расстройство (11%) [Hirschfeld, 2003].
С практической точки зрения, наибольшее значение имеет разделение БАР на два типа (БАР I и БАР II), закрепленное в DSM-IV и сохранившееся в DSM-V К группе БАР I относят пациентов, перенесших хотя бы один развернутый маниакальный эпизод. В группу БАР II включают больных, у которых имелись хотя бы один эпизод гипомании и хотя бы один эпизод большой депрессии (в анамнезе отсутствуют развернутые мании). В МКБ-10 БАР определяется единой рубрикой F31, а БАР II рассматривается как его подтип, включенный в подрубрику «Другие биполярные аффективные нарушения» (F31.8) наряду с рекуррентными маниакальными эпизодами.
Наибольшую сложность представляет дифференциальный диагноз БАР II типа и рекуррентного депрессивного расстройства (РДР) [Øiesvold, 2012]. Правильный диагноз БАР, в среднем, устанавливается лишь через 10 лет после начала заболевания, а значительная часть пациентов с БАР длительное время наблюдаются с ошибочным диагнозом и не получают адеюватной терапии[3;9].
К факторам, затрудняющим процесс диагностики, можно отнести также большую частоту коморбидности БАР с другими расстройствами (особенно с тревожными) и зависимостью от психоактивных веществ, а также отставленное появление маниакальной или гипоманиакальной симптоматики у больных с повторными депрессивными фазами [Vieta, 2007; Vieta, 2013].
Результаты исследований показывают, что ошибочная диагностика или задержка выявления БАР серьезно ухудшают прогноз заболевания, приводят к утяжелению его течения и присоединению коморбидных расстройств, включая злоупотребление психоактивными веществами [Suppes, 2005].
Функциональные возможности больных прогрессивно ухудшаются по мере нарастания числа эпизодов БАР [Keck, 1998]. Это связывают с возможным усилением нейродегенеративных процессов мозга при прогрессировании заболевания, о чем может свидетельствовать наличие когнитивного дефицита, выявляющегося у больных БАР в периоды эутимии и нарастающего по мере увеличения числа перенесенных эпизодов болезни [Goodwin, 2007]. В то же время ранняя устойчивая ремиссия обеспечивает в будущем более высокий уровень психосоциальной активности и более продолжительный эутимный период [Goldberg, 2004]. Эти данные являются веским обоснованием целесообразности и необходимости ранней фармакологической интервенции и реабилитации, сроки начала которой напрямую зависят от своевременности установления диагноза [Berk, 2007; Vázquez, 2014].
Особенности клинической картины БАР
Начало БАР чаще происходит в молодом возрасте, средний возраст дебюта заболевания около 21 года [Merikangas, 2011]. Масштабное популяционное исследование показало, что абсолютное большинство случаев БАР начинаются в возрасте 15—24 лет, второй пик заболеваемости приходится на возраст 45—54 лет [Kroon, 2013]. Возможно, у некоторых пациентов с БАР начало заболевания в среднем возрасте связано с более поздним возникновением первых маниакальных и гипоманиакальных эпизодов на фоне предшествующего длительного монополярного течения, а также недостаточным учетом сопутствующей соматической и неврологической патологии, которая может лежать в основе развития схожих по проявлениям состояний [Cassidy, 2002; Joyce, 2016].
Сложность клинической картины депрессивной фазы БАР является причиной несвоевременной диагностики заболевания. Она имеет ряд клинических особенностей, отличающих ее от РДР Депрессивные состояния при БАР не всегда соответствуют критериям типичного депрессивного эпизода (F32) по МКБ-10, а ближе к атипичным депрессиям, выделенным в DSM-IV [Bowden, 2001]. Для них характерны высокий уровень психомоторной заторможенности и тяжести в теле, лабильность эмоций, гипер- фагия, сопровождающаяся увеличением массы тела, и гиперсомния [Benazzi, 1999; Benazzi, 2000]. В структуре БАР чаще развиваются депрессии с психотическими симптомами, суицидальными тенденциями и больше пациентов с семейным анамнезом расстройства и более ранним возрастом начала до 25 лет [Bowden, 2001].
Депрессия в рамках БАР имеет тенденцию к более быстрому нарастанию симптоматики, большую частоту обострений (примерно вдвое выше) и меньшую длительность по сравнению с РДР, она отличается более выраженной сезонностью, чем униполярная депрессия [Motovsky, 2013].
Большое внимание исследователей привлекают смешанные биполярные состояния, как наиболее сложные с позиции диагностики и лечения. Наличие смешанных эпизодов ассоциировано с тенденцией к хронификации болезни и худшему прогнозу [Valenti, 2011]. Пациенты со смешанными состояниями хуже отвечают на фармакотерапию, в том числе на препараты лития [González-Pinto, 2011; Swann, 2013]. У пациентов с эпизодами смешанной структуры время достижения ремиссии дольше, а длительность ремиссии короче [Perugi, 1997]. Смешанные состояния чаще возникают у пациентов, имеющих наследственную отягощенность по БАР, перенесших повторные тяжелые психические травмы, злоупотребляющих различными психоактивными веществами, у лиц с неврологическими проблемами (эпилепсия, мигрень, черепно-мозговая травма, неспецифические изменения на ЭЭГ), а также бесконтрольно принимающих различные психотропные средства [McElroy, 2008].
Коморбидность БАР с другими психическими расстройствами
и соматическими заболеваниями
Биполярное аффективное расстройство относится к гетерогенным психическим заболеваниям, при которых коморбидность является скорее правилом, чем исключением. Коморбидные соматические состояния являются неотъемлемой характеристикой БАР [Magalhães, 2012; Price, 2012]. Наиболее частыми коморбидными соматическими болезнями при БАР являются ожирение (21—32%), артериальной гипертензией страдают до 35% пациентов, гиперлипидемией — около 23%, сахарным диабетом — 11—17%, патологией костно-суставной системы — 15%, хроническими обструктивными болезнями легких — до 11% [Kilbourne, 2004]. Риск развития алкогольной зависимости при БАР в 6—7 раз выше, чем в общей популяции [Kessler, 1994]. Большая частота постановки ошибочного диагноза РДР связана с тем, что пациенты с БАР чаще (50—75%) ищут помощи в период депрессивного эпизода [American Psychiatric Association].
Наличие коморбидных соматических расстройств при БАР ассоциируется с тенденцией болезни к хроническому течению, худшим прогнозом, большим бременем болезни в целом, снижением качества жизни. БАР является одной из ведущих причин инвалидности во всем мире, преждевременной смертности наравне с суицидами, насильственной смертью и смертностью от сопутствующей соматической патологии [Crump, 2013; Hayes, 2015; Krahn, 2011; Kupfer, 2005].
В исследовании «Программа систематического улучшения терапии биполярного расстройства» (Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder; STEP-BD) показано, что у пациентов с БАР распространенность любых коморбидных состояний составляет 58,8%. К ним относятся алкоголизм, злоупотребление психоактивными веществами, курение и сопутствующие личностные и тревожные расстройства [Goodwin, 2007].
Вероятность наличия сопутствующих тревожных расстройств у пациентов с БАР, по данным ряда исследований, составляет 46,8%. Тревожные расстройства распределены таким образом: панические расстройства, социофобия и другие фобии, генерализованное тревожное расстройство, ПТСР, обсессивно-компульсивное расстройство [Suppes, 2001; Vázquez, 2014].
Расстройства личности также являются формой психической патологии, коморбидной с биполярным аффективным расстройством. Антисоциальное и избегающее расстройства личности диагностируются примерно у 30% больных БАР [George, 2003].
Результаты лонгитюдного исследования, опубликованного в 2017 г., показали, что личностные расстройства могут выступать в качестве фактора риска для развития биполярного аффективного расстройства [Ng, 2017].
Пациенты с БАР и коморбидным расстройством личности по сравнению с пациентами с БАР без расстройства личности имеют более выраженные симптомы аффективного расстройства и более низкий уровень функционирования. Расстройства личности из кластера A (параноидное, шизоидное, шизотипическое) являются наиболее значимыми предикторами худшего исхода у пациентов с биполярной депрессией, а наличие коморбидного расстройства личности кластера В (антисоциальное, пограничное, истерическое, нарцистическое) — условием повышения риска суицидальности [Bowden, 2001; Mantere, 2010].
Фазный характер аффективных периодов с отчетливыми ремиссиями, отсутствие или минимальная выраженность дефицитарной симптоматики определяют сохранность социальной адаптации больных БАР на протяжении всей жизни при условии эффективной вторичной профилактики рецидивов. Целью длительного профилактического лечения является не только предупреждение суицидального поведения или рецидива депрессивных и маниакальных фаз, но и коррекция субсиндромальных нарушений, повышение качества жизни, сохранение когнитивных и функциональных возможностей пациента [Кузавкова, 2002; Мосолов, 2008; Kennedy, 2009; Post, 2010].
Особое место во вторичной профилактике БАР занимают нормотимические средства. Препараты этой группы в настоящее время являются «терапией первого выбора» для предупреждения развития как маниакальной, так и депрессивной фаз.
Важным прогностическим показателем течения БАР является длительность нелеченой болезни (ДНБ), которая определяется как временной период между первым аффективным эпизодом и началом адекватного фармакологического лечения. В ходе натуралистического пятилетнего катамнестического исследования пациентов с БАР, установлено, что есть прямая корреляция между ДНБ и худшим прогнозом течения заболевания, в частности, числом завершенных суицидов. Лица, у которых ДНБ составляла более двух лет, достоверно чаще, чем пациенты, у которых ДНБ не достигала двух лет, совершали суицидальные попытки (24,2% и 12,3%, соответственно) [Altamura, 2010].
В настоящее время психофармакотерапия является основным методом лечения БАР, но во многих случаях фармакотерапия как монотерапия не приводит к полной ремиссии [Keck, 1998]. A. Мансфелд с соавторами в обзоре литературы по интервенциям при БАР отмечают необходимость сочетания фармакологического лечения с психотерапией [Mansfield A.K, 2012].
Выводы
Особенности клинической картины БАР, трудности своевременной диагностики расстройства могут являться факторами неблагоприятного течения, определяющими затруднение выбора адекватной терапии, снижение качества жизни, рост инвалидизации, преждевременную смертность.
Большая частота коморбидных психических расстройств и соматических заболеваний ассоциируется с худшим прогнозом, тенденцией болезни к хроническому течению, увеличением числа осложнений.
Раннее выявление факторов неблагоприятного течения БАР позволит более эффективно проводить терапевтические и реабилитационные мероприятия, улучшить прогноз течения заболевания.