Введение
Распространение психотерапии сопровождается появлением интереса к ее побочным эффектам. Одно из направлений исследований психотерапии — это оценка ее негативных эффектов. Негативные клинические эффекты психотерапии фиксировались врачами с самого начала ее применения в отношении различных клинических групп, а впоследствии приобрели особое значение в связи с разработкой показаний и противопоказаний к применению психотерапии, а также с необходимостью информирования пациентов о целях и характере лечения, о его позитивных и негативных эффектах (Avasthi, Grover, Nischal, 2022; Crown, 1983; Mohr, 1995; Jonsson et al., 2014; Scott, Yang, 2016).
Результаты исследования и обсуждение
Понятие побочных эффектов психотерапии. Негативные эффекты психотерапии описываются в литературе под названием «побочных эффектов» (Ladwig, Rief, Nestoriuc, 2014; Schmoll, 2012). Б.Д. Карвасарский (2006) определяет побочные эффекты психотерапии как «длительное ухудшение состояния пациента, вызванное непосредственно лечением» (Карвасарский Б.Д., 2006, с. 300). А.Л. Катков (2021) уточняет определение: «негативными эффектами психотерапии следует считать объективно доказанное ухудшение состояния клиента, проявляющееся в психической, биологической, социальной и экономической сферах… в виде краткосрочных, среднесрочных или долговременных негативных последствий» (Катков, 2021). Среди негативных эффектов психотерапии принято выделять клинические и психологические (Катков, 2021; Ladwig, Rief, Nestoriuc, 2014; Lorenz, 2021; Schmoll, 2012).
Негативные клинические эффекты психотерапии. Наиболее часто при регистрации негативных клинических эффектов отмечается появление новых симптомов или обострение уже существующей симптоматики. Примером негативного клинического эффекта может служить обострение симптоматики при шизофрении, когда пациент после проведенного с ним вмешательства начал бредить и пришел в возбужденное состояние (Гаррет, 2021). В имеющихся обзорах представлены разнообразные негативные клинические эффекты психотерапии при проведении аутогенной тренировки, гипнотерапии, психоанализа, эмоционально–стрессовой психотерапии, биообратной связи, холотропной психотерапии, психоделической психотерапии, опосредованной стресс–психотерапии («кодирования») при лечении алкогольной зависимости (Бородин, Миронова, Новиков, 2004), при проведении антидепрессивной фармакотерапии и клинической трансперсональной психотерапии у больных с непсихотическими депрессивными расстройствами (Аведисова, Бородин, 2004; Бородин, 2004; Миронова, 2007). Предложены классификации возникающих в процессе лечения нежелательных явлений по признаку субъективной переносимости (Бородин, 2004) и по клиническому содержанию жалоб пациентов: психопатологические (сонливость, астения, апатия, увеличение сновидений, нарушение концентрации, беспокойство, инсомния и т. д.), вегегативные (головокружение, потливость), сердечно–сосудистые (тахикардия, ортостатизм), желудочно–кишечные (запоры, тошнота, диарея и т. д.), а также метаболические, сексуально–эндокринные, конверсионные (ком в горле, ощущение нехватки воздуха, чувство озноба), и другие (Миронова, 2007).
Побочные клинические эффекты психотерапии связываются, прежде всего, с высокой интенсивностью переживаний пациента в процессе вмешательства. Б.Д. Карвасарский (2006) отмечает, что «объектом чрезмерного, иногда излишнего, внимания становится самочувствие пациента и его озабоченность психологическими проблемами. Следствием могут стать драматичные переживания, эмоциональная загруженность и снижение эффективности адаптивных и компенсаторных механизмов личности больного» (Карвасарский, 2006, с.300).
В исследованиях отмечены также такие клинические побочные эффекты психотерапии, как появление у пациента новых, не существовавших ранее симптомов, злоупотребление алкоголем, наркотиками и лекарственными препаратами, самоповреждение или суицидальные тенденции (Klatte et al., 2018). К клиническим эффектам Б.Д. Карвасарский (2006) относит также зависимость от терапевта, которая снижает собственную активность пациента, а также отсутствие каких–либо изменений в ходе лечения.
Побочные психологические эффекты психотерапии. О побочных психологических эффектах психотерапии в зарубежной литературе известно достаточно много (Hardy et al., 2019; Klatte et al., 2018), в то время как в отечественной литературе такие исследования носят единичный характер (Катков, 2021; Кисельникова и др., 2020; Карвасарский, 2006). Следует отметить, что нет единого представления о том, какое событие следует считать негативным, а какое позитивным, что затрудняет изучение побочных эффектов психотерапии как в научных исследованиях, так и в клинической практике (Gerke et al., 2020; Linden, Shermuli–Haupt, 2014). Например, развод может рассматриваться и как положительное, и как отрицательное явление; плач пациента во время терапии может отражать его болезненный опыт, но также может быть положительным и терапевтичным событием (Genova et al., 2020; Lorenz, 2021).
К психологическим побочным эффектам психотерапии относят: несоблюдение пациентом социальных норм, напряжение или чрезмерно хорошие отношения в диаде пациент – терапевт, зависимость клиента от терапии, напряжение в семейной или профессиональной сферах, негативное изменение жизненных обстоятельств пациента (Ladwig, Rief, Nestoriuc, 2014; Lorenz, 2021; Schmoll, 2012). Побочные психологические эффекты психотерапии можно разделить на внутриличностные и межличностные.
Межличностные психологические эффекты. К межличностным эффектам относится ухудшение взаимоотношений с окружающими, развод и разрыв отношений, потеря привычного круга общения с возможной частичной социальной изоляцией. Пациент, прошедший в процессе психотерапии через трансформацию внутриличностных структур, не сможет, например, продолжать допускать неуважение со стороны партнера, его деструктивную критику, манипуляции и жестокость. Окружающие могут избегать общения с пациентом, который перестал быть для них «удобным». Близкие люди могут сопротивляться переменам в личности клиента, который стал свободнее выражать свои чувства. Есть указания на то, что психотерапия, как и любое другое лечение, может приводить к негативным последствиям не только для пациента, но и для окружающих его людей (Crown, 1983).
Внутриличностные эффекты. К внутриличностным негативным эффектам психотерапии можно отнести эмоциональный дискомфорт, напряженность и тревогу. Психологическое вмешательство может приводить к аффективной загруженности и эмоциональной дезорганизации психической деятельности пациента, выявляя его внутриличностные проблемы (Айзенк, 1994). Акцент на интенсивных негативных переживаниях при актуализации неприятных воспоминаний, неприятных ощущений и непонимания механизма лечения / терапевта приводит к негативным эффектам психотерапии (Lambert, Ogles, 2004; Strauss et al., 2021). Ответные реакции клиента на психологические интервенции формируются с участием бессознательного и не всегда прогнозируемы (Франкл, 2022; Шарыпов, 2024).
Прекращение психотерапии клиентами как следствие побочных эффектов. Случаи прекращения психотерапии клиентами, как правило, связаны с ее побочными эффектами (O'Keeffe, Martin, Midgley, 2020; Parry, Crawford, Duggan, 2016; Swift, Greenberg, 2012; 2014; Swift et al., 2017). Один из обзоров выявил средний процент отсева в 47% в 125 исследованиях (Swift, Greenberg, 2012). Другой обзор включал 669 исследований, представляющих случаи 83 834 клиентов. Взвешенный показатель отсева составил 19,7%, 95% ДИ [18,7%, 20,7%]. Дальнейшие исследования показали, что общий процент отсева зависит от диагноза и возраста клиента, его опыта взаимодействия с врачом, условий вмешательства, а также от процедуры отсева, типа исследования и других проектных переменных. В качестве вывода сформулировано представление о том, что 1 из 5 клиентов прекращает психотерапию (Swift, Greenberg, 2014; Swift et al., 2017).
Побочные эффекты психотерапии при несоблюдении показаний и противопоказаний к ней. Негативные последствия психотерапии фиксируются при несоблюдении противопоказаний к ее проведению, прежде всего, абсолютных противопоказаний, таких как нарушение сознания, острые психотические состояния, алкогольное или наркотическое опьянение, умственная отсталость, тяжелые органические заболевания (Психотерапия: учебник, 2022). При выявлении противопоказаний необходимо учитывать когнитивные нарушения клиентов, возникающие из–за умственной отсталости, шизофрении или болезни Альцгеймера (Avasthi, Grover, Nischal, 2022). Побочные эффекты связаны и с рядом контртерапевтических факторов, таких как: неготовность к выявлению переживаний; высокая активность защитного механизма отрицания, наличие вторичной выгоды от симптоматики; низкий уровень сенситивности; нарушение сеттинга; трудности вербализации переживаний; некоторые характерологические особенности; негативизм или ригидность (Васильева, Караваева, Радионов, 2023; Крючков, 2021; Психотерапия: учебник, 2022).
В обзоре R. Klatte с коллегами (2018) показано, что дополнительными противопоказаниями к психотерапии являются: глубокий анализ психических травм в случае острого стресса, консультирование по поводу скорби при обычном переживании утраты, интеграция пациентов с нарушениями поведения в социальные группы. В исследовании T.K. Lorenz (2021) было обнаружено, что среди пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) отмечается ухудшение психического состояния у лиц с высокой исходной эмоциональной возбудимостью: количество симптомов ПТСР у них нарастало через 6 недель после начала психотерапии. Пациенты с эмоционально–лабильной структурой личности оказались склонны к продукции ложных «воспоминаний» о том, чего никогда не было, прежде всего, о сексуальном насилии (Lorenz, 2021). В других исследованиях показано, что в значительной части случаев при лечении ПТСР наблюдается ухудшение, а не улучшение самочувствия (Klatte et al., 2018; Motta, 2023).
Еще одним основанием классификации побочных эффектов психотерапии может служить их источник: личность пациента, личность терапевта, процесс их взаимодействия, или неразрешимая социальная ситуация пациента (Batic, Dan, 2020; Crown, 1983; Foulkes, 2010; Parry, Crawford, Duggan, 2016). Влияние собственно техники психотерапии оценивают ниже, чем 15%. Некоторые авторы приходят к заключению, что техника, протокол лечения дает вклад не более 1% в общий результат психотерапии (Крючков, 2021). При этом S. Dimijian и S.D. Hollon отмечают, что специфический выбор метода вмешательства может нанести вред пациентам (Dimijian, Hollon, 2010).
Личность пациента как источник побочных эффектов. Ряд авторов рассматривают особенности личности клиента в качестве фактора, влияющего на результат психотерапии (Психотерапия: учебник, 2022). А.Б. Холмогорова и соавторы подчеркивают связь между успешностью психотерапии и такими параметрами пациента, как: «сила эго», перфекционизм, ожидания, способность к установлению рабочего альянса, уровень воспринимаемой социальной поддержки и наличие надежного стиля привязанности (Холмогорова и др., 2010). Надежная привязанность обеспечивает высокий уровень функционирования пациента после проведенной психотерапии (Flemming et al., 2022; Nikendei et al., 2020). Способность к саморефлексии и ментализации позволяют прогнозировать успешность психотерапии в долгосрочной перспективе (Alanne et al., 2021; Heinonen, Knecht, Lindfors, 2022). J. Scott и A.H. Yang приходят к выводу о том, что отсутствие осознанного и мотивированного решения у пациентов проходить психологическое лечение является самым сильным предиктором побочных эффектов (Scott, Yang, 2016).
Терапевт как источник побочных эффектов. Другие исследователи подчеркивают роль качеств психотерапевта для успешности психотерапии (Крючков, 2021; Соколова, 2021), по некоторым данным они носят более значимый прогностический характер для результатов лечения, чем его теоретическая ориентация (Соколова, 2021). К побочным эффектам психотерапии приводят нарушения психотерапевтом границ терапии, которые эксплуатируют эротические, партнерские, финансовые потребности клиентов, их склонность к зависимости или подчинению (Avasthi, Grover, Nischal, 2022). К неблагоприятным относят такие особенности терапевта, как ригидность и сверхконтроль. Следует отметить, что негативные эффекты психотерапии не всегда осознаются врачами: показано, что лишь 21% негативных результатов идентифицируются психотерапевтами (Yao et al., 2020). В прогнозировании адекватного восприятия психотерапевтом побочных эффектов терапии наиболее важным является знание ограничений технологии (Yao et al., 2022).
Дополнительные источники побочных эффектов. Факторы самого психотерапевтического процесса всегда связаны с успешностью лечения (Плугина Е.С., 2024). В качестве источников негативных эффектов психотерапии представлены: неудачный контракт, отрицательный опыт предыдущей терапии (Curran et al., 2019), контекстуальные факторы, прежде всего, культурная значимость терапии (Dimijian, Hollon, 2010). Для успешной психотерапии необходимо соответствие между рассказом пациента о своей проблеме и концептуализацией его проблем в модели лечения, выбранной терапевтом. Несоответствие модели лечения внутреннему нарративу пациента приводит к разочарованию в терапии, и состояние пациентов улучшается в меньшей степени (Heinonen, Knecht, Lindfors, 2022).
Частота побочных эффектов психотерапии. Группа психологов Imperial College London под руководством M. Crawford провела опрос пациентов, проходящих курс психотерапии, в котором приняли участие 14587 человек; из них 5,2 % сообщили о «продолжительных негативных эффектах» (Crawford et al., 2016).
В других работах приводятся более значительные цифры неблагоприятных эффектов. Ранние метаанализы показали, что из почти 500 исходов около 10% эффектов психотерапии являются отрицательными (Klatte et al., 2023). В повседневной практике негативные эффекты психологического вмешательства выявляются систематически (Farquharson, 2020). Приводятся данные о том, что примерно 1 человек из 20, проходящих психотерапию, сообщали о ее негативных последствиях. При этом в три раза чаще, чем другие клиенты, негативные последствия отмечали пациенты молодого возраста из этнических меньшинств (чернокожие, азиатского и китайского происхождения) и «негетеросексуалы» (лесбиянки, геи, бисексуалы, транссексуалы, трансгендеры) (Crawford et al., 2016). T.K. Lorenz изучая побочные эффекты у 366 человек, проходивших курсы психотерапии, установил наличие по крайней мере одного негативного последствия у 41% клиентов (Lorenz, 2021). R. Klatte с соавторами на основе 115 протоколов исследований, 85 рандомизированных контролируемых исследований в выборке из 14 420 участников выявили ухудшение самочувствия с утяжелением симптомов в 60% исследований (Klatte et al., 2023).
О побочных эффектах сообщают 15% амбулаторных и 37% стационарных пациентов. Стационарные пациенты констатируют большее количество побочных эффектов (U = 14347, z = 4,70, p < 0,001, r = 0,26), чем амбулаторные пациенты. Пациенты психиатрической больницы сообщали о большем количестве нежелательных эффектов психотерапии, чем пациенты психосоматической больницы (Gerke et al., 2020).
В целом нежелательных явлений психотерапии следует ожидать у 5–20% пациентов (Катков, 2021; Lodewick et al., 2023; Scott et al., 2022).
Частота побочных эффектов при различных видах психотерапии. Метаанализы эффективности различных форм и видов психотерапии показали, что отмечаются до 50% случаев, когда значимых изменений у пациентов не выявляются, независимо от используемого метода (Klatte et al., 2023). В большинстве исследований высказываются сомнения в том, что существуют точные данные о частоте и видах побочных эффектов различных форм психотерапии. Так, при поиске журнальных статей, содержащих в названии ключевое слово «психотерапия» в сочетании с «побочными эффектами» найдено всего несколько публикаций; лишь 21% из них указали, что проводился мониторинг причиненного психотерапией вреда клиенту, и только 3% предоставили описание побочных эффектов (Lorenz, 2021).
Побочные эффекты психотерапии исследуются при проведении когнитивно–поведенческих, психодинамических, межличностных, системных, гуманистически–эмпирических, интегративных вмешательств (Cohen et al., 2020; Scott, Yang, 2016). Так, при опросе 1504 пациентов Лейтнер и соавторы обнаружили различия между видами проводимой психотерапии в ее восприятии пациентами, которые сообщали о «бремени, вызванном терапией» в 19,7% случаев при лечении когнитивно–поведенческой психотерапией (КПТ), в 20,4% — при применении системной психотерапии, в 64,8% — при использовании гуманистической психотерапии и в 94,1% — при проведении психодинамической психотерапии. Примерами «бремени, вызванном терапией» служат хроническое переживание пациентами подавленности, эмоциональной загруженности, напряженности и страха (Lorenz, 2021). В отличие от психодинамической терапии с ее склонностью к оживлению ярких травматических воспоминаний прошлого, терапия, ориентированная на решение, делает акцент на поиске решений и позитивном видении будущего, опираясь на ресурсы пациента (Heinonen, Knecht, Lindfors, 2022; Jonsson et al., 2014). T. Balder и M. Rose публикуют данные о том, что при проведении психодинамической психотерапии в 33,2% случаев наблюдается по крайней мере один побочный эффект. Авторы констатируют недооценку или сообщение только о релевантных или тревожащих побочных эффектах (Balder, Rose, 2024).
J. Scott и A.H. Yang в своих работах отмечают, что частота негативных эффектов варьирует от 4% для КПТ до 9% для психодинамической терапии (Scott, Yang, 2016). В исследовании J. Scott с соавторами, проведенном на выборке пациентов с депрессивными расстройствами, было обнаружено, что время выздоровления было короче в группе лиц, которых лечили КПТ (10 недель; 95% доверительные интервалы (ДИ) 8, 17) по сравнению с группой больных, при терапии которых применялись другие методики (17 недель; 95% ДИ 9, 30). Среднее время до любого рецидива было больше в группе КПТ (~ 35 по сравнению с ~ 20 неделями; при этом разница в длительности ремиссии также достигла статистической значимости (X2 = 14,23, df 6, p = 0,027) (Scott etal., 2022).
Измерение выраженности побочных эффектов психотерапии. Констатируется, что при оценке побочных эффектов психотерапии исследователи не применяют стандартизированные подходы; для сбора данных необходима более высокая степень стандартизации (Gómez Bergin et al., 2023; Klatte, 2022).
Один из подходов предполагает оценивать тяжесть негативных последствий психотерапии на основе степени ухудшения состояния пациента. Например, предлагается верифицировать: легкую степень последствий, состояние без последствий; умеренную степень; тяжелую; очень тяжелые последствия; чрезвычайно тяжелую степень, требующую госпитализации. Самоубийство было бы «чрезвычайно серьезным» последствием; увольнение с работы – «очень серьезным»; повышение тревожности – «серьезным»; конфликты с супругом – «умеренными» (Lorenz, 2021).
Негативные эффекты психотерапии можно оценивать на основании качества психотерапевтической сессии (Сухоруков, Голованова, Жукова, 2024). С.Д. Сухоруков, И.В. Голованова и М.А. Жукова отмечают, что качество психотерапевтической сессии коррелирует с ее результативностью и даже позволяет эту результативность предсказывать: акцент на интенсивных негативных переживаниях и неприятных воспоминаниях, неприятных ощущениях и непонимании лечения оборачивается негативными эффектами психотерапии (Сухоруков, Голованова, Жукова, 2024; Strauss et al., 2021).
Разработаны также контрольные списки нежелательных событий и реакций клиента (UE–ATR) и на их основе — математические модели для выявления, идентификации, оценки побочных эффектов (Gómez Bergin et al., 2023; Linden, 2013), однако результатов формализованной количественной оценки побочных эффектов психотерапии пока нет, согласно Международному проспективному реестру систематических обзоров (Klatte et al., 2018). В имеющихся работах оценка негативных эффектов психотерапии включает одновременно использование количественного и качественного анализа (Pretzmann et al., 2023).
Вероятным направлением последующих исследований можно считать совместное исследование побочных клинических и психологических эффектов психотерапии в отношении пациентов определенных клинических групп с использованием конкретных методов. Выявление побочных эффектов психотерапии позволит оценить безопасность каждого метода. На основании подобных исследований возможно прогнозирование эффективности психологического вмешательства.
Заключение
Отечественными авторами исследуются негативные клинические эффекты и предлагаются их классификации: появление новых симптомов, утяжеление имеющейся симптоматики, увеличение продолжительности лечения или отсутствии его результата, зависимость от психотерапевта, зависимость от химических препаратов, суицидальные тенденции и др.
Зарубежными авторами изучаются побочные психологические последствия психотерапии; среди них можно выделить внутриличностные эффекты в виде эмоциональной загруженности, напряженности с вероятностью дезорганизации психической деятельности, а также межличностные с нарушением социального взаимодействия и привычной микросоциальной среды.