К исследованию микродинамики психоаналитического консультирования: обида как фактор, осложняющий терапевтическое действие интервенций

Контекст и актуальность. С момента знаковой работы Дж. Стрейчи 1934 года вопрос о механизмах терапевтического действия в психоаналитическом подходе остается дискуссионным. Особый интерес представляет то, каким образом различные типы терапевтических вмешательств создают условия для структурных личностных изменений. Цель. Разработка и апробация параметра оценки эффективности различных типов терапевтических интервенций в рамках психоаналитического подхода. Гипотеза. Проверялась гипотеза о дифференцированном влиянии разных типов вербальных интервенций на динамику защитной организации личности в ходе психоаналитического консультирования. Методы и материалы. В исследовании со смешанным дизайном использованы качественные (диагностико-терапевтическое интервью, конфигурационный анализ) и количественные (H-критерий Краскала-Уоллиса, описательная статистика) методы. Проанализированы аудиозаписи 30 диагностико-терапевтических интервью 10 клиентов. Результаты. Предложен параметр оценки эффективности интервенций на основе анализа изменений в защитной организации личности (интеграция концепций Б. Джозеф и Дж. Стайнера). Статистический анализ не выявил детерминирующей роли опеделенного типа интервенций, но показал вариативность индивидуальной восприимчивости клиентов к ним и различную частоту их использования в работе с разными клиентами. Описание отобранного клинического случая продемонстрировало влияние обиды (Фельдман, 2012) на терапевтическое действие интервенций. В рамках исследования предложены: типология терапевтических интервенций (на основе интегрированной схемы Д. Такетта) и схема концепции терапевтического действия в рамках психоаналитического подхода. Выводы. Терапевтическое действие не определяется исключительно типом интервенции, но опосредовано влиянием ряда факторов, в частности особенностями индивидуальной защитной организацией личности. Разработанный критерий оценки эффективности интервенций открывает перспективы для дальнейших исследований психотерапевтического процесса.

Введение

Современные исследования показывают, что эффект успешной психоаналитической терапии сохраняется, а в некоторых случаях продолжает усиливаться и после ее окончания (Leuzinger-Bohleber et al., 2020; Berghout, 2011; Grande, 2006), свидетельствуя о структурных личностных изменениях. Согласно концепции Дж. Стрейчи, терапевтическое действие психоаналитического лечения, ведущее к устойчивым изменениям, обусловлено трансформацией Супер-Эго посредством «мутационной интерпретации» — точной, детализированной и своевременной интерпретации переноса (Strachey, 1934). Хотя клинический опыт подтверждает центральную роль преобразования Супер-Эго, вопрос о роли интерпретации остается дискуссионным (Blass, 2023; Baker, 2020; Stewart, 1990). В контексте общепризнанного методологического кризиса в области исследований психотерапии (Холмогорова и др., 2010) это актуализирует задачу разработки критериев значимых терапевтических событий, ведущих к отсроченной структурной трансформации. В рамках настоящего исследования предпринята попытка решения данной проблемы через создание и апробацию специфического психоаналитического параметра оценки эффективности интервенций на основе анализа динамики защитной организации личности.

Материалы и методы

Определение критерия эффективности интервенции. Подойти к вопросу об оценке эффективности различных типов терапевтических интервенций можно при помощи детального качественного исследования динамики профиля защитной организации личности в ответ на интервенцию психолога-консультанта в ходе серии психодинамических диагностико-терапевтических интервью (Кадыров, Чередниченко, И, 2003).

Психологическая защита определяет уровень функционирования личности (Кернберг, 2000) и присущую личности психопатологию (Фрейд, 1896 (2006), 1925 (2006); Фрейд, 2003; Мак-Вильямс, 2012; Segal, 1972), а также играет основную роль в психическом изменении (Joseph, 1989). В основе понятия защитной организации лежит представление о том, что в психическом функционировании личности, независимо от уровня ее личностной организации, можно обнаружить как попеременное, так и синхронное присутствие и взаимодействие «психотических» и «невротических» защитных механизмов (Кадыров, 1996), которое образует многоуровневое масштабное образование, встроенное в целостное функционирование личности и определяющее клиническую картину, предъявляемую пациентом в ходе психотерапевтических сеансов.

Терапевтически значимые изменения связаны с трансформацией защитной организации личности (Joseph, 1989; Feldman, Spillius, 2005). Напротив, ее фиксация препятствует развитию пациента в процессе психотерапии (Levine et al., 2024; Britton, 2010; Стайнер, 2017). Представления о защитной организации личности опираются на идеи М. Кляйн о психических позициях — параноидно-шизоидной (PS) и депрессивной (D) — и флуктуациях между ними (Klein, 1940). В наиболее разработанном виде идея о свободном движении от одной позиции к другой представлена в работе Р. Бриттона и обозначена им формулой: Ps(n) → D(n) → Ps(n + 1)  (Britton, 2010), — где нормальное эмоциональное и когнитивное развитие предполагает свободную флуктуацию между позициями, которая затрудняется в связи с присущей каждой из позиций тревоге и стремлением защититься от нее.

Таким образом, параметром оценки эффективности психотерапевтической интервенции может служить сдвиг в защитной организации личности пациента — от свойственной ему конфигурации к более или менее интегрированным уровням функционирования. Данный подход опирается на фундаментальный вклад Б. Джозеф (Joseph, 1989) в концептуализацию психических изменений, согласно которому терапевтический прогресс определяется тем, использует ли пациент интервенции и личность психоаналитика для укрепления защит или для самоисследования. Для уточнения и операционализации предлагаемого подхода мы используем понятие «психическое убежище» (Стайнер, 2017) — защитное состояние временного облегчения, блокирующего психическое развитие. Эффективность каждой вербальной интервенции оценивается по ключевому показателю: способствует ли она выходу клиента из этого состояния. Данный показатель определяется посредством качественного и количественного анализа и операционализируется в отклике клиента с помощью конфигурационного анализа (Horowitz, 1987), дополненного списком психических диспозиций (Кадыров, Оксимец, 2010).

Типология терапевтических интервенций в рамках психоаналитического подхода. Для кодирования интервенций мы использовали интегративную схему Д. Такетта (Tuckett et al., 2008), модифицированную нами для данного исследования путем введения уточняющих подкатегорий (таблица).

Таблица / Table

Типология терапевтических интервенций (модификация схемы функциональных категорий интервенций Д. Такетта) /

Typology of therapeutic interventions

(modification of D. Tuckett’s scheme of functional categories of interventions)

Участники исследования. Эмпирическую базу исследования составили материалы 30 диагностико-терапевтических интервью (расшифровки аудиозаписей сессий длительностью 50 минут каждая), полученных в работе с десятью клиентами (1 мужчина, 9 женщин; возраст 20—40 лет), которые прошли курс из трех психологических консультаций.

Метод сбора данных. Эмпирические данные были получены с применением метода диагностико-терапевтических интервью (Кадыров, Чередниченко, 2003).

Обработка и анализ данных. Аналитическая процедура реализована в три этапа.

1. Качественный анализ:

• • сегментация текстов интервью с выделением эпизодов терапевтических отношений (всего 547). Стандартный эпизод включал интервенцию и последующий отклик клиента;
  • кодирование интервенций по модифицированной типологии Д. Такетта (Tuckettet al, 2008); кодирование откликов клиентов осуществлялось комплексно: а) методом конфигурационного анализа (Horowitz, 1987) в сочетании с типологией психических диспозиций (Кадыров, Оксимец, 2010) определен профиль защитной организации личности и тип «психического убежища» для каждого клиента индивидуально, б) статистическими методами произведен расчет частоты «выхода» клиентов из «психического убежища» в ответ на каждый тип терапевтической интервенции; данная частота использовалась как показатель эффективности (зависимая переменная) для проверки статистической гипотезы;
  • экспертное согласование кодирования.

2. Статистический анализ:

• • анализ полученных на первом этапе индикаторов с использованием H-критерия Краскала—Уоллиса;
  • применение методов описательной статистики.

3. Детальное исследование клинического случая, отобранного на основании результатов применения методов описательной статистики.

Результаты

Первоначальная гипотеза о дифференцированном влиянии типов вербальных интервенций на динамику защитной организации личности статистически не подтвердилась: критерий Краскала—Уоллиса не выявил значимых межгрупповых различий в эффективности (рис. 1).

Важной методологической особенностью работы являлось сохранение прямой связи между каждой терапевтической интервенцией и откликом клиента на всех этапах обработки данных, что обеспечило основу для углубленного вторичного анализа. Несмотря на отсутствие общих статистических различий, последующий описательный анализ выявил существенную вариативность индивидуальной восприимчивости клиентов к идентичным интервенциям, а также вариативность частоты их применения с разными клиентами. Данное наблюдение послужило основанием для детального анализа отобранного клинического случая, который выявил влияние обиды (Фельдман, 2012) на терапевтическое действие интервенций. Далее представлен анализ этого случая с акцентом на взаимосвязь между типом применяемых интервенций и характером ответных реакций клиента.

Клинический случай

Анна обратилась в один из центров психологической помощи за серией консультаций. Невысокая стройная женщина средних лет, она производила приятное первое впечатление. Ранее клиентка проходила психотерапию у специалистов разных направлений. В начале первичной консультации Анна обозначила, что тема ее обращения — это отношения с братом, а она сама является «жертвой» в родительской семье. Эта часть рассказа звучала четко и создавала впечатление отрепетированности. Далее изложение было менее стройным и вызывало у психолога-консультанта побуждение к прояснению. В свои 45 лет Анна чувствовала себя нереализованной, в отличие от более удачливого в личной жизни и карьере младшего брата (разница — 8 лет). Около 5 лет назад после череды конфликтов у Анны произошел полный разрыв отношений с мамой и с братом, который женился, не сказав ей об этом. Анна отмечала: «Никто ему ничего не желал из этой семьи, кроме меня, и меня так деликатно удалили».

Незадолго до обращения Анна обнаружила себя в ситуации без работы, семьи, детей и финансовых ресурсов, в нестабильных отношениях с мужчиной, страдающим зависимостью, в то время как брат сохранил связь с родственниками, удачно женился и получил работу в престижном месте. Анна объясняла это своими высокими моральными принципами, которые не позволяли ей брать то, что нужно, как это делал брат. Особенно непереносимой для нее стала новость о том, что брат стал собственником имущества заболевшей матери. Единственное, чего ей хотелось, — полностью забыть об этом и заняться собой, но она не справлялась с навязчивой потребностью следить за братом в соцсетях: «Это банкет за мой счёт». Анна решала для себя вопрос о возможности судебно-правовых действий в отношении брата, чтобы забрать обратно положенное ей по закону.

Анна делилась восприятием себя жертвой семейной тирании, где брат находился в привилегированных отношениях — то с матерью, то с отцом — и извлекал из этого выгоду. Клиентка чувствовала себя «удаленной» и «обокраденной». Примечательно, что все описанные Анной паттерны взаимодействия с людьми имели выраженную триангулярную природу. Чаще она чувствовала себя исключенной из чьей-то коалиции, а иногда сама заручалась чьей-то поддержкой для укрепления своей позиции против кого-то третьего. Триангулярные паттерны отношений, выявленные в нарративе клиентки, мы представили в схематичном виде (рис. 2).

Повествование Анны часто теряло ясность, особенно в хронологической последовательности, что вызывало у консультанта побуждение к прояснению. Исключительная частота применения интервенции, которая в нашей классификации обозначена как «Простой проясняющий вопрос», выделяла этот случай среди остальных. При этом консультант ощущал, что любая неточная формулировка может быть воспринята клиенткой как сомнение в правдивости ее слов; он также ощущал побуждение встать на сторону Анны, присоединившись к возмущению по поводу несправедливого отношения ее окружения, чтобы не оказаться по другую сторону баррикад.

Описание соответствующей психической структуры и состояния обиды представлено в статье Майкла Фельдмана «Обида: основополагающая эдипова конфигурация». Автор систематизирует узнаваемую в клинической практике констелляцию проявлений пациентов, для которых характерно хроническое переживание обиды и навязчивое желание отомстить обидчику, который, по их мнению, незаконно присвоил то, что принадлежало им «по праву» (Фельдман, 2012). В этой конфигурации «…пациент беспрестанно охвачен горьким возмущением, переживанием насильственной депривации, недоступности того места, где, по его мнению, он вправе находиться. Любое предложение дальнейшего исследования воспринимается им как угроза и вызывает возмущение, особенно если предполагает исследование его собственного вклада в огорчающую его ситуацию, так как он убежден, что проблема вовсе не в нём. Напротив, пациент настаивает снова и снова, что измениться должен его объект» (Фельдман, 2012, с. 141).

М. Фельдман связывает поразительную стойкость обиды, с одной стороны, с ее ролью в поддержании особой защитной организации личности, которая позволяет избежать, с одной стороны, столкновения с болезненными чувствами (завистью, ревностью, виной), сопровождающими осознание эдиповой ситуации (Кляйн, 2007, с. 23, 55, 115, 117; Бриттон и др., 2012, с. 67—72), а с другой — с питающими её бессознательными фантазиями (эдипальными иллюзиями, как это описывает Р. Бриттон (Бриттон и др., 2012, с. 98—105)). Обида в таких случаях становится не просто эмоцией, а инструментом, с помощью которого пациент пытается восстановить утраченный смысл и доказать свою субъективную истину. М.Фельдман отмечает, что пациенты бессознательно стремятся придать своей истории значимость как во внутреннем мире (перед интроецированными родительскими фигурами), так и во внешних отношениях — словно «режиссируют» реальность, воссоздавая травмирующий сценарий в новых ситуациях триангулярной природы, чтобы подтвердить свою правоту: «Многие авторы отмечают триангулярную природу таких ситуаций: пациент в фантазии оказывается вовлечен в разнообразные отношения, однозначно обнаруживающие свою эдипальную природу, где он заручается признанием и поддержкой одной фигуры, оправдывая при этом свою ненависть и мстительность по отношению ко второй» (Фельдман, 2012, с. 140).

В контексте анализа защитных механизмов пациентов, «лелеющих обиду», Фельдман подчеркивает: «…пациент часто пытается овладеть психикой аналитика как объектом, с которым желательно образовать эдипальную пару, и отделить аналитика от всего, что может помешать тому исполнять желания пациента, устраняя таким образом (во всемогущей фантазии) сам источник обиды… пациент и не мыслит каких-либо изменений в себе. Он удерживается от отчаяния упорной фантазией, что однажды (может быть, спустя двести лет) сможет убедить или «обратить» аналитика в нужную ему, удовлетворяющую и поддерживающую фигуру. Этим самым он отгораживается от угрожающих аспектов реальности, от лежащей в корне этого состояния фантазии о существовании деструктивных и ненавистных элементов в его объекте, а также от персекуторных аспектов в отношениях с ним» (Фельдман, 2012, с. 143).

Стремление сохранить психическое равновесие через иллюзию оборачивается воспроизведением триангулярных отношений, в которых человек ощущает себя исключенным из объединенной пары и обокраденным, параллельно опасаясь быть обвиненным в присвоении чужого. Разрыв этого паттерна блокируется страхом столкновения с собственной психической реальностью и осознанием того, что затраты на поддержание этой иллюзии безвозвратны. Представленная ниже схема демонстрирует, как обида мешает принятию «триангулярной реальности», блокируя тем самым психическое развитие (рис. 3).

На примере случая Анны прослеживается, как универсальный характер описанной М. Фельдманом обиды становится фактором, затрудняющим терапевтический процесс; это проявилось в соответствующих откликах клиентки на терапевтические интервенции. Анализ начала сессии показал высокую частоту вопросов, проясняющих запутанные моменты в рассказе. Реакции Анны демонстрировали тенденцию к нахождению в «психическом убежище», которое в исследовании определено и кодировано как диспозиции «Тирания» и «Грандиозность» (Кадыров, Оксимец, 2010). Первая модификация в активизации защитного паттерна наблюдалась после применения интервенции, отнесенной в нашей классификации к типу «Повторение или переформулирование сказанного»: «Вы хотели бы перестать думать о брате и навязчиво следить за его жизнью в соцсетях», а затем — интервенции «Отражение чувств»: «Вы чувствуете себя обокраденной».

После микроскопического движения к другим диспозициям Анна почти сразу возвращается в «психическое убежище» в ответ на использование консультантом интервенций «Комментарий, побуждающий к поиску собственного вклада в проблемную ситуацию» («Ваша реальность совсем не совпадает с другой какой-то…» [далее клиентка перебивает, не давая консультанту договорить]); «Обозначение повторяющегося сценария» («Вы описываете череду схожих ситуаций в вашей жизни, когда вы вкладываете силы и время в помощь кому-то, а потом оказываетесь обворованной»); и затем «Простого проясняющего вопроса» («Что вы имеете ввиду, когда говорите, что неравноправное отношение к вам и брату в детстве было очевидно окружающим людям, но не вам?») — т. е. вмешательства, направленные на прояснение жизненной реальности клиентки и ее вклада в формирование описанных обстоятельств. В ответ Анна описывает различные триангулярные отношения (представлены в виде схемы выше), ощущая себя в союзе с кем-то, подтверждающим ее субъективную реальность, и отделенной от пары, объединенной против нее.

Таким образом, мы можем заметить, что на первой консультации вмешательства, отражающие субъективную реальность клиентки, более эффективны в отношении выхода из «психического убежища», что соотносится, исходя из описания М. Фельдманом пациентов, застрявших в патологической форме обиды, с их бессознательной установкой на поиск подтверждения своего видения реальности.

На второй консультации Анна отметила, что тема с братом стала менее острой: клиентка перестала чувствовать себя жертвой и воспринимать брата «яркой фигурой», поскольку «перестала его уважать». Анна вновь обдумывала необходимость судебных действиях по имущественным спорам. Впервые в ее повествовании возникло чувство вины, но в отчужденном виде, как проекция на брата: клиентка предположила, что он мог винить себя за то, что скрыл от нее и свою свадьбу и болезнь матери. Однако следом она привела контраргумент, вспомнив о махинациях брата с материнским имуществом. «Версия про чувство вины не очень сработала», — подытожила Анна.

Затем клиентка обратилась к интервенциям консультанта, данным на прошлой встрече: «Обозначение повторяющегося сценария», «Конфронтация», «Обозначение действия защитного механизма». Анна припоминает: «что я отдаю, меня используют, и в конце концов я обижена… так и есть, но я не знаю, как это дальше развивать», запутывается в мысли о том, нужна ли ей от кого-то «подпитка», предполагает возможность расставания с сожителем и снова попадает в состояние «я не знаю, куда это вести». Затем клиентка отмечает, что начала в себе замечать похожесть на маму: «у меня появился к себе вопрос, может быть ситуация сложилась таким образом, потому что я слишком категорична» — и вспоминает случаи, где была категорична, заканчивая мыслью: «Мне они все что-то сделали, и я их отодвигаю из своей жизни...».

На следующую за этим рассказом интервенцию «Вы пытаетесь понять, какой вклад вы делаете в разрушение отношений» («Переформулирование сказанного» в нашей классификации) Анна реагирует частичным инсайтом: «в разрушение отношений я делаю хороший вклад, то есть я их разрушаю» — и отмечает, что они на грани расставания с сожителем, и добавляет, что всегда на смену одним отношениям приходят другие.

Она пытается проанализировать, веские ли у нее причины для разрыва отношений, но снова приходит к состоянию запутанности: «не понимаю... всё запуталось». Этот фрагмент взаимодействия, когда Анна пытается разобраться, насколько обоснованы ее причины для разрыва отношений, иллюстрирует микроскопическое движение в сторону инсайта и выхода из «психического убежища», за которым сразу приходит ощущение запутанности и неопределенности. Далее следует интервенция «Интерпретация переноса», когда рассуждение клиентки о частых расставаниях связываются с фактом скорого окончания психологической работы (следующая встреча должна была стать завершающей в серии), которая отрицается Анной: она смеется, отвечает, что даже не думала о таком, и вводит в разговор новую тему — своего плохого отношения с реальностью.

Анна отмечает, что большую часть своей жизни уходила в «вымышленный мир» искусства и книг, и рассказывает романтическую историю о женатом мужчине, с которым она ненадолго сблизилась много лет назад, а накануне он ей написал, и они снова встретились. Клиентка не понимает, к чему была та встреча и не разочарован ли этот мужчина, увидев её через столько лет. Анна сетует на свою непрактичность в отношениях: «Мечты дают тебе желание жить дальше», «Я уже давно не понимаю, как подружить иллюзии с реальностью», «Та реальность, которая есть, мне не нравится, а та, которая нереальная, мне никак не помогает».

Клиентка пропускает попытку консультанта предложить интервенцию «Обозначение действия защитных механизмов» и привносит категорию нравственности в рассуждения, называя свое сознание религиозным и отмечает, что это помешало ей завести семью, родить детей. И вспоминает другое романтическое увлечение женатым мужчиной. Клиентка устраняется из таких отношений, но фантазирует: «Может быть, он и ушел бы из семьи, если бы я предприняла какие-то практичные шаги». Мы можем видеть, что на второй консультации в рассказе клиентки снова возникает череда ситуаций триангулярной эдипальной природы (рис. 4).

Далее консультант подчеркивает связь между внутренней и внешней реальностью и в контексте этого акцентирует внимание на том, что Анна полностью разрушает отношения, когда чувствует, что что-то неприемлемо для нее, а также убеждена, что «чтобы что-то получить, нужно у кого-то это отобрать» (в нашей классификации интервенция кодируется как «Конструкция, направленная на выработку собирательного смысла»). Анна отвечает, что раньше считала себя способной справиться со всем самостоятельно без чьей-либо помощи, но теперь, когда ей 45, она понимает, что жизненные ресурсы ограничены, говорит о беспокойстве не успеть родить ребенка: «я точно не могу сама родить, без участия мужчины», — но снова приходит к выводу, что нужно у кого-то что-то отбирать: «нужно хитрить».

В конце встречи Анна оспаривает слова консультанта о том, что стратегия ухода от реальности не работает, описывая историю своей знакомой: творческая натура, «витавшая в облаках», будто бы притягивала удачу всю жизнь и добилась успеха (брак, ребенок, переезд), не работая ни дня, т. е. подобные истории случаются, но не в ее жизни. После напоминания об окончании второй консультации клиентка поделилась, что ей всегда казалось, будто вот-вот она докажет всем, как можно выстроить жизнь без просьб о помощи и воровства, но реальность оказалась иной.

С самого начала второй встречи в нарративе Анны появились новые темы: чувство вины в отчужденном виде проекции на брата; вопросы о собственном вкладе в разрушение отношений; осознание, что она выбирает мужчин, недоступных для построения семьи; переживания о реальности возрастных изменений; идея несостоятельности стратегии ухода в иллюзорный мир.

Анна, вероятно, восприняла интервенции, направленные на отражение ее субъективной реальности («Обозначение потребности», «Отражение чувств», «Переформулирование сказанного») на первой консультации, что привело к ощущению установления особых отношений с консультантом, за которым можно предположить реактивацию фантазии о получении места в эдиповой конфигурации: в паре с консультантом против морально скомпрометированного брата, которого она «перестала уважать». Анна переходит от идентификации с ролью жертвы, исключенной третьей, к формированию коалиции. Этот переход нашел отражение в описании триангулярных паттернов, где клиентка занимает потенциально исключающую позицию по отношению к женам привлекательных для нее мужчин. Но удовлетворение потребности в отношениях во внутреннем мире Анны, репрезентирующееся как отнятие партнера у другой женщины, воспринимается ею «хищнически» и морально отвергается, что вновь оставляет ее в ситуации дефицита.

Сдвиг самовосприятия Анны внутри триангулярной структуры, хоть и освобождает ее от ощущения себя жертвой чужой тирании, лишь отчасти способствует углублению самопонимания: новые темы почти сразу заходят в тупик: «Я не знаю, куда это вести». Клиентка вынуждена морально защищаться от тревоги стать той, кто обирает другого. Анна оказывается в ловушке. С одной стороны, ее мучает понимание нехватки: семьи, прочных отношений, самореализации; она готова признать, что в ее жизни воссоздаются типичные ситуации. Но, с другой стороны, глубинная обида, укоренившаяся как способ психологического выживания, продолжает диктовать условия. Чем упорнее она ждет исполнения своего требования, тем больше реальность отдаляется, усиливая чувство потери.

На третьей консультации Анна, речь которой стала необычайно торопливой, разрывалась между мучительными решениями: подавать ли в суд на брата и стоит ли ей, многолетней вегетарианке, начать есть мясо из-за проблем со здоровьем: «Если ты хочешь выживать, хорошо себя чувствовать и дальше себя воспроизводить, то нужно прибегать к насилию и есть мясо», но «По теории вегетарианцев куча всяких заболеваний происходит из-за интоксикации, потому что ты ешь продукт насилия». Анна несколько раз переходит с темы вегетарианства на тему суда не в силах решить, как ей поступить.

После интервенции «Конструкция, направленная на выработку собирательного смысла» об обращении клиентки с собственной агрессией в рассказе возникает знакомая конфигурация отношений триангулярной природы, Анна описывает отношения сожителя с его отцом и бывшей женой: бывшая жена за его спиной создала коалицию с бывшим свекром и получила доступ к большим материальным благам. Представим конфигурацию схематично (рис. 5).

Анна далее говорит об агрессии и отмечает, что сейчас легко проявляет ее в отличие от прошлого: «Видимо, не могу за прошлое расквитаться», — и затем превращает для себя слова консультанта в рекомендацию, что ей надо судиться. Консультант предполагает, что для Анны суд может быть попыткой выстроить отношения с братом, опосредованные законом, что снижает для нее риск эксплуатации («Комментарий, побуждающий к поиску собственного вклада в проблемную ситуацию»), но клиентка отвергает эту гипотезу и говорит, что видит суд иначе: «Мне страшно, что будут привлекаться лжесвидетели, которые будут отражать другие точки зрения на эту ситуацию», «Они будут говорить, что мой брат хороший, а я — плохая, что мама меня любила», «…у меня нет потребности вообще контактировать с той стороной, я иду забрать своё, потому что это несправедливо».

Анна представляет, что исход судебного разбирательства будет зависеть от того, чью сторону примет судья, в зависимости от убедительности свидетельств с обеих сторон. Принимая во внимание факт, что третья встреча с консультантом была завершающей в рамках изначальных договоренностей, описанные клиенткой сомнения можно представить в контексте терапевтических отношений следующим образом: Анна переживает возможность дальнейшей психологической работы как суд, в котором одновременно присутствуют надежда на то, что ей вернут наконец-то положенное, если судья или консультант признают ее претензии обоснованными, и страх, что будут привлекаться «лжесвидетели», которые могут озвучивать отвергаемые Анной аспекты реальности, несущие угрозу всему защитному построению. Эти неразрешимые колебания дублируются и в сомнениях относительно необходимости начинать есть мясо, т. е. принимать рацион, который потенциально одновременно и полезен (повышает гемоглобин, что позволит зачать ребенка), и вредоносен как «продукт насилия», вызывающий болезни.

В свете размышлений Джона Стайнера о «психическом убежище» как о компромиссе, допускающем выражение деструктивности и в то же время являющемся защитой от нее, становясь преградой интеграции идентичности личности (Стайнер, 2017), ситуация Анны представляется трудноразрешимой. При анализе дальнейшего клинического материала обнаруживается стремление к уходу в «психическое убежище» и фактическому неприятию любых вербальных вмешательств консультанта, которые следуют далее. В конце встречи Анна отмечает: «Меня смущает, когда ходишь к психологу, ты ничего не делаешь, это сильно обедняет жизнь», «Отношения в наше время терпят крах», «Разбирать эмоции с психологом — ну а там реальные миллионы на кону», благодарит консультанта и говорит: «Почистилась чуть-чуть».

М. Фельдман отмечает, что пациенту, застрявшему в переживании обиды, постоянно нужно добывать улики, «шить дело», искать в других поддержки, чтобы стабилизировать измененное эдипальной иллюзией видение реальности. Метафорические образы искаженного правосудия в статье Фельдмана перекликаются с темой конкретного суда в клиническом случае Анны. Схема ниже демонстрирует, как защитная организация Анны, манифестирующая в форме обиды и функционирующая в триангулярном паттерне, влияет на эффективность терапевтических интервенций (рис. 6).

Данные схемы иллюстрируют ситуацию, при которой клиент готов воспринимать те терапевтические интервенции, которые строго соответствуют его субъективной реальности. Хотя подобная избирательность внешне может имитировать укрепление терапевтического альянса, когда клиент чувствует, что консультант «на его стороне», она фактически препятствует терапевтическому прогрессу, ограничивая расширение самопонимания. Это ограничение блокирует потенциальные изменения в структуре объектных отношений и защитной организации, необходимые для достижения желаемых трансформаций и во внешней жизненной реальности.

Обсуждение результатов

Результаты данного исследования, не выявившие значимой разницы в эффективности вербальных интервенций разных типов, свидетельствуют о том, что формальный характер вмешательства является недостаточным условием для терапевтического изменения. Этот вывод согласуется с дискуссией относительно влияния других факторов на эффективность терапевтических вмешательств: качества интервенций (своевременность, четкость, детализированность), а также характеристик терапевтических отношений (Blüml, 2025; Blass, 2023; Waldron et al., 2004).

Детальное описание клинического случая позволило проследить, как обида в структуре защитной организации стала фактором особого влияния на терапевтическое действие: вмешательства, направленные на прояснение объективной реальности, вызывали тревогу и угрозу непереносимой ситуации беспощадной исключенности. Для осмысления этого момента полезно обратиться к концепции баланса между «правдой» и «добротой», развитой Х. Сигал и отраженной в работе Дж. Стайнера (Steiner, 2015), где подчеркивается, что эффективность интерпретации (как интервенции, раскрывающей актуализировавшийся в данный момент сеанса аспект психической «правды», потенциально ведущей к инсайту) зависит от степени ее переносимости для клиента в текущий момент. Это требует от консультанта понимания субъективного состояния и страдания, связанного с восприятием раскрывшегося компонента «правды» и его способности коммуницировать это понимание в атмосфере и контексте «доброты». Иначе говоря — с учетом и обозначением эмоциональной нагрузки и способности пациента к её переработке. Жесткое следование истине без учета уязвимости клиента может усилить сопротивление, а избыточная поддержка в ущерб ясности — нивелировать пользу от конфронтации с бессознательным. Так возникшие на втором и особенно на третьем сеансах у Анны чувства вины и избегание ее исследования и проработки можно понять как реакцию на преобладающие в ее восприятии компоненты болезненной «правды» при определенном дефиците «доброты»

Заключение

Исследование показывает, что терапевтическое действие в процессе психоаналитического консультирования не определяется исключительно типом вербальной интервенции, а зависит от ряда факторов. Анализ клинического случая выявил опосредующую роль защитной организации личности, которая определяет избирательную восприимчивость клиента к разным типам интервенций. Разработанный параметр, измеряющий эффективность вербальных вмешательств через сдвиг в защитной организации в рамках концепции «психического убежища» Дж. Стайнера, и типология терапевтических интервенций на основе интегрированной схемы Д. Такетта продемонстрировали свою эвристическую ценность для анализа микродинамики психоаналитического консультирования.

1. Бриттон, Р., Фельдман, М., О'Шонесси, Э. (2012). Эдипов комплекс сегодня: Клинические аспекты(Дж. Стайнер, ред.). М.: Когито-Центр.Britton, R., Feldman, M., O'Shaughnessy, E. (2012). The Oedipus Complex Today: Clinical Aspects (J. Steiner, ed.). Moscow: Kogito Center. (In Russ.).
2. Кадыров, И.М. (1996). О невротических и психотических аспектах личности и их взаимодействии в психоаналитической психотерапии. Московскийпсихотерапевтический журнал, 2, 26—54.Kadyrov, I.M. (1996). On Neurotic and Psychotic Aspects of Personality and Their Interaction in Psychoanalytic Psychotherapy. Moscow Psychotherapeutic Journal, 2, 26—54.
3. Кадыров, И.М., Оксимец, А.А. (2010). К исследованию защитной организации личности при психозах и аффективных расстройствах. Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Психология и педагогика, 4, 25—31.Kadyrov, I.M., Oksimets, A.A. (2010). On the Study of the Defensive Organization of Personality in Psychoses and Affective Disorders. Bulletin of the Peoples' Friendship University of Russia. Series: Psychology and Pedagogy,4, 25—31.
4. Кадыров, И.М., Чередниченко, О.В. (2003). Диагностико-терапевтическое интервью: методология и практика. Вопросыпсихологии, 2, 89—102.Kadyrov, I.M., Cherednichenko, O.V. (2003). Diagnostic and Therapeutic Interview: Methodology and Practice. Questions of Psychology, 2, 89—102.
5. Кернберг, О. (2000). Тяжелые психические расстройства. М.: Когито-Центр.Kernberg, O. (2000). Severe Mental Disorders.Moscow: Kogito Center. (In Russ.).
6. Мак-Вильямс, Н. (2012). Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе.М.: Класс.McWilliams, N. (2012). Psychoanalytic Diagnosis: Understanding Personality Structure in the Clinical Process. Moscow: Klass. (In Russ.).
7. Оксимец, А.А. (2012). Динамика защитной организации личности при параноидной шизофрении, аффективных и шизоаффективных расстройствах:Дис. канд-та психол. наук). М.Oksimets, A.A. (2012). Dynamics of the Personality's Defensive Organization in Paranoid Schizophrenia, Affective Disorders, and Schizoaffective Disorders: Diss. Cand. Sci. (Psyhol.). Moscow. (In Russ.).
8. Стайнер, Дж. (2017). Психические убежища. Патологические организации у психотических, невротических и пограничных пациентов.М.: Когито-центр.Steiner, J. (2017). Psychic Retreats: Pathological Organizations in Psychotic, Neurotic, and Borderline Patients. Moscow: Kogito Center. (In Russ.).
9. Фельдман, М. (2012). Обида: основополагающая эдипова конфигурация. Международный психоаналитический ежегодник, 2, 143—161.Feldman, M. (2012). Resentment: The Fundamental Oedipal Configuration. International Psychoanalytical Yearbook, 2, 142—161.
10. Фрейд, А. (2003). Эго и механизмы защиты.М.: Эксмо.Freud, A. (2003). The Ego and the Mechanisms of Defence. Moscow: Eksmo. (In Russ.).
11. Фрейд, З. (2006). Об этиологии истерии. В: З. Фрейд, Истерия и страх(с. 151—200). М.: СТД.Freud, S. (2006). The Aetiology of Hysteria. In: Freud, Hysteria and Fear (pp. 151—200). Moscow: STD. (In Russ.).
12. Фрейд, З. (2006). Торможение, симптом, страх. В: З. Фрейд, Истерия и страх(с. 233—330). М: СТД.Freud, S. (2006). Inhibitions, Symptoms and Anxiety. In: Freud, Hysteria and Fear (pp. 233—330). Moscow: STD. (In Russ.).
13. Холмогорова, А.Б., Пуговкина, О.Д., Зверева, Н.В. (2010). Научные исследования процесса психотерапии и ее эффективности: современное состояние проблемы. Часть 2. Социальная и клиническая психиатрия,20(1), 70—79.Holmogorova, A.B., Pugovkina, O.D., Zvereva, N.V. (2010). Scientific Research on the Psychotherapy Process and Its Effectiveness: The Current State of the Problem. Part 2. Social and Clinical Psychiatry, 20(1), 70—79.
14. Baker, R. (2020). The patient’s discovery of the psychoanalyst as a new object 1. In:The Contemporary Freudian Tradition (pp. 251—268). Routledge.
15. Berghout, C.C., Zevalkink, J., & de Jong, J. (2011). Symptomatic distress and personality functioning before, during, and after long-term psychoanalytic treatment. Journal of the American Psychoanalytic Association, 59(3),583—588. https://doi.org/10.1177/0003065111416655
16. Blass, R.B. (2023). On the nature of transference interpretation and why only it can bring about analytic change. The International Journal of Psychoanalysis, 104(4), 701—
17. Blüml, V. (2025). Wie wirkt Psychoanalyse? PSYCHE, 79(3), 187—
18. Britton, R. (2010). Developmental Uncertainty versus Paranoid Regression. Psychoanalytic Review,97(2), 195—206.
19. Feldman,M., Spillius,  (2005). Psychic equilibrium and psychic change: Selected papers of Betty Joseph (D. Tackett, ed.). Routledge.
20. Grande, T., Dilthey, M., Jakobsen, T., Keller, W., Krawietz, B., & Wienands, A. (2006). Structural change as a predictor of long-term follow-up outcome. Psychotherapy Research, 16(5), 607—619. https://doi.org/10.1080/10503300600608328
21. Horowitz, M. (1987). States of Mind: Configurational Analysis of Individual Psychology.Springer Science.
22. Joseph, B. (1989). Psychic Equilibrium and Psychic Change.
23. Klein, M. (1940). Mourning and its relation to manic-depressive states. The International Journal of Psychoanalysis, 21, 125—153.
24. Leuzinger-Bohleber, M., Bahrke, U., Beutel, M., Deserno, H., Edinger, A., Fiedler, G., ... & Küchenhoff, H. (2020). Comment mesurer des transformations psychiques durables lors de traitements au long cours de patients déprimés. L’Année psychanalytique internationale, 1, 149—192.
25. Levine, H., & Santamaría Linares, J. (Eds.) (2024). The Bion Seminars at the A-Santamaría Association: Clinical and Theoretical Explorations. https://doi.org/10.4324/9781032661230
26. Segal, H. (1972). A delusional system as a defense against the re-emergence of a catastrophic situation. The International Journal of Psychoanalysis, 53, 393—401.
27. Steiner, J. (2015). Reflections on the work of Hanna Segal (1918—2011). The International Journal of Psychoanalysis, 96(1), 165—
28. Strachey, J. (1934). The nature of the therapeutic action of psychoanalysis. The International Journal of Psychoanalysis, 15, 127-159.
29. Stewart, H. (1990). Interpretation and other agents for psychic change. International review of psycho-analysis,17, 61-69.
30. Tuckett, D., Basile, R., Birksted-Breen, D., Bohm, T., Denis, P., Ferro, A., Hinz, H., Jemsted, A., Mariotti, P., Schubert, J. (2008). Psychoanalysis Comparable & Incomparable: The evolution of a method to describe and compare psychoanalytic approaches.
31. Waldron, S., Scharf, R.D., Hurst, D., Firestein, S.K., & Burton, A. (2004). What happens in a psychoanalysis? A view through the lens of the analytic process scales (APS). The International Journal of Psychoanalysis,85(2), 443—446.