Проблема взаимоотношений врача и ВИЧ-инфицированного пациента^*

Махаматова А.Ф., старший лаборант кафедры социальной психологии, Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург, Россия, a.makhamatova@gmail.com

В данной статье представлен анализ зарубежной литературы, рассматривающей взаимоотношения врача и пациента в качестве социально-психологического фактора, который влияет на различные показатели лечения и медицинского ухода при ВИЧ-инфекции. В то время как одни исследователи выявили связь между отношениями «врач-пациент» и пропуском посещений клиники, соблюдением предписаний врача (приверженностью антиретровирусной терапии), использованием диагностических услуг и продолжительностью госпитализаций, другие ученые такой связи не обнаружили. В целом изучение отношений «врач- пациент» сопряжено с рядом методологических сложностей, таких как точность и валидность используемых шкал, что в свою очередь указывает на необходимость дальнейших теоретических и эмпирических исследований в данной области. Статья может представлять интерес как для исследователей в сфере социологии и социальной психологии здоровья, так и для практиков, а также специалистов, разрабатывающих профилактические программы для людей, живущих с ВИЧ.

Введение

Проблема взаимоотношений врача и ВИЧ-инфицированного пациента на сегодняшний день весьма актуальна и интересует исследователей по многим причинам. Во-первых, «врач-пациент» отношения влияют на такие важные показатели, как: поддержание пациентом приверженности к высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), то есть соблюдение режима приема препаратов; удовлетворенность медицинскими услугами; удержание больных под наблюдением у специалистов; общие установки больных по отношению к лечению и профилактике и прочие. Во-вторых, отношения врача и пациента - это показатель, поддающийся некоторому контролю. Врача можно обучить строить более эффективные отношения с пациентом, и такое обучение, скорее всего, будет для государства экономически более выгодным, чем отсутствие борьбы с плохим взаимодействием медицинского специалиста и больного.

Количественные исследования взаимоотношений врача и ВИЧ-инфицированного пациента

Анализ литературы показывает, что взаимоотношения врача и пациента имеют разные последствия. Результаты систематического обзора 40 исследований свидетельствуют о том, что одни показатели лечения и ухода (например, количество посещений, больший вес ребенка при рождении, частота повышенного давления) улучшаются при наличии позитивных отношений между врачом и пациентом, в то время как другие (например, частота иммунизации, маммографии, скрининга кровяного давления, осложнения при диабете, продолжительность госпитализаций) - ухудшаются или не изменяются [Saultz, 2005]. Другой систематический обзор продемонстрировал связь отношений доктора и пациента с удовлетворенностью лечением [Saultz, 2004]. Недавнее исследование в Великобритании показало связь качества «врач-пациент» отношений с количеством консультаций с одним и тем же лечащим специалистом [Ridd, 2011]. Стоит отметить, что эти исследования проводились среди различных групп населения, в том числе здоровых людей (например, среди беременных женщин), поэтому их выводы не всегда можно экстраполировать на популяцию ВИЧ-инфицированных пациентов.

И все же неоднородность результатов характерна и для исследований приверженности к антиретровирусной терапии, где в расчет принимаются «врач- пациент» отношения. Так, например, четыре исследования различных популяций людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), не выявили статистической связи между оценками отношений медицинского специалиста и пациента и показателями приверженности [Golin, 2002; Gordillo, 1999; Holzemer, 1999; Vincke, 2002].

Рассмотрим подробнее исследования, в которых такая связь была найдена. В исследовании, охватившем 707 ЛЖВ из 7 различных регионов США, отношения между пациентом и врачом операционализировались как взаимоотношения, предполагающие доступ к медицинскому специалисту, информирование, вовлечение пациента в принятие решений и уход за собой, уважение и поддержку врачом решений пациента и, наконец, помощь в разрешении затруднений больного. Отношения измерялись по разработанной авторами шкале, включающей 13 вопросов с 4-балльной оценкой (1 балл соответствовал согласию с утверждением «всегда», 4 - «никогда»; диапазон возможных значений - от 13 до 52 баллов). Приверженность измерялась с помощью шкалы Д. Мориски (4 вопроса), которая скорее фиксировала причины неприверженности (забывчивость, беспечность, улучшение или ухудшение физического состояния), чем собственно ее уровень [Bakken, 2000].

В исследовании были также использованы шкалы пропуска посещений и следование медицинским предписаниям. Первая шкала состояла из 5 вопросов, фиксировавших пропуск встреч в течение последнего месяца с: 1) терапевтом (или другим «основным» врачом) и 2) врачом-специалистом; а также пропуск 3) рентгена, 4) анализа крови и 5) другого визита, связанного с лечением. Значение шкалы рассчитывалось по следующему правилу: пропуск хотя бы одного из 5 типов визитов относил респондента в категорию пропускающих посещения, тогда как отсутствие пропуска хотя бы одного вида встреч означало соответствие группе не пропускающих визиты к врачам. Следование медицинским предписаниям измерялось пятибалльной шкалой, оценивавшей параметры: 1) имеют ли пациенты трудности в соблюдении предписаний; 2) как точно они следуют рекомендациям врача; 3) насколько важными им кажутся эти рекомендации; 4) что, по их мнению, от них ожидает врач; и 5) что семья/друзья думают о рекомендациях врача [Bakken, 2000].

Показатель по шкале Д. Мориски был значимо связан с отношениями с медицинским специалистом (r = 0,11, p = 0,005): хорошие отношения были связаны с лучшей приверженностью. Большая вовлеченность в отношения с врачом также была связана с более точным следованием медицинским предписаниям (r = -0,32, p = 0,001). В среднем вовлеченность в отношения с медицинским специалистом была выше в группе пациентов, не пропускающих визиты к врачам (M = 20,2, SD = 8,7 против M = 17,9, SD = 7,4; t = 3,4, p = 0,001) [Bakken, 2000].

Другое методически более сложное исследование было проведено в конце 1999 года Джоном Шнейдером и коллегами [Schneider, 2004], которые опросили 554 ЛЖВ, получавших уход в Бостоне, США. Большая часть респондентов была опрошена с помощью анкет, высланных по почте, хотя изначально ЛЖВ рекрутировались через медицинских специалистов. Дж. Шнейдер и его соавторы использовали 7 шкал, измерявших различные аспекты отношений врача и пациента, одну из которых разработали самостоятельно - Качество диалога о приверженности. Подавляющее большинство использованных шкал были разработаны для генеральной популяции: Общая коммуникация, Общая удовлетворенность врачом, Желание рекомендовать врача, Участие в принятие решений и Доверие ко врачу. Одна шкала была разработана для пациентов, особо уязвимых для ВИЧ-инфицирования - ВИЧ-специфичная коммуникация, а авторская шкала была направлена на измерение того, как медицинский специалист разговаривает со своими пациентами по поводу ВААРТ. С помощью этой оригинальной шкалы респонденты оценивали предоставление врачом информации о правильном способе приема антиретровирусных препаратов, понимание и помощь в разрешении проблем, возникающих при приеме ВААРТ.

Чтобы определить уровень приверженности, респондентам предлагалось ответить на 4 вопроса. Первые три вопроса касались частоты изменений в предписанной врачом схеме приема антиретровирусной терапии и прекращения приема одного или более антиретровирусных препаратов из-за побочных эффектов за последние 4 недели. Последний из четырех вопросов использовался с целью определить частоту приема антиретровирусных препаратов за последние 7 дней в точности так, как прописал доктор или медицинская сестра. Варианты ответов на все четыре вопроса представляли собой шкалу Лайкерта. В конечном итоге после преобразований сырых оценок авторы получили величину приверженности от 0 до 100 баллов (100 баллов принимались за идеальную приверженность) [Schneider, 2004]. Все шкалы, отражавшие взаимодействие с врачом, кроме шкалы Участие в принятии решений, оказались статистически значимо связаны с самооценкой приверженности (отношение шансов варьировалось от 1,09 до 1,20) [Schneider, 2004].

Качественные исследования взаимоотношений врача и ВИЧ-инфицированного пациента

Показатель «врач-пациент» отношений рассматривается не только в количественных, но и в качественных исследованиях.

Так, Дебра А. Мёрфи с коллегами провели два качественных исследования о сложностях в поддержании приверженности к ВААРТ, в которых фигурировали интересующие нас «врач-пациент» отношения.

Одни фокус-группы были проведены авторами среди англоговорящих граждан США [Murphy, 2000], а другие - среди испаноговорящих американцев [Murphy, 2003]. В обоих исследованиях 4 основные темы поднимались участниками групп: особенности пациентов, отношения между врачом и пациентом, система здравоохранения и режим приема терапии сам по себе [Murphy, 2003; Murphy, 2000].

Испаноязычные участники восьми фокус-групп (всего 81 человек, из них 7 качественных интервью не были включены в анализ из-за технических проблем) приглашались через Лос-Анджелесские СПИД-центры и специализированные клиники с помощью листовок и устных приглашений медицинского персонала. В 56 % случаев это были мужчины, средний возраст респондентов составил 40,1 лет (SD = 8,50), среднее время на терапии - 51,97 месяцев (SD = 38,64). Одной из основных проблем испаноговорящих респондентов, разумеется, являлся языковой барьер. Строить «врач-пациент» отношения с помощью переводчика было достаточно сложно. Пациентам не всегда было удобно говорить о каких-то интимных вещах при переводчике, или же они опасались того, что переводчик мог не соблюсти конфиденциальность. Трудным также представлялось поддерживать приверженность в случае получения неполной или искаженной информации о препаратах из-за некачественного перевода. Незнание английского языка вызывало сложности и во взаимодействии с пунктами выдачи препаратов, которые врачи могли предотвращать, выписывая рецепты и на испанском, и на английском языках [Murphy, 2003].

Некоторые респонденты сообщили о том, что чувствуют себя некомфортно, обсуждая приверженность к лечению с медицинским специалистом, и скорее бы солгали им о том, сколько таблеток они не приняли. Если больной переставал принимать антиретровирусный препарат из-за побочных эффектов, а врач позволял себе отругать его за это, то в следующий раз респондент просто лгал врачу, чтобы избежать неприятной ситуации. Пациентов побуждало прерывать терапию и то, что медицинский специалист негативно реагировал (игнорировал или преуменьшал их значимость) на их жалобы о побочных эффектах [Murphy, 2003].

С другой стороны, улучшить приверженность респондентам помогали неравнодушное отношение врачей и возможность обсудить проблемы, в том числе побочные эффекты в комфортной атмосфере. Одному из пациентов помогла смена режима приема ВААРТ на более простой; другому - заверения о том, что беспокоившие его побочные эффекты будут временными; третьему понадобилось назначение средства, повышающее аппетит; еще одному - всего лишь словесные поощрения врача [Murphy, 2003].

Исследование Д.А. Мёрфи и коллег англоязычного населения охватило 39 ЛЖВ (69 % мужского пола) в возрасте от 33 до 54 лет (М = 40,90, SD = 5,50), принимавших антиретровирусные препараты от 2 месяцев до 12 лет (M = 4,30, SD = 3,30). Участники четырех фокус-групп набирались через СПИД-центры и рекламу в публикациях по теме ВИЧ/СПИДа [Murphy, 2000].

Среди прочих барьеров приверженности участники групп отметили неудовлетворенность медицинскими услугами и качеством общения с врачом. По мнению нескольких респондентов, врачи уделяли им недостаточно времени или проявляли равнодушие, чем вызывали возмущение и отказ от приема лекарств. Не все ЛЖВ покидали кабинет врача с ясным представлением, как принимать препараты и к каким возможным побочным эффектам им стоит подготовить себя. Один из участников фокус-групп сообщил, что однажды предписания врача противоречили инструкции, прилагавшейся к лекарству. В то же время некоторые пациенты отмечали, что были изначально вовлечены в процесс выбора схемы терапии или смогли открыто обсудить со своими врачами проблему соблюдения режима приема терапии и перейти на другую комбинацию или форму препаратов, что помогло им в дальнейшем придерживаться предписаний [Murphy, 2000].

Другие авторы, С.Е. Малколм с коллегами, провели 44 полуструктурированных качественных интервью. В выборку вошли пациенты, принимавшие терапию не менее трех месяцев. Они приглашались поучаствовать в исследовании врачами трех клиник Род-Айленда. Лица мужского пола составили 64 % выборки, афроамериканцы - 39 % опрошенных. В 41 % случаев респонденты были активными и еще в 41 % случаев - бывшими алко- и/или наркопотребителями. Активными потребителями считались те, кто злоупотреблял наркотическими веществами в течение последних 6 месяцев, бывшими - те, кто имел опыт злоупотребления, но не в предшествующие полгода [Malcolm, 2003].

В основу инструментария легла модель убеждений о здоровье (Health Belief Model), которая постулирует положение о том, что поведение в сфере здоровья в основном зависит от желания избежать заболевания (или поправиться) и от убеждения, что определенные действия предотвратят или облегчат заболевание [Malcolm, 2003].

На этапе анализа все респонденты были разделены на две группы. К группе с высокой приверженностью (26 респондентов) были отнесены те, кто принимал все антиретровирусные препараты 90-100 % времени. В группу с низкой приверженностью (18 респондентов) вошли те, кто делал это менее 75 % времени. Более приверженная группа респондентов единодушно демонстрировала большую степень уважения и доверия к своим врачам. Они чувствовали себя комфортно, сообщая информацию личного характера, были высокого мнения о своих врачах и доверяли их рекомендациям. Менее приверженная группа пациентов была менее однородной в отношениях с медицинскими специалистами. Некоторые из них подозревали, что врачи скорее действуют исходя из предположения, что было бы лучше для исследования или фармацевтической компании, чем для данного пациента [Malcolm, 2003].

Заключение

Рассмотренные исследования демонстрируют необходимость в изменении диалога между пациентом и врачом. Очевидно, что «врач-пациент» отношения играют важную роль в поддержании приверженности к лечению, а также влияют на удовлетворенность лечением, частоту пропуска назначенных посещений клиники и диагностических тестов.

Следует учесть, что разнородность результатов исследований, вероятно, связана с проблемой измерения «врач-пациент» отношений и различных показателей, связанных с лечением или поведением пациента в сфере здоровья. Дж. Шнейдер с соавторами не исключают возможность того, что теоретически самоотчет о приверженности и оценка пациентом отношений со врачом могут быть проявлением глобальной установки к медицинской помощи и врачу, а не двумя отдельными величинами [Schneider, 2004].

Важность принятия пациентом активной роли в собственном лечении выделяется исследователями в качестве фактора, влияющего на следование рекомендациям врача [Mills, 2006]. Следовательно, стоит не только обучать врача строить более эффективные отношения с больным, но и мотивировать пациента быть более активным, поощрять его стремление участвовать в принятии решения о режиме терапии, побуждать к самостоятельному поиску информации о лечении, если нет возможности повышать его осведомленность в кабинетах инфекциониста и других специалистов. Подобные мотивационные и образовательные задачи могут частично брать на себя социальные работники, психологи, администраторы, равные консультанты и прочие работники клиник и СПИД-сервисных организаций.

Очевидно, что дальнейшие исследования в данной области прольют свет на механизмы «врач-пациент» отношений и помогут выработать подробные рекомендации для медицинских специалистов.